Prevenzione delle complicanze da aritmie cardiache

A. Notte

I.R.C.C.S. “Neuromed” Pozzilli (IS)

Complicanze delle aritmie cardiache

Deficit di perfusione cerebrale (sincope,lipotimie)

Fenomeni embolici cerebrali (TIA, Ictus)

Alterazioni emodinamiche cardiache

Scompenso cardiaco

Morte improvvisa

Insufficienza cardiaca

aritmie

INSUFFICIENZA CARDIACA

Definizione: condizione fisiopatologica in cui il cuore non è in

grado di pompare una quantità di sangue adeguata alle richieste

metaboliche dell’organismo o può essere in grado di farlo solo a

discapito di pressioni di riempimento ventricolare elevate (Braunwald)

Heart Failure (HF) affects over 15 million patients around the world.

Approx. 2 million new cases are diagnosed each year worldwide.

HF is the leading cause of hospitalization among people over the age of 65

HEART FAILURE RESULTS FROM HEMODYNAMIC OVERLOAD TRIGGERED BY SEVERAL PATHOLOGICAL CONDITIONS SUCH AS:

- MYOCARDIAL INFARCTION

- MYOCARDITIS

- CHRONIC HYPERTENSION

- AORTIC STENOSIS

- PRIMARY DILATED CARDIOMYOPATHY

Remodeling Stimuli

Hypertrophy Fetal phenotype ApoptosisMatrix

Chamber dilation Contractile dysfunction

Myocardial remodeling

Molecular events involved in myocardial remodeling

Electrophysiological remodeling

Cellular hypertrophy

Heart failure is accompanied by an hypertrophic response:

1. quantitative effects on increasing efficiency and

2. qualitative effects on the induction of an embryonic gene program

iNa

iCa,L

if

iCa,T

ito,1ito,2iKsiKr

iK1

SCN5ADHP

Kir2.x

Kv4.xKvLQT1/minK

HERG

HAC-x

Normal Failingcurrent clone

1G

CERBAI E, ZAZA A, MUGELLI A. Pharmacology of Membrane Ion Channels in Human Myocytes. In: Zipes D., Jalife J. (eds): Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. W.B. Saunders Co., 1999

Butler J, Am J Cardiol 1998120 ricoveri in UCC

CLASSIFICAZIONE DEI RICOVERI PER SCOMPENSOAmerican College of Cardiology/American Heart Association

Alto rischio:• pazienti con esordio di sintomi di scompenso moderato o severo• pazienti con successive instabilizzazioni complicate da aritmie pericolose o da gravi situazioni clinicheBasso rischio:• pazienti con esordio di sintomi di scompenso lieve• pazienti con sintomi di scompenso lieve-moderato

Alto rischio: 48%Basso rischio: 52%

Cause di aggravamento dello scompenso cardiaco

Cause cardiache intercorrenti:• Tachiaritmie sopraventricolari (fibrillazione atriale, flutter atriale) o ventricolari (tachicardia ventricolare)• Bradicardia (disfunzione sinusale, blocchi atrio-ventricolari di grado avanzato)• Malfunzionamento di PM definitivi• Comparsa o aggravamento di rigurgiti valvolari (mitralico o tricuspidalico)• Ischemia miocardica od infarto del miocardio (frequentemente asintomatici)

1 JACC 1999;33(2) :145 [Abstr847-4]

Vesnarinone Study Vesnarinone Study 11 (VEST study analysis)(VEST study analysis)

• Pazienti Classe NYHA II-IVPazienti Classe NYHA II-IV

• 3.654 ECGs digitalmente 3.654 ECGs digitalmente scansionatiscansionati

• La durata del QRS è risultata La durata del QRS è risultata predittore indipendente di predittore indipendente di mortalitàmortalità

• Il rischio relativo dei pazienti Il rischio relativo dei pazienti con QRS + largo è con QRS + largo è 5 volte 5 volte superioresuperiore al rischio dei pazienti al rischio dei pazienti con QRS + strettocon QRS + stretto

60%60%

70%70%

80%80%

90%90%

100%100%

00 6060 120120 180180 240240 300300 360360

Days in TrialDays in Trial

Cum

ulat

ive

surv

ival

Cum

ulat

ive

surv

ival

QRS QRS (msec)(msec)

<90<90

90-12090-120

120-170120-170

170-220170-220

>220>220

4.1%

11.7%

13%

24.8%

36.7%

18.4%

6.4%2.8%

NYHA I

1

NYHA II

2.14

[1.33-3.44]

NYHA III

3.77

[2.32-6.12]

NYHA IV

5.54

[3.23-6.12]

Adjusted RR 95% CI

1-year total and sudden mortality in patients with 1-year total and sudden mortality in patients with congestive heart failurecongestive heart failure

