di Vania CireseAvvocato, Foro di RomaResponsabile Ufficio Legale Aogoi

IL BACKGROUNDIl fenomeno della “medical mal-practice” in Italia ha oggi defi-nitivamente assunto le dimen-sioni e la gravità di una pande-mia. La cattiva gestione dei ri-schi ha determinato dalle 12 mi-la cause pendenti nel 1996 alle30 mila nel 2007 per presunti ca-si di malasanità.Negli ultimi 10 anni, in sede dilegittimità, il contenzioso è au-mentato del 200% rispetto ai 60anni precedenti. Dal 2008 al 2011la Corte di Cassazione ha decisoun numero di casi di responsabi-lità medica (82) pari a tutti quel-li decisi tra il 1991 e il 2000.Una crescita considerevole, ac-compagnata da quella paralleladei premi assicurativi pagati daAsl e medici. Il tasso annuo di cre-scita dei premi complessivi negliultimi 10 anni (1999-2009) si at-testa al 12,5%. Su 30mila proces-si penali di malpractice sanitariaper anno, con un costo riguarde-vole per lo Stato italiano, il 98.8%dei procedimenti terminano inassoluzione e una quota parte inprescrizione (indagine pubblica-ta dalla Commissione nazionaled’inchiesta del Parlamento suglierrori sanitari e il disavanzo del-la Asl nell’anno 2012).Le richieste di risarcimento pa-ri a 2,5 miliardi di euro del 2000in 7 anni sono in preoccupanteascesa, ma dopo defatiganti pro-cessi civili e penali, i pazienti ri-sarciti dopo 8/10 anni di lite so-no un numero assai esiguo.Intanto i costi di polizze assicu-rative passano da 1 milione a4/5 milioni oltre le polizze per-sonali dei medici. Ma non basta!Le reazioni del personale sani-tario destano altre gravi preoc-cupazioni.Dieci miliardi di euro, lo0,75% del Pil. Tanto pesa sullaspesa sanitaria pubblica la cosid-detta “medicina difensiva” ovve-ro l'atteggiamento che spinge imedici a un eccesso di prescrizio-ni per evitare eventuali conten-ziosi con i pazienti. 10 miliardi:la stessa cifra incassata dallo Sta-to nel 2012 con l'Imu (impostamunicipale unificata). Poco me-no di quanto investito in ricercae sviluppo nel nostro Paese. Ma non sempre si fa chiarezzasul fatto che il medico “è l'ulti-mo anello della catena”, spessovittima incolpevole di un sistemanon adeguatamente organizza-to. Secondo analisi recenti, ne-gli episodi di “malasanità”, il 48%è dovuto ad errore umano, il33% dipende dalle strutture, ilresto dipende da altri fattori. Peraltre statistiche, l'85% dei pro-blemi dipende da difetti organiz-zativi dei sistemi e non da incom-petenza degli operatori sanitari.L'aumento esponenziale dellaconflittualità con i pazienti, ledifficoltà del mercato assicurati-vo a fornire adeguate copertu-re, l'assenza di un obbligo assi-curativo per le Aziende ospeda-liere e Sanitarie, l'assenza di unsistema di monitoraggio, preven-

zione, riduzione del rischio cli-nico, espongono l'immagine e ilpatrimonio del medico a rischisempre maggiori.L'imbocco del tunnel di unprocesso civile e penale costi-tuisce per il medico una peno-sa, drammatica esperienza sottoil profilo professionale e uma-no, dove si passa da indagato aimputato a condannato, primaancora che il processo si sia svol-to. Per una disinvolta (e incon-trollata) pressione mediatica chelo sbatte in prima pagina fin dal-l'avvio delle prime investigazio-ni con nome, cognome e titolidiffamatori e fuorvianti.

PERCHÉ L’EUROPAServono nuovi strumenti legisla-tivi e serve il confronto conl'esperienza europea per il pas-saggio ad un sistema assicurati-vo no fault sul modello france-se, svincolato dalla necessità diprovare la responsabilità medi-ca. Servono nuove forme di tu-tela legale e assicurativa, nuoveforme di indennizzo dei pazien-ti in caso di danni. Nuovi stru-menti di prevenzione dei rischie degli eventi avversi.Del resto anche altri Stati euro-pei, al pari dell'Italia, si sono do-vuti interessare dell'aumento delcontenzioso medico-paziente. Lacrescente preoccupazione diporre rimedio agli “errori” in

