U.O. di CardiologiaU.O. di Cardiologia

ggOspedale Civile di VeneziaOspedale Civile di VeneziaDirettore Dott. Gabriele RisicaDirettore Dott. Gabriele Risica

I RITMI CARDIACII RITMI CARDIACIEEE E

LE ARITMIELE ARITMIELE ARITMIELE ARITMIE

AUTOREAUTORE: Diego Giubilato: Diego Giubilato

OBIETTIVIOBIETTIVIOBIETTIVI:OBIETTIVI:

Apprendere i principi generali del sistema di Apprendere i principi generali del sistema di conduzione dell’impulsoconduzione dell’impulsoconduzione dell impulsoconduzione dell impulsoRiconoscere i ritmi normali e i disturbi del ritmoRiconoscere i ritmi normali e i disturbi del ritmoRiconoscere tempestivamente i ritmi non Riconoscere tempestivamente i ritmi non Riconoscere tempestivamente i ritmi non Riconoscere tempestivamente i ritmi non pericolosi, ma che potenzialmente lo possono pericolosi, ma che potenzialmente lo possono diventare diventare Riconoscere tempestivamente i ritmi nell’ ACCRiconoscere tempestivamente i ritmi nell’ ACCSemplici cenni terapeutici delle aritmie e delle Semplici cenni terapeutici delle aritmie e delle p pp pemergenze cardioemergenze cardio--circolatorie (ECC) compresa la circolatorie (ECC) compresa la terapia elettrica terapia elettrica

Il Ritmo sinusale

La bradicardiai l

La tachicardiai lsinusale sinusale

Le aritmie

Le Tachi-aritmiesopravetricolari

Le Bradi-aritmie

LeTachi-aritmieVentricolarip

Tachicardia parossistica Sopraventricolare TPSV

Blocco Seno AtrialeArresto Sinusale

Le extasistoli VentricolariTachicardia Ventricolare

Fl tt V t i l

Blocco AV II° grado Mb 2Blocco AV III° gradoIl Ritmo GiunzionaleSopra entr colare SV

Flutter Atriale FlAFibrillazione Atriale fa

Blocco AV I° gradoBlocco AV II° grado

LW Mb 1

Flutter VentricolareTorsione di Punta

Fibrillazione Ventricolare

l tmo G unz onaleAsistolia

Il Ritmo da Pace-Maker

IL SISTEMA IL SISTEMA DIDI CONDUZIONE: strutturaCONDUZIONE: struttura

0,20 sec0 08/0 08/0,08/0,08/0,12 sec0,12 sec

La velocità standard di scorrimento è 25 mm/sec (0 04 sec/mm)(0,04 sec/mm)

La carta millimetrata è suddivisa in:

Quadretti piccoli (1 mm) = 0,04 sec Quadretti larghi (5 mm) = 0,20 secQuadrett p ccol ( mm) 0,0 sec Quadrett largh (5 mm) 0, 0 sec

5 quadretti larghi (2,5 cm) = 1 sec

L’ ECGL’ ECG DIDI BASEBASEL ECG L ECG DIDI BASEBASE

L’ELETTROCARDIOGRAMMAL’ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG)(ECG) è laè la( )( )registrazione della

attività elettrica prodotta dal cuore. L t i tt t d ll i t iLa traccia ottenuta dalla registrazionedell’attività elettrica del cuore forma

una serie di onde e complessiuna serie di onde e complessiche sono stati arbitrariamente denominati:

- onda P- complesso QRS

- onda TL d d fl i i tLe onde o deflessioni sono separate

in gran parte dei pazienti daintervalli che si ripetono con regolaritàintervalli che si ripetono con regolarità..

SUL TRACCIATO ECGSUL TRACCIATO ECG

L’impulso origina nel nodo SA e l’onda di depolarizzazione si diffonde attraverso gli atri,

determinando l’onda Pdeterminando l onda P

RR

T

P

Q S

Dopo un breve ritardo nel nodo AV l’impulso attraversa il fascio di HIS e le branche dx e sxattraversa il fascio di HIS e le branche dx e sx

causando la depolarizzazione ventricolare che genera il QRS Q

R

T

P

T

SQ

Quando il cuore è completamente depolarizzato, per Quando il cuore è completamente depolarizzato, per un breve periodo non vi è alcuna attività elettricaun breve periodo non vi è alcuna attività elettricaun breve periodo non vi è alcuna attività elettrica un breve periodo non vi è alcuna attività elettrica

(tratto ST). Quindi inizia la ripolarizzazione (tratto ST). Quindi inizia la ripolarizzazione ventricolare che produce l’onda T ventricolare che produce l’onda T pp

R

T

P

T

SQ

La depolarizzazione degli atri La depolarizzazione degli atri produce…produce…

L’onda PL’onda P

Mentre quella dei ventricoli Mentre quella dei ventricoli genera…genera…

Il complesso Il complesso QRSQRS

qq gg

QRSQRS

La La ripolarizzazioneripolarizzazione dei ventricoli da dei ventricoli da luogo…luogo…

All’onda TAll’onda T

COME IDENTIFICARE I RITMI COME IDENTIFICARE I RITMI COME IDENTIFICARE I RITMI COME IDENTIFICARE I RITMI E LE ARITMIEE LE ARITMIE

QUALI LE DOMANDE DA PORSIQUALI LE DOMANDE DA PORSIQUALI LE DOMANDE DA PORSI:QUALI LE DOMANDE DA PORSI:

C’E’ UN NORMALE COMPLESSO QRS?C’E’ UN NORMALE COMPLESSO QRS?C’E’ UN NORMALE COMPLESSO QRS?C’E’ UN NORMALE COMPLESSO QRS?

E’ PRESENTE UN’ONDA P?E’ PRESENTE UN’ONDA P?E’ PRESENTE UN’ONDA P?E’ PRESENTE UN’ONDA P?

