Anomalie della cicatrizzazione

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Anomalie della cicatrizzazione

B. Chaput, M. Courtade-Saïdi, G. de Bonnecaze, H. Eburdery, C. Crouzet,J.-P. Chavoin, J.-L. Grolleau, I. Garrido

La cute è un organo dinamico. Essa possiede un ruolo di protezione e di scambi metabolici,ma svolge anche un ruolo estetico e sociale. Qualsiasi aggressione cutanea è all’originedi fenomeni di rimaneggiamento denominati «cicatrizzazione» che hanno lo scopo diarrivare a una restituito ad integrum ottimale. Questa cicatrizzazione è un meccanismocomplesso, che passa per diverse fasi successive, prima di arrivare a una cicatrice definitivain alcuni mesi. Tuttavia, accade che questa cicatrizzazione sia patologica (ipertrofica ocheloidea) o porti a un risultato cicatriziale difettoso o «vizioso». Queste situazioni sonoall’origine di una forte richiesta da parte dei pazienti. L’obiettivo di questo capitolo è quellodi esporre le anomalie della cicatrizzazione in senso ampio e di passare in rassegna lemodalità di trattamento attualmente a nostra disposizione. Non affronteremo qui le feritecroniche, in cui il processo di cicatrizzazione è modificato da un elemento preciso, comele ferite croniche per pressione (escare) e per patologie vascolari (ulcere, mali perforantiplantari), le ferite iatrogene, le ustioni (termiche o chimiche) o, infine, le patomimie.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Cute; Ferita; Cicatrizzazione; Ipertrofica; Cheloide; Viziosa

Struttura dell’articolo

■ Introduzione 1■ Cicatrizzazione cutanea 1

Cute 1Fisiologia della cicatrizzazione cutanea 2Fattori che influenzano la cicatrizzazione 4

■ Cicatrici patologiche 4Definizione 4Modalità terapeutiche nelle cicatrici cheloidee 6

■ Cicatrici difettose 9Definizione 9Semeiologia delle cicatrici difettose 9

■ Conclusioni 10

� IntroduzioneLa cicatrizzazione deriva da una cascata di processi fisio-

logici il cui obiettivo è quello di arrivare a una restitutioad integrum della cute. Questa dipende non soltanto daltipo di trauma e dalla sua gestione, ma anche da fattoriintrinseci ad ogni individuo, come l’etnia, l’età, lo stiledi vita, le comorbilità e altri fattori che rimangono sco-nosciuti. In ogni fase del suo svolgimento, il processocicatriziale può essere alterato e provocare varie anomalie.

Occorre distinguere le cicatrici patologiche dalle cicatricidifettose [1]. Si possono così distinguere le cicatrici patolo-giche (ipertrofiche e cheloidee), che corrispondono a unprocesso evolutivo, e le cicatrici difettose o viziose, checorrispondono a un processo stabile. Queste ultime sonosoprattutto la conseguenza di un difetto anatomico. Il chi-rurgo deve conoscere le varie fasi della cicatrizzazione peradattare la sua gestione in modo ottimale.

In questo capitolo, un richiamo sulla fisiologia dellacute e della cicatrizzazione fisiologica ci consentirà diaffrontare la problematica delle anomalie della cicatriz-zazione.

� Cicatrizzazione cutaneaCute (Fig. 1)

La cute è l’organo più esteso dell’organismo. Essa ècaratterizzata da importanti variazioni di struttura in fun-zione della sua localizzazione. Ha uno spessore moltovariabile, da 1 mm dove è più sottile (sulle palpebre) a5 mm dove è più spessa (dorso).

La cute comprende cinque funzioni maggiori [2]:• un ruolo di protezione contro gli stimoli esterni:

ultravioletti (UV), aggressioni chimiche, termichee meccaniche. L’aggressione meccanica è la piùfrequente, con le forze di sfregamento/taglio principal-mente su piedi, mani, natiche e dorso;

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica 1Volume 11 > n◦1 > marzo 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1769-6704(12)63950-3

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Figura 1. Schema degli strati della cute. 1. Epidermide;2. derma; 3. ipoderma.

• un ruolo sensoriale: la cute è l’organo sensoriale piùesteso dell’organismo. Essa contiene numerosi recettoriper il tatto, la pressione, il dolore e la temperatura;

• un ruolo metabolico: è a livello della pelle che sisvolge la sintesi di vitamina D3 (colecalciferolo), grazieall’azione degli UV e così via;

• un ruolo di termoregolazione: la cute è un organoprimordiale per l’omeostasi della temperatura interna.Essa è in grado di ridurla grazie alla perspirazione ealla sudorazione e, viceversa, è in grado di conservarlariducendo le perdite caloriche;

• un ruolo sociale: attrazione sessuale, ruolo primordialenelle interazioni umane.Si distinguono tre strati principali: epidermide, derma

e ipoderma.

EpidermideL’epidermide è un epitelio pavimentoso stratificato in

continuo rinnovo, di 0,1-0,2 mm in media, che è diretta-mente a contatto con il mondo esterno. È ricoperta da unostrato proteico, la cheratina, che è prodotta dalle celluledello strato granuloso e che la rende impermeabile.

La compongono cinque strati, dall’interno versol’esterno:• lo strato basale: questo strato, denominato anche

«strato germinativo», è il luogo della divisione mitoticaasimmetrica. Infatti, una cellula staminale dà origine auna cellula figlia che migra e permette di rigenerare lecellule degli altri strati in 21-28 giorni. Esso è accollatoalla membrana basale che separa derma ed epidermide;

• lo strato spinoso: le cellule dello strato basale si tra-sformano in cheratinociti poliedrici che secernono deifilamenti intermediari di citocheratina;

• lo strato granuloso: i cheratinociti si appiattiscono pro-gressivamente, perdono il loro nucleo e muoiono. I trestrati superficiali sono composti solo da cellule morte;

• lo strato lucido: le cellule sono chiare e il loro nucleo èstato sostituito da un vacuolo;

• lo strato corneo: le cellule sono qui denominate cor-neociti e finiscono per desquamare.

