Cardiologia: Prof Gerardo Nigro Università della Campania ... · Le aritmie cardiache Aritmie...

Cardiologia: Prof Gerardo NigroUniversità della Campania L. Vanvitelli.

Le aritmie cardiache

Normalmente il battito nasce a livello del nodo del seno che si trova tra atrio dx e vena cava superiore, poi passa per il nodo atrioventricolare situato tra atri e ventricoli e poi arriva ai ventricoli facendo contrarre il muscolo cardiaco ed infine si estingue.

Il tratto PR indica la propagazione dell’impulso (già arrivato alnodo Atrio Ventricolare) attraverso il Fascio di His, le dueBranche che da esso si dipartono e le fibre di Purkinje.PR limite inferiore 0,12 sec , limite superiore 0,20 sec.QRS limite superiore 0,10sec.

CICLO CARDIACO COMPLETO

Ritmo sinusale

Onde P presenti

Intervallo PR normale e costante

Onde P sempre seguite dal QRS

Il cuore normale ha un ritmo sinusale con una frequenza tra 60 e 100 b/min, variabile con l’età .La frequenza aumenta nelle emozioni, nello sforzo fisico, dopo i pasti o in seguito ad assunzione di caffeina; aumenta nella febbre (circa 6 pulsazioni per ogni grado di temperatura in più).

Sono alterazioni della normale sequenza dei battiti cardiaci. Quando si osserva un aumento anomalo dei battiti si parla di tachiaritmia o tachicardia (> 100 b/min), quando invece si osserva una diminuzione anomala della frequenza cardiaca si parla di bradiaritmia o bradicardia (<40-50 b/min)

Le aritmie cardiache Classificazione

➢IPOCINETICHE

➢IPERCINETICHE

Le aritmie cardiache Classificazione

Aritmie ipocinetiche (a frequenza bassa) ❑ Bradiaritmie

Aritmie ipercinetiche (a frequenza elevata)❑ tachiaritmie

Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie

Bradicardia sinusale Ritmo che si origina dal nodo del seno (SA)

Frequenza ventricolare < 60/min con QRS stretti

Non necessariamente patologica (stimolazione vagale)

Richiede trattamento se

sintomatica (lipotimia, sincope, scompenso)

molto marcata (< 40/min) con aritmie ventricolari

Trattamento

Atropina (beta-stimolanti)

Stimolazione artificiale (pace maker)


Bradicardia sinusale

Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco seno-atriale

Assenza di produzione dell’impulso nel nodo SA o blocco alla conduzione dal nodo SA all’atrio

Pause asistoliche più o meno prolungate

Sintomi legati alla durata dell’asistolia (da vertigini a sincopi)

Causa degenerazione, ischemia, farmaci, stimol. vagale

Richiede trattamento se

sintomatica (lipotimia, sincope, scompenso)

Trattamento

Atropina (beta-stimolanti)

Stimolazione artificiale Pace-Maker


Blocco seno-atriale


Blocco di branca destro Blocco alla conduzione dell’impulso a livello della branca

destra con QRS slargato peculiare

Non necessariamente patologico

Causa degenerazione, ischemia, pneumopatie...

Non richiede trattamento


Blocco di branca destro


Blocco di branca sinistro Blocco alla conduzione dell’impulso sinusale a livello della

branca sinistra con QRS slargato peculiare

Causa: degenerazione, ischemia, ipertrofia ...

Non richiede trattamento (ma ricercare sempre la cardiopatia sottostante)


Blocco di branca sinistro


❑Blocco AV I°

❑Blocco AV II°❑tipo I e II

❑Blocco AV III°


Blocco AV I° grado Rallentamento della conduzione dell’impulso sinusale a

livello del nodo AV

Onda P sempre seguita da QRS ma con prolungamento del tratto PR

QRS stretti (larghi se blocco di branca)


Causa degenerazione, ischemia, farmaci, stimolazione vagale

Non richiede trattamento


Blocco AV I° grado

Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o BradiaritmieBlocco AV II° grado tipo 1

Rallentamento progressivo della conduzione dell’impulso sinusale a livello del nodo AV sino ad arrivare al blocco di un impulso per poi ricominciare il ciclo

Onda P seguita da QRS con prolungamento progressivo del tratto PR sino ad arrivare ad una P non seguita da QRS e successiva ripetizione del ciclo



Blocco AV II° grado tipo 1



Scarsa progressione verso il blocco completo

Causa degenerazione, ischemia, farmaci, stimolazione vagale

Richiede trattamento solamente se provoca marcata riduzione della frequenza media sintomatica

Trattamento

atropina

stimolazione artificiale


Blocco occasionale di un impulso sinusale a livello del nodo AV o del fascio di His

Occasionale onda P non seguita da QRS in assenza di progressivo prolungamento del tratto PR



Blocco AV II° grado tipo 2


E’ sempre patologico

Elevata progressione verso il blocco completo

Causa degenerazione, ischemia, farmaci ...

