Anoressia e Bulimia - BIBLIOTECA MEDICA P.G....

Anoressia e BulimiaAnoressia e Bulimia

Formazione Medici Medicina Generale , RE maggio 2009Formazione Medici Medicina Generale , RE maggio 2009DrssaDrssa Maria Maria MoscaraMoscara

Anoressia e BulimiaAnoressia e Bulimiasono solo apparentemente agli antipodisono solo apparentemente agli antipodi

Gli adolescenti interessati hanno in comune:Gli adolescenti interessati hanno in comune:LL’’ etetàà di insorgenzadi insorgenzaLa focalizzazione sul ciboLa focalizzazione sul ciboIl comportamento alimentare ha un Il comportamento alimentare ha un significato di tipo autodistruttivosignificato di tipo autodistruttivoUna profonda insicurezzaUna profonda insicurezzaUn tratto fortemente dipendente dal loro Un tratto fortemente dipendente dal loro ambiente ambiente Una profonda sensibilitUna profonda sensibilitàà alle delusionialle delusioni

Il sintomoIl sintomo--comportamento ha un significato comportamento ha un significato relazionale non facile da individuarerelazionale non facile da individuare

da un lato consente di avere unda un lato consente di avere unatteggiamento di atteggiamento di opposizioneopposizione al contestoal contestodi ritrovare una propria posizione di di ritrovare una propria posizione di forzaforzadi avere una percezione di di avere una percezione di controllo controllo ed ed auto auto -- controllo controllo

dalldall’’ altro, con il crescere della altro, con il crescere della preoccupazione, aumenta il controllo a cui preoccupazione, aumenta il controllo a cui sono sottopostesono sottoposte

Fare diagnosi Fare diagnosi èè complessocomplesso

sia nelle sia nelle forme restrittive forme restrittive cheche

nelle nelle forme con comportamenti forme con comportamenti dd’’ eliminazioneeliminazione

per le stesse caratteristiche relazionali delle interessate:per le stesse caratteristiche relazionali delle interessate:rifiuto a riconoscere il dimagramento o il cambiamento rifiuto a riconoscere il dimagramento o il cambiamento

alimentare, in un soggetto conosciuto fino ad ora come alimentare, in un soggetto conosciuto fino ad ora come assennata, giudiziosa, brillante, responsabile, che assennata, giudiziosa, brillante, responsabile, che afferma che in breve afferma che in breve ““tutto tornertutto torneràà come prima..come prima..””

LL’’ anoressia anoressia èè una condotta attiva di una condotta attiva di restrizione e di lotta contro la fame, per restrizione e di lotta contro la fame, per sedare la paura di ingrassare sedare la paura di ingrassare e soddisfare il desiderio di perdere peso.e soddisfare il desiderio di perdere peso.

Si associa al rifiuto di riconoscere il Si associa al rifiuto di riconoscere il dimagramento, il diniego della magrezza e dimagramento, il diniego della magrezza e ll’’ alterazione dellalterazione dell’’ immagine corporea sono immagine corporea sono elementi di gravitelementi di gravitàà ulteriori.ulteriori.

RISCHI E COMPLICANZERISCHI E COMPLICANZE

1.1. SOMATICISOMATICI

2.2. RELAZIONALIRELAZIONALI

3.3. PSICOPATOLOGICIPSICOPATOLOGICI


1.1. SOMATICI nellSOMATICI nell’’ANORESSIA NERVOSAANORESSIA NERVOSA

Reazioni Reazioni antistress delle ghiandole corticoantistress delle ghiandole cortico--surrenalisurrenali che aumentano gli anticorpi con che aumentano gli anticorpi con conseguente conseguente evitamentoevitamento di banali infezioni virali e di banali infezioni virali e batteriche, ma in compenso rischio di batteriche, ma in compenso rischio di setticemie.setticemie.

