DISTURBI DISPEPTICI RIPIENEZZA POSTPRANDIALE DOLORE EPIGASTRICO DIMAGRAMENTO, ANORESSIA CARCINOMA...

DISTURBI DISPEPTICIRIPIENEZZA POSTPRANDIALE

DOLORE EPIGASTRICODIMAGRAMENTO, ANORESSIA

CARCINOMA DELLO STOMACO

Non vi è una sintomatologia specifica per il carcinoma dello stomaco; andrebbe sospettato nel caso di disturbi dispeptici, dolori epigastrici, ripienezza post-prandiale (con eventuale intolleranza alla carne), anoressia, dimagramento, anemia ipocromica (da sanguinamento cronico). In tal caso deve essere eseguita un’endoscopia con biopsie multiple e brushing

Endoscopia+ es. citologico+ brushing

Es. ISTOLOGICO(biopsia eseguita

per altre patologie)


La diagnosi di carcinoma gastrico può provenire dalla biopsia di un’endoscopia eseguita per altre patologie, ad esempio durante il follow-up di un’ulcera gastrica

FOLLOW-UPENDOSCOPICO IN

GASTRECTOMIZZATO


Pazienti gastrectomizzati per malattia peptica hanno un rischio di comparsa di carcinoma 2-6 volte maggiore, specie dopo 15 anni dall’intervento; una endoscopia andrebbe eseguita ogni 5 anni dopo i 15 anni; secondo altri Autori andrebbe eseguita solo in presenza di sintomatologia digestiva superiore.

DISTURBI DISPEPTICIRIPIENEZZA POSTPRANDIALE

DOLORE EPIGASTRICODIMAGRAMENTO, ANORESSIA

FOLLOW-UPENDOSCOPICO IN

GASTRECTOMIZZATO

ISTOLOGICO(biopsia eseguita

per altre patologie)

CARCINOMA DELLO STOMACO(diagnosi)

CARCINOMA DELLO STOMACO(classificazione anatomo patologica)

BORRMANN

POLIPOIDEULCERATOINFILTRANTEDIFFUSSO

MULLIGAN

A CELLULE MUCOSEA CELLULE PILORO-CARDIALIA CELLULE INTESTINALI

LAURENINTESTINALEDIFFUSO

CARCINOMA DELLO STOMACO(classificazione anatomo patologica)

MING ESPANSIVOINFILTRATIVO

W. H. O.PAPILLARETUBULAREMUCINOSOAD ANELLO CON CASTONE

CARCINOMA DELLO STOMACO(stadiazione TNM)

T:TUMORE

PRIMITIVO

Tis o Tim Tumore in situ (intramucoso)

T1 Invasione sino alla sottomucosa

T2 Invasione fino alla sottosierosa

T3 Invasione della sierosa ma non delle strutture adiacenti

T4 Invasione delle strutture adiacenti

N:LINFONODIREGIONALI

N0 Non metastasi linfonodali

N1 Metastasi in linfonodi gastrici entro 3 cm dal margine del tumore

N2 Metastasi nei linfonodi perigastrici oltre 3 cm dal margine tumore, o in linfonodi lungo l’arteria gastrica sinistra, l’epatica comune, la splenica o la celiaca

N:METASTASI

A DISTANZA

M0 Assenza di metastasi a distanza

M1 Presenza di metastasi a distanza (inclusi linfonodi del legamento epato-duodenale, retropancreatici, mesenterici, paraotici)

CARCINOMA DELLO STOMACO(suddivisione in stadi)

STADIO 0 Tis N0 M0

T1 N0 M0

T2 N0 M0T3 N0 M0

T1 N1 M0T2 N1 M0

T3 N1 M0T4 ogni N M0

ogni T ogni N M1

STADIO I

STADIO IIA

STADIO IIB

STADIO III

STADIO IV

CARCINOMA DELLO

STOMACO

Se viene diagnosticato un carcinoma occorre eseguire un’ecografia e, se possibile, una ecoendoscopia, in grado di fornire utili informazioni sull’estensione parietale del tumore, sull’interessamento linfonodale e degli organi vicini e sulla presenza di metastasi a distanza (specie epatiche). Nel dubbio di interessamento del legamento gastroepatico e gastrocolico, va esegita una TAC

EcografiaEcoendoscopia

(TAC)

Giudizio dioperabilità


EcografiaEcoendoscopia

(TAC)

Giudizio dioperabilità

Certo Dubbio

LAPAROSCOPIA

OPERABILE NON OPERABILE


OPERABILE NON OPERABILE

LAPAROTOMIAESPLORATIVA

EVENTUALE DERIVAZIONE


I - II - III


IV


I - II - III


Nei tumori in stadio TNM I-II-III è di solito eseguibile un intervento radicale. Nel caso di lesioni distali (antro) si eseguirà una gastrectomia subtotale (distale), seguita da una gastro- duodeno-anastomosi o da una gastro-digiuno-anastomosi alla Roux. Le lesioni prossimali (fondo e corpo) saranno invece trattate con una gastrectomia totale, con o senza splenectomia associata, ristabilendo il transito con una gastro-digiuno-anastomosi su ansa alla Roux.


