Approccio al paziente con aumento dell’azotemia o altre anormalità

della funzione renale: algoritmi

Clinica Medica

Principali sindromi in nefrologia [1] Sindromi “Indizi” utili Elementi tipici

IRA o danno rapid. progressivo

Anuria, oliguria Recente declino GFR

Ipertensione, edema, clindri, ematuria, piuria, proteinuria

Nefrite acuta Ematuria, cilindri eritrocitari, azotemia, oliguria, edema, ipertensione

Proteinuria, piuria, congestione circolatoria

IRC Azotemia elevata da >3 m, sintomi/segni di uremia, osteodistrofia renale, reni di dimensioni ridotte, cilindri di grandi dimensioni

Proteinuria, cilindri, poliuria, nicturia, edema, ipertensione, disordini elettrolitici

Sindrome nefrosica Proteinuria >3.5 per 1.73 mq /24 h Ipoalbuminemia, edema, iperlipidemia

Cilindri Lipiduria

Anormalità asintomatiche

Ematuria, proteinuria (non in range nefrosico), piuria sterile, cilindri

-

UTI, pielonefrite Batteriuria >105 colonie per ml, piuria, cilindri leucocitari, pollachiuria, urgenza, dolore / Giordano

Ematuria, aumento lieve azotemia, lieve proteinuria, febbre

Tubulopatie Disturbi elettrolitici, poliuria, nicturia, calcificazioni renali, reni grandi, difetti nel trasporto renale di sostanze

Ematuria, proteinuria “tubulare” (<1 g/24 h), enuresi

Principali sindromi in nefrologia [2] Sindromi “Indizi” utili Elementi tipici

Ipertensione PAS o PAD elevata Proteinuria, cilindri, incremento azotemia

Nefrolitiasi Storia di passaggio di calcoli o documentazione Rx di calcoli, colica renale

Ematuria, piuria, pollachiuria, urgenza

Ostruzione TU Azotemia, oliguria, anuria, poliuria, nicturia, ritenzione urinaria, riduzione forza del getto, prostata ingrandita, reni grandi, Giordano, residuo vescicale

Ematuria, piuria, enuresi, disuria

Harrison’s 18e, mod.

Stima del filtrato glomerulare (GFR) • Misurazione diretta: isotopi radioattivi

(inulina)

• Stima surrogata: misurazione della clearance di creatinina (CrCl)

CrCl = (Uvol × UCr)/(PCr × Tmin)

• Cockcroft-Gault: CrCl (ml/min) = (140 – età) × peso (kg) × [0.85 se F]

72 × sCr (mg/dl)

Formule per la stima del GFR risorse on-line

• http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm

• http://www.qxmd.com/renal/Calculate-CKD-EPI-GFR.php

↓ GFR

Esame urine ed eco renale

No Dimensioni del parenchima renale Esame urine

Reni piccoli, corticale sottile, sedimento poco attivo, <3.5 g proteine/24 h

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Terapia sintomatica, rallentare progressione, preparare per dialisi

IDRONEFROSI Sì Valutazione urologica Correzione ostruzione

Harrison’s 18e, mod.

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

Reni di dimensioni normali Parenchima intatto

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

Esame urine normale oliguria

Elettroliti urinari

FeNa <1% Uosm >500 mOsm

FeNa >1% Uosm <350 mOsm

AZOTEMIA PRERENALE Contrazione volume, CHF, vasodilatazione, farmaci, sepsi, vasocostrizione renale, alterata autoregolazione

NECROSI TUBULARE ACUTA

Esame urine anormale

Cilndri granulosi e epiteliali Materiale amorfo, proteine

Harrison’s 18e, mod.

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

FeNa >1% Uosm <350 mOsm

NECROSI TUBULARE

ACUTA

Esame urine anormale

Cilndri granulosi e epiteliali Materiale amorfo, proteine

Harrison’s 18e, mod.

Batteri PIELONEFRITE

WBC, cilindri eosinofili

NEFRITE INTERSTIZIALE

RBC OCCLUSIONE ARTERIA/VENA

Cilindri eritrocitari, proteinuria

Imaging

Biopsia renale

GNP VASCULITE Immunocomplessi Anti-GBM

Laboratorio nella I.R.A.

Indice Azotemia Prerenale IRA oligurica

Ratio BUN/PCr >20:1 10-15:1

Na urinario (UNa), mmol/L <20 >40

Osmolalità urinaria, mOsm/L >500 <350

Frazione di escrezione del Na

<1% >2%

Ratio creatinina Urine/Plasma >40 <20

UNa × PCr × 100

PNa × UCr

FeNa =

Ematuria

Proteinuria (>500 mg/24 h) RBC dismorfici, cilindri eritrocitari

Valutazione lab.: Emocolture, anti-GBM Ab, ANCA, C3, C4, crioglobuline, HBV, HCV, VDRL, HIV, ASLO

Biopsia renale

Sì No

Piuria, cilindri leucocitari

Urinocoltura Eosinofili urinari

Sì

Elettroforesi Hb, Citologia urinaria, Es. Urine dei familiari Calciuria, Uricuria 24 h

No

Neg.

(segue)

Pielografia IV ± eco renale

(segue)

Neg.

Esame urine periodico

Neg.

Pielografia retrograda o arteriografia, aspirazione di cisti

Pos.

Cistoscopia Biopsia

Neg. Pos.

Neg.

TC renale Biopsia di massa /lesione renale Pos.

Harrison’s 18e, Mod.

Proteinuria allo stick urinario

Quantificazione di proteine totali e albumina nell urine 24 h Ratio albumina/creatinina nelle urine del primo mattino

Microalbuminuria 30-300 mg/d

Microalbuminuria 300-3500 mg/d

Macroalbuminuria >3500 mg/d

Considerare: Diabete Ipertensione Stadi iniziali di GNP (specie se RBC e/o cilindri eritrocitari)

Le stesse del box a sn, più: Rene da Mieloma Proteinuria intermittente Proteinuria posturale CHF Febbre Esercizio

Sindrome nefrosica Diabete Amiloidosi GNP minima FSGS GNP membranosa

Harrison’s 18e, mod.