Urgenze in Oncologia - medtriennalias.campusnet.unito.it · RADIOTERAPIA PALLIATIVA TERAPIA MEDICA:...

Urgenze in OncologiaUrgenze in Oncologia

Emergenze comuni in OncologiaEmergenze comuni in OncologiaEMERGENZE SISTEMICHEEMERGENZE SISTEMICHE

Problemi strutturali Problemi strutturali causati dalla massa tumoralecausati dalla massa tumorale

Problemi metaboliciProblemi metaboliciscompensi metabolici causati sia dal tumore scompensi metabolici causati sia dal tumore e/o dai suoi prodotti sia dal e/o dai suoi prodotti sia dal trattamento per il trattamento per il tumore.tumore.

Problemi infettiviProblemi infettivi Neutropenia febbrile e shock setticoNeutropenia febbrile e shock settico

Problemi da tossicità da chemioterapiaProblemi da tossicità da chemioterapia

Emergenze comuni in OncologiaEmergenze comuni in Oncologia

Problemi emocoagulativiProblemi emocoagulativi Problemi di origine polmonareProblemi di origine polmonare

emoftoe, ostruzioneemoftoe, ostruzione

Problemi del tratto gastroenterico e biliareProblemi del tratto gastroenterico e biliareAddome acuto Addome acuto Occlusione intestinaleOcclusione intestinaleEmorragia digestivaEmorragia digestivaPeritonite da perforazionePeritonite da perforazioneIttero da ostruzioneIttero da ostruzione

Problemi dell’apparato urinarioProblemi dell’apparato urinarioInsufficienza renale acuta ostruttiva Insufficienza renale acuta ostruttiva

Variabili da considerare nella gestione Variabili da considerare nella gestione delle emergenze in oncologiadelle emergenze in oncologia

Efficacia dei trattamenti specifici disponibiliEfficacia dei trattamenti specifici disponibiliIl paziente è pretrattato per la neoplasia Il paziente è pretrattato per la neoplasia o non ancora trattato ? o non ancora trattato ?E’ disponibile una terapia efficace contro la neoplasia E’ disponibile una terapia efficace contro la neoplasia o contro la sua complicanza? o contro la sua complicanza?Le condizioni generali del paziente permettono Le condizioni generali del paziente permettono di considerare la possibilità terapeutica ? di considerare la possibilità terapeutica ?

Scopi e tipi di trattamentoScopi e tipi di trattamentoRisolutivo con possibile guarigione, Risolutivo con possibile guarigione, con effetto sintomatico o solo palliativo? con effetto sintomatico o solo palliativo?E’ ragionevole puntare a un miglioramento E’ ragionevole puntare a un miglioramento della Qualità di vita e della sopravvivenza globale ? della Qualità di vita e della sopravvivenza globale ?

1.1. Compressione del midollo spinaleCompressione del midollo spinale2.2. Ipertensione endocranicaIpertensione endocranica3.3. Sindrome della vena cava Sindrome della vena cava

superiore superiore 4.4. Tamponamento cardiacoTamponamento cardiaco

Problemi strutturaliProblemi strutturali

Sedi di insorgenzaSedi di insorgenza

Cervicale Cervicale 4-15%4-15%Toracica Toracica 59-78%59-78%Lombare Lombare 16- 33%16- 33%SacraleSacrale 5-10% 5-10%

Compressione del midollo spinaleCompressione del midollo spinale

Compressioni midollari epidurali:Compressioni midollari epidurali: Metastasi ossee del corpo vertebraleMetastasi ossee del corpo vertebrale Crollo della vertebra (secondarie)Crollo della vertebra (secondarie) Lesione paravertebraleLesione paravertebrale Metastasi pura dello spazio epiduraleMetastasi pura dello spazio epidurale

Metastasi endomidollari (rare)Metastasi endomidollari (rare)

Metastasi leptomeningee (rare)Metastasi leptomeningee (rare)


frequenza per patologiafrequenza per patologia

Polmone:Polmone: 16 %16 %Mammella:Mammella: 12 %12 %Linfoma:Linfoma: 11 %11 %Primitivo occulto:Primitivo occulto: 11 %11 %Mieloma:Mieloma: 9 % 9 %