QUALE E’ LA RELAZIONE TRA QRS E QUALE E’ LA RELAZIONE TRA QRS E QUALE E’ LA RELAZIONE TRA QRS E QUALE E’ LA RELAZIONE TRA QRS E ONDE P?ONDE P?

Analisi dell’attività ventricolare (QRS)Analisi dell’attività ventricolare (QRS)

Sono presenti i complessi QRS?Sono presenti i complessi QRS?NO:>>FV o ASISTOLIANO:>>FV o ASISTOLIANO:>>FV o ASISTOLIANO:>>FV o ASISTOLIASI:>> PROSEGUI CON LE DOMANDESI:>> PROSEGUI CON LE DOMANDEQual è la frequenza cardiaca?Qual è la frequenza cardiaca?>100 bpm: TACHIARITMIE>100 bpm: TACHIARITMIE<60 bpm: BRADIARITMIE<60 bpm: BRADIARITMIE

Durata del QRS? Durata del QRS? Durata del QRS? Durata del QRS? <0,12”: QRS stretto (origine <0,12”: QRS stretto (origine sopraventricolare)sopraventricolare)sopraventricolare)sopraventricolare)>0’12”: QRS largo (origine SV o V)>0’12”: QRS largo (origine SV o V)

Intervallo RR?Intervallo RR?Regolare o IrregolareRegolare o Irregolare

Intervallo PR?Intervallo PR?Normale o superiore a 0 20 secNormale o superiore a 0 20 secNormale o superiore a 0.20 secNormale o superiore a 0.20 sec

Analisi dell’attività atriale ( onda P)Analisi dell’attività atriale ( onda P)

ESISTE UN’ ONDA P NORMALE?ESISTE UN’ ONDA P NORMALE?

In alternativa, esistono onde P’, onde F, onde fIn alternativa, esistono onde P’, onde F, onde f

QUALE E’ LA FREQUENZA ATRIALE?QUALE E’ LA FREQUENZA ATRIALE?

I t lli 100/150 i I t lli 100/150 i 150/250 i 150/250 i Intervalli: 100/150min Intervalli: 100/150min -- 150/250min 150/250min --250/350min 250/350min -- 350/600min350/600min

SEQUENZA ATRIOSEQUENZA ATRIO--VENTRICOLAREVENTRICOLARERapporto P:QRSRapporto P:QRSRapporto P QRSRapporto P QRS

Ogni onda P è seguita da un complesso QRS?Ogni onda P è seguita da un complesso QRS?g g p Qg g p QOgni complesso QRS è preceduto da un’onda P?Ogni complesso QRS è preceduto da un’onda P?

FVFV

QRS ?QRS ? NONO ASISTOLIAASISTOLIA

SISI

ASISTOLIAASISTOLIA

FREQUENZA?FREQUENZA? Durata del QRSDurata del QRS

QRS LARGO=QRS LARGO=SUP 0 12”SUP 0 12”

>100=tachi>100=tachi<60=bradi<60=bradi SUP. 0,12”SUP. 0,12”

QRS STRETTO=QRS STRETTO=QRS STRETTO=QRS STRETTO==INF. 0,12”=INF. 0,12”

INTERVALLI RR INTERVALLI RR -- PRPR

regolareregolareirregolareirregolare >> a 0,20 seca 0,20 sec

Esiste un’onda P normale?Esiste un’onda P normale?Esiste un onda P normale?Esiste un onda P normale?

NONO SISI

QUALE è LA FREQ.?QUALE è LA FREQ.?ONDE P’ ONDE P’ –– F F -- ff

SEQ./RAPP.SEQ./RAPP.AA--VVQUALE è LA FREQ.?QUALE è LA FREQ.?

OGNI ONDA P è SEGUITA DA UN QRS?OGNI ONDA P è SEGUITA DA UN QRS?100/150100/150--200/300200/300--400/600400/600

OGNI QRS è PRECEDUTO DA UN’ONDA P?OGNI QRS è PRECEDUTO DA UN’ONDA P?100/150100/150 200/300200/300 400/600400/600

Il ritmo regolareIl ritmo regolaregg

IL RITMO SINUSALE NORMALEIL RITMO SINUSALE NORMALEIL RITMO SINUSALE NORMALEIL RITMO SINUSALE NORMALE

Frequenza: normale (tra 60 e 100 bpm)Frequenza: normale (tra 60 e 100 bpm)QRS: normale (stretto)QRS: normale (stretto)QRS: normale (stretto)QRS: normale (stretto)Ritmo: regolareRitmo: regolareAttività atriale: P sinusaleAttività atriale: P sinusaleAttività atriale: P sinusaleAttività atriale: P sinusaleFrequenza atriale: tra 60 e 100 bpmFrequenza atriale: tra 60 e 100 bpmRapporto ARapporto A V: 1:1 V: 1:1 –– PR nei limiti; RR PR nei limiti; RR Rapporto ARapporto A--V: 1:1 V: 1:1 –– PR nei limiti; RR PR nei limiti; RR regolareregolare

Tachicardia sinusalesinusaleTachicardia sinusalesinusale

Frequenza: tra 100 e 160 bpmFrequenza: tra 100 e 160 bpmQRS: normale (stretto)QRS: normale (stretto)QRS: normale (stretto)QRS: normale (stretto)Ritmo: regolareRitmo: regolareAtti ità t i l : P i lAtti ità t i l : P i lAttività atriale: P sinusaleAttività atriale: P sinusaleFrequenza atriale: tra 100 e 160 bpmFrequenza atriale: tra 100 e 160 bpmRapporto ARapporto A--V: 1:1 V: 1:1 –– PR nei limiti; RR PR nei limiti; RR regolareregolaregg