Richiede trattamento se frequente o sintomatico

Trattamento



Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie

Blocco AV II° grado tipo 2:1


Blocco AV II° grado 2:1 Blocco di un impulso sinusale su due a livello del nodo AV o

del fascio di His

Un’onda P su due non seguita da QRS


Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o BradiaritmieBlocco AV II° grado 2:1

Elevata progressione verso il blocco completo

Causa degenerazione, ischemia, farmaci ...

Richiede sempre trattamento per marcata riduzione della frequenza ventricolare

Sempre sintomatico (vertigini, sincope, astenia, scompenso)

Trattamento



Blocco AV III° grado

Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco AV III° grado

Blocco di tutti gli impulsi sinusali a livello del nodo AV o del fascio di His

Nessun’onda P è seguita da QRS

Il ritmo ventricolare è determinato da uno scappamento che può originarsi a livello del nodo AV o dei ventricoli con frequenze progressivamente decrescenti tanto più in basso origina l’impulso

I QRS potranno quindi essere stretti o larghi

Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o BradiaritmieBlocco AV III° grado

Causa congenito,degenerazione, ischemia, farmaci ...

Richiede sempre trattamento per marcata riduzione della frequenza ventricolare

Quasi sempre (fortemente) sintomatico (vertigini, sincope, astenia, scompenso)

Trattamento



Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie

Tachicardia sinusale



Tachicardia sinusale Tachicardia che si origina dal nodo del seno (SA)

Frequenza ventricolare > 100/min con QRS stretti (larghi se blocco di branca)

Non necessariamente patologica (stimolazione simpatica)

Causa scompenso, ischemia, farmaci, secondaria...

Richiede trattamento se fortemente sintomatica (cardiopalmo)

Ricercare cause extracardiache (ipertiroidismo, ipossia, anemia, ipoglicemia, dolore…)

Trattamento

Farmacologico



Extrasistoli atriali

condotte



Extrasistoli atriali Impulsi prematuri che si originano da centri situati negli atri

e che si aggiungono agli impulsi sinusali (variando o no il ciclo sinusale)

Onda P di morfologia differente da quella sinusale che cade anticipatamente rispetto a quella sinusale attesa ed è seguita da QRS stretto

Se l’impulso è molto prematuro può trovare refrattaria una branca ed essere condotto ai ventricoli con blocco di branca (P seguita da QRS largo)

Se l’impulso è molto prematuro può trovare refrattario il nodo AV e non essere condotto ai ventricoli (P non seguita da QRS)



Extrasistoli atriali Non necessariamente patologica (stimolazione simpatica)

Causa scompenso, ischemia, farmaci, ipertrofia, pneumopatie...

Richiedono trattamento solo se fortemente sintomatiche

Trattamento

beta-bloccanti

calcio-antagonisti

Anti-aritmici.



Extrasistoli ventricolari



Extrasistoli ventricolari Impulsi prematuri che si originano da centri situati nei

ventricoli e che si aggiungono agli impulsi sinusali

Complesso QRS largo che cade anticipatamente rispetto all’impulso sinusale atteso



Extrasistoli ventricolari Significato prognostico legato a gravità della cardiopatia e

della disfunzione di pompa

Causa scompenso, ischemia, ipertrofia, ipokaliemia ...

Richiedono trattamento solo se fortemente sintomatiche

Trattamento della cardiopatia sottostante!

Trattamento

beta-bloccanti

amiodarone



Tachicardia atriale



Tachicardia atriale Tachicardia che si origina da un centro situato negli atri e che

prende il sopravvento sul ritmo sinusale

Onda P di morfologia differente da quella sinusale con ritmo a QRS stretto con frequenza ventricolare 150-200/min

Alcuni impulsi possono trovare refrattaria una branca ed essere condotti ai ventricoli con blocco di branca (P seguita da QRS largo)

Alcuni impulsi possono trovare refrattario il nodo AV e non essere condotti ai ventricoli (P non seguita da QRS)



Tachicardia atriale Causa scompenso, ischemia, ipertrofia, pneumopatie,

ipokaliemia, intossicazione digitalica ...

Richiedono trattamento solo se frequenti, prolungate o sintomatiche

Trattamento

beta-bloccanti o calcio-antagonisti

propafenone, flecainide

amiodarone

sospensione digitale e/o somministrazione di potassio

(ablazione)



Fibrillazione atriale :è un ritmo irregolare e caotico delle camere alte del cuore (atri).