ambito sanitario, rendere più si-cura l'erogazione delle cure e tu-telare al massimo il paziente, alcontempo offrendo un ambien-te sereno ed efficiente all'opera-tore sanitario, sono divenuti te-mi sui quali i sistemi giuridici esanitari nazionali europei han-no fatto convergere sforzi e so-luzioni per favorire lo sviluppomigliorativo della qualità e plu-ralità di offerta di servizi sanita-ri erogati.Malgrado sia ancora presenteuna sostanziale difformità di mo-delli dei servizi sanitari e legisla-tivo-giuridici, i sistemi operatividi soluzione dei contenziosi subase normativa, giudiziale, (pe-nale-civile) e amministrativa, ex-tragiudiziale, mostrano una no-tevole convergenza tra i paesi Ue.Inoltre si fa strada la consapevo-lezza che le Istituzioni dell'Unio-ne debbano contribuire all'omo-geneità dei sistemi di monitorag-gio e reporting degli eventi avver-si, nonché fornire linee guide,raccomandazioni, indicazioni co-munitarie, per favorire la mag-giore efficienza e sicurezza nel-l'erogazione delle cure al pazien-te. Sarebbe poi auspicabile, oltread un omogeneo sistema di cli-nical risk-management e assicu-rativo, anche un'uniformità di va-lutazione medico-legale negli Sta-ti Membri dell'Ue, fondata suuna metodologia e criteriologia

rigorosa e condivisa, incentratasull'oggettività dei dati scientifi-ci desumibili dall'evidence basedmedicine. Se i cittadini europei circolanoliberamente e hanno diritto afarsi curare in uno stato mem-bro diverso da quello di residen-za, l'eventuale danno di ciascunpaziente-utente europeo dovràessere accertato e valutato allostesso modo a prescindere dallanazione in cui ha ricevuto l'assi-stenza sanitaria.La malpractice in Europa. Il fe-nomeno delle denunce e/o deicontenziosi, giudiziari ed extra-giudiziari, per casi di presunta“malpractice o malasanità” haregistrato nel corso dell'ultimodecennio una crescita variabileda un minimo valore percentua-le a due cifre (>50%) in GranBretagna, Scandinavia, Paesi bal-tici e dell'Est Europa, a un mas-simo valore percentuale a tre ci-fre (>200-500%) in Germania,Italia, Paesi iberici e dell'areamediterranea. L'esponenziale crescita del feno-meno si è accompagnata ad un

proporzionale aumento dei co-sti della copertura dei sinistri,stimato in misura superiore al200% dallo European Hospitaland Healthcare Federation (Ho-pe) Standing Committee. Di fronte a tale drammatica evo-luzione, l'Unione europea è ri-masta fin qui pressoché inerte,sia sul piano legislativo sia suquello delle proposte di sistemioperativi, volti alla conoscenzae alla soluzione dei problemi po-sti. Mancano, sia a livello assicu-rativo che delle singole Nazioni,reporting systems dedicati, ca-paci di monitorare il fenomeno.Mancano altresì normative, li-nee guida, raccomandazioni oindicazioni comunitarie volte aevitare o, quanto meno ridurre,la molteplicità degli assetti nor-mativi e dei sistemi operativi na-zionali che oggi vedono la coe-sistenza di sistemi ancorati a mo-delli giuridici di common law o,più direttamente riconducibilial diritto romano dei Paesi me-diterranei e dell'Europa centro-orientale (civil law).

VERSO UNA DISCIPLINADI STAMPO EUROPEO Mentre si appronta una sempremaggiore garanzia al diritto dilibera circolazione dei medici epazienti, mentre si rafforzano iprincipi di libero stabilimento,libera prestazione occasionale,

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Verso una disciplina europea:la proposta AOGOI

“Ho ricevuto la proposta di direttiva europea sul Medicalpractice e rischio clinico, che avete avuto cura di realizzare,

con la partecipazione dello Studio Legale Cirese.Ho letto con attenzione quanto indicato e, trovandone interessantee condivisibile il contenuto e considerate quelle che sono leprocedure a livello europeo, ho inteso predisporre, quale primopasso ufficiale, un'interrogazione parlamentare alla CommissioneEuropea.Successivamente, sulla base della risposta che la CommissioneEuropea vorrà riservarci, potremo iniziare assieme un percorso checi consenta di trovare - a livello europeo - una soluzione adeguata siaalle esigenze della categoria, che agli interessi del benessere e dellasalute dei pazienti.Colgo l'occasione per ringraziare anche l'amico Pier Luigi Sozzi -Segretario Regionale Puglia - grazie al cui contributo è statopossibile stabilire un contatto.Non appena avrò disponibile la risposta della Commissione sarà miacura inoltrarla.Restando a disposizione per qualsiasi ulteriore chiarimento,l'occasione è gradita per porgere distinti saluti.”

“Il primo passo per iniziareinsieme un percorso europeo”La lettera dell’europarlamentare AndreaCozzolino al Presidente e al Segretarionazionale Aogoi

Far convergere gli sforzi nazionali in uno spazio europeo, per varare una disciplinacomunitaria che armonizzi i modelli legislativi e giurisprudenziali in tema diresponsabilità medica, copertura assicurativa delle strutture sanitarie, monitoraggio egestione del rischio clinico, valutazione medico legale del danno al paziente. È questala sfida che l’Aogoi intende raccogliere promuovendo la costituzione di un gruppo dilavoro internazionale finalizzato all’elaborazione di una Proposta di Direttiva Europea

riconoscimento dei titoli per glioperatori sanitari (anche con lariforma della direttiva 2005/36che sarà licenziata a breve) per-mangono gli inconvenienti do-vuti all'eterogeneità dei model-li legislativi e giurisprudenzialinonché dei sistemi operativi su:• la disciplina della responsabi-lità medica

• la regolamentazione della co-pertura assicurativa delle strut-ture sanitarie

• la regolamentazione del moni-toraggio e gestione del rischioclinico

• la criteriologia della valutazio-ne medico legale del danno alpaziente.