Bradicardia sinusaleBradicardia sinusaleBradicardia sinusaleBradicardia sinusaleFrequenza < 60 bpmFrequenza < 60 bpmFrequenza < 60 bpmFrequenza < 60 bpmQRS: normale (stretto)QRS: normale (stretto)Ritmo: regolareRitmo: regolareAttività atriale: P sinusaleAttività atriale: P sinusaleFrequenza atriale: < 60 minFrequenza atriale: < 60 minRapporto ARapporto A V: 1:1 V: 1:1 PR nei limiti; RR PR nei limiti; RR Rapporto ARapporto A--V: 1:1 V: 1:1 –– PR nei limiti; RR PR nei limiti; RR regolareregolare

LA TERAPIA PER LA BSLA TERAPIA PER LA BS, VA RISERVATA A , VA RISERVATA A PAZIENTI SINTOMATICI PER:PAZIENTI SINTOMATICI PER:

IPOTENSIONE, VERTIGINI, SINCOPE,IPOTENSIONE, VERTIGINI, SINCOPE,BASSA GITTATA CARDIACABASSA GITTATA CARDIACA

ATROPINA 1 MG RIPETIBILE OGNI 3-5’RIPETIBILE OGNI 3-5

STIMOLAZIONE CARDIACA STIMOLAZIONE CARDIACA DI

EMERGENZA- PACINGEMERGENZA PACING

Le Aritmie Le Aritmie SopraventricolariSopraventricolari

Tachicardia ParossisticaTachicardia ParossisticaTachicardia ParossisticaTachicardia ParossisticaSV (TPSV)SV (TPSV)

QRS: normale (stretto)QRS: normale (stretto)F t hi di ( t 150 250 b )F t hi di ( t 150 250 b )Frequenza: tachicardia ( tra 150 e 250 bpm)Frequenza: tachicardia ( tra 150 e 250 bpm)Ritmo: regolareRitmo: regolareA i i à i l id ifi bil A i i à i l id ifi bil Attività atriale: non identificabile Attività atriale: non identificabile Rapporto ARapporto A--V: 1:1V: 1:1

Terapia della TPSVTerapia della TPSVTerapia della TPSVTerapia della TPSVADENOSINA (ADENOSINA (KrenosinKrenosin))ADENOSINA (ADENOSINA (KrenosinKrenosin))

h ff h ff Azione: ha un effetto Azione: ha un effetto dromotropodromotropo negativo e cronotropo negativo e cronotropo negativo negativo Indicazioni: trattamento delle TPSV Indicazioni: trattamento delle TPSV

d d ’’ b d d b d d Avvertenze e controindicazioni: Avvertenze e controindicazioni: puo’puo’ provocare bradicardia provocare bradicardia spiccata e tachicardia di riflesso. Non somministrare nei spiccata e tachicardia di riflesso. Non somministrare nei BAV II e III gradoBAV II e III gradoFarmacocinetica e dosaggi: effetto immediato e durata Farmacocinetica e dosaggi: effetto immediato e durata maxmaxFarmacocinetica e dosaggi: effetto immediato e durata Farmacocinetica e dosaggi: effetto immediato e durata maxmaxdi 20di 20--30 secondi 30 secondi Posologia: 6 mg in 1Posologia: 6 mg in 1--2‘’+ 20 cc 2‘’+ 20 cc fisiolfisiol bolo veloce bolo veloce

12 mg in 112 mg in 1 2‘’+ 20 cc 2‘’+ 20 cc fisiolfisiol bolo dopo 1bolo dopo 1 2’2’12 mg in 112 mg in 1--2 + 20 cc 2 + 20 cc fisiolfisiol bolo dopo 1bolo dopo 1--2212 mg in 112 mg in 1--2’’+ 20 cc 2’’+ 20 cc fisiolfisiol bolo dopo 1bolo dopo 1--2’ 2’

Non superare i 30 mgNon superare i 30 mg

Flutter AtrialeFlutter AtrialeFlutter AtrialeFlutter AtrialeFrequenza: tra 75 e 175 bpmFrequenza: tra 75 e 175 bpmQRS: normale (stretto)QRS: normale (stretto)Ritmo: regolare/irregolare e correlata alla Ritmo: regolare/irregolare e correlata alla

d i AV ( i bil )d i AV ( i bil )conduzione AV (variabile)conduzione AV (variabile)Attività atriale: onde “F” (denti di sega) di Attività atriale: onde “F” (denti di sega) di morfologia costante ad andamento ondulante morfologia costante ad andamento ondulante morfologia costante, ad andamento ondulante morfologia costante, ad andamento ondulante con assenza di isoelettricacon assenza di isoelettricaFrequenza atriale: tra 250 e 350 bpmFrequenza atriale: tra 250 e 350 bpmFrequenza atriale: tra 250 e 350 bpmFrequenza atriale: tra 250 e 350 bpmRapporto ARapporto A--V: n:1 (in genere 2:1 3:1)V: n:1 (in genere 2:1 3:1)

Terapia del Flutter Atriale Terapia del Flutter Atriale (FlA)(FlA)

l f di i diff i l l f di i diff i l A volte, per fare diagnosi differenziale tra A volte, per fare diagnosi differenziale tra TPSV e FA e’ utile praticare, sotto TPSV e FA e’ utile praticare, sotto monitoraggio, le manovre vagali (compressione monitoraggio, le manovre vagali (compressione gg , g ( pgg , g ( pcarotidea) per evidenziare le onde di carotidea) per evidenziare le onde di flutterflutter. . La terapia del La terapia del FlAFlA va differenziata in base alla va differenziata in base alla sintomatologia del sintomatologia del PzPz ((ricordate trattare il ricordate trattare il PzPz e e sintomatologia del sintomatologia del PzPz ((ricordate trattare il ricordate trattare il PzPz e e non il monitornon il monitor) e può essere:) e può essere:

FARMACOLOGICA FARMACOLOGICA V ilV il ((I iI i ) 1 ) 1 flfl i i FARMACOLOGICA: FARMACOLOGICA: VerapamilVerapamil ((IsoptinIsoptin) 1 ) 1 flfl in in 10cc di 10cc di fisiolfisiol in bolo in 5 min poi eventuale in bolo in 5 min poi eventuale infusioneinfusione

ELETTRICA: ELETTRICA: pacingpacing overdriveoverdrive ( con catetere( con cateteret ft f ))transesofageotransesofageo))

PACING OVERDRIVEPACING OVERDRIVEPACING OVERDRIVEPACING OVERDRIVE

Stimolazione del cuore tachicardico Stimolazione del cuore tachicardico f i d l f i d l a una frequenza superiore del a una frequenza superiore del

pacemaker dominante cardiacopacemaker dominante cardiacoTale stimolo va condotto per pochi Tale stimolo va condotto per pochi secondi interrompendolo secondi interrompendolo ppbruscamente al fine di abbassare la bruscamente al fine di abbassare la FC malignaFC malignaggIndicato nel Indicato nel FlAFlA, TSV, TV sostenute , TSV, TV sostenute con polso (con esame con polso (con esame endocavitarioendocavitario) ) con polso (con esame con polso (con esame endocavitarioendocavitario) )

Fibrillazione AtrialeFibrillazione AtrialeFibrillazione AtrialeFibrillazione AtrialeFrequenza: tra 100 e 160 bpmFrequenza: tra 100 e 160 bpmQRS: normale (stretto)QRS: normale (stretto)Ritmo: totalmente irregolareRitmo: totalmente irregolareRitmo: totalmente irregolareRitmo: totalmente irregolareAttività atriale: onde “f” numerose, Attività atriale: onde “f” numerose, piccole irregolaripiccole irregolaripiccole, irregolaripiccole, irregolariFrequenza atriale: tra 350 e 600 bpmFrequenza atriale: tra 350 e 600 bpmRapporto ARapporto A--V: variabileV: variabile

Terapia della Fibrillazione Atriale Terapia della Fibrillazione Atriale pp(fa)(fa)

Anche per la fa, la terapia varia in base ai seguenti Anche per la fa, la terapia varia in base ai seguenti parametri: parametri: Sintomatologia del pazienteSintomatologia del pazienteTempo di insorgenza dell’aritmiaTempo di insorgenza dell’aritmia

Essa può essere: Essa può essere: FarmacologicaFarmacologica: Digitale, : Digitale, AmiodaroneAmiodarone, , gg ggPropafenonePropafenone, , FlecainideFlecainide ev.ev.ElettricaElettrica: CVE in : CVE in modalita’modalita’ sincrosincro

Se l’insorgenza della fa non e’ datata con certezza (più Se l’insorgenza della fa non e’ datata con certezza (più di 48 ore),è necessario di 48 ore),è necessario anticoagulareanticoagulare il il PzPz con ACO con ACO

4 tti i di i l CVE d4 tti i di i l CVE dper 4 settimane prima di eseguire la CVE onde per 4 settimane prima di eseguire la CVE onde evitare complicanze evitare complicanze tromboembolichetromboemboliche

Bradiaritmie eBradiaritmie eBlocchi di ConduzioneBlocchi di Conduzione

Blocco senoatriale (BSA)Blocco senoatriale (BSA)Blocco senoatriale (BSA)Blocco senoatriale (BSA)N l BSA il N l BSA il ii ( d SA) i t ( d SA) i t Nel BSA il Nel BSA il segnapassisegnapassi (nodo SA) si arresta per (nodo SA) si arresta per almeno un ciclo ECG per poi riprendere la sua almeno un ciclo ECG per poi riprendere la sua normale attivitànormale attivitàOnde P morfologicamente identiche prima e dopo il Onde P morfologicamente identiche prima e dopo il BSA.BSA.L’impulso generato dal nodo del seno non si propaga L’impulso generato dal nodo del seno non si propaga L impulso generato dal nodo del seno non si propaga L impulso generato dal nodo del seno non si propaga agli atri e compare una pausa corrispondente a un agli atri e compare una pausa corrispondente a un multiplo del ciclo normale.multiplo del ciclo normale.Esist di si di di BSA (IEsist di si di di BSA (I IIII III d )III d )Esistono diversi gradi di BSA (IEsistono diversi gradi di BSA (I--IIII--III grado)III grado)

BSABSA

Arresto sinusaleArresto sinusaleArresto sinusaleArresto sinusaleBreve periodo di asistolia (pochi secondi)Breve periodo di asistolia (pochi secondi)Breve periodo di asistolia (pochi secondi)Breve periodo di asistolia (pochi secondi)QRS: assente (durante la pausa sistolica)QRS: assente (durante la pausa sistolica)Ritmo: temporaneamente irregolareRitmo: temporaneamente irregolareRitmo: temporaneamente irregolareRitmo: temporaneamente irregolareAttività atriale: assenteAttività atriale: assenteFrequenza atriale: ==Frequenza atriale: ==Frequenza atriale: Frequenza atriale: Rapporto ARapporto A--V: ==V: ==Altre caratteristiche: può emergere un battito Altre caratteristiche: può emergere un battito p m gp m gdi sfuggita dopo la pausa e in genere il battito di sfuggita dopo la pausa e in genere il battito di ripresa non è preceduto dall’onda Pdi ripresa non è preceduto dall’onda P

Arresto sinusale

ARRESTO SINUSALE (durante manovra vagale).Durata: 10 secondiDurata: 10 secondi.