Sudden death

Non sudden death

Potenziali meccanismi d’azione del blocco del sistema adrenergico nello scompenso cardiaco

A livello miocardico

- effetti protettivi diretti sulla tossicità miocardica da catecolamine- effetto antianginoso/antischemico- effetto cronotropo negativo (aumento del periodo diastolico e migliora il flusso ematico subendocardico)- effetti antiaritmici- up-regulation dei beta-recettori- modificazione dell’espressione genica miocardica- prevenzione dell’ipertrofia miocitaria

Potenziali meccanismi d’azione del blocco del sistema adrenergico nello scompenso cardiaco

A livello neuroendocrino

- ridotta stimolazione dei sistemi neurormonali vasocostrittori (renina-angiotensina-aldosterone, vasopressina, endotelina)- migliorata capacità dei nervi simpatici adrenergici a sintetizzare norepinefrina- recupero del normale controllo riflesso di cuore e circolazione

Potenziali meccanismi d’azione del blocco del sistema adrenergico nello scompenso cardiaco

A livello emodinamico

- Punto importante della terapia con betabloccante

- Effetti acuti e cronici

Miglioramento della funzione ventricolare

05

101520253035

05

101520253035

05

10152025303540

Placebo Metoprololo

MDC trial Metoprololo vs placeboN 384 pz con cardiomiopatia primitiva

p<0.0001p<0.0001

Basale 6 mesi 12 mesi

Basale 6 mesi 12 mesi Basale 6 mesi 12 mesi

p=0.007p=0.008 p=0.001 p=0.002

Waagstein F et al. Lancet 1993;342:1441

Pz con FE<20% Pz con FE 20-40%

%

% %

Frazione di eiezione

-41%p<0.0002

-49%p<0.0023

-34%p<0.0001

Non

valutato

MetoprololoMERIT-HF1999

-35%p=0.0014

-10%ns

-34%p<0.0001

-65%p<0.001

-29%ns

-20%ns

-34%p=0.058

Decessi totali

Non valutato

Non valutato

-20%p=0.0017

Carvedilolo COPERNICUS 2001

-12%ns

-15%ns

-8%ns

BucindololoBEST2001

-20%, p=0.0006

-27%p=0.036

-23%p=0.05

-32% per SCp<0.001

-29%p=0.04

Ospedalizz

-29%ns

-79%

-8%ns

ns

ns

Decessi per SCC

-10%ns

CarvediloloANZ1997

-55%CarvediloloUS1996

-44%p=0.0011

ns

ns

Morte improvv

BisoprololoCIBIS II1999

BisoprololoCIBIS I1994

MetoprololoMDC1993

Beta-bloccante

TRIALS

Effetti Collaterali dei Beta Bloccanti nell’insufficienza cardiaca

• Cardiaci– Bradicardia– Blocchi seno-atriali ed atrio-ventricolari– Effetto inotropo negativo

Amiodarone• Antiaritmico tipo III + bloccante fase 0, alfa e beta

bloccante, calcioantagonista ed inibizione T3 T4• Effetti elettrofisiologici e miocardici

– = () Velocità depolarizzazione – durata PdA– durata periodo refrattario – velocità conduzione

• Effetti ECGrafici– Frequenza sinusale, () durata PR– durata QRS, durata QT

• Effetti emodinamici– Debole azione inotropa negativa– Lieve azione vasodilatatrice sistemica

Amiodarone: posologia e modalità di somministrazione

• Per via orale– 1a settimana: 400 mg x 3/die– 2a settimana: 400 mg x 2/die– 3-4a settimana: 200 mg x 2-3/die– Successivamente: minima dose efficace: 200-400 mg/die / possibile

intervallo di 1-2 giorni– Controlli ogni 1-3 gg. dell’ECG nelle prime settimane /(ospedalizzazione)– In assenza di carico: steady state in 256 gg!

• Per via e.v.– 2.5-10 mg/kg in 20-30 min + infusione continua

GESICA Trial• 516 pz. con IC

randomizzati ad amiodarone (300 mg/die) o terapia standard

• Pz in classe IV: 31%• IC non ischemica : 60%• Con amiodarone, riduzione:

– 28% Mortalità totale– 27% morte improvvisa– 23% morte per IC

progressiva– Effetto indipendente dalla

presenza di tachicardia ventricolari non sostenute all’ECG dinamico 40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

0 90 180 270 360 450 540 630 720

Amiodarone

Placebo

Log rank testp=0.024

Sop

ravv

iven

za (%

)

Giorni dalla randomizzazione

Survival trial of Antiarrhythmic Therapy in CHF

• 674 pazienti con IC , FE < 40% e > 10 BPV/ora randomizzati ad amiodarone (300 mg/die)