Nell’epidermide si trovano anche dei melanociti, dellecellule di Merkel e di Langerhans e degli annessi: le ghian-dole sudoripare, le ghiandole sebacee e i follicoli piliferi.

DermaÈ un groviglio di fibre di collagene e di fibre elastiche

all’interno di una sostanza fondamentale (proteoglicani)contenente alcuni fibroblasti che producono la matriceextracellulare (MEC).

Vi si distinguono due strati:• il derma papillare, superficiale, è situato sotto

l’epidermide ed è accollato alla membrana basale. Vi sitrovano arteriole, venule, linfatici e delle terminazioninervose, i corpuscoli di Meissner;

• il derma reticolare è uno strato più spesso e densodel derma papillare. È costituito da fibre di collagenee di elastina che costituiscono la resistenza alle forzemeccaniche della cute. Queste fibre sono orientateparallelamente alle linee di minore tensione cutaneadi Langer, chiamate anche linee di minore estensibilitàdella cute. Qualsiasi incisione perpendicolare a questelinee provoca una sutura sotto tensione che rischia dialterare il risultato cicatriziale. Ecco perché si devonosempre privilegiare le incisioni parallele alle linee diLanger, per ottenere un risultato estetico ottimale [3].

IpodermaL’ipoderma, o tessuto sottocutaneo, è costituito da tes-

suto adiposo sepimentato da setti fibrosi che fissano ilderma reticolare alle fasce profonde. Questo tessuto adi-poso ha diversi ruoli in funzione della sua localizzazione:un ruolo di riserva energetica e un ruolo meccanico diprotezione contro gli urti e di protezione termica.

Fisiologia della cicatrizzazione cutanea

È il fenomeno dinamico che conduce alla chiusura diuna ferita cutanea. Attualmente, tutti gli autori concor-dano sull’esistenza di due tipi di cicatrizzazione [4–7].

Cicatrizzazione primaria o di primaintenzione (Fig. 2)

È l’obiettivo di ogni intervento chirurgico. Essa si pro-duce quando una sutura è realizzata in modo appropriatocon margini netti, non contusi, senza tensione e perfetta-mente affrontati.

Cinque fasi si susseguono prima di giungere a una cica-trizzazione definitiva.

Una fase iniziale di sanguinamento attivo apporta dellecellule e delle componenti plasmatiche sul luogo deltrauma. Essa è seguita da una fase di emostasi con forma-zione del tappo piastrinico attraverso una rete di fibrina.Si costituisce un edema per aumento della permeabilitàcapillare. Quindi, la cicatrizzazione prosegue con unafase infiammatoria con liberazione di fattori piastrinicie di istamina e di serotonina da parte dei mastociti.Un’importante vasodilatazione permette l’afflusso di cito-chine proinfiammatorie (transforming growth factor beta[TGF-�], epidermal growth factor [EGF], interleukina 1 [IL-1]e tumor necrosis factor alfa [TNF-�]), di cellule immunita-rie, di fibroblasti e di macrofagi, che eliminano i detriticellulari. In seguito ha luogo la fase di formazione deltessuto di granulazione, in cui i fibroblasti proliferano esintetizzano collagene e proteoglicani (acido ialuronico,condroitina solfato, eparan solfato e dermatan solfato). Sitratta, inizialmente, in maggioranza di collagene di tipoIII immaturo, che è progressivamente sostituito da col-lagene di tipo I. Si constata la comparsa di noduli rossiarrotondati e friabili sulla ferita, il tessuto di granulazione.A poco a poco, un fenomeno di contrazione dei marginiattraverso l’azione di miofibroblasti permette di ridurre

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Figura 2. Cicatrizzazione primaria (A-C). 1. Bendelletta ade-siva cutanea; 2. punto dermico profondo invertito.

le dimensioni della perdita di sostanza, di 0,6 mm/die inmedia [5]. L’ultima fase è la riepitelizzazione, seguita dalrimodellamento tissutale. La riepidermizzazione avvienein modo centripeto per migrazione di cellule a partiredallo strato basale. Nelle ferite superficiali, essa può ancheavvenire in maniera centrifuga, a partire da isolotti epider-mici o da annessi pilosebacei persistenti. Durante i mesiche seguono, l’infiammazione della cicatrice diminuisce

Figura 3. Cicatrizzazione secondaria (A, B).

progressivamente ed essa si appiana e si ammorbidisce.Tuttavia, il tessuto cicatriziale non ritrova mai delle capa-cità meccaniche ed elastiche identiche a quelle della cuteiniziale.

Questo processo completo dura 12-18 mesi in funzionedei soggetti. Quando l’infiammazione prosegue parec-chi mesi senza regredire, si parla di cicatrice ipertrofica.Rispetto alla cicatrice cheloidea, solo l’assenza di regres-sione del processo infiammatorio nel tempo permette diaffermare che non si tratta di una semplice cicatrice iper-trofica.

Cicatrizzazione secondaria o cicatrizzazionediretta (Fig. 3)

La cicatrizzazione secondaria o cicatrizzazione diretta èsecondaria a una ferita suturata in cattive condizioni localio a una mancanza di sutura. È una metodica di elezioneper le ferite settiche o contaminate, nonché per le feritecontuse e dilacerate. Analogamente, in caso di diastasipostchirurgica, è il miglior mezzo di cicatrizzazione.

Essa comprende tre fasi:• una fase di detersione: l’insieme dei detriti necrotici sul

sito della ferita è proteolizzato e fagocitato da macrofagie monociti. Anche gli enzimi di origine batterica svol-gono un ruolo detersivo in questa fase. La detersionemeccanica è, qui, fondamentale e può essere aiutatacon alcune pomate fibrinolitiche (Elase®). L’azione didetersione enzimatica è, dal canto suo, aiutata da medi-cazioni occlusive (garza grassa®);

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• una fase di granulazione: è una fase infiammatoria checonduce alla costituzione del tessuto di granulazione,chiamato anche gemmazione. Una contrazione tissu-tale da parte dei miofibroblasti permette di ridurre laperdita di sostanza. Questa fase, che può essere partico-larmente essudativa, richiede, all’inizio, l’applicazionedi medicazioni assorbenti. Se questa fase prosegue, puòcondurre a una granulazione ipertrofica su cui occorreapplicare dei corticosteroidi in crema;

• una fase di epitelizzazione: le cellule basalidell’epidermide migrano per ricoprire il tessuto digranulazione in modo centripeto dai margini e centri-fugo da isolotti persistenti. Le cellule basali possonomigrare fino a 1 cm di distanza.La cicatrizzazione diretta porta a delle cicatrici il cui

aspetto estetico è raramente, se non eccezionalmente,ottimale. Essa può essere lunga e condurre a cicatrici difet-tose o patologiche.