Sarcoma:Sarcoma: 8 % 8 %Prostata:Prostata: 7 % 7 %Rene:Rene: 6 % 6 %Gastrointestnale:Gastrointestnale: 4 % 4 %Tiroide:Tiroide: 3 % 3 %

Quadro ClinicoQuadro ClinicoDolore:Dolore: presente nel presente nel 96%96% dei casi dei casiDeficit motorio (paraparesi -> paraplegia):Deficit motorio (paraparesi -> paraplegia):

segno di importante compressione, segno di importante compressione, presente nel presente nel 75%75% dei casi dei casiMinore è il grado di deficit motorio, Minore è il grado di deficit motorio, maggiore è la possibilità di recuperare maggiore è la possibilità di recuperare la funzione con il trattamento la funzione con il trattamento

Perdita del controllo degli sfinteri Perdita del controllo degli sfinteri intestinale e vescicaleintestinale e vescicalePerdita della sensibilità (ipo-anestesia)Perdita della sensibilità (ipo-anestesia)


DiagnosiDiagnosiAnamnesi accurata ed esame obiettivoAnamnesi accurata ed esame obiettivoRXRX: non significativa nel 66% dei casi : non significativa nel 66% dei casi

UN REPERTO RX NORMALE UN REPERTO RX NORMALE NON ESCLUDE NON ESCLUDE LA COMPRESSIONE MIDOLLARE LA COMPRESSIONE MIDOLLARE

RMNRMN: definisce la compressione midollare con : definisce la compressione midollare con o senza distruzione vertebraleo senza distruzione vertebraleTC e mielografiaTC e mielografia: se la RMN non è fattibile o : se la RMN non è fattibile o controindicata.controindicata.


Prognosi Prognosi

L’esito è correlato al grado e alla durata L’esito è correlato al grado e alla durata del danno neurologico prima del trattamentodel danno neurologico prima del trattamento


TrattamentoTrattamentoObiettivi:Obiettivi:

Miglioramento della funzionalità Miglioramento della funzionalità neurologicaneurologicaControllo del doloreControllo del doloreControllo locale del tumoreControllo locale del tumore

Modalità terapeutiche disponibili:Modalità terapeutiche disponibili:ChirurgiaChirurgiaRadioterapiaRadioterapiaTerapia cortisonica e chemioterapiaTerapia cortisonica e chemioterapia


ChirurgiaChirurgiaIl Il 10%10% delle compressioni midollari secondarie ad delle compressioni midollari secondarie ad una malattia neoplastica insorge senza che sia già una malattia neoplastica insorge senza che sia già stata fatta diagnosi del tumore primitivostata fatta diagnosi del tumore primitivoLa chirurgia è indicata La chirurgia è indicata per decomprimere il midollo spinale per decomprimere il midollo spinale e per ottenere una diagnosi precisa e per ottenere una diagnosi precisa

La compressione midollare dovuta La compressione midollare dovuta a frammenti di osso dislocati a frammenti di osso dislocati posteriormente o instabilità della posteriormente o instabilità della colonna è colonna è candidata alla chirurgiacandidata alla chirurgia


RadioterapiaRadioterapia

HA UN RUOLO TERAPEUTICO FONDAMENTALE HA UN RUOLO TERAPEUTICO FONDAMENTALE In urgenza, è indicata per migliorare e preservare In urgenza, è indicata per migliorare e preservare la funzione neurologicala funzione neurologicaAgisce tramite citotossicità diretta sulle cellule Agisce tramite citotossicità diretta sulle cellule tumorali e riduce la pressione localetumorali e riduce la pressione localeAiuta inoltre a ridurre il dolore localizzato e Aiuta inoltre a ridurre il dolore localizzato e irradiatoirradiatoE’ indicata nella maggior parte delle compressioni E’ indicata nella maggior parte delle compressioni midollarimidollari


Trattamento steroideoTrattamento steroideo I corticosteroidi sono tra i farmaci più efficaci I corticosteroidi sono tra i farmaci più efficaci per il trattamento della disfunzione neurologica per il trattamento della disfunzione neurologica dovuta all’edema midollare perilesionaledovuta all’edema midollare perilesionaleIl desametasone riduce l’edema, inibisce la Il desametasone riduce l’edema, inibisce la sintesi di PGE2 e riduce il carico sulla colonna. sintesi di PGE2 e riduce il carico sulla colonna. Può effettivamente convertire alcune disfunzioni Può effettivamente convertire alcune disfunzioni neurologiche e ridurre il doloreneurologiche e ridurre il doloreLa dose ottimale non è conosciuta La dose ottimale non è conosciuta (comunque non deve essere inferiore a 8 mg/die)(comunque non deve essere inferiore a 8 mg/die)


