Trombolisi endovenosa nell’ictus

ischemico in DEA/PS

Marina Morello

Daniela Inselvini

DEA 41.850

PASSAGGI

SCA

INSUFF.

RESPIRATORIA

POLITRAUMI

SEPSI

ICTUS

• Analisi dei fattori di rischio;

• Identificazione precoce segni e sintomi delle principali patologie critiche del Pronto Soccorso;

• Attivazione precoce del percorso idoneo;

• Buona padronanza dei protocolli condivisi all’interno del presidio ospedaliero.

Modalità di accesso in DEA

• Mezzo di soccorso avanzato (valutazione medica sul posto)

• Accesso diretto o tramite mezzo di soccorso di base

Raccolta dati al triage • Dati anagrafici del paziente;

• Parametri vitali, compreso RGT;

• Numero telefonico e nome del medico curante;

• Recapito telefonico di eventuali testimoni;

• Ora di esordio;

• Identificazione deficit neurologici : – CINCINNATI SCALE

– Almeno due dei seguenti sintomi: diplopia, nistagmo, disequilibrio, disartria, disfagia, disturbo della vigilanza

ASSEGNAZIONE CODICE T (ST)

Infermiere di triage

• Avvisare immediatamente un medico del DEA;

• Posizionare il paziente in sala emergenza.

In sala emergenza Mentre il medico di guardia valuta il paziente, allerta il neurologo ed il serivizio Tac (personale medico e tecnico) dell’arrivo di un sospetto “Codice T(ST)”… …L’infermiere deve: •Reperire doppio accesso venoso di grosso calibro; •Eseguire ematochimici ed ecg; •Applicare catetere vescicale; •Monitorizzare funzioni vitali; •Verificare scorta rtPA in frigo; •Valutare necessità di consulenza infermieristica neurologica per la gestione in caso di sovraffollamento del DEA.

Prima di somministrare il Trombolitico

• Stimare il peso del paziente (non utilizzare pesapersone in DEA);

• Calcolare dosaggio Alteplase (vedi schede);

• Informare il paziente (se possibile) e i familiari (se utente favorevole).

Inizio Trombolisi • Assicurarsi presenza Neurologo;

• Diluire Alteplase;

• Verificare scheda dosaggio;

• Iniettare bolo e preparare infusione;

• Il paziente sottoposto a trombolisi NON può

rimanere in PS >1h;

• Confermare reparto ricovero e porre particolare

attenzione ad evitare traumatismi nel paziente

sottoposto a trombolisi durante il trasferimento.

Criteri di inclusione:

ora esordio certa

restare entro 4,5h per trombolisi (ECASSIII)

Deficit misurabile NIHSS >6 <25

<80 aa (IST 3 >80 aa previo consenso) >18 aa

Criteri di esclusione

• Glicemia >400 <50 • PLT <100.000 mm3 • INR <1,7 • aPTT fuori range • PAO >185/110; diastolica >140. Necessità doppia

somministrazione antipertensivo per controllo valori (relativo => sottoporre problema al Neurologo)

• Criteri TC: perdita definizione nuclei della basee corteccia, modesto effetto massa con spianamento solchi, media densa/basilare, tumori, grave leucoaraiosi (valuta il Neurologo)

Medico e infermiere devono rivalutare anamnesi e criteri esclusione Ora esordio incerta, >3,30h Sintomatologia lieve/molto grave (criteri relativi) Copatologie invalidanti; esotossicosi Anticoagulanti (TAO/eparina ultime48h), antiaggreganti, m.

coagulazione/ ematologiche;Altre terapie Emorragie recenti ge e urogenitali; retinopatia emorragica Traumi precedenti o all’esordio dell’ictus; trauma cranico<3

mesi Gravidanza; parto <30gg Storia epilessia, esordio con epilessia, crisi epilettica dopo

esordio ictus Intervento chirurgico maggiore negli ultimi 3 mesi; puntura

arteriosa (<10gg), biopsia (<1 mese) Pregresso ictus (ultimi 3 mesi) e patologie SNC Aneurisma aortico (discutibile se non disseca); [dissecazione

carotidea/vertebrale non controindicano] Pericardite, endocardite, trombo ventricolare in

IMA/CMPI,RCP>10’ Neoplasie

Da richiedere:

TC encefalo “per trombolisi” ECG: cerca:FA, ipertrofia (correla con

ipertensione mal controllata e ictus),SCA Rx torace (non deve comportare ritardi) ematochimici: emocromo, glicemia, CRT,

Na+, K+, TP, aPTT, fibrinogeno evitare EGA se non indispensabile. In caso

necessità a. radiale (comprimibile) V. neurologica

Medico PS: deve valutare e trattare le condizioni reversibili per poter effettuare la trombolisi (prima di TC):

Ipertensione: <185/<110 mmHg

Ipotensione: pensare copatologie

Iperglicemia (> 200)

Ipoglicemia: rivalutare diagnosi!

