Anemie microcitiche in età pediatrica: algoritmo · PDF fileNon attendibile in...

Torino, 16 gennaio 2009Torino, 16 gennaio 2009 Rete Rete EmatologicaEmatologica PiemontesePiemontese

Anemie Anemie microcitichemicrocitichein etin etàà pediatrica:pediatrica:

algoritmo diagnosticoalgoritmo diagnostico

M. Francesca CampagnoliM. Francesca CampagnoliDivisione di Pediatria e Divisione di Pediatria e NeonatologiaNeonatologia

Ospedale degli InfermiOspedale degli Infermi--RivoliRivoliASL To3ASL To3

Torino, 16 gennaio 2009Torino, 16 gennaio 2009 Rete Rete EmatologicaEmatologica PiemontesePiemontese

COSTRUZIONE DI UN ALGORITMO DIAGNOSTICOCOSTRUZIONE DI UN ALGORITMO DIAGNOSTICO

↓Hb ↓MCV

N° globuli rossi

Normale o ↓ ↑

RDW TRATTO TALASSEMICO

Normale ↑

TRATTO TALASSEMICO assetto marziale

SatTf ↓SatTf N

HBH/EMOGLOBINOPATIA ANEMIA SIDEROPENICA

“Gli ALGORITMI DIAGNOSTICIALGORITMI DIAGNOSTICI sono serie di indagini sequenziali intese a risolvere uno specifico problema. Hanno grande valore didattico in quanto impegnano il ragionamento diagnostico in fasi successive […]

I PROTOCOLLI DIAGNOSTICIPROTOCOLLI DIAGNOSTICI sono profili costituiti da istruzioni dettagliate, descritte passo per passo, per affrontare un determinato problema diagnostico”

A. Burlina, Medicina di laboratorio, Piccin Ed 1996

CAUSE DI ANEMIA MICROCITICACAUSE DI ANEMIA MICROCITICA

ESAMI PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALEESAMI PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Torino, 16 gennaio 2009Torino, 16 gennaio 2009 Rete Ematologica PiemonteseRete Ematologica Piemontese

QUALI CAUSE DI ANEMIA MICROCITICA?QUALI CAUSE DI ANEMIA MICROCITICA?

DISORDINI DELLDISORDINI DELL’’OMEOSTASI DEL FERROOMEOSTASI DEL FERRO

carenza marzialeanemia da malattia cronica (infezioni, neoplasie, collagenopatie)difetti congeniti di utilizzo del ferro

DISORDINI DELLA SINTESI DELLE GLOBINEDISORDINI DELLA SINTESI DELLE GLOBINE

talassemie (eterozigote α e β, talassemia major e intermedia,HbH etc)emoglobinopatie (HbE, HbEE, HbCC, Sβ0/+, Cβ0/+, Cβ+etc)

DIFETTI DELLA SINTESI DELLDIFETTI DELLA SINTESI DELL’’EMEEME

anemie sideroblasticheintossicazione da piomboaltre: deficit di rame, intossicazione da alluminio, protoporfiriaeritropoietica, deficit di piridossina

PATOLOGIE DI MEMBRANAPATOLOGIE DI MEMBRANA: sferocitosi ereditaria


ANAMNESIANAMNESI

ANAMNESI FAMIGLIAREANAMNESI FAMIGLIARE

origine etnica

famigliarità per anemia, ittero, splenomegalia; casi di splenectomia

consanguineità dei genitori (sptt se esordio neonatale)

ANAMNESI PERSONALEANAMNESI PERSONALE

età gestazionale, peso neonatale, ittero neonatale

storia nutrizionale, introduzione di ferro, alimentazione nel primo anno di vita

pattern di crescita

sintomi gastroenterologici

entità del flusso mestruale (adolescenti)

sintomi (febbre, calo ponderale etc) suggestivi di patologia cronica

pica


ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO

misure antropometriche

pallore (congiuntiva, gengive, letto ungueale), ittero

tachicardia, soffio cardiaco

splenomegalia, epatomegalia (pat.globine, an.sideroblastica)

deformazioni ossee (talassemia)

malformazioni congenite, deficit neurologici (XLSA con atassia,avvelenamento da Pb, aceruloplasminemia)

ragadi labiali, coilonichia (sideropenia cronica)

PAOS, FC e FR

pallore mucoso coilonichia pallore cutaneo


FEP/ZPP

QUALI ESAMI PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE?QUALI ESAMI PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE?