Caduta dei dentiCaduta dei denti: durante le denutrizione i denti : durante le denutrizione i denti estrudono e non estrudono e non èè raro che cadano anche dopo la raro che cadano anche dopo la ripresa dellripresa dell’’alimentazione.alimentazione.



Rischio di Rischio di osteoporosiosteoporosi dovuta sia alla denutrizione sia dovuta sia alla denutrizione sia alla scomparsa delle mestruazioni, con conseguenti alla scomparsa delle mestruazioni, con conseguenti fratture spontaneefratture spontanee e e cedimenti delle vertebrecedimenti delle vertebre e e delle delle ossa del piedeossa del piede..

AmenorreaAmenorrea per lo piper lo piùù secondaria a secondaria a fattori organicifattori organici: dimagrimento, denutrizione ed attivit: dimagrimento, denutrizione ed attivitààfisica che fisica che fattori imprecisabilifattori imprecisabili (il 40% delle pazienti (il 40% delle pazienti rimane priva di mestruazioni per mesi, a volte per anni, rimane priva di mestruazioni per mesi, a volte per anni, dopo la stabilizzazione del peso).dopo la stabilizzazione del peso).



Spesso la Spesso la sterilitsterilitàà èè legata a problematiche psicogene; la fertilitlegata a problematiche psicogene; la fertilitààdelle exdelle ex--anoressiche o bulimiche anoressiche o bulimiche èè normale.normale.

In caso di In caso di gravidanza durante lgravidanza durante l’’anoressia, anoressia, il feto subisce le il feto subisce le ripercussioni dalla condizione di malnutrizione.ripercussioni dalla condizione di malnutrizione.

Alcuni Alcuni segni clinicisegni clinici richiedono richiedono interventi medici urgenti: interventi medici urgenti: caduta caduta della pressione arteriosa massima < 80, bradicardia < 45bpm, della pressione arteriosa massima < 80, bradicardia < 45bpm, ipotermia e disturbi della coscienza.ipotermia e disturbi della coscienza.


1.1. SOMATICI nella BULIMIA NERVOSASOMATICI nella BULIMIA NERVOSA

Le condotte bulimiche non hanno unLe condotte bulimiche non hanno un’’espressione espressione sintomatica altrettanto drammatica e non presentano sintomatica altrettanto drammatica e non presentano lo stesso rischio di mortalitlo stesso rischio di mortalitàà delldell’’anoressia, la loro anoressia, la loro gravitgravitàà non deve essere minimizzatanon deve essere minimizzata


11. SOMATICI nella BULIMIA NERVOSA. SOMATICI nella BULIMIA NERVOSA

La maggior parte delle complicazioni sono La maggior parte delle complicazioni sono dovute agli episodi di dovute agli episodi di vomitovomito: : -- alterazioni metaboliche (frequente alterazioni metaboliche (frequente ipoipo--potassiemiapotassiemia))-- ipertrofia delle ghiandole salivariipertrofia delle ghiandole salivari-- ulcerazioni ed emorragie delle vie digestive ulcerazioni ed emorragie delle vie digestive superiorisuperiori-- disturbi dentaridisturbi dentari


SOMATICI nella BULIMIA NERVOSASOMATICI nella BULIMIA NERVOSA

Nelle forme croniche di bulimia iNelle forme croniche di bulimia i renireni risultano spesso risultano spesso colpiti, i colpiti, i disturbi del ciclo mestrualedisturbi del ciclo mestruale sono frequenti e sono frequenti e ll’’osteoporosiosteoporosi èè frequente quasi quanto nellfrequente quasi quanto nell’’anoressia.anoressia.

LL’’obesitobesitàà èè da considerare una possibile da considerare una possibile complicazione, soprattutto nei casi in cui non ccomplicazione, soprattutto nei casi in cui non c’è’èvomito.vomito.

