Caso clinico 1

Riconoscere le presentazioni non abituali: quali i percorsi, quali i rischi

1°step

G.L. - uomo - 64 aa. Divorziato, senza figli, vive con la sorellaFornaioForte fumatore (50 sigarette/die)Buon mangiatore, non beve alcoliciAttività fisica extralavorativa discretaNon familiarità per diabeteDiuresi regolareAlvo stitico da circa 20 giorni con emorroidi procidenti

1°step

Problema attuale :Viene a visita per la comparsa da qualche giorno di bruciore fastidioso e persistente a livello del prepuzio con secrezioni lattiginoselivello del prepuzio con secrezioni lattiginoseNormali abitudini sessuali con la partner abitualeAstenia da qualche settimana

1°step

Anamnesi remota :Appendicectomia nell’adolescenzaSempre bene per il passato. Non va dal medico Sempre bene per il passato. Non va dal medico da oltre 10 aa.

1°step

Esame obiettivo :Alt. 180; Kg.70; BMI 21,6Ritmico Fc 70; PA 110/70Cute nella norma, mucose lievemente Cute nella norma, mucose lievemente disidratateMV ridotto su tutto l’ambitoAddome trattabile, fegato nei limitiA livello del prepuzio lieve fimosi e secrezioni sottoprepuziali biancastre. Non ulcere. Non linfoadenopatie inguinali

1°step

Ipotesi diagnosticaQuali ulteriori accertamentiQuali ulteriori accertamenti

Quali eventuali terapie

Balanopostite

Si riscontra con aumentata frequenza nei soggetti diabetici

16% vs. 5,8% (Arch. Dermatol., 1990)

Può essere sintomo d’esordio di un diabete misconosciutoPuò essere sintomo d’allarme di uno scompenso metabolico in un diabetico noto

2°step

Vengono richiesti esami di screening (profilo C) con prenotazione standard e visita urologica con urgenza differitaPrescritte misure igieniche e lavaggi del prepuzio con Saugella

2°step

Il paziente prenota il profilo C (prelievo dopo 25 giorni) e viene visto dall’urologo dopo 3 giornidopo 3 giorniL’urologo diagnostica una balano-postite e invia il paziente al dermatologo per competenza in urgenza

2°step

Il dermatologo esegue visita e tampone uretrale. Richiede sierologia per Treponema, HBV, HCV e HIV. Prescrive, Treponema, HBV, HCV e HIV. Prescrive, nel sospetto di una infezione da Candida e nell’attesa dei referti, cotrimazolo crema 2 appl./die per 7 gg.

2°step

Dopo 20 giorni circa dalla prima visita il paziente ritorna dal curante per la persistenza della sintomatologia, la comparsa di dimagrimento (6 Kg. circa), sete intensa, poliuria e profonda astenia (afferma di “non reggersi più in piedi”).astenia (afferma di “non reggersi più in piedi”).Deve ancora eseguire le analisi, non sono ancora pervenuti i referti della sierologia e il tampone ureterale è positivo per Candida albicans e negativo per Tricomonas e Neisserie gonorrea

Il medico invia il paziente in PS

Esami eseguiti in P.S.

Glicemia = 833 mg/dlGlicosuria = > 1000 mg/dlKetonuria = 10 mg/dlNa = 121 mEq/lNa = 121 mEq/lK = 6 mEq/lCreatinina = 1,45 mg/dlpH = 7,35HCO3- = 22 mEq/lOsmolarità = 320 mOsm/l

Fattori precipitanti o predisponenti DKA o HHS

Diabete all’esordio (20% casi)

Omissione della terapia (insulinica o orale)

Infezioni (30 -60%): polmonari, urinarie, sepsiInfezioni (30 -60%): polmonari, urinarie, sepsi

Patologie acute: IMA, ictus, embolia polmonare, pan creatiteacuta, infarto mesenterico, IRA, traumi

Abuso di alcool (40%)

Farmaci: ββββ-bloccanti, diuretici, Ca-antagonisti, corticostero idi

Patologie endocrine: acromegalia, tireotossicosi, C ushing

Sintomi di allarme DKA o HHS

Poliuria, polidipsia, dimagrimento

Evoluzione rapida nella DKA (< 24 ore)

Evoluzione subdola nell’HHS (giorni)

Nausea e vomito (DKA)

Dolore addominale (più raro nella DKA dell’adulto)

Segni di disidratazione (cute e mucose secche, tach icardia, ipotensione)