Ipertensione endocranicaIpertensione endocranica

E’ dovuta ad aumento della pressione E’ dovuta ad aumento della pressione intracranica conseguente alla presenza intracranica conseguente alla presenza di tessuto nervoso patologico di tessuto nervoso patologico ((neoplasie primitive o metastasi encefalicheneoplasie primitive o metastasi encefaliche) ) circondato da edema perilesionale circondato da edema perilesionale non compensato da riduzione del liquor non compensato da riduzione del liquor

Quadro clinicoQuadro clinicoE’ determinato dalla sede delle strutture compresse:E’ determinato dalla sede delle strutture compresse:

Cefalea gravativaCefalea gravativaVomito a getto, non preceduto da nauseaVomito a getto, non preceduto da nauseaAtassia, disturbi della deambulazione, vertiginiAtassia, disturbi della deambulazione, vertiginiConvulsioni, confusione mentale, torporeConvulsioni, confusione mentale, torporeDiplopia, strabismo convergenteDiplopia, strabismo convergente

BradicardiaBradicardia

Presentazione lenta e progressiva: graduale Presentazione lenta e progressiva: graduale peggioramentopeggioramento Presentazione rapida: erniazione delle tonsille Presentazione rapida: erniazione delle tonsille cerebellari nel forame occipitalecerebellari nel forame occipitale


Diagnosi e trattamentoDiagnosi e trattamentoTAC CEREBRALE (anche senza MdC)TAC CEREBRALE (anche senza MdC)RMN CEREBRALE (numero delle lesioni)RMN CEREBRALE (numero delle lesioni)

----------------------------RADIOTERAPIA PALLIATIVARADIOTERAPIA PALLIATIVATERAPIA MEDICA:TERAPIA MEDICA:

Corticosteroidi Corticosteroidi (desametasone fino a 24 mg/die)(desametasone fino a 24 mg/die)

Idratazione con agenti osmotici Idratazione con agenti osmotici (MANNITOLO)(MANNITOLO)

NEUROCHIRURGIA: raramente d’urgenzaNEUROCHIRURGIA: raramente d’urgenza



superioresuperiore 4.4. Tamponamento cardiacoTamponamento cardiaco


Sindrome della vena cava superiore Sindrome della vena cava superiore

E’ una patologia acuta o sub-acuta E’ una patologia acuta o sub-acuta dovuta a ostruzione meccanica della vena cava sup. (dovuta a ostruzione meccanica della vena cava sup. (VCSVCS) ) La La VCSVCS è circondata nel mediastino da strutture relativamente è circondata nel mediastino da strutture relativamente rigide ed è vulnerabile alla compressione esternarigide ed è vulnerabile alla compressione esterna..

Cause non neoplastiche:Cause non neoplastiche:Trombosi venosaTrombosi venosaFibrosi mediastinicaFibrosi mediastinicaSarcoidosiSarcoidosi

Cause neoplastiche:Cause neoplastiche:Compressione linfonodale (80-90% dei casi)Compressione linfonodale (80-90% dei casi)

Carcinoma polmonare (70–80%)Carcinoma polmonare (70–80%)Linfoma maligno (10–15%)Linfoma maligno (10–15%)Altre neoplasie (5-10%)Altre neoplasie (5-10%)

Invasione diretta della VCS da parte della neoplasiaInvasione diretta della VCS da parte della neoplasia

Diagnosi Diagnosi Si presenta con un graduale edema delle estremità Si presenta con un graduale edema delle estremità superiori, del collo e del viso (superiori, del collo e del viso (“a mantellina”“a mantellina”))La gradualità dell’insorgenza permette lo sviluppo di La gradualità dell’insorgenza permette lo sviluppo di circoli collaterali di scarico dalla VCS alle vene circoli collaterali di scarico dalla VCS alle vene mammarie interne (con reticolo venoso superficiale).mammarie interne (con reticolo venoso superficiale).

