25/11/2009

1

CastelCastel di di SangroSangro 1616--20 marzo 200820 marzo 2008

IV GIORNATE GASTROENTEROLOGICHE DEL SANGROIV GIORNATE GASTROENTEROLOGICHE DEL SANGRO

Diagnosi di linfoma del piccolo intestino con Diagnosi di linfoma del piccolo intestino con videocapsulavideocapsula endoscopicaendoscopica

Michele RussoMichele RussoUOC di Gastroenterologia ed Endoscopia UOC di Gastroenterologia ed Endoscopia DigestivaDigestiva--SUNSUN

Responsabile Responsabile prof.Gabrieleprof.Gabriele RieglerRiegler

Tumori dell’intestino tenueTumori dell’intestino tenue

SebbeneSebbene l’intestinol’intestino tenuetenue mesenterialemesenteriale (digiuno(digiuno ee ileo)ileo) costituiscacostituisca circacirca ilil7575%% delladella lunghezzalunghezza totaletotale deldel trattotratto gastrointestinalegastrointestinale ee oltreoltre ilil 9090%% delladella

fi ifi i d ld l ll lili bbibbi dd ii ll

SebbeneSebbene l’intestinol’intestino tenuetenue mesenterialemesenteriale (digiuno(digiuno ee ileo)ileo) costituiscacostituisca circacirca ilil7575%% delladella lunghezzalunghezza totaletotale deldel trattotratto gastrointestinalegastrointestinale ee oltreoltre ilil 9090%% delladella

fi ifi i d ld l ll lili bbibbi dd ii llsuperficiesuperficie mucosamucosa deldel canalecanale alimentarealimentare abbiaabbia sedesede inin questoquesto segmento,segmento, leleneoplasieneoplasie malignemaligne deldel “piccolo”“piccolo” intestinointestino sonosono relativamenterelativamente rarerare..superficiesuperficie mucosamucosa deldel canalecanale alimentarealimentare abbiaabbia sedesede inin questoquesto segmento,segmento, leleneoplasieneoplasie malignemaligne deldel “piccolo”“piccolo” intestinointestino sonosono relativamenterelativamente rarerare..

11 2 NUOVI CASI/ANNO SU 100 000 ABITANTI2 NUOVI CASI/ANNO SU 100 000 ABITANTI11--2 NUOVI CASI/ANNO SU 100.000 ABITANTI 2 NUOVI CASI/ANNO SU 100.000 ABITANTI 2% DEI TUMORI GASTROINTESTINALI2% DEI TUMORI GASTROINTESTINALI

scaricato da www.sunhope.it

25/11/2009

2

TUMORI BENIGNITUMORI BENIGNI

LeiomiomiLeiomiomi AdenomiAdenomi LipomiLipomi EmangiomiEmangiomi Iperplasia nodulareIperplasia nodularelinfoidelinfoide

TUMORI BENIGNITUMORI BENIGNI

Ad i iAd i i L i i iL i i i Li f iLi f i TumoriTumori NeoplasieNeoplasieAdenocarcinomiAdenocarcinomi LeiomiosarcomiLeiomiosarcomi LinfomiLinfomi TumoriTumorineuroendocrinineuroendocrini

Neoplasie Neoplasie secondariesecondarie

TUMORI MALIGNITUMORI MALIGNI

LINFOMILINFOMI

•• RappresentanoRappresentano lala secondaseconda causacausa didi tumoritumori malignimaligni deldel tenuetenue ((1515--2020%%))2020%%))

•• PrevalentementePrevalentemente localizzatilocalizzati inin ileoileo

•• LaLa malattiamalattia celiacaceliaca èè unouno deidei piùpiù importantiimportanti fattorifattori didi rischiorischio

R l iù f f diR l iù f f di li f ili f i li f d lili f d li•• Rappresentano la più frequente forma di Rappresentano la più frequente forma di linfomi linfomi extralinfonodaliextralinfonodali

•• NellaNella maggiormaggior parteparte deidei casicasi sisi trattatratta didi linfomilinfomi nonnon--HodgkinHodgkin(LNH)(LNH) aa cellulecellule BB adad altoalto gradogrado didi malignitàmalignità..

scaricato da www.sunhope.it

25/11/2009

3

•• Nella maggior parte dei casi rimangono Nella maggior parte dei casi rimangono asintomaticiasintomatici per lungo per lungo tempo.tempo.

ClinicaClinica

•• Quando presente, la sintomatologia è estremamente vaga e Quando presente, la sintomatologia è estremamente vaga e aspecifica:aspecifica:-- dolore addominale postprandialedolore addominale postprandiale;;-- dispepsiadispepsia;;-- anemiaanemia ipocromica e ipocromica e microciticamicrocitica (stillicidio ematico cronico);(stillicidio ematico cronico);-- crisi crisi subocclusivesubocclusive recidivanti.;recidivanti.;-- calo ponderalecalo ponderale, , anoressiaanoressia, , asteniaastenia, , febbricolafebbricola,, diarrea diarrea

(neoplasie maligne).(neoplasie maligne).