SIDEREMIA

TRANSFERRINA

SatTf

FERRITINA

sTfR

ELETTROFORESI EMOGLOBINA

SINTESI CATENE GLOBINICHE

INDICI DI FLOGOSI

BIOLOGIA MOLECOLARE

EMOCROMO

RETICOLOCITI

STRISCIO


ESAME EMOCROMOCITOMETRICOESAME EMOCROMOCITOMETRICO

NN°° RBCRBC

HGBHGB

MCVMCV

MCHCMCHC

CHCMCHCM

RDWRDW

INDICE DI MENTZER (MCV/RBC)INDICE DI MENTZER (MCV/RBC)>13 carenza marziale

<13 tratto β talassemico Mentzer WC, Lancet 1973

MICRO/HYPO RATIOMICRO/HYPO RATIO<1 carenza marziale

>1 tratto β talassemico

D’Onofrio G, Arch Pathol Lab Med1992

Thomas C, Clin Chem 2002Kotisaari S, Eur J Haematol 2002

Urrechaga, Clin Chem Lab Med 2008


INDICI ERITROCITARI: CLASSIFICAZIONE IN BASE A RDWINDICI ERITROCITARI: CLASSIFICAZIONE IN BASE A RDW

Da: Madon E., Gabutti V., Miniero R. Ematologia e oncoematologia pediatrica. McGraw-Hill 1998

RDW

normale alto

TRATTO TALASSEMICO ferro

bassonormale

HBH/βS TALASSEMIA ANEMIA SIDEROPENICA

↓Hb ↓MCV Bessman, Am J Clin Pathol 1983

Novak, Pediatrics 1987

Eldibany, Am J Clin Pathol 1999

Eivazi-Ziaei, Hematology 2008


BeyanBeyan C, C, Eur Eur J J Haematol Haematol 20072007

NtaiosNtaios G, G, IntInt J Lab J Lab HematolHematol20082008

VALORE DIAGNOSTICO DEGLI INDICI ERITROCITARIVALORE DIAGNOSTICO DEGLI INDICI ERITROCITARI


VALORE DIAGNOSTICO DEGLI INDICI ERITROCITARIVALORE DIAGNOSTICO DEGLI INDICI ERITROCITARI

Nessun indice eritrocitario è sufficiente, da solo o combinato con altri indici eritrocitari, per la diagnosi differenziale tra anemia

sideropenica e tratto talassemico.

LL’’ALGORITMO DIAGNOSTICO PARTE DAGLI INDICI ALGORITMO DIAGNOSTICO PARTE DAGLI INDICI ERITROCITARI, MA IL CORRETTO INQUADRAMENTO DI ERITROCITARI, MA IL CORRETTO INQUADRAMENTO DI

UNUN’’ANEMIA MICROCITICA NON ANEMIA MICROCITICA NON PUOPUO’’ PRESCINDERE DALLA PRESCINDERE DALLA VALUTAZIONE DELLVALUTAZIONE DELL’’ASSETTO MARZIALE E EMOGLOBINICO.ASSETTO MARZIALE E EMOGLOBINICO.

emocromo

assetto marziale

assetto emoglobinico

±±


RETICOLOCITI E INDICI RETICOLOCITARIRETICOLOCITI E INDICI RETICOLOCITARI

RETICOLOCITIRETICOLOCITIN°assoluto: 40-60000/μL

(<2aa: 25-50000 /μL)

Ret (x103/μL)=ret%xRBC100

LFR 80-90%

MFR 8-10%

HFR 1-2%

CONTENUTO CONTENUTO EMOGLOBINICO EMOGLOBINICO RETICOLOCITARIO (RETICOLOCITARIO (CHrCHr))CHr<27,5 pg nella carenza marziale

