Il nuovo paziente

Prof. Luciano Casolari Psichiatra, psicoanalista

Università Modena e Reggio Emilia

Struttura psicologica: i bisogni fondamentali

• Protezione dai pericoli • Cibo, cure corporee • Riproduzione Funzioni attraverso cui si manifestano: Paura Affetti Desideri

I sistemi comportamentali

• Attaccamento (protezione dai pericoli) • Accudimento (cibo, cure corporee) • Sessualità (riproduzione) Funzioni attraverso cui si manifestano: Sicurezza Affetti Piacere

Il medico e i bisogni fondamentali

• Protezione ( il maggior pericolo nella società attuale sono i traumi e le malattie)

• Cure corporee (evitare la sofferenza, cercare il benessere)

• Riproduzione (mantenere le capacità sessuali, la bellezza per cercare un partner)

Il rapporto col medico fra timore e desiderio. Ruolo affettivo potenziale.

Il medico e i sistemi comportamentali

• Attaccamento (facile che si instauri negli anni, bisogno di sentirlo)

• Accudimento ( richiesta di partecipazione alla vita sociale-familiare)

• Sessualità (confidenza, complicità)

Il medico fra bisogno di sicurezza e ricerca del piacere: ruolo affettivo.

Attaccamento insicuro distanziante definito TIPO A

• Minimizzano le difficoltà e allontanano ricordi negativi

• Inibiscono affetti negativi (rabbia, paura, eccitamento)

• Si adeguano a regole e bisogni altrui • Privilegiano i ragionamenti a discapito degli

affetti • Vivono come pericolose le relazioni intime

come amicizie, colleghi con cui lavorare

Il signor Antonio • Vive coi genitori, 42 anni viene sempre lasciato

dopo alcuni mesi dalle ragazze che non sopportano il suo dire “si” (racconto della madre),

• Ottimo lavoratore si ritrae di fronte alla carriera, • Si allena in bici da solo per ore, • Va dal medico per mal di stomaco, esofago di

Barret, antiacidi, • Col medico parla poco, non chiede delucidazioni

sui farmaci o sull’evoluzione malattia, • Sembra come se la malattia fosse di un’altro

Attaccamento insicuro preoccupato definito TIPO C

• Lamentano propri problemi, ricordano episodi negativi

• Incentrati sul loro punto di vista, pur di convincere mentono

• Privilegiano l’affettività rispetto alla logica • Cercano di essere al centro dell’attenzione,

ricercano insistentemente aiuto e rassicurazione

La signora Carla • 50 anni vive col marito, un figlio lontano per

lavoro, parla male del marito, • Ipertensione forse legata alla menopausa,

betabloccante, • Lamenta molti effetti collaterali, sente la testa che

scoppia, dice che è colpa della suocera, • Parla continuamente, viene spesso dal medico e

sembra non voler uscire dall’ambulatorio, • Chiede visite ed esami specialistici per

approfondire le cause della malattia

Attaccamento sicuro definito TIPO B

• Si sentono protetti, utilizzano esperienze del passato per le decisioni attuali

• Integrano le emozioni col ragionamento • Interpretano i propri comportamenti e gli

altrui come espressione di stati mentali • Riescono a simbolizzare il proprio stato

interiore • Condividono e comprendono le situazioni

emotive e le situazioni pratiche

La signora Bruna • A 56 anni sospetto diabete, forte familiarità, lieve

sovrappeso non altre patologie, • Concorda col medico una dieta per sei mesi, nel

frattempo ripeterà gli esami, • Chiede al medico delucidazioni, si informa,

consulto specialistico, discute risultato, • Afferma di essere preoccupata ma di voler

affrontare la malattia, inizia attività fisica, va a ballare latino americani,

• Si sente vicino al medico, lo interpella al bisogno.

Stile di attaccamento • Medico tipo A con paziente tipo A

DISTANZIANTE Approccio rigidamente tecnico-cognitivo. Focalizzazione sul somatico. Evitamento di aree intime, non esplorate. Tenere lontane le emozioni negative

Stile di attaccamento • Medico tipo C con paziente tipo C

PREOCCUPATO Enfasi emotiva Eccesso di aspettative Prolungarsi delle consultazioni Conflitti relazionali

Dott A con paziente Antonio • Il medico invia il paziente col Barret dallo

specialista, non indaga oltre, • Trascrive le cure, la visita dura 1 minuto, • Ogni anno il paziente farà gastroscopia.