• Pz in classe III/IV: 42%• IC non ischemica: 30% • Non significativa modificazione:

– Mortalità totale – Incidenza di morte improvvisa

• Tendenza a miglioramento in cardiopatia non ischemica

• Con amiodarone:– miglioramento FE– Soppressione BPV– n.s. effetti collaterali

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

Amiodarone

Placebo

Mesi

Sop

ravv

iven

za (%

)

Effetto proaritmico

• Aggravamento aritmia preesistente

• Induzione di nuova aritmia

• Modifica caratteristiche circuito di rientro

• Aumento della disomogeneità tra diverse aree di miocardio

• Induzione di postdepolarizzazioni

Non esiste farmaco nella storia della terapia dello Scompenso Cardiaco che abbia suscitato, in più di 200 anni di utilizzo tanto dibattito e tante controversie per i suoi meccanisni d’azione, per il suo aumentato consumo miocardico di ossigeno, per la sua farmacodinamica, per la sua attività cronotropa e dromotropa negativa. Eppure data per morta e sepolta dalle sue ceneri, si è riproposta alla terapia convenzionale più per la sua azione modulante sul sistema neuro- ormonale che per le sue capacità inotrope.

DIGITALEMeccanismi d’azione

Indicata nei pz sintomatici nonostante trattamento con ACE inibitori e bloccanti.

Inibizione Na/K ATPasi

Cuore: inotropismo

Fibre vagali afferenti: sensibilizzazione recettori e attività SNA

Rene: riassorbimento tubulare Na

Antagonismo sistemi neurormonali

Indipendentemente da ritmo cardiaco, causa scompenso cardiaco, tp concomitanti, migliora sintomi, qualità di vita. Scarso effetto sulla mortalità.

Non suff. come unico inotropo nello scompenso acuto severo.

Dose di inizio e mantenimento 0,125-0,25 mg/die. (0,125 mg preferibile negli anziani)Livello ematico utile per valutare tossicità, non efficacia.

DIGITALE

Controindicazioni

Effetti negativi

aritmie sintomi GI: anoressia, nausea, vomitosintomi neurologici: disorientamento, confusione

Malattia del nodo del senoBAV Attenzione per trattamento concomitante con farmaci che rallentano la conduzione SA o AV (amiodarone, bloccanti)

E’ consigliabile il controllo degli elettroliti serici ogni qual volta si controlla la funzionalità renale ed in più:

-ogni 3 gg finchè non si raggiungono i dosaggi stabili di diuretico e di eventuale ACE-inibitore o sartanico o spironolattone; - ogni 2-3 mesi nei pazienti stabili.

Esami ematochimici: ELETTROLITI (Na, K, Mg)

IPOPOTASSIEMIA:- effetto collaterale del diuretico (con l’ipomagnesemia) - rischio grave di aritmie ventricolari pericolose- può essere ridotta dall’ uso di ACE-inibitore/sartanico, spironolattone e diuretici risparmiatori di potassio

IPERPOTASSIEMIA:- può essere secondaria ad insufficienza renale o ad un eccesso di supplementazione potassica - effetto collaterale dell’antialdosteronico (spirnolattone), degli altri diuretici risparmiatori di potassio, dell’ACE-inibitore/sartanico.

La potassiemia dovrebbe essere 4.0 e 5.0 mEq/l

Esami ematochimici: ELETTROLITI (Na, K, Mg)

Va controllata:· ogni 3-6 mesi nell'anziano o nell'insufficienza renale· ogni 3-6 mesi durante trattamento con amiodarone· ogni 3 mesi durante trattamento con farmaci che interferiscono sulla digossinemia (chinidina, amiloride, triamterene, spironolattone, antibiotici che prevengono l’inattivazione batterica intestinale)·  in occasione di variazioni terapeutiche che modificano il quadro elettrolitico e/o la funzionalità renale · quando vi è il sospetto di scarsa aderenza alle prescrizioni da parte del paziente · nel caso di sospetto sovradosaggio (nausea, bradicardia, disturbi visivi..)

Esami ematochimici: DIGOSSINEMIA

Il T4 e il TSH (ormone ipofisario stimolante la tiroide) vanno controllati nel caso di fibrillazione atriale de novo o parossistica, di sospetto clinico di distiroidismo o se il paziente ha più di 65 anni.

E’ necessario il periodico controllo della funzionalità tiroidea in pazienti in terapia con amiodarone

Il valore prognostico della sindrome da bassa T3 (abbastanza frequente nei pazienti più severamente compromessi) appare controverso, più probabilmente non indipendente.