SintomiSintomi Segni cliniciSegni clinici DispneaDispnea 66% Dilatazione venosa66% Dilatazione venosa 66%66%Edema al visoEdema al viso 50% Edema del viso50% Edema del viso 54%54%TosseTosse 24% Cianosi24% Cianosi 20%20%Edema alle bracciaEdema alle braccia 18% Pletora18% Pletora 19%19%Dolore toracicoDolore toracico 15% Edema alle braccia15% Edema alle braccia 14%14%DisfagiaDisfagia 9% 9%


TerapiaTerapia

Terapia medica palliativa d’urgenza con diuretici, Terapia medica palliativa d’urgenza con diuretici, cortisonici, anticoagulanticortisonici, anticoagulantiLa radioterapia eseguita prima della biopsia può La radioterapia eseguita prima della biopsia può alterare la diagnosi ed il successivo trattamento solo alterare la diagnosi ed il successivo trattamento solo nel linfoma a unica localizzazione mediastinicanel linfoma a unica localizzazione mediastinicaLe neoplasie chemiosensibili, come il linfoma ad alto Le neoplasie chemiosensibili, come il linfoma ad alto grado o il microcitoma polmonare vanno trattati con grado o il microcitoma polmonare vanno trattati con la sola chemioterapiala sola chemioterapia


Tamponamento cardiacoTamponamento cardiacoAumento del liquido endopericardico con Aumento del liquido endopericardico con aumento della pressione endopericardica per:aumento della pressione endopericardica per:

Localizzazione sierosa pericardica della neoplasiaLocalizzazione sierosa pericardica della neoplasiaErosione per contiguità del tumoreErosione per contiguità del tumorePericardite effusivo-costrittiva reattivaPericardite effusivo-costrittiva reattiva

Presente nel Presente nel 35%35% dei pazienti deceduti per dei pazienti deceduti per tumore di cui solo il tumore di cui solo il 30%30% ha avuto sintomi ha avuto sintomi specificispecifici

Quadro ClinicoQuadro ClinicoSintomi aspecifici Sintomi aspecifici (simili alle pericarditi di altra natura) (simili alle pericarditi di altra natura)

DispneaDispneaDolore toracico retrosternaleDolore toracico retrosternaleTosse non produttivaTosse non produttivaOrtopnea ed astenia generalizzataOrtopnea ed astenia generalizzataNausea, singhiozzo, disfagiaNausea, singhiozzo, disfagiaSe insorgenza acuta: tachicardia, ipotensioneSe insorgenza acuta: tachicardia, ipotensione

Diagnosi con ECG, Rx torace (RMN o TC)Diagnosi con ECG, Rx torace (RMN o TC)

Tamponamento cardiacoTamponamento cardiaco

TrattamentoTrattamentoPericardiocentesiPericardiocentesiTrattamenti chirugici alternativiTrattamenti chirugici alternativi

Pericardiectomia Pericardiectomia (pericardite costrittiva post-RT)(pericardite costrittiva post-RT)Pericardiotomia subxifoidea Pericardiotomia subxifoidea (rischio di disseminazione neoplastica)(rischio di disseminazione neoplastica)Finestra pleuro-pericardicaFinestra pleuro-pericardica

Agenti sclerosanti e chemioterapici localiAgenti sclerosanti e chemioterapici localiChemioterapia sistemicaChemioterapia sistemicaRadioterapiaRadioterapia

Tamponamento cardiacoTamponamento cardiaco

Cause (1)Cause (1)Neoplasie polmonariNeoplasie polmonari 35%35%Neoplasie mammarieNeoplasie mammarie 25%25%Neoplasie ematologiche (MM)Neoplasie ematologiche (MM) 14%14%Neoplasie germinaliNeoplasie germinali 6% 6%Altre neoplasieAltre neoplasie 20%20%Compare nel Compare nel 10%10% dei pazienti neoplastici dei pazienti neoplastici

IpercalcemiaIpercalcemia

Problemi metaboliciProblemi metabolici

Cause (2)Cause (2)Proteina correlata all’ormone Proteina correlata all’ormone paratiroideo (PTHrP) paratiroideo (PTHrP) Ipercalcemia osteoliticaIpercalcemia osteoliticaStimolata da fattori locali Stimolata da fattori locali (fattori attivanti gli osteoclasti) (fattori attivanti gli osteoclasti) e altri vari mediatori umorali. e altri vari mediatori umorali.