Fattori che influenzanola cicatrizzazioneIntrinseci

I fattori intrinseci sono i seguenti:• tipo e sede del trauma: le ferite estese cicatrizzano natu-

ralmente in un tempo più lungo. In alcune regionianatomiche, la cicatrizzazione può essere più rapida,come a livello del volto, dove la buona vascolarizza-zione del derma sembra accelerare la cicatrizzazione;

• pulizia della ferita: una ferita contaminata o moltonecrotica cicatrizza meno bene, l’infiammazione è piùimportante e l’afflusso di polimorfonucleati ostacola illavoro degli altri attori della cicatrizzazione;

• presenza di corpi estranei.

EstrinseciI fattori estrinseci sono i seguenti:

• l’età e lo stato generale, che sono degli elementi essen-ziali da prendere in considerazione, poiché i pazientianziani sono più soggetti a ritardi di cicatrizzazione;

• il terreno genetico: le patologie congenite che inte-ressano il tessuto connettivo, con, in prima linea,le sindromi di Marfan e di Elhers-Danlos (cicatricipapiracee), determinano dei difetti e dei ritardi di cica-trizzazione;

• la malnutrizione: la carenza di nutrienti e, soprattutto,di aminoacidi e proteine è fondamentale nel ritardo dicicatrizzazione [8];

• il fumo, che ha un ruolo di vasocostrittore periferico eche riduce l’apporto di ossigeno ai tessuti;

• il diabete con i ruoli intricati della microangiopatia,della macroangiopatia, delle neuropatie e dei traumilocali ripetuti;

• gli elementi iatrogeni: farmaci (corticosteroidi, antin-fiammatori, immunosoppressori, ecc.), radioterapia;

• un processo neoplastico evolutivo;• altre patologie croniche e una sindrome infiammatoria

cronica.

� Cicatrici patologicheDefinizione

Le cicatrici ipertrofiche (CI) e cheloidee (CC) sono deitumori fibrosi benigni che costituiscono il risultato di unarisposta anomala a un trauma. Questi due tipi di cicatriz-zazione si differenziano per diversi elementi (Fig. 4).

Le CI restano circoscritte ai limiti del trauma iniziale eguariscono progressivamente in 12-18 mesi.

Le CC, che derivano etimologicamente dal greco chêléche significa «pinza di animale» ed eidos, «simile a», dalcanto loro non evolvono quasi mai spontaneamente verso

Vol

ume

della

cic

atric

e

2 mese 6 mese 12 mese

Cicatrizzazionecheloidea

CicatrizzazioneipertroficaCicatrizzazione

normale

Figura 4. Evoluzione cicatriziale.

Tabella 1.Differenze tra cicatrici ipertrofiche e cheloidee.

Cicatrice ipertrofica Cicatrice cheloidea

Rimane limitata altrauma iniziale

Si sviluppa al di là dei limiti deltrauma iniziale

Non facilitata dall’etnia Più frequente nei soggetti concute pigmentata

Spesso in zona ditensione

Può insorgere su zone senzatensione

Miglioramentospontaneo nel tempo

Miglioramento nel tempo scarso onullo (solo riduzione del carattereinfiammatorio)

Poche recidive dopoexeresi chirurgica

Recidiva spesso dopo exeresi

la guarigione e la loro estensione avviene oltre i limiti deltrauma iniziale. Le CC sono più frequentemente osservatenei soggetti neri e asiatici rispetto ai soggetti caucasici.Esse deriverebbero, sul piano fisiopatologico, da una pro-liferazione inappropriata di fibroblasti secondaria a uncattivo funzionamento delle proteine, responsabile delladistruzione delle fibre di collagene in eccesso (collage-nasi). Si riscontra, nel cheloide, una quantità di collagenedi tipo I e III da 10 a 20 volte superiore rispetto alla cutenormale [9].

Clinicamente, è difficile distinguere tra CI e CC neiprimi sei mesi. Il carattere infiammatorio predomina,con una cicatrice calda, talvolta dolorosa e pruriginosa.Progressivamente, la CI regredirà, ma la CC si indurirà,assumendo un aspetto gemmante con un’espansione pro-gressiva del suo volume e della sua base.

In 12-18 mesi, le CI si schiariscono spontaneamente e siappianano. Esse divengono più morbide e, nella maggiorparte dei casi, ritrovano un aspetto di cicatrice normale.Il carattere infiammatorio regredisce anche nelle CC, main maniera più lenta, e queste conservano il loro volumee il loro indurimento.

Alcuni cheloidi finiscono per regredire completamentein 8-10 anni, ma si tratta qui di un fenomeno incostantee che non rimette in causa la definizione tra i due tipi dicicatrice.

Si possono osservare raramente dei «cheloidispontanei», chiamati anche chelois spuria (per contrap-posizione ai cheloidi dovuti a cause dimostrate, cheloisvera), la cui eziologia esatta è poco nota. Per alcuni, essideriverebbero da microtraumi passati inosservati [10, 11]

(Tabella 1).

Fattori predisponentiNei fattori predisponenti, si riscontra in primo luogo

l’eziologia: oltre che per un terreno genetico predispo-nente, i cheloidi sono riscontrati soprattutto nei traumi,nelle piaghe, nelle scarificazioni, nelle ustioni, negli attichirurgici, nelle vaccinazioni e così via, ma si possonoosservare anche nelle dermatosi infiammatorie comel’acne o le follicoliti.



