CASO CLINICO

Donna 53 anni entra nello studio del medico

di medicina generale e dice :

“ DOTTORE

IERI SERA SI È RIPRESENTATO IL MAL DI

TESTA HO PRESO UN OKI, DOPO

QUALCHE ORA MI È PASSATO MA

QUESTA MATTINA MI È TORNATO ED È MOLTO PIÙ FORTE DEL SOLITO

COSA POSSO PRENDERE?’’

•

COSA FACCIAMO?

1. PRESCRIZIONE FARMACOLOGICA TERAPEUTICA

2. SI RICHIEDONO ESAMI STRUMENTALI E/O EMATICI

3. ANAMNESI

QUAL É L’APPROCCIO PIÙ CORRETTO ?

1. ANAMNESI FAMILIARE PER POI ARRIVARE ALLA

DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELLA CEFALEA

2. DOMANDE CHE RIGUARDANO ESCLUSIVAMENTE LA

CEFALEA PER FARE DIAGNOSI Più VELOCEMENTE

3. ANAMNESI FAMILARE, PATOLOGICA REMOTA ED

INQUADRAMENTO GENERALE DEI PROBLEMI

CLINICI DELLA PZ PER POI ARRIVARE ALLA

DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELLA CEFALEA

ANAMNESI

Una approfondita indagine anamnestica dove il

medico di medicina generale avvalendosi della

profonda conoscenza dei suoi assistiti ed in virtù delle

sue abilità cliniche svolge un rilevante ruolo

DIAGNOSTICO.

QUALI DOMANDE???

CARATTERISTICHE CEFALEA

IPERTENSIONE

MALATTIA ATEROSCLEROTICA

IPERCOLESTEROLEMIA

FUMO DI SIGARETTA

OBESITà (BMI)

MEDICINE

NEOPLASIE

MALATTIE CONGENTE (Sd di Marfan alterazione della

fibrillina , alterato eq tra le metalloproteasi e i loro inibitori)

RISPOSTE

La paziente fuma circa 10 sigarette al giorno

da 30 anni è ipertesa in trattamento con

Lercanidipina 20 mg, colesterolo tot 240

mg/dl, HDL 48 mg/dl e TG 80 mg/dl, BMI 28.

Anamnesi muta per neoplasie e per malattie

ereditarie

RISPOSTE

È durato circa un’ora poi è scomparso, è ritornato questa mattina, ma è un dolore che non ho mai sentito prima…sa dottore in passato ho sofferto di emicrania ma oggi il dolore è continuo e più forte, ho anche vomitato 1 volta, magari non ho digerito bene…cosa dice lei?

COSA FARE?

1. Prescrizione farmacologica terapeutica

2. Invio in PS per accertamenti diagnostici

3. Consulto telefonico con specialista neurologo

PERICOLO!!!

Inviare la pz in PS sottolineando la probabile gravità del caso e consulto con il collega specialista

DIAGNOSI

FORMAZIONI ANEURISMATICA COMPLICATA

PERICOLO!!!! • Insorgenza > 50 anni

• Esordio improvviso

• Peggior mal di testa mai provato

• Cambiamento delle caratteristiche

• Associato a sforzo fisico

• Aura sempre dallo stesso lato

• Durata aura < 5 min o > 60 min

• Cefalea di recente insorgenza in pz con neoplasie

I PRIMI TRE INSIEME FORTEMENTE SUGGESTIVI DI PATOLOGIA GRAVE

EMICRANIA SENZA AURA

A) Almeno 5 attacchi che soddisfano i criteri B e D

B) La cefalea dura 4-72 ore

C) La cefalea ha almeno 2 delle seguenti caratteristiche:

1. Localizzazione unilaterale

2. Tipo pulsante

3. Intensità moderata o grave

4. Peggioramento in seguito ad attività fisica

D) Presenza almeno di 1 di questi sintomi:

foto/fonofobia, nausea, vomito

E) Non attribuibile ad altra patologia

EMICRANIA CON AURA

A) Almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B e C

B) Aura emicranica

C) Non attribuibile ad altra patologia

AURA (dura da 5 a 60 min)

SINTOMI NEUROLOGICI CHE PRECEDONO LA CEFALEA

(scotomi, puntura di spillo, intorpidimento, disfasia,afasia)

TERAPIA ATTACCO EMICRANIA

DOLORE LIEVE – MODERATO

ANALGESI, ANTIEMETICI E FANS:

• ASA

• DICLOFENAC

• KETOROLAC

• NAPROSSENE

• IBUPROFENE

• METAMIZOLO

NON ESISTONO STUDI CHE DIMOSTRANO LA MAGGIORE EFFICACIA DI UNO TRA QUESTI

TERAPIA ATTACO EMICRANIA

DOLORE MODERATO-FORTE

TRIPTANI:

• SUMATRIPTAN ( S.C. CP. SPRAY NASALE, SUPPOSTE)

• ALMOTRIPTAN (12,5 mg Dmax 25 mg)

• ELETRIPTAN ( 20 mg Dmax 80 mg)

• RIZATRIPTAN ( 5 mg Dmax 20 mg)

• ZOLMITRIPTAN ( 2,5 mg Dmax 10 mg)

Il SUMATRIPTAN s.c. si è dimostrato superiore a tutti i FANS

Somministrazione precoce migliora l’effetto terapeutico. 1 su 4 non risponde.

SUMATRIPTAN (agonista 5HT1)

Dose raccomandata 1 cp 50 mg, si può partire anche con 1 cp 100 mg

Se emicrania cessa e si ripresenta dopo breve è raccomandata un’altra dose purchè siano passate 2 ore tra una dose e l’altra. Dose massima 300 mg/die

NO a pz con età > 65 aa o < 18 aa

NO a pz con cardiomiopatia ischemica o con malattia cerebrovascolare

NO a pz in tp con SSRI

6 mg sottocute è la più efficace!!! Se la cefalea

cessa ed a breve si ripresente è raccomandata

una seconda dose ad un’ora. Dose massima 2 fl

(da 6 mg l’una) nelle 24 ore. Se la cefalea non si è

interrotta con la prima somministarzione non è

consigliata la seconda fiala.

TERAPIA PROFILATTICA

BETA BLOCCANTI:

R1 PROPANOLOLO (80-240 mg/die)

METOPROLOLO (50-200 mg/die)

R2 ATENOLOLO (25-100 mg/die)

NADOLOLO (40-240 mg/die)

TIMOLOLO (40-120 mg/die)

BISOPROLOLO (5-10 mg/die)

NEBIVOLOLO (5 mg/die)

LA SOSPENSIONE DEVE ESSERE GRADUALE PER

EVITARE TACHICARDIE E CEFALEE DI RIMBALZO

TERAPIA PROFILATTICA CALCIO-ANTAGONISTI:

R1 FLUNARIZINA (5-10 mg/die)

pz con età < 65 aa inizio con 10 mg

pz con età >65 aa inizio con 5 mg

Una compressa al giorno per 5 gg a settimana

L’efficacia si valuta a 1-3 mesi

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI:

R1 AMITRIPTILINA (10-50 mg/die) dose < tp psc

NO pz con aritmie cardiache, ipertrofia prostatica,

glaucoma ed epilessie

ANTIEPILETTICI:

R1 VALPROATO (500-1500 mg/die)

R1 TOPIRAMATO (50-100 mg/die)

Può dare epatopatie, alterzione INR, alopecia