Ullrich C, JAMA 2005


ESAME MORFOLOGICO DELLO STRISCIO PERIFERICOESAME MORFOLOGICO DELLO STRISCIO PERIFERICO

NORMALEANEMIA

SIDEROPENICATRATTO β

TALASSEMICO

Microcitosi, ipocromia, anisocitosi, poichilocitosi

(pencil cells)

Microcitosi, ipocromia, lieve

poichilocitosi


ESAME MORFOLOGICO DELLO STRISCIO PERIFERICOESAME MORFOLOGICO DELLO STRISCIO PERIFERICO

sferociti

SFEROCITOSI EREDITARIA

dimorfismo

PORTATRICE XLSA

punteggiature basofile

AVVELENAM. DA PIOMBO

Anisocitosi, corpi di Pappenheimer, inclusioni di cat.α, eritroblasti

TALASSEMIA MAJOR


VALUTAZIONE DELLVALUTAZIONE DELL’’ASSETTO MARZIALEASSETTO MARZIALE

ASSETTO MARZIALE:ASSETTO MARZIALE: sideremia+transferrinasideremia+transferrina

Il solo dosaggio della sideremia non è sufficiente a individuare alterazioni del bilancio del ferro.

L’indice più attendibile per valutare il bilancio del ferro in caso di anemia è la percentuale di saturazione della transferrina percentuale di saturazione della transferrina ((TfSatTfSat))

TfSat = ___________________________________ %valore di transferrina x 1,25

valore di sideremia

<10% sideropenia

>45% sovraccarico


VALUTAZIONE DELLVALUTAZIONE DELL’’ASSETTO MARZIALEASSETTO MARZIALE

La ferritina è un indicatore delle scorte tissutali di ferro.

Non attendibile in condizioni di flogosi acuta e danno epatico.

Non è essenziale nell’inquadramento dell’anemia sideropenica“classica”, ma va fatta nelle forme poco chiare.

Utile in particolare in:

• diagnosi differenziale anemia sideropenica-anemia da malattia cronica

• valutazione delle scorte di ferro in assenza di anemia

• sovraccarico di ferro


RECETTORE SOLUBILE DELLA TRANSFERRINARECETTORE SOLUBILE DELLA TRANSFERRINA

Origina da taglio proteolitico del recettore per la transferrina espresso dai precursori eritroidi e dai reticolociti.

Indice di attività eritropoietica, aumenta in condizioni di stimolo (emolisi, eritropoiesi inefficace). Aumenta anche in caso di eritropoiesi in carenza di

ferro, precedendo la comparsa di anemia. Non aumenta nell’anemia da malattia cronica se non vi è concomitante sideropenia.

• dd anemia sideropenica-an.da malattia cronica

• individuazione sideropeniain anemia da malattia cronica (sTfR/log ferritina)

• valutazione dello stato marziale (sTfR/ferritina)

Skikne, Blood 1990Punnonen, Blood 1997Beguin, Clin Chim Acta 2003Skikne, Am J Hematol 2008


FEP e ZPPFEP e ZPP

FEP=PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA LIBERAFEP=PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA LIBERA

ZPP=ZINCOZPP=ZINCO--PROTOPORFIRINAPROTOPORFIRINAIn condizioni di avvelenamento da piombo o carenza funzionale di ferro la

protoporfirina IX non è in grado di legare il ferro (rimane “libera”) e aumenta in circolo. Qui, lo zinco viene incorporato al posto del ferro nell’anello della FEP, formando ZPP; quest’ultima è la molecola che viene più comunemente

dosata, anche da goccia di sangue.

• Dosaggio inizialmente utilizzato per lo screening dell’avvelenamento da piombo (↑FEP).

• FEP e ZPP aumentano nell’anemia sideropenica e nell’anemia da malattia cronica (ma anche flogosi acuta e ittero); non aumentano nel tratto talassemico.