Figura 5. Linee diminore tensione cuta-nea o linee di Langer(A-E).

La patogenesi esatta della CC è attualmente scono-sciuta.

Le principali ipotesi avanzate sono:• le forze di tensione cutanea: i cheloidi si sviluppano

preferibilmente su zone in cui la tensione cutanea èimportante;

• l’ipossia tissutale secondaria all’eccesso di prolifera-zione delle cellule endoteliali, che potrebbe favorirel’eccesso di secrezione di collagene [12];

• un contesto immunologico [5, 13]: per il momento non èstato evidenziato alcun autoanticorpo, ma molti autorihanno già proposto la teoria di una reazione autoim-mune contro degli antigeni cutanei. Si deve notare chei livelli di immunoglobuline G, M, A sono più elevatinelle CI e nelle CC che nella cute normale;

• il contesto clinico: le CC si riscontrano soprattutto neisoggetti con pelle pigmentata. Non esiste una diffe-renza tra i sessi [5]. Esse sono molto rare nelle altre speciee raramente si sono potute osservare nel cavallo;

• l’età: esse interessano preferibilmente il soggetto gio-vane, più spesso prima dei 30 anni;

• la sede: alcune regioni sono più frequentemente sog-gette ai cheloidi [14]:◦ le regioni sternali, pettorali e deltoidee◦ la regione retroauricolare e il lobulo◦ la regione pubica◦ il collo.La teoria della tensione cutanea eccessiva è sempre

quella che domina per spiegare queste localizzazioni pri-vilegiate. La sola eccezione rimane il lobulo, soprattuttodopo la perforazione per il posizionamento degli orec-chini (si tratterebbe di un meccanismo traumatico?).Analogamente, le cicatrici perpendicolari alle linee diminore tensione cutanea, dette linee di Langer, sono piùsoggette a sviluppare dei cheloidi (Fig. 5). È per questo chela plastica a Z è un trattamento efficace dei cheloidi, dalmomento che modifica l’orientamento di una cicatrice daperpendicolare a parallelo a una linea di tensione.



Altre regioni restano interessate molto raramente: ipalmi delle mani, le piante dei piedi, la fronte, le palpebree gli organi genitali.

I fattori endocrini sono discussi, ma le donne gra-vide constatano la comparsa o l’ampliamento di cheloidi,mentre la menopausa sarebbe piuttosto a favore della lororemissione [15].

Elementi istologiciOltre alle caratteristiche cliniche, anche le caratteri-

stiche istologiche permettono di distinguere le cicatriciipertrofiche dai cheloidi al di fuori dello stadio iniziale,dove le differenze istologiche sono minori. Nella cute nor-male, i fasci di collagene presentano un orientamentoparallelo alla superficie epiteliale. Nelle CI, i fasci di col-lagene di tipo III sono più piatti, con fibre disposte inmaniera ondulata, ma parallelamente alle cellule epitelialidi superficie. Inoltre, sono caratteristiche delle CI dellestrutture nodulari contenenti piccoli vasi, sottili fibre dicollagene e miofibroblasti che esprimono l’alfa smoothmuscle actine (�-SMA) [16]. Occorre segnalare che non siriscontra alcun annesso pilosebaceo nelle CI.

Al contrario, nelle CC, i fasci di collagene sono quasiinesistenti e le fibre di collagene di tipo I e III si trovanoconnesse a caso e orientate in modo aleatorio rispetto allasuperficie epiteliale. Si constata un’iperproduzione di pro-teine fibroblastiche come il transforming growth factor beta(TGF-�) e il platelet derivated growth factor (PDGF) nei duetipi di cicatrizzazione anomala.

FisiopatologiaI vari stadi della cicatrizzazione sono presenti, ma la

loro intensità e la loro durata sono modificate. Si con-statano un’ipervascolarizzazione e un afflusso di cellulemolto superiore rispetto alla cicatrizzazione normale, conun eccesso di mastociti che secernono dell’istamina e checonferiscono il carattere pruriginoso alla cicatrice. NelleCC, la sintesi di collagene è circa venti volte superiorerispetto alla cute non cicatrizzata e tre volte maggioreche nelle CI. Il rapporto collagene tipo I/tipo III è moltoaumentato rispetto a una cicatrice normale. A parte la sin-tesi del collagene e l’iperproliferazione dei fibroblasti neicheloidi, Oliver e Babu hanno constatato che i fibroblastiderivati dalle CC presentavano un tasso di fibronectinafino a quattro volte più elevato rispetto a quello dei fibro-blasti normali [17].

Recenti studi hanno valutato l’influenza di diversifattori di crescita nelle cicatrici e nella formazione di che-loidi. Il TGF-� e il PDGF sembrano svolgere un ruoloessenziale nella formazione delle CI e delle CC. Il TGF-� èfortemente coinvolto nella chemiotassi delle cellule dellacicatrizzazione e, soprattutto, dei fibroblasti, per i qualiesso svolge un ruolo essenziale nella proliferazione e nellaproduzione del collagene [18]. Quando la cicatrizzazione ècompletata, l’attività del TGF-� è, in genere, interrotta.Nel tessuto cheloideo, il TGF-� sarebbe costantementesovraprodotto a causa di carenze dei meccanismi di inibi-zione autocrina. Si pensa anche che i fibroblasti abbianopiù recettori per il fattore di crescita e che rispondanopiù intensamente alla stimolazione da parte di TGF-� ePDGF [19].

Analogamente, sono fortemente alterati i meccanismidell’apoptosi. Messadi e Luo hanno riscontrato dei mec-canismi apoptotici più marcati nei fibroblasti di cutenormale che nei fibroblasti cheloidei [20, 21].

Dopo una fase infiammatoria di 6-18 mesi, l’edema el’ipercellularità si riducono nelle CI. I fasci di collagene siassottigliano progressivamente e si riorientano parallela-mente alla superficie cutanea.

Nelle CC, all’inizio, può essere difficile la distinzioneda una CI, in quanto la fase infiammatoria è simile, ma laproliferazione fibrosa, che diviene molto importante e chesupera i limiti della cicatrice iniziale, permette di porre ladiagnosi.