•• Spesso una sintomatologia netta insorge solo nelle complicanzeSpesso una sintomatologia netta insorge solo nelle complicanze..

OCCLUSIONEOCCLUSIONEÈÈ lala complicanzacomplicanza piùpiù frequentefrequente (circa(circa 5050%% deidei casi)casi) ee puòpuò derivarederivare dadaun’intussuscezioneun’intussuscezione (soprattutto(soprattutto lipomi),lipomi), dada un’ostruzioneun’ostruzione endoluminaleendoluminale oo dadaunauna compressionecompressione abab estrinsecoestrinseco

ComplicanzeComplicanze

unauna compressionecompressione abab estrinsecoestrinseco..

ENTERORRAGIAENTERORRAGIA•• AbbastanzaAbbastanza comunecomune (circa(circa 2525%% deidei casi)casi)..

•• ComplicanzaComplicanza frequentefrequente neglinegli emangiomiemangiomi ee neinei leiomiosarcomileiomiosarcomi..

PERFORAZIONEPERFORAZIONE•• ComplicanzaComplicanza rararara..

•• ConseguenteConseguente allaalla necrosinecrosi delladella massamassa neoplasticaneoplastica..

•• DiDi solitosolito associataassociata aiai linfomilinfomi..

scaricato da www.sunhope.it

25/11/2009

4

•• LaLa sintomatologiasintomatologia vagavaga ee aspecificaaspecifica renderende lala diagnosidiagnosi clinicaclinicamoltomolto difficiledifficile

DiagnosiDiagnosi

•• CircaCirca ilil 2525%% deidei tumoritumori digiunodigiuno--ilealiileali vieneviene diagnosticatodiagnosticatointraoperatoriamenteintraoperatoriamente nelnel corsocorso didi interventiinterventi eseguitieseguiti perper unaunacomplicanzacomplicanza (es(es.. occlusione)occlusione) oo perper altrealtre patologiepatologie ee buonabuonaparteparte delledelle lesionilesioni benignebenigne costituiscecostituisce unun repertoreperto autopticoautoptico..

•• InIn linealinea didi massimamassima unauna neoplasianeoplasia dell’intestinodell’intestino tenuetenue devedeveessereessere sospettatasospettata inin pazientipazienti concon doloredolore addominaleaddominalepostprandiale,postprandiale, anemiaanemia sideropenica,sideropenica, melena,melena, alvoalvo irregolareirregolareconcon crisicrisi subocclusive,subocclusive, dopodopo averaver accuratamenteaccuratamente esclusoescluso lalapresenzapresenza didi lesionilesioni aa caricocarico dellodello stomacostomaco ee deldel coloncolon..

ECOGRAFIAECOGRAFIA DELL’ADDOMEDELL’ADDOME ee TCTCPocoPoco utiliutili nellanella valutazionevalutazione delledelle lesionilesioni didi piccolepiccole dimensioni,dimensioni, sonosono inveceinvece didiprimariaprimaria importanzaimportanza perper lala stadiazionestadiazione delledelle neoformazionineoformazioni malignemaligne..

ENTEROSCOPIAENTEROSCOPIALoLo studiostudio endoscopicoendoscopico deldel tenuetenue (mediante(mediante sondasonda oo videocapsulavideocapsula)) permettepermette unaunavalutazionevalutazione direttadiretta delladella superficiesuperficie mucosamucosa ee inin alcunialcuni casicasi offreoffre lala possibilitàpossibilità didieseguireeseguire prelieviprelievi biopticibioptici.. TuttaviaTuttavia sisi trattatratta didi unauna indagineindagine eseguitaeseguita solosolo inincentricentri specializzatispecializzati..

CLISMACLISMA DELDEL TENUETENUERappresentaRappresenta l’indaginel’indagine piùpiù affidabileaffidabile (sensibilità(sensibilità 9090%%)).. L’irregolaritàL’irregolarità deldelprofiloprofilo mucosomucoso (aspetto(aspetto mammellonato)mammellonato) ee lala rigiditàrigidità parietaleparietale sonosono repertirepertialtamentealtamente indicativiindicativi didi malignitàmalignità delladella lesionelesione..

scaricato da www.sunhope.it

25/11/2009

5

ARTERIOGRAFIAARTERIOGRAFIA SELETTIVASELETTIVA

DiDi grandegrande utilitàutilità nellanella diagnosidiagnosi deidei sanguinamentisanguinamenti didi grossagrossa entitàentità neinei casicasi inincuicui lala valutazionevalutazione endoscopicaendoscopica nonnon permettepermette didi identificarneidentificarne l’originel’origine.. InIncuicui lala valutazionevalutazione endoscopicaendoscopica nonnon permettepermette didi identificarneidentificarne l originel origine.. InInelezioneelezione ilil suosuo impiegoimpiego èè limitatolimitato alloallo studiostudio delladella vascolarizzazionevascolarizzazione didi unaunaneoformazioneneoformazione.. PerPer indicazioniindicazioni analogheanaloghe puòpuò essereessere utilizzatautilizzata lala scintigrafiascintigrafiaconcon emazieemazie oo globuliglobuli bianchibianchi marcatimarcati..