Compromissione del sensorio

Segni neurologici focali: emiparesi, emianopsia, cr isi epilittica (HHS)

Tachipnea fino al respiro di Kussmaul (DKA)

Procedure diagnostiche

I test di laboratorio più facili e più urgenti sono:

Determinazione della glicemia su sangue capillare con strisce reattivecapillare con strisce reattive

Determinazione qualitativa della glicosuria e ketonuria con strisce reattive su campione urine

Position Statement – ADA - 2001

Caso clinico 2

"Lo scompenso metabolico in agguato"

B.G. uomo – 42 anni

CelibeOperaioFumatore (20 sigarette/die)Segue regolarmente uno schema dietetico, non beve alcolicibeve alcoliciAttività fisica extralavorativa discretaFamiliarità per diabete tipo 2 (padre) e familiarit à per ipotiroidismo (madre)Alvo e diuresi regolari

Anamnesi remota

Tonsillectomia in età infantileErnioplastica inguinale sn. nel '90Meniscectomia sn. nel '95Meniscectomia sn. nel '95Dal '99 in terapia con L-tiroxina (150 µµµµg/die) per ipotiroidismo primitivo da tiroidite cronica di Hashimoto

Anamnesi remota

A giugno 2000 riscontro agli esami di screening, di glicemia a digiuno di 207 mg/dl, glicosuria (30 0 mg/dl) senza ketonuria, HgA1c 11,4%. All'epoca il paziente pesava Kg. 105 (BMI 31,7; circonferenza addominale 112 cm). Gli ulteriori accertamenti evidenziarono un C-peptide a digiuno di 2,5 ng/ml, Ab antiinsula e insulina negativi. Fu posto ng/ml, Ab antiinsula e insulina negativi. Fu posto in terapia con dieta equilibrata (1700 Kcal), metformina 2550 mg/die e repaglinide 6 mg/die. Dopo 3 mesi (settembre 2000), glicemia a digiuno 104 mg/dl, glicosuria e ketonuria assenti, decremento ponderale di 9 Kg., HbA1c 7,2 %. Fu progressivamente ridotta fino alla sospensione la repaglinide lasciando invariata la metformina (2550 mg/di).

Anamnesi remota

Dopo circa 1 aa. (luglio 2001) il paziente risultava normopeso (Kg. 78, BMI 23,5), con compenso glicemico ottimizzato Hba1c 6,1% in terapia glicemico ottimizzato Hba1c 6,1% in terapia dietetica e con metformina ridotta a 2 gr/dieTale compenso (Hba1c fra 6,1 e 6,6%) si mantenne nei controlli successivi

Problema attuale

Al controllo semestrale programmato (febbraio 2005) il paziente presenta una glicemia a digiuno di 212 mg/dl con glicosuria (380 mg/dl) senza ketonu-ria , HbA1c 8,1 %; glicemia postprandiale 288 mg/dlIl paziente non riferisce sintomi particolari ad ecc e-Il paziente non riferisce sintomi particolari ad ecc e-zione di un lieve decremento ponderale (circa 2 Kg.)in assenza di variazioni delle abitudini alimentari e dell'attività fisicaLa terapia in corso è invariata: Metformina 2 gr/di e; Eutirox 150 µµµµg/dieL'ultimo controllo del TSH risalente a 3 mesi prima è 2,3 mU/ml

Esame obiettivo

Alt. 182; Kg.76; BMI 22,9Ritmico Fc 80; PA 110/70Cute e mucose nella normaCute e mucose nella normaMV ridotto su tutto l’ambitoAddome trattabile, fegato nei limiti

Caso 2

Ipotesi diagnosticaQuali ulteriori accertamentiQuali ulteriori accertamenti

Quale terapiaQuale percorso

Caso 2

Il pz. viene inviato come visita urgente differita a l Centro DiabetologicoGlicemia a digiuno: 383 mg/dlGlicosuria: > 1000 mg/dlGlicosuria: > 1000 mg/dlKetonuria: assenteAttivato un DS diagnostico-terapeuticoEffettuati esami biochimiciPosto in terapia insulinica con sospensione della metformina

Esami biochimici

Glicemia a digiuno: 404 mg/dlGlicosuria: > 1000 mg/dlKetonuria: assenteHbA1c = 14,1 % Creatininemia = 0,92 mg/dlCreatininemia = 0,92 mg/dlNa+ = 137 mEq/lK+ = 5,1 mEq/lTransaminasi = n.n.Ab anti-Gad = 173 U/ml (v.n. < 5)C-peptide = 0,6 ng/ml ( 1,1-3,3)