Attualmente, non esiste alcun modello animale per-fettamente validato per lo studio dei fenomeni dicicatrizzazione ipertrofica e cheloidea. La scrofa Durocè il modello animale che ha dimostrato la maggioresomiglianza in termini di fisiopatologia con la cica-trizzazione umana e con i fenomeni di cicatrizzazionepatologica.

Modalità terapeutiche nelle cicatricicheloidee

Nessun trattamento ha dimostrato un’efficacia costantenel trattamento delle cicatrici cheloidee. Abbiamo anostra disposizione una moltitudine di trattamenti,medici e chirurgici, che forniscono dei risultati variabilicon rischi importanti di recidive. Per questo motivo èopportuno avere un atteggiamento preventivo ogni voltache sia possibile, tanto nelle CI che nelle CC. Sul pianoterapeutico, i trattamenti più utilizzati rimangono la pres-soterapia, l’iniezione intralesionale di corticosteroidi e lachirurgia di exeresi.

ProfilassiLe misure di prevenzione consistono nell’evitare gli

interventi chirurgici non indispensabili nei soggetti arischio o nelle zone a rischio e nel realizzare delle suturesenza tensione che rispettano le linee di minor tensione(linee di Langer).

Si consiglia, anche in questi casi, di evitare al mas-simo i fenomeni infiammatori, non utilizzando per lesuture fili riassorbibili (soprattutto fili intrecciati riassor-bibili «lenti»).

Trattamenti medici tradizionaliPressoterapia

Come per le ustioni, essa è realizzata con l’ausilio diindumenti compressivi, con o senza placca di silicone.Per i lobi delle orecchie, si possono utilizzare delle clipauricolari.

Essa è utilizzabile preventivamente, ma anche cometerapia, e deve essere iniziata direttamente dopo lariepitelizzazione. La sua azione è antinfiammatoria eantiedemigena. Secondo Reno et al., la secrezione di TNF-� sarebbe fortemente diminuita e l’apoptosi cellulare,al contrario, sarebbe aumentata dalla pressoterapia [22].Per essere efficace, la pressione deve essere superiore a25 mmHg per 6 mesi [5].

Corticoterapie mediante iniezione intralesionale(Kenacort®, Altim®)

Si tratta di corticosteroidi «retard». È molto spessola prima linea di terapia utilizzata. Essi possiedonoun’azione antinfiammatoria e antiedemigena e provo-cano una riduzione della proliferazione fibroblastica e,quindi, della produzione del collagene [16]. Si utilizzauna siringa avvitata, in quanto la pressione di inie-zione è elevata e deve far impallidire la cicatrice peressere efficace (effetto ischemico locale). L’acetonide ditriamcinolone (Kenacort®) è il corticosteroide locale piùutilizzato. È opportuno ripetere le iniezioni ogni meseper 3-6 mesi. Le si può utilizzare per le CI e perle CC.

Nelle CC, l’efficacia di questo trattamento è stimata parial 40-70%. Essa è migliore se la CC è recente, con un tassodi recidive che arriva fino al 50% a 5 anni [5]. Questo tratta-mento può essere all’origine delle complicanze classichedei corticosteroidi, con depigmentazioni, atrofie cutanee,teleangiectasie e, a volte, necrosi locali.

Una terapia corticosteroidea locale in pomata hadimostrato una certa efficacia solo sulle CI in fase di gra-nulazione, ma non sulle CC [5, 23, 24].



Si può associare alla terapia corticosteroidea intralesio-nale la chirurgia di exeresi per potenziare il risultato.

Trattamenti chirurgiciPer le CI, il trattamento migliore è l’astensione. Nel

casi in cui la richiesta dei pazienti è elevata, una sempliceescissione può rivelarsi efficace. È, a volte, necessaria unaplastica locale a Z o a W per riorientare una cicatrice e perridurre la sua tensione.

Esistono varie modalità per la chirurgia di exeresidelle CC, ma è dimostrato che l’escissione semplice,riattivando il processo infiammatorio e la secrezione dicollagene, provoca, di solito, una recidiva della CC [11, 25].Questa è, oltretutto, di entità talvolta maggiore rispettoalla cicatrice iniziale. L’exeresi-sutura intracheloidea è iltrattamento di elezione. Questa exeresi deve restare stret-tamente intracheloidea, sia in periferia che in profondità,diminuendo, così, il rischio di riattivazione infiammato-ria.

Per molti autori, l’associazione a un’altra terapia, inie-zione di corticosteroidi o radioterapia, ridurrebbe lerecidive [26, 27].

Roques ritiene che, attualmente, l’associazione tra exe-resi intracheloidea e iniezione di corticosteroidi sia iltrattamento di elezione [28].

Gli interventi di exeresi-innesti di cheloidi sono riser-vati a delle CC di grandi dimensioni, ma non hannodimostrato una reale efficacia, con possibili recidivesull’innesto.

Altre procedureRadioterapia

Radioterapia esterna. Le prime prove di radioterapiasulle CC risalgono al 1906 con De Beurmann, che uti-lizzava i raggi X [29]. Ma è negli anni ′60 che Cosmanassocia la chirurgia e la radioterapia per potenziarle [30].Con dosi di 15-20 Gy, il meccanismo d’azione ipotiz-zato sarebbe un’induzione di apoptosi dei fibroblasti [31].Sono stati descritti rarissimi casi di degenerazione atti-nica, ma recenti studi sembrano sostenere un bassorischio oncologico [32, 33]. Tuttavia, è una procedura cherimane controindicata nel bambino e nella donnagravida.

Curieterapia. La curieterapia rimane assai poco pra-ticata e la sua realizzazione pratica è difficile. I fili diiridio 192 sono fatti scivolare sotto la cute e, quindi,sono rimossi dopo aver erogato la dose desiderata, inmedia 20 Gy. Essa è, il più delle volte, realizzata in asso-ciazione con un’exeresi chirurgica. Le recidive sono similialla radioterapia esterna, con tassi di controllo localedell’86% [34, 35]. Sfortunatamente, i risultati estetici sonopiuttosto deludenti [34]. Occorre riservarla ai casi in cui glialtri trattamenti hanno fallito.