Non Non èè raro che nei casi di BN si associ unraro che nei casi di BN si associ un’’ abitudine abitudine allall’’ assunzione di alcol e nel 10assunzione di alcol e nel 10--15% dei casi si 15% dei casi si osserva una pratica osserva una pratica tossicomanicatossicomanica



Le ripercussioni sociali, familiari e professionali, pur Le ripercussioni sociali, familiari e professionali, pur manifestandosi lentamente, risultano molto gravi. manifestandosi lentamente, risultano molto gravi. La qualitLa qualitàà della vita sociale ed affettiva della vita sociale ed affettiva èèprofondamente colpita,cprofondamente colpita,c’è’è tendenza tendenza allall’’isolamento.isolamento.

Da diversi studi emerge che Da diversi studi emerge che ll’’adattamento socialeadattamento socialedelle pazienti bulimiche delle pazienti bulimiche èè pipiùù compromesso di compromesso di quello di quello di pz.pz. alcolistialcolisti ed ed èè perturbato quasi quanto perturbato quasi quanto quello di quello di pz.pz. gravemente depressi.gravemente depressi.



Stupisce che le difficoltStupisce che le difficoltàà relazionali non emergano ad relazionali non emergano ad una prima osservazione,luna prima osservazione,l’’inserimento professionale, inserimento professionale, apparentemente buono, contrasta con le difficoltapparentemente buono, contrasta con le difficoltàà della della vita personale, cosvita personale, cosìì come la buona ripresa ponderale come la buona ripresa ponderale maschera il persistere della condotta alimentare, maschera il persistere della condotta alimentare, altamente disfunzionalealtamente disfunzionale



Il Il paradossoparadosso si ritrova nel modo in cui questi disturbi si ritrova nel modo in cui questi disturbi evolvono. evolvono.

A volte siA volte si cronicizzanocronicizzano, con uno svolgimento stereotipato, , con uno svolgimento stereotipato, organizzato attorno agli interessi e la vita del paziente; organizzato attorno agli interessi e la vita del paziente;

altre volte altre volte scompaiono scompaiono allall’’improvviso, soprattutto nella improvviso, soprattutto nella bulimia, in caso di un incontro amoroso o di una bulimia, in caso di un incontro amoroso o di una gravidanza.gravidanza.



Alla lunga, dallAlla lunga, dall’’evoluzione di questi disturbi si rende evoluzione di questi disturbi si rende evidente la evidente la costante difficoltcostante difficoltàà a mantenere una a mantenere una relazione vera, solidarelazione vera, solida, che comprende tanto il dialogo , che comprende tanto il dialogo quanto il conflitto.quanto il conflitto.

Il desiderio di un legame Il desiderio di un legame stabilestabile si confonde con la si confonde con la paurapaura che esso suscita, e lche esso suscita, e l’’investimento quindi investimento quindi èè appena appena accennato, mentre gli slanci passionali, quando presenti, accennato, mentre gli slanci passionali, quando presenti, sono in genere seguiti da comportamenti di sono in genere seguiti da comportamenti di ritiroritiro e di e di fugafuga in un movimento del tutto simile alle in un movimento del tutto simile alle oscillazionioscillazionitra anoressia e bulimia.tra anoressia e bulimia.



Gli Gli slancislanci non tengono affatto in considerazione non tengono affatto in considerazione la la realtrealtàà della personadella persona e ciò che le differenzia da e ciò che le differenzia da ssèè;;

Il modo di relazionarsi richiama piuttosto un Il modo di relazionarsi richiama piuttosto un aggrapparsi aggrapparsi alla presenzaalla presenza fisica poichfisica poichéé la persona investita non può la persona investita non può essere lasciata, ma non può neanche essere fonte di essere lasciata, ma non può neanche essere fonte di alcuno scambio nutritivo nalcuno scambio nutritivo néé di piacere.di piacere.