SEGUE COMPLESSO QRSSEGUE COMPLESSO QRS

Blocco AV di IBlocco AV di I°° gradogradoBlocco AV di IBlocco AV di I gradogrado

Frequenza: quella del ritmo sinusale di Frequenza: quella del ritmo sinusale di basebasebasebaseQRS: normaleQRS: normaleRitmo: regolareRitmo: regolareRitmo: regolareRitmo: regolareAttività atriale: P sinusale (morfologia Attività atriale: P sinusale (morfologia normale)normale)normale)normale)Frequenza atriale: quella del ritmo Frequenza atriale: quella del ritmo sinusale di basesinusale di basesinusale di basesinusale di baseRapporto ARapporto A--V=1:1 V=1:1 -- PR allungato PR allungato (>0 20”)(>0 20”)(>0,20 )(>0,20 )

BAV IBAV I°° gradogrado °°

SOLO INTERVALLO PR ALLUNGATOSOLO INTERVALLO PR ALLUNGATO

Blocco AV di IIBlocco AV di II°° grado grado Möbitz 1 1 -- WenckebachWenckebach

Frequenza: dipende dal grado di bloccoFrequenza: dipende dal grado di bloccoQRS: abitualmente normale (stretto)QRS: abitualmente normale (stretto)Ritmo: ciclicamente irregolareRitmo: ciclicamente irregolareggAttività atriale: P sinusali; Attività atriale: P sinusali; periodicamente P non condottaperiodicamente P non condottappFrequenza atriale: normaleFrequenza atriale: normaleRapporto ARapporto A--V= n:1 (es.: 3:2, 4:3, …); V= n:1 (es.: 3:2, 4:3, …); app r app r V n ( . , , …); V n ( . , , …); progressivo incremento di PR, fino a P progressivo incremento di PR, fino a P non condottanon condotta

BAV IIBAV II°° d d MöbitMöbit 11BAV IIBAV II°° grado grado MöbitzMöbitz 11WenckebachWenckebach

GRADUALE INCREMENTO DELL’INTERVALLO PRGRADUALE INCREMENTO DELL’INTERVALLO PRFINO A P NON CONDOTTAFINO A P NON CONDOTTA

Blocco AV IIBlocco AV II°° gradogrado --Blocco AV IIBlocco AV II gradogradoMöbitz 22

Frequenza: dipende dal grado di bloccoFrequenza: dipende dal grado di bloccoQRS bit l t t ttQRS bit l t t ttQRS: abitualmente strettoQRS: abitualmente strettoRitmo: ciclicamente irregolareRitmo: ciclicamente irregolareAttività atriale: P sinusali; Attività atriale: P sinusali; periodicamente P non condottaperiodicamente P non condottaFrequenza atriale: normaleFrequenza atriale: normaleRapporto ARapporto A--V= n:1 (es.: 3:2, 4:3); PR V= n:1 (es.: 3:2, 4:3); PR ppppcostante talora di grado maggiore (es.: costante talora di grado maggiore (es.: 4:2, 5:3)4:2, 5:3)

°°BAV IIBAV II°° grado grado MöbitzMöbitz 22

GLI INTERVALLI NON SI ALLUNGANO E POI…IMPROVVISAMENTE COMPARE UNA P NON CONDOTTA

BLOCCO AV IIIBLOCCO AV III°° GRADOGRADOBLOCCO AV IIIBLOCCO AV III GRADOGRADOFrequenza: abitualmente < 60 bmpFrequenza: abitualmente < 60 bmpFrequenza: abitualmente < 60 bmpFrequenza: abitualmente < 60 bmpQRS: normale (se nasce dal tratto QRS: normale (se nasce dal tratto giunzionale); largo (se di origine giunzionale); largo (se di origine giunzionale); largo (se di origine giunzionale); largo (se di origine ventricolare)ventricolare)Ritmo: regolareRitmo: regolareRitmo: regolareRitmo: regolareAttività atriale: presente (onde P, onde Attività atriale: presente (onde P, onde F onde f)F onde f)F, onde f)F, onde f)Frequenza atriale: dipende dal tipo di Frequenza atriale: dipende dal tipo di ritmo atrialeritmo atrialeritmo atrialeritmo atrialeRapporto ARapporto A--V=V=dissociazionedissociazione AA--VVcompleta completa completa completa

BAV IIIBAV III°° grado grado -- DISSOCIAZIONE AV COMPLETADISSOCIAZIONE AV COMPLETA

RITMO GIUNZIONALERITMO GIUNZIONALERITMO GIUNZIONALERITMO GIUNZIONALE

F qu n : n lm nt è b diF qu n : n lm nt è b diFrequenza: generalmente è bradiFrequenza: generalmente è bradi--tachicardia (40/60 fino a 100bpmtachicardia (40/60 fino a 100bpmQRS: normaleQRS: normaleQRS: normaleQRS: normaleRitmo: regolareRitmo: regolare

à l d d P à l d d P Attività atriale: assenza di onde P; Attività atriale: assenza di onde P; onde P (negative) prima del QRS con PR onde P (negative) prima del QRS con PR corto; onde P invertite successive al corto; onde P invertite successive al corto; onde P invertite successive al corto; onde P invertite successive al complesso QRScomplesso QRSFrequenza atriale: variabileFrequenza atriale: variabileFrequenza atriale: variabileFrequenza atriale: variabileRapporto ARapporto A--V: variabileV: variabile

Ritmo giunzionaleRitmo giunzionale –– onde Ponde PRitmo giunzionale Ritmo giunzionale onde Ponde P

ATRI DEPOLARIZZATI PRIMAATRI DEPOLARIZZATI PRIMAATRI DEPOLARIZZATI PRIMAATRI DEPOLARIZZATI PRIMADEI VENTRICOLIDEI VENTRICOLI