CrioterapiaL’azoto liquido applicato direttamente tramite spray

o con l’ausilio di una sonda trapassante (Cryoshape®:tecnica che controlla meglio la profondità dell’ustione)provoca un congelamento dei tessuti che si necrotizzanomolto rapidamente.

Alcuni la considerano la migliore terapia, anche secomporta alcuni effetti indesiderabili, come delle depig-mentazioni o dei dolori [36–38]. La sua efficacia varia dal50% al 76% con una migliore risposta e meno recidiveper lesioni piccole [39]. Un’associazione alla terapia corti-costeroidea riduce il rischio di recidiva.

LaserI risultati sono estremamente variabili, che si tratti di

laser CO2, Yag oppure a colorante pulsato [40, 41]. Non si èpotuta dimostrare chiaramente alcuna superiorità dei trat-tamenti laser [39, 42]. Il laser a colorante pulsato ha mostratouna certa efficacia sul miglioramento della trama cutanea,

nonché sulla riduzione dell’eritema e del prurito, per lasua azione sulla componente microvascolare [43].

Applicazione di silicone (Kelo-Cote®, Dermatix®)Placche di silicone. L’utilizzo di una placca di sili-

cone è una terapia non invasiva segnalata già a partiredagli anni ′80 [31]. I siliconi sono dei polimeri sintetici abase di silicone e di ossigeno. Per essere efficace, il sili-cone deve rimanere in sede almeno 12 ore al giorno per2 mesi ed essere applicato subito dopo la riepitelizza-zione. Il meccanismo d’azione è poco chiaro, ma sarebbedovuto all’azione combinata dell’idratazione della feritae dell’occlusione, che permetterebbe una down-regulationdei fibroblasti [44, 45]. Queste terapie restano costose e sonomal valutate. Una revisione Cochrane del 2006 ha rile-vato un basso livello di prova degli studi pubblicati eha mostrato numerose distorsioni negli studi basati sulleplacche di silicone [46, 47].

Gel di silicone topico. I gel di silicone sono preconiz-zati dai produttori non solo a scopo curativo, ma anchenella prevenzione delle CI e delle CC. Come per le placchedi silicone, le loro modalità d’azione rimangono oscure,anche se in letteratura sono state discusse numerose ipo-tesi. Essi sono condizionati in tubo o in spray e devonoessere applicati tutti i giorni con il dito sulla cicatrice, inuno strato sottile. Il film residuo realizzerebbe una barrieraprotettrice permeabile al gas e idrofuga, che autorizze-rebbe un invecchiamento cicatriziale ottimale. Chan hariferito un’esperienza su cinquanta pazienti in uno studiocomparativo randomizzato in doppio cieco su cicatrici disternotomia, dove ha ottenuto risultati migliori rispettoal gruppo controllo per la pigmentazione, la vascolarizza-zione, il dolore, l’altezza, la flessibilità e il prurito [48]. Peril momento, non vi è un forte livello di prova sulla loroefficacia ed essi restano, pertanto, da valutare sul lungotermine [49, 50]. Con un costo medio di 30-40 D per il tubodi 15 g, essi non sono rimborsati, per il momento, dalServizio Sanitario Nazionale.

Trattamenti innovativiEsiste un’ampia gamma di terapie innovative, che sono

ancora, per molti, dei protocolli di ricerca per il tratta-mento delle cicatrici cheloidee. Nessuna ha mostrato unreale vantaggio rispetto alle altre. Ecco un panorama diquelle che appaiono più promettenti.

5-fluorouracile (5FU)In iniezione intracicatriziale, i risultati sono simili a

quelli delle altre terapie utilizzate da sole, con alcune com-plicanze tipo dolore, prurito e, addirittura, ulcerazionelocale [51, 52].

Mitomicina CÈ un antibiotico antimitotico che inibisce la sintesi

di acido desossiribonucleico (DNA) dei fibroblasti [53]. Glistudi disponibili comportano delle durate limitate e delleserie con popolazioni poco numerose e un follow-upinsufficiente [54–56].

Imiquimod 5% (Aldara®)È un immunomodulatore che induce la produzione di

interferone alfa (IFN-�), una citochina proinfiammatoriae antifibrotizzante [16, 57]. È già ampiamente utilizzato nellagestione delle cheratosi attiniche e dei carcinomi basocel-lulari. L’imiquimod 5% è un topico applicato in crema4-6 settimane dopo l’exeresi chirurgica della CC. I tassi direcidiva restano ancora molto contraddittori in funzionedelle equipe [58, 59].

Acido retinoicoL’acido retinoico e gli altri derivati della vitamina A

avrebbero una certa efficacia a basse dosi nei cheloidi diorigine acneica.

I retinoidi hanno la capacità di ridurre l’infiammazionee l’ipercheratosi follicolare [60]. Non si tratta, tuttavia, diun trattamento da attuare in prima intenzione.



Chirurgia

E/o

Exeresi/sutura semplicePlastica a Z

Exeresi Innesto di cute

Terrenogenetico

Cicatrizzazione perseconda intenzione:

infezione, deiscenza, ecc.

TrattamentoAstensione

Fattori sconosciuti

Eziologia

Differenza clinica e istologica

Sutura intensione

Étiologie

Traitement

Exeresi/sutura sempliceExeresi intracheloidea ++

ExeresiInnesto di cute

Cicatrice ipertrofica Cicatrice spontanea

MonoterapiaPrivilegiare le terapie

combinate con lachirurgia (triplice terapia)

Corticoterapiaintracicatriziale

PressoterapiaSilicone in

placca o topico

Figura 6. Algoritmo decisionale. Gestione delle cicatrici ipertrofiche (CI) e delle cicatrici cheloidee (CC).