Fibrillazione atriale Tachiaritmia che si origina da multipli rientri a livello degli

atri. (vene polmonari)

Determina un’attivazione elettrica rapida ed irregolare degli atri con assenza di attività meccanica

Assenza di onde P e presenza di irregolarità più o meno grossolane dell’isoelettrica tra un QRS e l’altro (onde f)

I QRS sono stretti (larghi se blocco di branca)

I ventricoli vengono attivati in modo totalmente irregolare con frequenze generalmente elevate (100-160/min)

E’ anche detta aritmia totale



Fibrillazione atriale Quasi sempre associata a cardiopatia strutturale che determina

un ingrandimento atriale

Causa scompenso, ischemia, ipertrofia …ma anche età

Talvolta secondaria a ipertiroidismo o abuso di alcool

Richiede sempre un trattamento volto a interrompere l’aritmia

rallentare la frequenza ventricolare

Trattamento

cardioversione elettrica

ablazione

propafenone, flecainide, amiodarone

beta-bloccanti, calcio-antagonisti o digitale



Rischio embolico e Fibrillazione atriale Assenza di attività meccanica efficace degli atri

Possibilità di formazione di trombi a livello atriale (prevalentemente a livello dell’auricola sinistra) se aritmia di durata > 48 h

Il rischio è aumentato in presenza di

età avanzata, ridotta funzione sistolica, valvulopatiereumatiche, ipertensione, diabete, cardiopatia ischemica

Prevenzione rischio embolico con

Anticoagulanti orali (pazienti a rischio moderato ed elevato)



Tachicardia Ventricolare – è causata da impulsi elettrici anomali che originano dai ventricoli, specialmente nei pazienti che hanno avuto infarti o hanno dilatazione del cuore.



Tachicardia ventricolare Tachicardia che si origina da un centro situato nei ventricoli e

che prende il sopravvento sul ritmo sinusale

Può essere dovuta ad aumentato automatismo o rientro

Tachicardia a QRS largo con frequenza ventricolare 120-250/min

Onde P

non visibili

visibili dissociate (ritmo delle P indipendente dal ritmo dei QRS)

visibili dopo il QRS (retrocondotte)

Possono essere visibili occasionali QRS stretti (catture) o con forma intermedia (fusioni)



Tachicardia ventricolare Quasi sempre associata a cardiopatia strutturale

Causa scompenso, ischemia, ipertrofia, prolasso mitralico, cardiopatie aritmogene ereditarie ipokaliemia,...

E’ una situazione di grave pericolo che può precludere ad un arresto cardiaco per fibrillazione ventricolare

Trattamento

amiodarone

lidocaina

cardioversione elettrica

defibrillatore automatico impiantabile (AICD)



Fibrillazione ventricolare

Fibrillazione ventricolare Fibrillazione Ventricolare –

è una attività elettrica del cuore estremamente irregolare che produce nei ventricoli un tremolio inefficace e cessa l’attività di pompa del sangue del cuore. Ciò causa l’arresto cardiaco in pochi secondi e l’unico trattamento rimane uno shock elettrico al cuore.

Fibrillazione ventricolare Assenza di ritmo con QRS riconoscibili

Presenza di ondulazioni più o meno grossolane dell’isoelettrica

Comporta arresto cardiaco per assenza di attività meccanica dei ventricoli e quindi del cuore

L’ampiezza delle ondulazioni è direttamente proporzionale alla probabilità di ripristinare un ritmo con la defibrillazione



Fibrillazione ventricolare E’ quasi sempre associata a cardiopatia strutturale

Causa cardiopatia ischemica (+++), cardiomiopatie, cardiopatie aritmogene ereditarie...

Richiede un trattamento di emergenza secondo il protocollo BLS-D

L’aritmia finale

Asistolia

Ablazione

È Un moderno metodo di terapia è la rimozione tramite cauterizzazione (termo-ablazione) del focolaio di tessuto in cui ha origine un disturbo del ritmo cardiaco, che si pratica mediante un catetere e corrente ad alta frequenza.

http://www.cuorevivo.it/CRD-ARITMICA.htm

Ablazione – con questa procedura, energia a radiofrequenza (calore), o crioterapia (freddo), o altre forme di energia vengono impiegate per distruggere piccole aree di muscolo cardiaco che dà origine all’attività elettrica anomala, che causa il ritmo rapido o irregolare. L’energia è applicata attraverso cateteri che vengono inseriti attraverso vene o arterie fino al cuore. L’ablazione è spesso eseguita in pazienti che hanno un defibrillatore, per diminuire l’incidenza di arimie e quindi per ridurre gli shock erogati dal defibrillatore.

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