Introduzione Nuovi anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale non valvolare .
ANTICOAGULANTI ORALI · Posologia Attualmente si fa ricorso a dosi relativamente basse (2-5 mg/die)...
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ANTICOAGULANTI ORALI
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II, VII, IX, XII, VII, IX, Xcarbossi
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II, VII, IX, XII, VII, IX, Xcarbossi
anticoagulanti orali
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In pz con idiosincrasia
al warfarin
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acenocumarolo
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INDICAZIONI
- Pz con protesi valvolari
- Varici importanti
- Fibrillazione atriale cronica
- …….
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Posologia
Attualmente si fa ricorso a dosi relativamente basse (2-5 mg/die)
fino al raggiungimento di un effetto terapeutico rappresentato
dalla riduzione del PT a circa il 30% dei livelli iniziali.
A questo punto si inserisce un dosaggio di mantenimento che
deve essere sempre guidato dal test di laboratorio.
Il tempo di protrombina e’ quello che ci vuole per coagulare un campione di
plasma citrato dopo aggiunta di Ca e tromboplastina di riferimento standardizzata
● Si esprime con il rapporto tra il PT del paziente e quello di un pool di plasmi di
pazienti non trattati
● Si esprime con il rapporto PT paziente/PT tromboplastina di riferimento (INR)
● Questo rapporto deve essere 2.5-3.5 con il fattore tromboplastinico di origine
umana (1.5-max 2 con l’ equivalente USA, che sottostima)
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Tossicita’
Non devono mai essere somministrati in gravidanza
Gli anticoagulanti orali attraversano la placenta e possono
interferire con la carbossilazione di osteocalcina e Gla matrix
protein nelle ossa del feto ( gravi malformazioni anche del
tipo condrodisplasia punctata)
Il blocco della carbossilazione della proteina C rimuove un
fisiologico meccanismo anticoagulante (degradazione fattori VIII e
V) e puo’ provocare (nei primi giorni di terapia) fenomeni di necrosi
cutanea, delle estremita’, del tessuto mammario, dell’ intestino
Tutte queste lesioni sono effettivamente sottesi da fenomeni di
trombosi venosa profonda, come in realta’ sarebbe da
attendersi in una condizione di ipercoagulazione
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Annullamento dell’ effetto
• Va ottenuto tenendo presente che carbossilasi e fattori II-
VII-IX-X sono anche co-regolati a livello traslazionale.
• Ne deriva che un blocco del reciclo di Vit K (o una sua
riduzione alimentare) non solo inattiva i fattori della
coagulazione ma ne abbassa anche il livello di sintesi.
• Questo significa che la sospensione del farmaco non sara’
sufficiente a ripristinare la coagulazione; ci vorra’ piuttosto il
tempo necessario a che riprenda la biosintesi dei fattori
coinvolti.
• Tenendo presente l’ emivita dei fattori VII (6h), IX (24h), X
(40h) e II (60 h) si capisce l’ urgenza di intervenire non solo
con Vit K ma anche con plasma o fattori.
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IN PRATICA
- Bolus di vit K
- Sangue fresco/ plasma/ concentrati di fattore IX
(che garantisce una buona attivita’ protrombinica)
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Caratterizzato da pressoche’ completa
biodisponibilita’ nonche’ da elevato legame
alle proteine plasmatche [Vd albuminico (0.14
l/kg)
emivita di ben 36 ore
niente escrezione urinaria di farmaco
immodificato).
Il C3 e’ asimmetrico; l’ isomero S e’ quattro
volte piu’ attivo di quello R
Occhio a interazioni farmacocinetiche-farmacodinamiche
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ridotta sintesi di fattori
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Soppressione flora
batterica intestinale
vit K secernente
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Inibizione cit. P450
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Ridotto assorbimento
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clortalidone e spirono-
lattone aumentano
i fattori
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Aumentato metabolismo
per induzione del cit. P450
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FIBRINOLITICI
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t-PA
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INDIRETTI
La presenza di anticorpi (dopo 4
gg) antistreptochinasi e’
probabilmente insufficiente ad
interferire con alte dosi di
streptochinasi. La presenza di
anticorpi puo’ pero’ provocare
febbre e reazioni allergiche; un
anno tra un trattamento e l’altro
Bassa specificita’
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‘E un complesso formato da lis-
plasminogeno umano purificato
(acilato sul sito attivo serinico) e
streptochinasi. Dopo
somministrazione il plasminogeno
viene deacilato e si lega alla fibrina,
dove la streptochinasi lo rende piu’
sensibile al t-PA. Sebbene piu’
specifico per fibrina dei tromboemboli
stabilizzati, provoca fibrinolisi
sistemica quando iniettato in bolus di
30 mg.
INDIRETTISpecificita’ medio-alta
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DIRETTI
Duteplasi (t-PA a
doppia catena)
Alteplasi (t-PA a
singola catena) Alta specificita’
Breve emivita
Infusione
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DIRETTI
rateplasiAlta specificita’
Lunga emivita
Bolus
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INDICAZIONI
- Embolismo polmonare multiplo
-Trombosi venose profonde
(trombosi della vena cava superiore, tromboflebite ileo-
femorale)
- Infarto del miocardio
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CONTROINDICAZIONI
- Pregresso intervento chirurgico (10 gg)
- Gastrorragia negli ultimi 3 mesi
- Ipertensione (diastolica 110)
- Diatesi emorragica
- Pregressa emorragia intracranica
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EFFETTI SFAVOREVOLI
- Si riassumono nella complicanza emorragica, dovuta alla
combinazione di due fattori principali (a) formazione
sistemica di plasmina, (b) lisi della fibrina a livello di
trombi emostatici
- Piu’ frequente nel caso di trombosi venose profonde
(trombolisi prolungata per 12-72 ore), meno frequente nel
caso di trombosi coronarica (trombolisi limitata a 1-3 ore).
- La simultanea somministrazione di eparina aggrava il
rischio emorragico (sostituire l’ eparina con basse dosi di
aspirina ?).
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t-PA
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t-PA - Aprotinino (bypass AC in
pazienti con alto rischio
emorragico
- anafilassi
- BSE
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t-PA t-PA
Acido tranexamico
Ricchi di lisina, competono con il
t-PA per plasminogeno e
plasmina, prevenendone il legame
alla fibrina (usati anche nei pz
emofilici, nelle recidive
emorragiche da aneurismi
endocranici, menorragie, etc).
inibiscono la lisi di coaguli
eventualmente formatisi durante la
loro somministrazione (nel caso di
pazienti ematurici si possono
formare coaguli ureterali che
resistono a lisi e provocano
insufficienza renale....)
miopatia e necrosi muscolare
(AEAC)
WW
W.S
LID
ET
UB
E.I
T