Tossina botulinica AÈ un paralizzante muscolare locale che ha già dimo-

strato la sua efficacia nel miglioramento delle cicatrici. Latossina botulinica permette di ridurre la tensione localee le forze di taglio che mantengono l’infiammazione. Glistudi di Zhibo e di Xiao, che hanno studiato l’effetto dellatossina intracicatriziale in 12 pazienti il primo e in 19 ilsecondo, hanno ipotizzato dei risultati piuttosto soddisfa-centi, ma le loro casistiche restano piccole [61, 62].

Inibitore delle calcineurine (tacrolimus) e altriimmunomodulatori

Il loro utilizzo nelle cicatrici è molto recente. Tacroli-mus e sirolimus hanno un effetto inibitorio sull’azionedelle citochine, sul TNF-�, sulle interleuchine (IL-2 + +)e sull’infiammazione in genere. Il sirolimus inibisce for-temente il mammalian target of rapamycin (mTOR), unimportante regolatore del collagene e della matrice extra-cellulare [63]. Gli immunomodulatori richiedono delleindagini più approfondite prima di essere proposti diffu-samente, ma la loro azione sul vascular endothelial growthfactor (VEGF) potrebbe essere interessante.

«Basic fibroblast growth factor»

È un importantissimo fattore del rimodellamentotissutale che agisce sulla neovascolarizzazione e sulla cica-trizzazione. Recentemente, è stato mostrato che il basicfibroblast growth factor (bFGF) sarebbe coinvolto moltofortemente nell’inibizione della differenziazione delle cel-lule del mesoderma e, soprattutto, dei miofibroblasti, chesono degli attori essenziali della fibrosi tissutale per sin-tesi collagenica [64]. Il bFGF potrebbe essere, in futuro, unostrumento indispensabile nella gestione delle patologiecicatriziali, come hanno proposto Ono et al. [65].

AltriGli altri sono gli antistaminici [66], il transforming growth

factor beta (TGF-�) [67], l’anti-vascular endothelial growth fac-tor (VEGF) [68], il metotrexate [69], l’interferone �-2b [70], lableomicina [71, 72] e il verapamil [73].

Estratti di cipollaGli estratti di cipolla non hanno mai dimostrato alcuna

efficacia nel trattamento di cicatrici cheloidee, nono-stante un’abbondante letteratura [74–77].

Cellule staminaliL’effetto immunomodulatore delle cellule staminali è

ancora molto mal valutato a livello delle cicatrici che-loidee. Esse hanno già suscitato molte speranze nella

rigenerazione e nella riparazione tissutale [78]. Il loropotenziale nella cicatrice cheloidea è in corso di valuta-zione.

Schema terapeutico (Fig. 6)

La richiesta dei pazienti è soprattutto estetica, quandoessi si presentano a visita per una CI e una CC. Alcunesono talvolta pruriginose, dolorose o, anche, moltovoluminose e all’origine di un disturbo meccanico o fun-zionale a livello delle pieghe di flessione.

Il paziente deve essere perfettamente informato sullapatologia, sulle diverse terapie e sui rischi di recidiva e diinsuccesso. Nessun trattamento non medico deve essereinstaurato prima di 18 mesi.

Le cicatrici infiammatorie «giovani» spesso rispondonobene a un trattamento locale con pomata idratante e mas-saggio associati a un topico siliconato. Vi può anche essereassociata una pressoterapia.

Le CI rispondono bene, in genere, a una o più iniezionidi corticosteroidi retard in sede intracicatriziale con, senecessario, una pressoterapia. Con il tempo, spesso le CImigliorano.

Per le CC, in prima intenzione, i cheloidi «giovani»o ancora infiammatori sono accessibili a un trattamentomediante iniezione di corticosteroidi e pressoterapia. Peri cheloidi costituiti o «invecchiati», si farà ricorso auna chirurgia di exeresi intracheloidea che sarà asso-ciata alla pressoterapia e all’iniezione di corticosteroidi.La «triplice cheloide terapia», che comprende chirurgia,iniezione di corticosteroidi e pressoterapia, è quella piùfacile da attuare con buoni risultati in seconda inten-zione, prima di iniziare delle terapie più specifiche eimpegnative [39, 79].

Esistono alcuni casi particolari:• i cheloidi che insorgono su follicoliti della barba

devono essere gestiti chirurgicamente fin dall’inizio,per asportare i tessuti patologici e gli annessi pilose-bacei; la prevenzione è, qui, possibile con dei retinoidio degli antibiotici per ridurre le recidive acneiche;

• i cheloidi auricolari o del lobo dell’orecchio (chirurgiadell’orecchio a sventola, perforazione del lobo, strappodi orecchino) rispondono bene a un trattamento chirur-gico con iniezione di corticosteroidi e pressoterapia conclip, quando è ottenuta la cicatrizzazione. Per ridurrei cheloidi retroauricolari, noi consigliamo di resecarenelle otoplastiche la minima quantità possibile dicute.



� Cicatrici difettoseDefinizione

Il concetto di «cicatrici difettose» definisce principal-mente un’anomalia anatomica. Esse differiscono dallecicatrici patologiche (CI e CC) per il loro carattere fisso.Sono il risultato di un difetto di gestione medica o chirur-gica e sono, il più delle volte, accessibili a una terapia ilcui scopo è quello di migliorarle [80].

Semeiologia delle cicatrici difettoseLa comprensione del meccanismo cicatriziale difettoso

permette di proporre una gestione adeguata. Distin-guiamo due tipi di cicatrici difettose [4, 81]:• le cicatrici difettose per configurazione sfavorevole;• le cicatrici difettose per evoluzione sfavorevole.

Cicatrici difettose per configurazionesfavorevole

Queste cicatrici sono il risultato di una sutura chirur-gica imperfetta o di condizioni anatomiche non adeguate:margini contusi o traumatizzati, ferita sporca, sovrainfe-zione locale e così via.

Cicatrice decalataLa cicatrice decalata deriva da un difetto di apposizione

dei margini. Lo spostamento può essere longitudinale edessere particolarmente visibile per uno spostamento tralabbro rosso e labbro bianco. In alternativa, può essere inspessore, quando i due margini non hanno cicatrizzato suuno stesso piano, realizzando una vera e propria rottura ouno scalino.