Si può quindi parlare di una progressiva Si può quindi parlare di una progressiva anoressia anoressia generalizzatageneralizzata che coinvolge tutti i centri di interesse, che coinvolge tutti i centri di interesse, arrivando a volte fino al parossismo rappresentato da arrivando a volte fino al parossismo rappresentato da quelle anoressiche croniche, veri e propri fantasmi senza quelle anoressiche croniche, veri e propri fantasmi senza etetàà, che vivono all, che vivono all’’ombra di una ombra di una madremadre con la quale non con la quale non sono possibili nsono possibili néé la separazione nla separazione néé il piacere; oppure il piacere; oppure come quelle che tiranneggiano un come quelle che tiranneggiano un ““maritomarito-- madremadre””


3.3. PSICOPATOLOGICIPSICOPATOLOGICI

Alcune possono evolvere verso la Alcune possono evolvere verso la psicospsicosi, a volte i, a volte schizofreniaschizofrenia, pi, piùù spesso con tratti spesso con tratti paranoideiparanoidei

Quelle che ne escono meglio sono quelle che Quelle che ne escono meglio sono quelle che evolvono verso un accentuarsi di alcune evolvono verso un accentuarsi di alcune caratteristiche di caratteristiche di caratterecarattere

PROGNOSIPROGNOSI

La prognosi dellLa prognosi dell’’anoressia può essere molto severa. anoressia può essere molto severa. Infatti dal 7 al 10% delle adolescenti che soffrono di Infatti dal 7 al 10% delle adolescenti che soffrono di questo disturbo muoiono, metquesto disturbo muoiono, metàà per le conseguenze della per le conseguenze della denutrizionedenutrizione, l, l’’altra metaltra metàà per per suicidiosuicidio che riguarda quasi che riguarda quasi esclusivamente le anoressiche con accessi di bulimia.esclusivamente le anoressiche con accessi di bulimia.

Anoressia e bulimia hanno in comune un rischio di Anoressia e bulimia hanno in comune un rischio di decorso cronico e di depressione.decorso cronico e di depressione.

APPROCCI TERAPEUTICIAPPROCCI TERAPEUTICI

Il trattamento dovrIl trattamento dovràà prendere in considerazione la prendere in considerazione la sintomatologia alimentare in ssintomatologia alimentare in séé e il disturbo psicologico e il disturbo psicologico del soggetto nonchdel soggetto nonchéé le interazioni familiari attorno al le interazioni familiari attorno al disturbo del comportamento.disturbo del comportamento.

Il trattamento può essere sia ambulatoriale che in regime Il trattamento può essere sia ambulatoriale che in regime di ricovero, a seconda della gravitdi ricovero, a seconda della gravitàà somatica e/o somatica e/o psichiatrica della situazione.psichiatrica della situazione.

LL’’approccio a questo disturbo si deve considerare nel approccio a questo disturbo si deve considerare nel quadro di una collaborazione multidisciplinare.quadro di una collaborazione multidisciplinare.


Possono essere coinvolti molti medici, dal MMG a diversi Possono essere coinvolti molti medici, dal MMG a diversi specialisti: psichiatra, nutrizionista, a volte ginecologo o specialisti: psichiatra, nutrizionista, a volte ginecologo o endocrinologo, ma anche lo psicologo e dietista.endocrinologo, ma anche lo psicologo e dietista.

EE’’ sempre preferibile che uno di essi si ponga come sempre preferibile che uno di essi si ponga come referente, incaricato dellreferente, incaricato dell’’organizzazione del percorso organizzazione del percorso terapeutico e di garante della coerenza continuitterapeutico e di garante della coerenza continuitàà del del progetto di cura.progetto di cura.

APPROCCI TERAPEUTICIAPPROCCI TERAPEUTICICome tutte le condizioni in cui cCome tutte le condizioni in cui c’è’è una forte componente una forte componente di dipendenza, di dipendenza, èè necessario trovare modalitnecessario trovare modalitàà di di relazionerelazione-- terapeutica di mediazione tra ilterapeutica di mediazione tra il bisogno e la e la negazione del bisogno. negazione del bisogno.

La relazione di cura come tutto quello proveniente dallLa relazione di cura come tutto quello proveniente dall’’esterno di sesterno di séé èè avvertita come minaccioso.avvertita come minaccioso.