LA PROPOSTA AOGOI Nella convinzione che gli sforzia livello europeo possano riusci-re a incidere in futuro sulle di-verse regolamentazioni a tutelasia dei medici che dei pazienti inuno “Spazio Sanitario Europeo”,di giustizia e sicurezza, l'Aogoiauspica una proposta di Diretti-va Europea che introduca:1. la responsabilità penale deimedici solo al superamen-to di una certa soglia digravità della condotta

2. l'assicurazione obbligato-ria delle strutture sanitarie

negli Stati Membri per il ri-sarcimento dei danni ai pa-zienti derivanti da condottecolpose dei sanitari o da fat-to proprio dell'amministra-zione (carenze strutturali e/oorganizzative) con un doppiobinario di responsabilità

3. l'obbligatorietà di sistemidi monitoraggio, riduzione,gestione dei rischi e deglieventi avversi negli StatiMembri con la creazione diun'Agenzia Europea eagenzie nazionali e localinegli Stati Membri (sul mo-dello del sistema antiriciclag-gio-antimoney laundering).

IL PRIMO PASSO UFFICIALE L’interrogazione presentata dal-l’on. Andrea Cozzolino (v. boxa fianco) è il primo passo uffi-ciale di un percorso che l’Ao-goi intende promuovere nel du-plice intento di dar vita a unnetwork europeo degli Ostetri-ci-Ginecologi e di contribuireal varo di una disciplina comu-nitaria che armonizzi i vari mo-delli legislativi e giurispruden-ziali in materia di responsabili-tà professionale, a partire daitre punti indicati nell’interro-gazione. Y

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Scheda di deposito di una interrogazione parlamentare

Interrogazione con richiesta di risposta scritta (art. 117)Destinatario: Commissione

AUTORE: Andrea CozzolinoOGGETTO: Spazio sanitario europeo

TESTO•Considerato che il fenomeno delle denunce per presunta “malpractice” è cresciuto in manieraesponenziale ed è stato accompagnato da un proporzionale aumento dei costi della copertura deisinistri (+ 200%) (fonte HOPE);•posto che mancano sul piano legislativo e operativo normative, linee guida o raccomandazioniComunitarie volte a ridurre l’eterogenità degli assetti normativi e operativi nazionali;•atteso che il diritto alla salute ha conquistato uno spazio di riconoscimento presso la Corte Euro-pea di Strasburgo che si è avvalsa, in applicazione della CEDU, delle categorie degli obblighi po-sitivi di protezione di diritti umani (art. 2 e art. 8);•atteso che la tutela del diritto alla vita e all’integrità psico-fisica dei soggetti comporta per gliStati Membri l’obbligo di adottare misure di carattere sostanziale, procedurale e misure di ca-rattere preventivo;•atteso che la Corte Europea ha ribadito che all’art. 2 CEDU discende l’obbligo per gli Stati Mem-bri di imporre agli ospedali sia pubblici che privati l’adozione di misure adeguate, anche preven-tive, per assicurare la protezione della vita dei loro pazienti;•considerato che la Corte Europea (dec. 4/5/2000 n. 45305/99; dec. 21/3/2002 n.65653/01) haaffermato che “non si può escludere che gli atti e le omissioni delle autorità nel campo dei ser-vizi alla salute possano comportare la loro responsabilità ai sensi dell’art. 2 CEDU”;•visto che con la riforma della direttiva 2005/36 si valorizza il diritto di libera circolazione, stabilimen-to e prestazione occasionale e il riconoscimento dei titoli, ma che, allo stesso tempo, permangono in-convenienti dovuti all’eterogenità dei modelli legislativi, giurisprudenziali e operativi degli Stati Ue•Si chiede alla Commissione- se alla luce del costituendo spazio sanitario europeo ci sia interesse a favorire l’armonizzazio-ne di discipline e prassi, anche prevedendo:1. L’obbligatorietà di sistemi di monitoraggio, riduzione, gestione dei rischi e degli eventiavversi negli Stati Membri con la creazione di un’Agenzia Europea e agenzie nazionali elocali negli Stati Membri (sul modello del sistema antiriciclaggio-antimoney laundering);

2. L’assicurazione obbligatoria delle strutture sanitarie negli Stati Membri per il risarcimen-to dei danni ai pazienti derivanti da condotte colpose dei sanitari o da fatto proprio dell’am-ministrazione (carenze strutturali e/o organizzative) con un doppio binario di responsabilità;

3. La responsabilità penale dei medici solo al superamento di una certa soglia di gravità del-la condotta.