Fibrillazione atriale elevata penetranza

Ipertensione Valori riferimento:

Ictus da trombolisare: <185/<110 mmHg

Ictus con controindicazioni trombolisi / TIA< 220/120

(esclusa SCA/dissecazione, EPA, encefalopatia

ipertensiva).Trattare ipertensione solo dopo 24 ore esordio

sintomi

Emorragia cerebrale:< 180/105 ipertesi; 160/95 normotesi

ESA:180/90

SPREAD: esclusi da trombolisi ipertesi che non rispondano al secondo bolo (criterio relativo)

Terapia ipertensione

• Labetalolo f 100 mg: boli 10-20 mg ogni 20’(esclusi cardiopatie ipocinetiche, scompenso,asma, BPCO, disturbi conduzione[SSS,blocchi AV, BdBsx o bifascicolari]

• Urapidil 50 mg/10 ml (boli 2-10 mg ogni 10-15 o infusione)

• [Captopril sl 50 mg]

• Nitroprussiato ev (vedi schema-evitare emorragie/edema)

• Fenoldopan [Corlopan] 50 mg/5ml)-vasodilatatore agonista selettivo del recettore dopaminico postsinaptico DA1, brevissima emivita per infusione

• Solfato Mg: gestosi

MAI: nifedipina (eccetto gestosi); clonidina

Ipotensione

• Assenza dolore toracico

• Deficit sx (interessato tronco anonimo dx)

• RX torace normale o alterato

• Ipotensione

• ECOTSA+ECOCARDIO

Aumento

mortalità

per ictus

Rara associazione ictus ipotensione; sospettare copatologie:

Dissecazione aortica: 30% dei dissecati ha segni di ictus 30% non ha dolore toracico

Emorragie SCA Sepsi Grave disidratazione Aritmie con segni bassa portata

PAD <70 PAS <155 PAM<100

Terapia ipotensione

Gestione: PVC, monitoraggio continuo

sospendere antipertensivi

bolo espansione con F

vasopressori,[noradrenalina, dopamina (bradicardia),

fenilefrina]

inotropi, [Levosimendan (Simdax 2,5mg/ml)]

controllo frequenza (se causa primaria)

Iperglicemia

Mancano ad oggi evidenze dell’efficacia di un controllo stretto della glicemia nonostante le principali linee Guida ne consiglino rapida correzione*; non dannoso se non si incorre in ipoglicemia(<100).

Esclusa trombolisi glicemia >400 (correggere precocemente) In molti casi iperglicemia da stress (si autolimita- ricontrollare valori

prima di trattarli; HbA1c normale) 50% ictus lacunari e 2/3 di tutti ictus si associano ad iperglicemia Correla con:

area ischemica penombra ischemica mortalità (anche in pti con iperglicemia da stress) peggiore outcome sanguinamento trombolisi; minor effcacia trombolisi disabilità residua più grave e deterioramento neurologico

*EUSI per valori >10 mmol/l (180 mg/dl), ASA > 300 mg/dl;

SPREAD >200

Trattamento

Target: >70 < 200

> 400 controindicazione relativa a trombolisi => correggere all’arrivo in PS

trattamento insulinico

idratazione

Trattamento

Regola mnemonica per somministrazione insulina ev: Bolo insulina e unità infuse /h (velocità )= glicemia:100

Es: glicemia 450 mg% :100 = 4,5 U bolo, poi 4,5 U ora

Preparazione: Insulina rapida ev: 250 cc F + 25U Actrapid/ Humulin /Humalog= 1U ogni 10 cc: bolo 5-10 U (= 50-100 cc) poi infusione secondo risposta (sempre in pompa). Controllo RGT ogni 15-20’

Idratazione: Fisiologica 500 cc+ 10 mEq/K

Utilizzare tabelle riferimento per adattamento infusione/ glicemia Sospendere Metformina (sempre) ed altri ipoglicemizzanti nell’ictus

acuto e per 24-48 in concomitanza mdc

Ipoglicemia

• In caso di ipoglicemia rivalutare diagnosi di ictus: la sintomatologia potrebbe essere correlata alla stessa

• Rischi: – sintomi neurologici – aritmie,vasocostrizione, disfunzione endoteliale con anomalie

coagulazione e innesco flogosi

• 2 f glucosio 33%+ tiamina 1 f riverificare la diagnosi

di ictus • glucagone sc

Fibrillazione atriale

– Possiamo trovarci di fronte: • FA parossisìtica (0-10gg): insorta in corso di ictus

– Il rilascio di catecolamine può precipitare l’insorgenza di alterazioni del ritmo

e/o della funzionalità cardiaca (scompenso cardiaco, infarto miocardico acuto). – La FA e raggiunge la massima incidenza nelle prime 24-48 ore dall’esordio

dell’ictus .