CONTEMPORANEA CONTEMPORANEA DEPOLARIZZAZIONEDEPOLARIZZAZIONEDIDI ATRI E VENTRICOLIATRI E VENTRICOLIDIDI ATRI E VENTRICOLIATRI E VENTRICOLI

VENTRICOLI DEPOLARIZZATI VENTRICOLI DEPOLARIZZATI PRIMA DEGLI ATRIPRIMA DEGLI ATRI

ASISTOLIAASISTOLIA

Frequenza: 0Frequenza: 0Frequenza: 0Frequenza: 0QRS: assenza di complessi QRSQRS: assenza di complessi QRSRitmo: ==Ritmo: ==Attività atriale: possibile Attività atriale: possibile Attività atriale: possibile Attività atriale: possibile evidenziare onde Pevidenziare onde PFrequenza atriale: dipende dalla Frequenza atriale: dipende dalla presenza delle onde Ppresenza delle onde Ppresenza delle onde Ppresenza delle onde PRapporto ARapporto A--V: assenteV: assente

Terapie delle Terapie delle bradiaritmiebradiaritmieppe dei blocchi di conduzionee dei blocchi di conduzione

BsaBsa -- se sporadico, no terapia se sporadico, no terapia -- se sintomatico indicazione a PMse sintomatico indicazione a PMse sintomatico, indicazione a PMse sintomatico, indicazione a PM

ArrArr. Sin. Sin -- indicazione a PM solo se sintomaticoindicazione a PM solo se sintomatico

BAVBAV II°° i i t t l ti i t t l tBAV BAV II -- nessuna, viene riscontrato casualmente nessuna, viene riscontrato casualmente durante esecuzione dell’ durante esecuzione dell’ ecgecg. Attenzione . Attenzione alla assunzione di farmaci antiaritmici oalla assunzione di farmaci antiaritmici obetabloccanti betabloccanti

BAV BAV IIII°° -- può essere conseguente ad un episodio può essere conseguente ad un episodio p g pp g p( tipo 1) ischemico, di norma regredisce ( tipo 1) ischemico, di norma regredisce

spontaneamentespontaneamentei t ti At ii t ti At i Al tAl t-- se sintomatico, Atropina o se sintomatico, Atropina o AlupentAlupent evev

BAV II BAV II °° -- dipende dal grado di blocco AV dipende dal grado di blocco AV (tipo 2) Es: fc sinusale 80 bpm, blocco AV 4:1 ( di 4 (tipo 2) Es: fc sinusale 80 bpm, blocco AV 4:1 ( di 4 ( p ) p , (( p ) p , (AVANZATO stimoli atr. ne viene condotto 1 ai ventr.) AVANZATO stimoli atr. ne viene condotto 1 ai ventr.)

fc ventricolare = 20 bpmfc ventricolare = 20 bpmaa) terapia farmacologica: Isoprenalina ev. ) terapia farmacologica: Isoprenalina ev. mai usare ATROPINAmai usare ATROPINA) p g p) p g pbb) terapia elettrica: in questo caso STIMOLAZIONE CARDIACA ) terapia elettrica: in questo caso STIMOLAZIONE CARDIACA

DIDI EMERGENZAEMERGENZA-- PACING esterna piastrePACING esterna piastreo transcatetere PMTo transcatetere PMT

-- se persistente, indicazione al PM definitivo se persistente, indicazione al PM definitivo

BAV IIIBAV III °° -- dissociazione completa tra attivitàdissociazione completa tra attivitàBAV III BAV III -- dissociazione completa tra attività dissociazione completa tra attività ( o completo ) atriale e ventricolare. Possono comparire( o completo ) atriale e ventricolare. Possono comparire

ritmi di compenso GIUNZIONALI con fcritmi di compenso GIUNZIONALI con fc35/45 bpm o VENTRICOLARI con fc più35/45 bpm o VENTRICOLARI con fc più35/45 bpm o VENTRICOLARI con fc più 35/45 bpm o VENTRICOLARI con fc più basse 20/30 bpm.basse 20/30 bpm.

terapia elettrica: terapia elettrica: -- pacingpacing esterno con piastreesterno con piastre-- stimolazione con PMTstimolazione con PMTstimolazione con PMT stimolazione con PMT -- se persistente, indicazione al PM definitivo se persistente, indicazione al PM definitivo

ASISTOLIAASISTOLIAASISTOLIAASISTOLIA -- MCE MCE -- adrenalina adrenalina evev-- stimolazione cardiaca di emergenza stimolazione cardiaca di emergenza

STIMOLAZIONE CARDIACA STIMOLAZIONE CARDIACA DIDIEMERGENZA EMERGENZA -- PACINGPACING

Periodica e ciclica somministrazione di corrente al Periodica e ciclica somministrazione di corrente al miocardio al fine di indurre una depolarizzazione e miocardio al fine di indurre una depolarizzazione e

t i i dit i i dicontrazione miocardicacontrazione miocardicaNelle bradicardie sintomatiche, nei blocchi completi Nelle bradicardie sintomatiche, nei blocchi completi della conduzione ventricolare (della conduzione ventricolare (asistoliaasistolia ventricolare)ventricolare)de a co du o e e t co a e (de a co du o e e t co a e (as sto aas sto a e t co a e)e t co a e)Non indicata nelle bradicardie da ipotermia e nelle Non indicata nelle bradicardie da ipotermia e nelle asistoliaasistolia da oltre 20 minutida oltre 20 minutiL li di tt t l tità i iL li di tt t l tità i iLa soglia di cattura rappresenta la quantità minima La soglia di cattura rappresenta la quantità minima d’energia capace di stimolare e far contrarre il d’energia capace di stimolare e far contrarre il cuore; al monitor si avrà la comparsa di:cuore; al monitor si avrà la comparsa di:

SpikeSpikeQRS largo, ampia onda TQRS largo, ampia onda TTratto ST costanteTratto ST costante

Ritmo indottoRitmo indottoRitmo indottoRitmo indottodada

pacepace--maker elettronicomaker elettronico

spikespikespikespike

Le aritmie Le aritmie ventricolariventricolari

Complessi prematuri Complessi prematuri p pp pventricolari (BEV)ventricolari (BEV)

Frequenza: vedi ritmo di baseFrequenza: vedi ritmo di baseQRS: largo (>0’12”) anticipatoQRS: largo (>0’12”) anticipatoQRS: largo (>0 12 ), anticipatoQRS: largo (>0 12 ), anticipatoRitmo: temporaneamente irregolareRitmo: temporaneamente irregolareAttività atriale: generalmente non Attività atriale: generalmente non Attività atriale: generalmente non Attività atriale: generalmente non identificabileidentificabileFrequenza atriale: ==Frequenza atriale: ==Frequenza atriale: Frequenza atriale: Rapporto ARapporto A--V: ==V: ==Altre caratteristiche: spesso pausa Altre caratteristiche: spesso pausa Altre caratteristiche: spesso pausa Altre caratteristiche: spesso pausa compensatoria, tranne nei casi in cui non compensatoria, tranne nei casi in cui non sono particolarmente precoci; onda T sono particolarmente precoci; onda T

llanomalaanomala

Altri elementi dei BEVAltri elementi dei BEVAltri elementi dei BEVAltri elementi dei BEV

Monomorfe/polimorfeMonomorfe/polimorfebi i i 1b i 1 BEVbi i i 1b i 1 BEVbigeminismo: 1b sin.: 1 BEVbigeminismo: 1b sin.: 1 BEVtrigeminismo: 2b sin : 1 BEVtrigeminismo: 2b sin : 1 BEVtrigeminismo: 2b sin.: 1 BEVtrigeminismo: 2b sin.: 1 BEVquadrigeminismo: 3b sin.: 1 quadrigeminismo: 3b sin.: 1 BEVBEVcoppie: 2 BEV consecutivicoppie: 2 BEV consecutivicoppie: 2 BEV consecutivicoppie: 2 BEV consecutiviFenomeno R su TFenomeno R su TFenomeno R su TFenomeno R su T

BIGEMINISMO

COPPIA DI BEV

BEV POLIMORFE

TriplettaTripletta

RR d TVd TVRunRun di TVdi TV

R su TR su T

un BEV che coincide con la T del complesso precedente..un BEV che coincide con la T del complesso precedente…

Il fenomeno R su T, puo’ innescare pericoloseIl fenomeno R su T, puo’ innescare pericolosetachiaritmie malignetachiaritmie maligne

TV MonomorfaTV MonomorfaFrequenza: 150Frequenza: 150--220 bmp220 bmp

TV MonomorfaTV Monomorfa

QRS: largo e distortoQRS: largo e distortoRitmo: regolare o lievemente irregolareRitmo: regolare o lievemente irregolareRitmo: regolare o lievemente irregolareRitmo: regolare o lievemente irregolareAttività atriale: in genere non Attività atriale: in genere non identificabileidentificabileidentificabileidentificabileFrequenza atriale: ==Frequenza atriale: ==Rapporto ARapporto A--V: ==V: ==

Terapia della tachicardia Terapia della tachicardia ventricolare (TV)ventricolare (TV)

TV emodinTV emodin..: : -- Le forme non sostenute ( durata< aLe forme non sostenute ( durata< a

stabilistabili 30 sec.) si risolvono spontaneamente30 sec.) si risolvono spontaneamentestabilistabili 30 sec.) si risolvono spontaneamente30 sec.) si risolvono spontaneamente

-- Le forme sostenute possono essere Le forme sostenute possono essere

f i lif i litrattatetrattate con farmaci quali:con farmaci quali:Amiodarone : 5 mg in 5’Amiodarone : 5 mg in 5’

Lidocaina :Lidocaina : 11--1,5 mg in 11,5 mg in 1--2’ ripetibile 2’ ripetibile

TV emodinTV emodin..: DC shock, come da protocollo: DC shock, come da protocolloinstabiliinstabiliinstabiliinstabili

Flutter VentricolareFlutter VentricolareFlutter VentricolareFlutter VentricolareFrequenza: 150/250 bpmFrequenza: 150/250 bpmFrequenza 150/250 bpmFrequenza 150/250 bpmQRS: largo 0,14 mmsQRS: largo 0,14 mmsRitmo: regolareRitmo: regolareRitmo: regolareRitmo: regolareAttività atriale: in genere non Attività atriale: in genere non id ifi bilid ifi bilidentificabileidentificabileFrequenza atriale: ==Frequenza atriale: ==qqRapporto ARapporto A--V: ==V: ==

Torsioni di PuntaTorsioni di PuntaTorsioni di PuntaTorsioni di PuntaFrequenza: 200Frequenza: 200--250 bpm250 bpmqq ppQRS: largo; morfologia variabileQRS: largo; morfologia variabileRitmo: lievemente irregolareRitmo: lievemente irregolareRitmo: lievemente irregolareRitmo: lievemente irregolareAttività atriale: non identificabileAttività atriale: non identificabileFrequenza atriale: ==Frequenza atriale: ==Frequenza atriale: ==Frequenza atriale: ==Rapporto ARapporto A--V: ==V: ==

O S OO S OTORSIONE TORSIONE DIDI PUNTAPUNTA

Terapia della torsione di puntaTerapia della torsione di punta((TdPTdP))

TdPTdP emodinemodin.. : : -- corregerecorregere le anomalie elettrolitichele anomalie elettrolitichestabilistabili -- Solfato di Magnesio 1Solfato di Magnesio 1--2 mg in 5’2 mg in 5’stabilistabili Solfato di Magnesio 1Solfato di Magnesio 1 2 mg in 52 mg in 5