Il sapere medico non deve apparire come depositario Il sapere medico non deve apparire come depositario del del poterepotere di guarire la malattia, ma come di guarire la malattia, ma come elemento terzo di un conflitto che sarche saràà necessario affrontare, necessario affrontare, evitando lo scontroevitando lo scontro--rottura della relazione di cura.rottura della relazione di cura.


Può nascere, in condizione di estrema gravitPuò nascere, in condizione di estrema gravitàà, la , la necessitnecessitàà a separare, temporaneamente, le pazienti a separare, temporaneamente, le pazienti dalla famiglia al fine di porre tra loro degli elementi dalla famiglia al fine di porre tra loro degli elementi relazionali dellrelazionali dell’’ ambito ambito del nuovo, della differenza.del nuovo, della differenza.


EE’’ necessario unnecessario un terzo relazionale terzo relazionale che permetta, che permetta, soprattutto alle pazienti adolescenti, di elaborare la loro soprattutto alle pazienti adolescenti, di elaborare la loro relazione paradossale con i genitori, caratterizzata dal relazione paradossale con i genitori, caratterizzata dal conflitto tra conflitto tra aggrappamentoaggrappamento -- dipendenzadipendenza e tentativi pie tentativi piùù o o meno disadattativi di realizzare una propria autonomiameno disadattativi di realizzare una propria autonomia

EE’’ importante sottolineare che possono permettersi di importante sottolineare che possono permettersi di pensarepensare--vivere con una autonomia / dipendenza relativa, vivere con una autonomia / dipendenza relativa, che i loro successi non sono lche i loro successi non sono l’’ esclusivo risultato del esclusivo risultato del legame con i genitori , ma llegame con i genitori , ma l’’ esito di una processualitesito di una processualitàà tra tra propri desideri / bisogni e richieste del contestopropri desideri / bisogni e richieste del contesto

GENITORIGENITORI

EE’’ fondamentale la presa in considerazione della fondamentale la presa in considerazione della famiglia, sia perchfamiglia, sia perchéé può essere può essere ““alleataalleata”” nella terapia, nella terapia, sia per valutare eventuali gravi disturbi psicopatologici di sia per valutare eventuali gravi disturbi psicopatologici di altri componenti e/o relazionali dellaltri componenti e/o relazionali dell’’ intero nucleointero nucleo

I genitori possono essere ambivalenti verso i Curanti, I genitori possono essere ambivalenti verso i Curanti, provati da un grande dolore, si aspettano molto, provati da un grande dolore, si aspettano molto, se tardano a comparire i risultati positivi, restano delusi se tardano a comparire i risultati positivi, restano delusi rapidamente,rapidamente,il miglioramento rapido della paziente può essere il miglioramento rapido della paziente può essere vissuto come svilimento del proprio ruolo.vissuto come svilimento del proprio ruolo.

GENITORIGENITORI

Riconoscere la sofferenza dei genitori Riconoscere la sofferenza dei genitori èè essenziale, essenziale, cc’è’è il pericolo che questa sofferenza contribuisca a far si il pericolo che questa sofferenza contribuisca a far si che ciascuno si chiuda in sche ciascuno si chiuda in séé stesso.stesso.

I genitori parlano di quanto lI genitori parlano di quanto l’’anoressia possa indurre anoressia possa indurre isolamento progressivo dalla loro famiglia disolamento progressivo dalla loro famiglia d’’ origine, origine, dagli amici e creare barriere alldagli amici e creare barriere all’’interno della coppia.interno della coppia.

GENITORIGENITORI

Riconoscere la specificitRiconoscere la specificitàà del dolore di ciascuno di essi del dolore di ciascuno di essi consente di capire meglio la sofferenza della figlia. consente di capire meglio la sofferenza della figlia. Favorire lFavorire l’’ esperienza di riconoscimento dei vissuti e esperienza di riconoscimento dei vissuti e sentimenti dellsentimenti dell’’ altro come distinto da saltro come distinto da séé..