• utilizzato da alcuni Centri per la diagnosi differenziale sideropenia/tratto tal in sostituzione dell’assetto marziale

Hastka, Clin Chem 1994; Worwood, Clin Chim Acta 1997; Ullrich, Ital J Pediatr 2006


INDAGINI PER PATOLOGIE DELLE GLOBINEINDAGINI PER PATOLOGIE DELLE GLOBINE

ELETTROFORESI DELLELETTROFORESI DELL’’EMOGLOBINAEMOGLOBINA

elettroforesi a pH alcalinoPresenta limiti nell’individuazione di alcune varianti emoglobiniche (es: HbE e HbC comigrano) per cui viene integrata con:

elettroforesi a pH acidoDiscrimina HbE da HbC; HbO e HbS da HbD e HbG

HPLCGold standard, non effettuato in tutti i laboratori Portatore di β tal:

HbA2>3,5%NON TUTTE LE VARIANTI EMOGLOBINICHE SONO DIFFERENZIABILI

MEDIANTE ELETTROFORESI

SINTESI DELLE CATENE GLOBINICHE SINTESI DELLE CATENE GLOBINICHE (Cagliari)β/α≅1 normale β/α≅1,3 trattoα tal β/α≅ 2,6 malattia da HbH

BIOLOGIA MOLECOLAREBIOLOGIA MOLECOLARE


DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE ANEMIE MICROCITICHEDIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE ANEMIE MICROCITICHE

Nathan-Oski’s Hematology of Infancy and Childood 7th ed; Demir 2002; Skikne 2008; Beguin 2003; Eldibany 1999; Novak 1987; Brugnara 2003; Clarke 2000; Richardson 2007; Cazzola 1999; Coyer2005; Ceylan 2007; Martin 2007; Tyagi 2004

sideropenia tratto β talHb o MCVN° gr N o N o RDW N*CHCM N o M/H <1 >1MCV/RBC >13 <13ret N o N o CHrstriscio alterazioni lievi alterazioni lievisideremia Ntransferrina NSatTf% Nferritina NsTfR N o FEP NHb elettroforesi N o HbA2 A2 ( F)risposta al ferro si noaltro *δ β trait:RDW

tratto α tal tal major/interm emoglobinopatie sferocitosiN o o N o

N o N o N o (o tal interm) N o o N o

N o (N HbE)N N N o (o HbCC)

>1

N N o ( tal interm) N o o

alterazioni lievi significativo significativo significativoN (N o tal int) N NN (N o tal int) N NN (N o tal int) N NN (N o tal int) N N

N N N NN o HbA2 HbA HbF (HbA2 , N o ) varianti Hb N

no no no nosintesi catene, b.m. biologia molecolare AGLT, Pink


DIAGNOSI DIFFERENZIALE ANEMIE MICROCITICHEDIAGNOSI DIFFERENZIALE ANEMIE MICROCITICHE

Nathan-Oski’s Hematology of Infancy and Childood 7th ed; Demir 2002; Skikne 2008; Beguin 2003; Richardson 2007; Cazzola 1999; Papanikolaou 2005; Worwood 1997; Means 2004; Priwitzerova 2004; Priwitzerova 2005; Camaschella 2007; Camaschella 2008; Aslan 2007; Andrews 2008; Harris 1995; Hartman 1996; Finberg 2008

sideropenia tratto β tal malattia cronica avvelen. Pb a.sideroblastica XL disord.cong ferroHb o o o MCV N o o N° gr N o N o N o N o NRDW N* N N o N o CHCM N o N N o N o M/H <1 >1MCV/RBC >13 <13ret N o N o N o N o CHrstriscio alterazioni lievi alterazioni lievi alterazioni lievi significativo significativo variabilesideremia N N o o transferrina N N o N o variabileSatTf% N N o N o N o ( IRIDA)ferritina N N o ( IRIDA)sTfR N o N in DMT1FEP N N o in IRIDAHb elettroforesi N o HbA2 A2 ( F) N N N o HbA2 Nrisposta al ferro si no no no no noaltro *δ β trait:RDW PCR, VES dosaggio Pb mieloaspirato, biol mol biologia molecolare