I - II - III


In ogni caso si dovrà procedere ad una accurata linfoadenectomia delle stazioni che, in base alla sede della neoplasia, possono essere interessate; secondo la classificazione giapponese, le stazioni linfonodali interessate sono 16 e sono suddivise in N1 (prossimali), N2 (intermedie), N3-4 (distali). A seconda della sede del tumore, la stessa stazione linfonodale può rappresentare diversi valori dell’ N.


I - II - III


Lesionedistale(antro)

Lesioneprossimale

(fondo, corpo)

GASTRECTOMIADISTALE +

LINFOADENECTOMIA

GASTRECTOMIATOTALE +

LINFOADENECTOMIA



LINFOADENECTOMIA


LINFOADENECTOMIA

RADICALITA’ ONCOLOGICA(linfonodi, margini)sì

Bassorischio

Altorischio

Sorveglianza Chemioterapiaadiuvante

Chemioterapia(+Radioterapia)

no



LINFOADENECTOMIA


LINFOADENECTOMIA

RADICALITA’ ONCOLOGICA(linfonodi, margini)sì

L’intervento è considerato radicale quando R > N (ossia i linfonodi più distali asportati sono indenni). In tal caso, se la stadiazione è favorevole (T1, cioé tumore limitato alla mucosa o alla sottomucosa = Early Gastric Cancer; linfonodi indenni), il paziente è giudicato a basso rischio di recidiva (85-95% di sopravvivenza a 5 anni) e non richiede altri provvedilementi terapeutici. Invece nei pazienti ad alto rischio (coinvolgimento linfonodale; linite plastica; carcinoma a cellule ad anello con castone), nei quali la sopravvivenza a 5 anni è < 5-15%, è indicata l’esecuzione di una chemioterapia adiuvante.


IV


M1 lymEstensione organi

GASTRECTOMIARIDUTTIVA

M1 hep

MT resecabile MT non resecabile

(EVENTUALE DERIVAZIONE)



IV


M1 lymEstensione organi


Nei pazienti con estensione del tumore agli organi vicini (T4) o con interessamento dei linfonodi paraaortici, mesenterici, retropancreatici, del legamento epatoduodenale (M1 lym) è proponibile una gastrectomia riduttiva (non radicale). L’interessamento degli organi vicini può comportare la resezione del colon trasverso (in blocco col grande omento); del pancreas distale e della milza (l’invasione della testa del pancreas è invece considerata un segno di inoperabilità); del II-III segmento epatico (invasione da parte di un tumore della piccola curva).


IV


M1 hep


Metastasi resecabile

(EVENTUALE DERIVAZIONE)

Se sono presenti metastasi (generalmente epatiche) si potrà ugualmente praticare una gastrectomia riduttiva se le metastasi sono resecabili

L’esecuzione di una derivazione (gastro-entero- anastomosi) sarà presa in considerazione, in presenza di disturbi del transito, in pazienti in cui non è proponibile né la gastrectomia radicale né quella riduttiva. Se necessario, potrà essere eseguita una digiunostomia per alimentazione.

Nei pazienti in cui la terapia chirurgica non è stata radicale è proponibile l’esecuzione di una polichemioterapia (FAM); risultati positivi si sono ottenuti col cis-platino e l’etoposide. Recenti dati indicano infine una certa efficacia dell’associazione con la radioterapia. Risposte positive si ottengono nel 50% dei pazienti, con una sopravvivenza del 7-15% a 3 anni.


Metastasi non resecabile

CARCINOMA DELLO STOMACO(sopravvivenza a 5 anni)

I stadio 86 %II stadio 65 %III stadio 28 %IV stadio 15 %

CARCINOMA DELLO STOMACO(estensione della linfoadenectomia)

R0: dissezione incompleta dei linfonodi N1;R1: dissezione completa dei linfonodi N1;R2: dissezione completa dei linfonodi N1 e N2;R3: dissezione completa dei linfonodi N1, N2 e N3;

L’ INTERVENTO E’ CONSIDERATO RADICALE QUANDO R > N

CARCINOMA DELLO STOMACO(metodiche per la stadiazione)

Parametro T

STADIAZIONE

Preoperatoria Intraoperatoria

EndoscopiaRadiologiaEndosonografiaT. A. C.R. M. N.

IspezioneEcografia “in vivo”Ecografia “in vitro”


Parametro N

STADIAZIONE


EndosonografiaLinfografia endoscopicaT. A. C. dinamicaStima computerizzataLaparoscopiaImmunolinfografia

Colorazioni vitaliEs. Citologico estem.Immunolinfoscintigrafia


Parametro M

STADIAZIONE


EcografiaT.A.C.R.M.N.RadiologiaLaparoscopiaScintigrafia ossea

Lavaggio peritonealeEcografiaEs. Citologico N3-N4Immunolinfoscintigrafia

CARCINOMA DELLO STOMACO(Early Gastric Cancer)

J.G.E.S. (1962)

TIPO I (protudente)

TIPO II (superfigiale)

TIPO III (ulcerato)

a: piatto rilevato

b: piano

c:depresso

KODAMA (1983)

SUPER (superficiali diam. > 4 cm) M SM

SMALL MUCOSAL (superficiali M diam. < 4 cm) SM

PEN (penetranti) A B

Anteriore

Posteriore

Grandecurva

Piccolacurva

CLASSIFICAZIONE DELLA SEDE DI IMPIENTO DELLA NEOPLASIA GASTRCA SECONDO LA JRSGC (1981)

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