Dottssa C col paziente Antonio • La dottssa parla con la madre del paziente

consiglia di spingerlo ad uscire con amici, • Col paziente paventa l’evoluzione maligna del

Barret, lo invia da altri specialisti, • Cerca di coinvolgerlo, di sapere perché non fa

uno sport di gruppo

Dott C con la paziente Carla • La dottssa cambia il betabloccante con ace

inibitore, di fronte a nuovi effetti collaterali sartanico,

• Vede la paziente due volte la settimana per misurare la pressione, le consiglia di misurarla in farmacia,

• Parlano della suocera di come interferisca, la dottoressa esprime consigli,

• Consiglia doppler, ecocardio, prova sforzo etc

Dott A con la signora Carla • Insiste col betabloccante, minimizza effetti

collaterali, dice:”l’ipertensione alla sua età è normale”,

• Le sconsiglia di misurarla troppo spesso, non la invia da cardiologi o per esami,

• Se lei parla della suocera o del marito glissa e torna sull’ipertensione,

• La rassicura e cerca di tagliare corto

Stile di attaccamento • Medico tipo A con paziente tipo C • Medico tipo C con paziente tipo A

CONFLITTUALE Parziale compensazione Difficoltà di comprensione Interruzione della terapia

Stile di attaccamento • Medico tipo B con pazienti tipo A, B o C

SICURO Capacità riflessiva Comunicazione affettiva e cognitiva Strategie adattate al paziente

Transfert e controtransfert • Situazione di profondo coinvolgimento (attività

medica spesso perché c’è in ballo la vita) • Continuità nel tempo (soprattutto medico famiglia)

• Superamento barriere emotive (necessità di aprirsi, empatia)

• Impossibilità di uscire dalla relazione senza un danno (cambiare medico significa ripartire da capo)

• Riproposizione attuale di modalità infantili di rapporto che inconsciamente abbiamo appreso: spesso elementi conflittuali, sconosciuti anche a noi stessi.

Il paziente di fronte al nuovo medico (transfert).

• Idealizzazione ( qualcuno che si prenderà cura)

• Aspettative magiche (il medico televisivo risolve in poco tempo ogni malattia)

• Ricerca di disponibilità assoluta (unica attività non pagata direttamente)

• Diffidenza (malasanità, burocrazia, aspetti legali-certificativi)

• Potenziale rabbia (se non risolve il malessere)

• Svalutazione (se si peggiora)

Il medico di fronte al nuovo paziente (controtransfert)

• Idealizzato ---megalomania (faccio tutto, attività eroiche)

• Magia----diviene mago (radicali liberi, cura Di Bella, terapie non sperimentate)

• Disponibilità---zerbino (esserci sempre, ogni domanda accolta)

• Diffidenza---distacco (burocrazia, rifiuto)

• Rabbia---rabbia (accanimento terapeutico, terapie dolorose)

• Svalutazione---colpevolizzazione (causa suoi mali)

IL PAZIENTE ROMPISCATOLE

Come curare coloro che si rendono antipatici?

Alti utilizzatori del medico.

• Corrispondono a circa il 10% dei pazienti • effettuano il 29% delle visite, • ricevono il 26% delle prescrizioni. • Metà di questi presentano un disturbo

psichico soprattutto di tipo ansioso.

Il paziente difficile da curare può mettere in difficoltà il medico.

• Invio forzato ; • Menzogna sui sintomi; • Mancanza di fiducia nel medico; • Ricerca di un coinvolgimento (transfert); • Aggressività latente e o seduttività; • Lamentosità e irritabilità; • Non accettazione diagnosi ; • Mancanza di adeguatezza nelle cure (compliance).

Principali situazioni che pongono difficoltà al medico.

• La sofferenza pare un buco senza fondo in cui il medico ha difficoltà ad addentrarsi,

• Malattie che intimoriscono e angosciano, • Difficile definire il limite fra problema

personale o la malattia, • Tendenza a fare agire il medico oltre le

sue competenze professionali.

Cause di emozioni negative per il medico

• Paziente sanguisuga: viene ripetitivamente al consulto con varie patologie o richieste

• Paziente oppositivo: non attua le terapie in modo esplicito o spesso in modo nascosto

• Paziente aggressivo: mette in discussione l’operato del medico, confronto con vari colleghi

• Paziente cattivo: attua comportamenti disdicevoli per la morale del medico

• Paziente angosciante: scarica continue sfortune, dubbi, paure.

Come è possibile intervenire per aiutare i pazienti e allo stesso

tempo proteggere il medico dalle proiezioni emotive negative?

Prima di agire

• Offrire disponibilità definita e finalizzata • evitare l’eccesso di disponibilità o il rifiuto

• Struttura del colloquio • ascoltare il paziente (8 minuti) • comprendere a livello razionale cosa succede • essere empatici mettersi nei suoi panni • confrontarsi esplicitare i problemi

• Interrogarsi sulla emozione provata

Attenzione ai possibili conflitti fra medici.

• Di fronte a patologie che non guariscono e non evolvono- frustrazione,

• Sensazione che il collega non attui gli interventi corretti -rabbia reciproca,

• Il paziente può “trasmetterci” la sua emozione negativa,

• Scacco alla nostra onnipotenza terapeutica.

Medicus medico lupus.

• E’ normale una certa aggressività fra colleghi,

• Il paziente vede in noi colui che lo guarirà- proiezione emotiva positiva, idealizzazione,

• Se qualcosa va male lo stesso medico verrà denigrato- proiezione negativa,

• Nuovo medico investito da queste emozioni.

Interventi terapeutici • Evitare di reagire a corto raggio

• arrabbiature, cure da cavallo, invio ai colleghi che odiamo

• Esplicitare il problema mettendo in evidenza che si tratta di un sintomo di un malessere

• il paziente non è colpevole, può essere aiutato

• Esprimere le proprie emozioni e difficoltà a trattare quel disturbo

• il medico è un essere umano anche lui a volte in difficoltà