COSTRUZIONE DI UNA FLOWCOSTRUZIONE DI UNA FLOW--CHART DIAGNOSTICACHART DIAGNOSTICA

RDW

N° RBC

↓Hb ↓MCV

RDW

CHCM

N° RBC

TfSat%TfSat%

↓N o ↑Hb ELETTROFORESI

INVIO AL CENTRO DI RIFERIMENTO


RBC AUMENTATI (RBC AUMENTATI (≥≥ 5,5 x 105,5 x 1066//μμL)L)

↓Hb ↓MCV

N° RBC

Normale o ↓ ↑TRATTO TALASSEMICOHbETAL. INTERMEDIA

Hb ELETTROFOR

N

TRATTO α TAL

Patologica

CENTRO DI RIFERIMENTO

Normale

TfSat%

↓

Correggo carenza marziale


RBC NORMALI O RIDOTTIRBC NORMALI O RIDOTTI

↓Hb ↓MCV

N° RBC

Normale o ↓ ↑CHCM ↑

SFEROCITOSIHbC

striscio

AGLTPink test/

Hbelettrof

Normale

TRATTO TALASSEMICOTAL. INTERMEDIA, HbEMALATTIA CRONICA(SIDEROPENIA)

RDW

↑

TfSat%

Segni di mal. cronica?no si

VES, PCR, assetto marziale

Indagini patologia di base

Hb ELETTROFOR

(cfr sopra)


RDW AUMENTATO (> 15%)RDW AUMENTATO (> 15%)

↑

AN.SIDEROBL.DIS.CONG.FERRO

Striscio, BM, Hb elettrof, biol. molec

↓

Ricerca cause di sideropenia e trattamento

CARENZA MARZIALE

No risposta al Fe

CENTRO DI RIFERIMENTO (striscio, esami per IRIDA)

RDW ↑

CARENZA MARZIALETAL. MAJOR-INTERMEDIAHbH, EMOGLOBINOPATIEAN. SIDEROBLASTICA,Pb, (TRATTO TAL)

TfSat%

N

Striscio, dos. Pb, biol.molec

TALASSEMIA, EMOGLOB., Pb(TRATTO TAL)

Hb ELETTROF


CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1

N° RBC

CHCM ↓

RDW

TfSat%

N o ↓

↑CARENZA MARZIALETALASSEMIA, HbHEMOGLOBINOPATIA

AN. SIDEROBLASTICAPb, (TRATTO TAL)

ANEMIA SIDEROPENICAANEMIA SIDEROPENICA



N° RBC

CHCM N

RDW

TfSat%

N o ↓

↑CARENZA MARZIALETALASSEMIA, HbHEMOGLOBINOPATIA

AN. SIDEROBLASTICAPb, (TRATTO TAL)

EMOGLOBINOPATIA (EMOGLOBINOPATIA (HbSHbSββ))

Hb ELETTROF

N



N° RBC

Hb ELETTROF

↑TRATTO TALASSEMICOHbETAL. INTERMEDIA

TRATTO TRATTO ββ TALASSEMICOTALASSEMICO



N° RBC

RDW

N o ↓CHCM

STRISCIO

↑

SFEROCITOSIHbCC

SFEROCITOSISFEROCITOSI


QUANDO INVIARE AL CENTRO SPECIALISTICOQUANDO INVIARE AL CENTRO SPECIALISTICO

SOSPETTO DISORDINE EREDITARIOSOSPETTO DISORDINE EREDITARIO (ferro/globine/eme)(ferro/globine/eme)

anemia anemia microciticamicrocitica ad esordio neonatalead esordio neonatale:: HbH, γδβ Talassemia, difetto congenito di utilizzo del ferro, an.sideroblastica etc

sovraccarico di ferro (sovraccarico di ferro (↑↑ TfSatTfSat e e ↑↑ ferritina):ferritina): difetto congenito di utilizzo del ferro, an.sideroblastica, talassemia

anemia anemia sideropenicasideropenica refrattaria al trattamento con ferro:refrattaria al trattamento con ferro: IRIDA, emosiderosi polmonare o altre perdite di difficile individuazione

anemia di difficile inquadramento con genitori consanguineianemia di difficile inquadramento con genitori consanguinei:: possibile patologia ereditaria autosomica recessiva

livelli di transferrina estremamente bassilivelli di transferrina estremamente bassi:: atransferrinemia

anemia anemia microciticamicrocitica associata a segni neurologiciassociata a segni neurologici:: forme congenite (XLSA-A, aceruloplasminemia), avvelenamento da piombo