• FA persistente (7gg-1aa => si presume intervento per rispristino RS) • FA permanente o cronica

Patologia ad alto rischio tromboembolico

•Esordio improvviso •Bilaterale •Corticale, cerebellare •Grave ab initio, tende migliorare •Estesa penombra •Facile infarcimento •Diagnosi per esclusione, ricerca foci

Fibrillazione atriale

– Scenari possibili:

– FA parossistica causa stessa dell’ ictus (nessun trattamento antiaggregante/anticoagulante in corso)

• ► presente all’ECG controllo frequenza + non

controindicazioni trombolisi

• ► già regredita al momento della visita: tenere sempre al monitor almeno 48/72h

– FA parossistica secondaria all’ictus: scarica catecolamine, interessamento insula

Inizio precoce lieve riduzione dl rischio di recidiva, elevato rischio di infarcimento emorragico [max nelle 24-72h].

3% di pz in TAO in range hanno ictus (diabetici, arteriopatici, dislipidemici..)

In pratica gli ultimi lavori evidenziano che le recidive precoci di cardioembolismo non sono frequenti: 5% presenta recidive fra 15 e 30gg (fino 20% nelle valvulopatie e malattie della coagulazione).

LMWH a dosi anticoagulanti hanno stesso rischio. Nuovi anticoagulanti (dabigatran, rivaroxoban, apixaban

rapidi, gli ultimi 2 possono essere usati senza LMWH/eparina)

SPREAD: parlano di 48h-14 gg. Dosi profilattiche per TVP possono essere iniziate dopo 48h

dall’esordio: valutare di caso in caso

FA quando iniziare TAO

FA persistente /permanente causa stessa dell’ ictus : ASA? altri antiaggreganti? LMWH dose

profilattica => NON controindicano trombolisi

in TAO non in range? INR>1,7 [non più citato ultimo SPREAD] =>esclude trombolisi

nuovi anticoagulanti/eparina 48 h precedenti =>escludono trombolisi

► controllo frequenza Valgono stesse considerazioni per inizio TAO

Valutare di caso in caso e

personalizzare inizio

anticoagulazione

Farmaci per il controllo della frequenza senza rischio ripristino RS

• Digossina 0,25-0,5 in 3-5’ • Diltiazem 0,25mg/Kg/2’ • possibile 2° bolo poi infusione • Verapamil 0,1 mg/Kg in 2-5’;2° bolo poi

infusione • Metoprololo ½-1f ogni 5 min max 3

[attenzione in pti in cui non sia nota FE] • (Amiodarone 5mg/Kg/30’ poi infusione NB: dopo profilassi ed ECOTE o insorgenza< 48h [può ripristinare RS])

Medico di PS e Neurologo devono valutare .

sede in cui effettuare la trombolisi

Posto letto disponibile subito in Neurologia: ricoverare subito prima di infusione trombolitico

Posto letto disponibile in secondo tempo o non disponibile trombolisi in PS e successiva sistemazione entro 1h

• Codice priorità di triage è sempre un codice giallo avvisando immediatamente medico ed infermiere in sala visita

• Applicare lo stesso Protocollo medico- infermieristico di Ivrea

• Eseguire prelievi • Avvisare immediatamente il DEA di Ivrea , la Tc , il

Neurologo • Contattare il Radiologo per valutare se effettuare TC

a Cuorgnè o Ivrea • Organizzare trasferimento con accompagnamento

medico-infermiere (prima di referto esami) • Iniziare precocemente il trattamento delle

problematiche reversibili (ipertensione, iperglicemia, FA…)

Tempi ottimali

Il tempo ottimale fra l’arrivo del paziente in PS e l’inizio del

trattamento è inferiore a 60 minuti

Si prevedono: • 10 minuti per una valutazione generale immediata • 25 minuti per la valutazione neurologica • 30 minuti per l’effettuazione della TAC encefalo

• età 18-80 anni

• esordio entro 3h30’

• stabile

Codice T(ST)

codice

Giallo / rosso

stabile/ stabilizzato

entro 4,5 h

proseguire

iter

tradizionale

sì

no

sì

no

no

Valuta intraarteriosa/

interventistica

Centralizzare

finestra

6-12h

Codice T(ST)

Allertare medico /tecnico TAC e neurologo

TC encefalo

negativa

o

ischemica

lesione emorragica o

ischemia estesa

INDICAZIONE

A

TROMBOLISI

NON INDICAZIONE

A

TROMBOLISI

PROSEGUIMENTO

ITER TRADIZIONALE