Terapia

Insulina Asp 7 UI a colazione11 UI a pranzo14 UI a cena14 UI a cena

Lantus 16 UI ore 20Eutirox 225 µµµµg/die 5/7 gg. settimana

250 µµµµg/die 2/7 gg. settimana

Conclusione diagnostica

Diabete mellito tipo LADA in paziente con ipotiroidismo da paziente con ipotiroidismo da tiroidite cronica autoimmune

(sindrome poliendocrina)

LADA (latent autoimmune diabetes in adults) o diabete 1.5

Soggetti adultiNon richiedono insulina alla diagnosi (DM 2)Positività per i markers immunologici del DM 1Positività per i markers immunologici del DM 1Associazione con HLA DR3 e DR4Insulino resistenza alla diagnosiPiù rapida progressione verso dipendenza insulinicaAssociazione con AID

Iter diagnostico LADA

• Età 35-60 aa• Storia familiare DM 1 o AID• BMI normale basso

Dosaggio Ab GAD

Se (+) ���� LADA

Valutazione C -peptide

Tipizzazione HLA

Valutazione C -peptide basale e stimolato

Dosaggio altri autoAb (ICA, tiroide, ect)

Pozzilli P., Di Mario U. – Diabetes Care (2001) 24: 1460-1467

Strategie terapeutiche LADA

SUPro = buon controllo glicemicoCos = ���� amplificazione risposta immune verso Ab

ββββ-cellulari���� più precoce esaurimento ββββ-cellulare

Pro = protezione ββββ-cellula dalla iperstimolazione della

MetforminaPro = protezione ββββ-cellula dalla iperstimolazione della

secrezione insulinicaCos = rischio acidosi lattica nei pz. a rischio di

dipendenza insulinica

Glitazoni Pro = ���� preservano secrezione endogena IRI���� proprietà antiinfiammatorie in vitro ( ���� citochine)

InsulinaPro = ���� preserva secrezione endogena IRI

���� riduce esposizione antigenicaCos = compliance del paziente

Pozzilli P., Di Mario U. – Diabetes Care (2001) 24: 1460-1467

Linee guida ADA per il ricovero ospedaliero del diabetico (2004)

Complicanze metaboliche acuteDiabete di nuova diagnosi nei bambini e adolescentiScompenso metabolico cronico che necessita di uno stretto monitoraggio del paziente per determinare l e cause stretto monitoraggio del paziente per determinare l e cause dello scompenso e la conseguente terapiaSevere complicanze croniche del diabete che richied ono un trattamento intensivo o patologie acute che alteran o il controllo metabolico o sono complicate dal diabeteDiabete insulino trattato non controllato in gravid anzaInizio terapia con microinfusore

Complicanze metaboliche acute

Ketoacidosi diabetica (DKA)Glicemia a digiuno > 250 mg/dlpH arterioso < 7.30HCO3 - < 15 mEq/lHCO3 - < 15 mEq/lKetonuria, ketonemia

Stato iperglicemico iperosmolareAlterazione dello stato di coscienzaGlicemia > 600 mg/dlOsmolalità > 320 mOsm/Kg

Complicanze metaboliche acute

Ipoglicemia con neuroglicopeniaGlicemia a digiuno < 50 mg/dl con alterazioni del sensorio non risolte dal trattamento dell’ipoglicemiaComa, convulsioni e alterazioni del sensorioIpoglicemia trattata in assenza di un adulto responsabile che può sorvegliare il paziente per 12 oreIpoglicemia dovuta a sulfaniluree

Diabete non controllato

Iperglicemia associata a deplezione di volumeIperglicemia persistente refrattariaRicorrente iperglicemia a digiuno (> 300 mg/dl) refrattaria alla terapia domiciliare con HbA1c > 12%Ricorrenti episodi di severa ipoglicemia (< 50 mg/dl)Instabilità metabolica con alternanza di ipoglicemie (< 50 mg/dl) e iperglicemia a digiuno (> 300 mg/dl)ricorrenti ketoacidosi diabetiche in assenza di fattori precipitanti (traumi e infezioni)

Correlazione fra livelli di HbA1c e glicemia media (DCCT)

HbA1c %Glicemia media

(mg/dl)

6 135

7 170

Ad ogni incremento dell’1% di HbA1 7 170

8 205

9 240

10 275

11 310

12 345

dell’1% di HbA1 corrisponde un

incremento medio della glicemia di circa 30 mg/dl