-- PacingPacing ( per aumentare la fc se la ( per aumentare la fc se la TdPTdP è bradicardia dipendente)è bradicardia dipendente)TdPTdP è bradicardia dipendente)è bradicardia dipendente)

-- Sospendere la terapia causa della Sospendere la terapia causa della TdPTdP (antiaritmici antidepressivi)(antiaritmici antidepressivi)TdPTdP (antiaritmici, antidepressivi)(antiaritmici, antidepressivi)

TdPTdP emodinemodin.. : : -- DC shock, come da protocolloDC shock, come da protocolloinstabiliinstabiliinstabili instabili

Fibrillazione VentricolareFibrillazione VentricolareFibrillazione VentricolareFibrillazione VentricolareFrequenza: ==Frequenza: ==qqQRS: assenti (irregolarità della linea di QRS: assenti (irregolarità della linea di base)base)base)base)Ritmo: ==Ritmo: ==Atti ità t i l : Atti ità t i l : Attività atriale: ==Attività atriale: ==Frequenza atriale: ==Frequenza atriale: ==Rapporto ARapporto A--V: ==V: ==

Fib ill i V t i lFib ill i V t i lFibrillazione VentricolareFibrillazione Ventricolare

Terapia della Terapia della Fibrillazione Ventricolare (FV)Fibrillazione Ventricolare (FV)

Effettuare RCP fino all’arrivo delEffettuare RCP fino all’arrivo delDEFIBRILLATOREDEFIBRILLATORE

DC SHOCK COME DA PROTOCOLLODC SHOCK COME DA PROTOCOLLO

La defibrillazione precoce è la procedura La defibrillazione precoce è la procedura indispensabile per la conversione del ritmoindispensabile per la conversione del ritmoindispensabile per la conversione del ritmo indispensabile per la conversione del ritmo

cardiaco ed è la maggior determinante per la cardiaco ed è la maggior determinante per la sopravvivenzasopravvivenzasopravvivenzasopravvivenza

il d fib ill til defibrillatore

RICORDA:RICORDA:RICORDA:RICORDA:

TRATTA IL PAZIENTE, TRATTA IL PAZIENTE, NON IL MONITORNON IL MONITOR

L’E C G nella diagnosiL’E C G nella diagnosiL’E.C.G. nella diagnosi L’E.C.G. nella diagnosi didididi

Infarto Miocardico AcutoInfarto Miocardico Acuto

STADI SUCCESSIVI DELL’IMA E STADI SUCCESSIVI DELL’IMA E MODIFICAZIONI ECG CORRISPONDENTIMODIFICAZIONI ECG CORRISPONDENTI

STADI SUCCESSIVI DELL’IMA E STADI SUCCESSIVI DELL’IMA E MODIFICAZIONI ECG CORRISPONDENTIMODIFICAZIONI ECG CORRISPONDENTIMODIFICAZIONI ECG CORRISPONDENTIMODIFICAZIONI ECG CORRISPONDENTI

CASCATA ISCHEMICACASCATA ISCHEMICACASCATA ISCHEMICACASCATA ISCHEMICADEFICIT DI O2

ALTERAZIONI METABOLICHEALTERAZIONI METABOLICHE

ALTERAZIONI DEL RILASCIAMENTO/CONTRAZIONEALTERAZIONI DEL RILASCIAMENTO/CONTRAZIONE

ALTERAZIONI DEL POTENZIALE ALTERAZIONI DEL POTENZIALE D’AZIONE (ECG)

DOLORE

GRADI CRESCENTI DI ISCHEMIA

RIDUZIONE ASSENZADI FLUSSO DI FLUSSO

Ischemia Subendocardica Ischemia Transmurale

Segni e sintomi dell’infartoSegni e sintomi dell’infartoSegni e sintomi dell infartoSegni e sintomi dell infarto

D t l i f i di t i h i D t l i f i di t i h i Durante le prime fasi di un evento ischemico Durante le prime fasi di un evento ischemico cardiaco possono comparire i seguenti segni e cardiaco possono comparire i seguenti segni e sintomi:sintomi:sintomi:sintomi:Dolore toracico retrosternale, a volte irradiato Dolore toracico retrosternale, a volte irradiato all’arto superiore sin. e/o al giugulo, a volte all’arto superiore sin. e/o al giugulo, a volte all arto superiore sin. e/o al giugulo, a volte all arto superiore sin. e/o al giugulo, a volte riferito all’epigastrioriferito all’epigastrioSudorazione profusaSudorazione profusappAsteniaAstenia

Non sempre questi segni compaiono singolarmente, Non sempre questi segni compaiono singolarmente, p q g p g ,p q g p g ,a volte possono comparire anche tutti a volte possono comparire anche tutti contemporaneamentecontemporaneamente

Infarto inferiore acutoInfarto inferiore acuto

Infarto inferiore post PTCAInfarto inferiore post PTCApp

Infarto anteriore esteso acutoInfarto anteriore esteso acutoInfarto anteriore esteso acutoInfarto anteriore esteso acuto

Infarto anteriore post PTCAInfarto anteriore post PTCApp

Infarto anteriore con persistenza di Infarto anteriore con persistenza di ststsopraslivellatosopraslivellatosopraslivellatosopraslivellato

Lesione subendocardica st sottoLesione subendocardica st sotto

GRAZIEGRAZIEGRAZIEGRAZIEPERPERPERPER

L’ ATTENZIONEL’ ATTENZIONEL’ ATTENZIONEL’ ATTENZIONE

diego.giubilato@libero.itdiego.giubilato@libero.it

e ora …….e ora …….e ora …….e ora …….al lavoro al lavoro