Quando i genitori prendono progressivamente coscienza Quando i genitori prendono progressivamente coscienza dei loro sentimenti, si aprono alla complessitdei loro sentimenti, si aprono alla complessitàà e e allall’’ambivalenza dei sentimenti umani e quindi dei ambivalenza dei sentimenti umani e quindi dei sentimenti delle loro figlie.sentimenti delle loro figlie.

GENITORIGENITORI

Questo lavoro aiuta le pazienti a moderare le Questo lavoro aiuta le pazienti a moderare le reazioni, solitamente espresse con la modalitreazioni, solitamente espresse con la modalitààdel tutto o niente, le apre alla possibilitdel tutto o niente, le apre alla possibilitàà di di sfumature e allsfumature e all’’ambivalenza dei sentimenti.ambivalenza dei sentimenti.

Scopo essenziale dellScopo essenziale dell’’azione terapeutica con i azione terapeutica con i genitori genitori èè quello di rendere la sofferenza un quello di rendere la sofferenza un mezzo di apertura ai paradossi dei sentimenti mezzo di apertura ai paradossi dei sentimenti che proviamo e di aiutare coloro che amiamo a che proviamo e di aiutare coloro che amiamo a prendere coscienza dei propri paradossi affettivi.prendere coscienza dei propri paradossi affettivi.

ATTEGGIAMENTO DELLE PAZIENTIATTEGGIAMENTO DELLE PAZIENTI

Spesso la collaborazione dei pazienti varia nel tempo. Spesso la collaborazione dei pazienti varia nel tempo.

Esse creano frequentemente unEsse creano frequentemente un’’atmosfera di sfida alla atmosfera di sfida alla terapia e consumano i terapeuti con un ritmo simile a terapia e consumano i terapeuti con un ritmo simile a quello degli accessi bulimici.quello degli accessi bulimici.

In generale queste pazienti non esprimono una vera In generale queste pazienti non esprimono una vera domanda di cura, se esprimono ldomanda di cura, se esprimono l’’ interesse a capire interesse a capire èè, , spesso, finalizzato ad una volontspesso, finalizzato ad una volontàà di controllo intellettivodi controllo intellettivo

Questo atteggiamento verso la cura ci interroga sulla Questo atteggiamento verso la cura ci interroga sulla natura del loro legame con lnatura del loro legame con l’’altro, altro, il desiderio per lil desiderio per l’’ altro altro èè percepito come percepito come debolezzadebolezza pipiùùche come un piacere desiderabile.che come un piacere desiderabile.

REAZIONI DEL TERAPEUTAREAZIONI DEL TERAPEUTA

La dimensione di sfida, propria di questi disturbi, fa si che La dimensione di sfida, propria di questi disturbi, fa si che queste pazienti suscitino reazioni opposte:queste pazienti suscitino reazioni opposte:

-- molto interesse fino alla molto interesse fino alla fascinazionefascinazione

-- irritazione, senso di impotenzairritazione, senso di impotenza

Coltivare una prospettiva di Coltivare una prospettiva di alleanza diagnostica e alleanza diagnostica e alleanza terapeutica alleanza terapeutica èè arduo arduo

REAZIONI DEL TERAPEUTAREAZIONI DEL TERAPEUTA

EE’’ importante mettere limportante mettere l’’accento sulle accento sulle ““controcontro--attitudiniattitudini”” che esse possono suscitare nei che esse possono suscitare nei terapeuti.terapeuti.

Le anoressiche, solitamente, sono capaci di Le anoressiche, solitamente, sono capaci di scatenare violenti conflitti nelle scatenare violenti conflitti nelle èèquipe quipe terapeutiche e di creare scissioni.terapeutiche e di creare scissioni.

EE’’ importante preparare limportante preparare l’è’èquipe a confrontarsi quipe a confrontarsi con tali sentimenti e a saperli contrastare.con tali sentimenti e a saperli contrastare.

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