RXRX DIRETTADIRETTA ADDOMEADDOMEOO

RapprasentaRapprasenta l’indaginel’indagine didi primoprimo livellolivello didi presenzapresenza didi complicanzecomplicanze (occlusione(occlusioneoo perforazione)perforazione) mama lala suasua accuratezzaaccuratezza perper lele lesionilesioni nonnon complicatecomplicate èèestremamenteestremamente bassabassa..

la la videocapsulavideocapsula nella diagnostica nella diagnostica dei tumori del piccolo intestinodei tumori del piccolo intestino

•• I tumori dell’intestino tenue, evidenziati con I tumori dell’intestino tenue, evidenziati con enteroscopiaenteroscopiaid lid l d itti i i l t li i ( )d itti i i l t li i ( )videocapsularevideocapsulare, sono descritti principalmente come polipi (o masse) , sono descritti principalmente come polipi (o masse)

e stenosi e stenosi

•• Studi comparativi hanno mostrato la capacità della VCE di Studi comparativi hanno mostrato la capacità della VCE di identificare circa il doppio delle lesioni rispetto alla identificare circa il doppio delle lesioni rispetto alla pushpush and pull and pull enteroscopyenteroscopy ed anche lo studio radiologico del tenue a doppio ed anche lo studio radiologico del tenue a doppio contrasto ha mostrato una resa diagnostica minore.contrasto ha mostrato una resa diagnostica minore.**

** UrbainUrbain D,D, dede LoozeLooze D,D, DemedtsDemedts I,I, LouisLouis E,E, DewitDewit O,O, MackenMacken E,E, vanvan GossumGossum AA..VideoVideo capsulecapsule endoscopyendoscopy inin smallsmall--bowelbowel malignancymalignancy:: aa multimulti centercenter BelgianBelgian studystudy..EndoscopyEndoscopy 20062006;; 3838:: 408408--1111..

scaricato da www.sunhope.it

25/11/2009

6

CASO CLINICOCASO CLINICO

Maschio, 69 anniMaschio, 69 anni

GastroresecatoGastroresecato per UGper UG

Perdita di peso (10 kg circa in 1 mese)Perdita di peso (10 kg circa in 1 mese)

Episodi di Episodi di ematocheziaematocheziapp

Anemia ipocromica Anemia ipocromica iposideremicaiposideremica

EGDSEGDS: : stomite erosivastomite erosiva

PancolonscopiaPancolonscopia: : nella normanella norma

Clisma del tenueClisma del tenue: : nella normanella norma

scaricato da www.sunhope.it

25/11/2009

7

enteroscopiaenteroscopia con con videocapsulavideocapsula::

appena al di sotto dell’ anastomosi appena al di sotto dell’ anastomosi si reperta formazione vegetante di si reperta formazione vegetante di aspetto aspetto plurilobatoplurilobato ricoperto da ricoperto da mucosa edematosa ed mucosa edematosa ed intensamente iperemica con segni intensamente iperemica con segni di f i di f i di franco sanguinamento. di franco sanguinamento.

La successiva La successiva enteroscopiaenteroscopiapushpush rivelò una lesionerivelò una lesioneduodenale duodenale stenosantestenosante..

L’indagine istologica diagnosticò un L’indagine istologica diagnosticò un LINFOMA HIGH GRADE A CELLULE BLINFOMA HIGH GRADE A CELLULE B

Il paziente fu inviato ad un centro di Il paziente fu inviato ad un centro di hi i i li t h hi i i li t h f ’f ’ t l t l chirurgia specializzato che chirurgia specializzato che confermo’confermo’ tale tale

diagnosi su pezzo operatoriodiagnosi su pezzo operatorio

scaricato da www.sunhope.it

25/11/2009

8

ConclusioniConclusioniLa metodica endoscopica endocapsulare si è dimostrata piu’ La metodica endoscopica endocapsulare si è dimostrata piu’ sensibile di altre metodiche radiologiche (clisma a d.c.) nella sensibile di altre metodiche radiologiche (clisma a d.c.) nella diagnosi di tumore del piccolo intestinodiagnosi di tumore del piccolo intestino

L’utilizzo della VCE nell’iter diagnostico ha permesso: L’utilizzo della VCE nell’iter diagnostico ha permesso: •• di modificare le decisioni cliniche a breve termine; di modificare le decisioni cliniche a breve termine; •• di ridurre la necessità di ulteriori accertamenti; di ridurre la necessità di ulteriori accertamenti;

Miglioramento dell’Miglioramento dell’outcomeoutcome clinicoclinico

scaricato da www.sunhope.it