FrequenzaFrequenza

Mieloma multiplo Mieloma multiplo 33%33%Mammella Mammella 10%10%Polmone Polmone 6% 6%Altre neoplasieAltre neoplasie 1-6%1-6%


Segni e sintomiSegni e sintomiAstenia generale, confusione, Astenia generale, confusione, stato soporoso, coma stato soporoso, comaIpostenia muscolare e iporiflessia Ipostenia muscolare e iporiflessia (soprattutto prossimale)(soprattutto prossimale)Poliuria, polidipsia, disidratazione Poliuria, polidipsia, disidratazione Nausea e vomito, stipsiNausea e vomito, stipsiIpertensione e aritmiaIpertensione e aritmiaCongiuntivite e cheratiteCongiuntivite e cheratite


Trattamento (1)Trattamento (1)

Idratazione: tutti i pazienti ipercalcemici Idratazione: tutti i pazienti ipercalcemici sono disidratati.sono disidratati.

Idratazione aggressiva nelle prime 24 oreIdratazione aggressiva nelle prime 24 oreDiureticiDiuretici

Diuretici dell’ansa (furosemide) Diuretici dell’ansa (furosemide) solo dopo il rimpiazzo del volume depleto solo dopo il rimpiazzo del volume depleto

Dieta a basso contenuto di calcioDieta a basso contenuto di calcio


Trattamento (2)Trattamento (2)Inibizione del riassorbimento osseo Inibizione del riassorbimento osseo 2.2. GlucocorticoidiGlucocorticoidi3.3. BifosfonatiBifosfonati

ZoledronatoZoledronatoPamidronatoPamidronatoIbandronatoIbandronato

LA TERAPIA DEL TUMORE LA TERAPIA DEL TUMORE E’ LA MIGLIORE TERAPIA E’ LA MIGLIORE TERAPIA

PER L’IPERCALCEMIA MALIGNA PER L’IPERCALCEMIA MALIGNA QUANDO E’ POSSIBILE QUANDO E’ POSSIBILE


Neutropenia febbrileNeutropenia febbrileE’ provocata da una leucemia acuta E’ provocata da una leucemia acuta o dovuta a effetto collaterale della chemioterapiao dovuta a effetto collaterale della chemioterapiaLa neutropenia è definita per La neutropenia è definita per <1000 neutrofili/mmc<1000 neutrofili/mmcLa febbre sale rapidamente e si mantiene La febbre sale rapidamente e si mantiene >38°C>38°CPerdita della risposta infiammatoria : si può Perdita della risposta infiammatoria : si può presentare con ipotensione e tachicardia (shock)presentare con ipotensione e tachicardia (shock)In corso di neutropenia febbrile, solo l’11% dei In corso di neutropenia febbrile, solo l’11% dei pazienti con infezioni urinarie ha piuria e l’ 8% dei pazienti con infezioni urinarie ha piuria e l’ 8% dei pazienti con polmonite ha espettorato purulentopazienti con polmonite ha espettorato purulento

Problemi infettiviProblemi infettivi

TrattamentoTrattamentoImmediata terapia antibiotica a largo spettro Immediata terapia antibiotica a largo spettro (buona copertura per batteri Gram+ e Gram- e (buona copertura per batteri Gram+ e Gram- e per miceti, soprattutto se il paz. è in Ospedale)per miceti, soprattutto se il paz. è in Ospedale)Idratazione ev e rimpiazzo dei liquidi se presente Idratazione ev e rimpiazzo dei liquidi se presente deplezione del volume con ipotensionedeplezione del volume con ipotensioneDrenaggio di siti infetti e rimozione di raccolte Drenaggio di siti infetti e rimozione di raccolte infettate (infettate (attenzione ai cateteri venosi centrali!attenzione ai cateteri venosi centrali!))Somministrazione immediata sottocute o ev Somministrazione immediata sottocute o ev di fattori di crescita granulocitari (G-CSF) di fattori di crescita granulocitari (G-CSF)

Neutropenia febbrileNeutropenia febbrile

Grazie per l’attenzione !Grazie per l’attenzione !

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