Esami ematochimici: ORMONI TIROIDEI

Esami strumentali: HOLTER ECGNon fornisce dati sulla diagnosi di SC, ma permette di raccogliere informazioni riguardo la presenza, al tipo, al numero e al grado di complessità di aritmie ventricolari o sopraventricolari.

Permette di individuare aritmie parossistiche che causano o esacerbano i sintomi di SC nel paziente ambulatoriale.

La presenza di aritmie ventricolari non sostenute è molto frequente nei pazienti con SC; la prevalenza di tali disturbi non sembra correlare con la severità della malattia e appare associato con la mortalità totale, ma non con la morte improvvisa

Esami strumentali: ECOCARDIOGRAMMA

La valutazione ecocardiografica consente:

- l’analisi del tipo di cardiopatia- la determinazione di volumi e frazione di eiezione- una stima della rigidità di camera- la stima semiquantitativa dei rigurgiti valvolari- la valutazione non invasiva del profilo emodinamico- dimensioni e funzione del ventricolo destro- valutazioni dinamiche

RazionaleRazionale

Conseguenze cliniche delladesincronizzazione ventricolare

Ridotto tempo di riempimentoventricolareGrines, et al. (1989); Xiao, et al. (1991)

Incremento della durata del rigurgito mitralicoGrines, et al. (1989);Xiao, et al. (1991)

Ridotto dP/dtXiao H, et al. 1992

Movimento paradosso del setto interventricolareGrines C, et al. (1989)

Cardiopatia dilatativaStimolazione biventricolare

Resincronizzazione Cardiaca

Definizione:L’uso della stimolazione elettrica per

modificare la funzione meccanica del cuore

Stimolazione biventricolare

Scelta del pazienteScelta del paziente

Cardiopatia dilatativaCardiopatia dilatativaNYHA IIINYHA IIILVEF < 35 %LVEF < 35 %LVEDD > 60 mmLVEDD > 60 mmRefrattari alla terapia medicaRefrattari alla terapia medicaAsincronia intra o interventricolareAsincronia intra o interventricolare QRS > 150 msecQRS > 150 msec criteri ecocardiograficicriteri ecocardiografici

• Ottimizza la sequenza AV• Riduce il rigurgito mitralico pre sistolico• Aumenta il contributo atriale al

riempimento diastolico • Aumenta il tempo di riempimento

diastolico

Meccanismo della CRTMeccanismo I:Meccanismo I:CRTCRT corregge la coordinazione Atrio-Ventricolare corregge la coordinazione Atrio-Ventricolare

• Stimolazione ottimizza l’attivazione ventricolare

• Riduce il tempo di attivazione ventricolare

• Aumenta la Frazione di eiezione

Meccanismo II:Meccanismo II:CRTCRT corregge la coordinazione ventricolare corregge la coordinazione ventricolare

Mechanisms of CRT

MeccanismiMeccanismi didi azioneazione delladella stimolazionestimolazionebiventricolarebiventricolare: : miglioramentomiglioramento delladella

contrattilitcontrattilitàà ventricolareventricolare

1 Silva et al. PACE July 1989. [abstract]2 Garrigue et al. AM J Cardio 1999; 83:6003 Curry et al. Circulation 1998 98:I-302 [abstract]4 Toussaint et l. PACE 1999; 22:840 [abstract]4. Kass et al. Circulation 1999;99:15675. Auricchio et al. Circulation 1999;99:2993

•• RiduzioneRiduzione delladella duratadurata del QRSdel QRS•• RiduzioneRiduzione del del movimentomovimento

paradossoparadosso del del settosettointerventricolareinterventricolare 1, 21, 2

•• MiglioramentoMiglioramento del del movimentomovimentoparietaleparietale del del ventricoloventricolo sinistrosinistro 3, 43, 4

•• RiduzioneRiduzione del del diametrodiametrotelediastolicotelediastolico del del ventricoloventricolosinistrosinistro 44

•• MiglioramentoMiglioramento del del dP/dtdP/dt del VS del VS 4,54,5

Studi sulla stimolazione biventricolare

Path-CHF In-Sync MusticPath-CHF In-Sync Mustic 42 190 6742 190 67

NYHA + + +NYHA + + +QOL + + +QOL + + +6MW + + +6MW + + +VO2 + + +VO2 + + +

Migliora la capacità funzionaleMigliora la capacità funzionaleMigliora la tolleranza all’esercizioMigliora la tolleranza all’esercizioDiminuizione della ospedalizzazioneDiminuizione della ospedalizzazione

Mortalità ( ? )Mortalità ( ? )

Avrò in sorte di essere il più curatodei malati. Ma nessuno può superare ilimiti prescritti dalla natura; le gambe gonfie non mi sostengono più nelle lunghe cerimonie di Roma;mi sento soffocare; ed ho sessant’anni.

Memorie di Adriano