MICROCITOSI SENZA ANEMIA:MICROCITOSI SENZA ANEMIA: tratto α tal, eterozigote e omozigote HbE, eterozigote HbC, persistenza ereditaria emoglobina fetale (HPFH) etc

HbHb ELETTROFORESI PATOLOGICAELETTROFORESI PATOLOGICA


ANEMIE MICROCITICHE EREDITARIEANEMIE MICROCITICHE EREDITARIE

DMT1 IRIDA atransferrinemia aceruloplasminemiasede difetto trasporto intracellulare Fe2+ export del Fe2+ trasporto plasmatico Fe3+ export del Fe2+ereditarietà ar ar ar ar

gene DMT1 TMPRSS6 TF ceruloplasminaesordio neonatale variabile variabile incluso neonatale variabile incluso adulto

Hb o o MCVRDW N o

striscio anisopoichilocitosi, pencil cellssideremiaferritina

TsatPEFaltro sTfR elevata epcidina urine transferrina molto ridotta deficit neurologicoref Priwitzerova 2004, 2005 Hartman 1996, Finberg 2008 Aslan 2007 Harris 1995

XLSA XLSA-A anemia sideroblastic-like sede difetto sintesi eme sintesi eme sintesi emeereditarietà X linked X linked ar

gene ALAS2 ABCB7 GLRX5esordio variabile incluso neonatale variabile adulto (un solo caso)

Hb o MCVRDW

striscio dimorfismo (sptt femmine) dimorfismo nasideremia Nferritina N

Tsat NPEF N o naaltro risposta alla piridossina atassia, no risp. piridossina epatosplenomeg, no risp.pirid.ref Camaschella 2008 Camaschella 2008 Camaschella 2007


INDICI RETICOLOCITARI: ACCESSIBILITAINDICI RETICOLOCITARI: ACCESSIBILITA’’

AZIENDA SANITARIA OSPEDALIERA ORDINE MAURIZIANO TORINOAz ASL 16 MONDOVIA.S.L. CN 2 ALBAAZIENDA OSP. S CROCE E CARLE CUNEOAZIENDA OSPEDALIERA O.I.R.M. S ANNA TORINOPRES. SAN. GRADENIGO TORINOA.S.L. VC VERCELLIA.S.L. AT ASTIA.S.L. NO 13 BORGOMANEROAZIENDA OSP. SS ANTONIO E BIAGIO E C ARRIGO ALESSANDRIACENTRO DOPING OSP.S.LUIGI ORBASSANO

AZIENDE SANITARIE PIEMONTESI IN CUI EAZIENDE SANITARIE PIEMONTESI IN CUI E’’ POSSIBILE EFFETTUARE POSSIBILE EFFETTUARE ESAME EMOCROMOCITOMETRICO COMPLETO DI INDICI MICRO/HYPO E ESAME EMOCROMOCITOMETRICO COMPLETO DI INDICI MICRO/HYPO E INDICI RETICOLOCITARI (apparecchiature INDICI RETICOLOCITARI (apparecchiature BayerBayer--SiemensSiemens DiagnosticDiagnostic))

IN CORSO DI PRODUZIONE SOFTWARE PER LE APPARECCHIATURE DEL IN CORSO DI PRODUZIONE SOFTWARE PER LE APPARECCHIATURE DEL GRUPPO DASIT (non ancora ottenuta GRUPPO DASIT (non ancora ottenuta refertabilitrefertabilitàà))


Grazie per l’attenzione

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