Le cicatrici decalate sono perfettamente accessibili auna ripresa chirurgica con scollamento e riconfezione deimargini cutanei e sottocutanei.

Cicatrice aderenteSi tratta di una cicatrice depressa che ha delle aderenze

fibrose al piano sottostante: fascia, muscolo oppure osso.Essa può essere permanente o solo evidenziata in occa-

sione dei movimenti. Infatti, accade che queste cicatricisiano invisibili a riposo e che divengano evidenti al movi-mento per aderenza al piano muscolare. Il trattamentoè chirurgico. Esso consiste in una plastica di affonda-mento con disepitelizzazione della cicatrice e incisione delderma e del tessuto sottocutaneo fino all’aponeurosi perandare a scollare i margini e affondare lo zoccolo cicatri-ziale. L’obiettivo è di ottenere un’adesiolisi sottocutaneae una proiezione che consenta l’eversione dei marginisuturati. In un secondo tempo, dopo cicatrizzazione com-pleta, occorre favorire i massaggi meccanici per i pazienti,con l’ausilio di crema idratante e cicatrizzante (Dexeryl®,Ialuset®).

Di tanto in tanto, si possono osservare dei fenomeniaderenziali senza cicatrice. Questi sono il risultato di unacontusione chiusa che ha alterato uno dei piani sotto-cutanei: muscolo, fascia o tessuto adiposo. Il fenomenodi retrazione cicatriziale associato all’ematoma localeprovoca un’aderenza fibrosa della cute e dei piani pro-fondi. Progressivamente, il riassorbimento dell’ematomae dell’edema lascia posto a una depressione. È possibileliberare le aderenze per via transcutanea e realizzare unriempimento mediante trasferimento di tessuto adiposoper completare questo gesto. Una prevenzione efficace èil massaggio degli ematomi dopo riassorbimento.

Cicatrice a “scala a pioli”Questo tipo di cicatrice deriva da un difetto di sutura

chirurgica.I punti sono stati troppo serrati o troppo lassi oppure

sono stati lasciati troppo a lungo. A volte, queste cicatricipossono fare seguito a un materiale inadeguato, come un

filo troppo grosso o di cattiva qualità. Il trattamento con-siste in un’exeresi fusiforme completa della cicatrice conconservazione dello zoccolo cicatriziale. I margini, unavolta liberati, sono suturati in due piani senza tensione.

Cicatrice depressa o invaginataLa cicatrice depressa o invaginata si caratterizza per un

solco di profondità variabile, che è più o meno visibile infunzione dell’illuminazione. Essa deriva da un’anomalianel tessuto sottodermico, che può essere secondaria auna scadente sutura chirurgica dei piani sottostanti, aun’inversione dei margini cutanei o a una cicatrizzazionesecondaria (cicatrizzazione in seconda intenzione, infe-zione, evacuazione di ematoma o di citosteatonecrosi) [82].

Questo tipo di cicatrice può essere migliorato con unreintervento che comprende un riaccollamento pianoper piano con affondamento dello zoccolo cicatriziale.Analogamente, un trasferimento di tessuto adiposo puòpermettere di migliorare delle invaginazioni troppo anti-estetiche e migliorare anche il trofismo [83].

Cicatrice tatuataSi tratta di cicatrici che hanno assunto una colorazione

esogena attraverso un corpo estraneo durante il trauma.Si tratta, molto spesso, di terra o di scaglie di limatura diferro. A volte è una tinta bluastra dovuta alla dermoabra-sione del catrame.

Le si può evitare prestando particolare attenzione apulire le ferite sporche con un brushing a livello dei mar-gini. Esiste una gamma molto ampia di cicatrici tatuateed è difficile valutare clinicamente la profondità deipigmenti. Il trattamento è, qui, difficile, con risultatialeatori. La chirurgia permette di gestire delle lesioni par-ticolarmente evidenti. Per cicatrici più discrete, si puòricorrere al laser CO2 per un meccanismo di abrasione o allaser Nd-Yag «Q-Switched», che consente dei risultati piùpermanenti distruggendo direttamente i pigmenti senzadanneggiare la cute [84]. Sono necessarie delle sedute mul-tiple per giungere al risultato atteso.

Cicatrice con corpi estranei sottostantiSi tratta, il più delle volte, di schegge di vetro o di

pietra che sono rimaste al momento della sutura. Essemolto spesso sono eliminate spontaneamente nel tempo,in caso contrario si incistano e si rivelano, talvolta, dolo-rose. Quando la chirurgia non è troppo deleteria, si puòtentare di estrarle, ma sono spesso numerose e profonde e,in tal caso, se sono ben tollerate, è preferibile l’astensionechirurgica.

Cicatrice glabraÈ il risultato di una cicatrice situata a livello del cuoio

capelluto, della barba, delle sopracciglia o di qualsiasi altrazona pelosa del corpo umano.

Si possono proporre, qui, delle exeresi-suture chirur-giche, se necessario, dopo espansione preliminare perdelle zone glabre estese o delle ustioni. La chirurgia conmicroinnesti capillari fornisce dei risultati molto variabiliin queste regioni cicatriziali.

Orecchio cicatrizialeLe complicanze cicatriziali all’orecchio sono tra le più

frequenti. Esse corrispondono a un eccesso di volumealle estremità della cicatrice. Richiedono un prolunga-mento della cicatrice da una parte e dall’altra per assorbirel’eccesso.

Cicatrici difettose per evoluzionesfavorevole

Qui, la sutura iniziale è stata ben realizzata, mal’evoluzione è progressivamente avvenuta in maniera sfa-vorevole. Ciò può essere dovuto a elementi intrinseci o aelementi estrinseci (tensione, forze di taglio, ecc.).



Cicatrice allargata o deiscenteLa si distingue sotto forma di un fuso striato il più delle

volte indolore e morbido alla palpazione. Essa assume,talvolta, un aspetto laccato o, anche, fissurato dopo unalunga evoluzione.

Essa conserva a lungo un aspetto infiammatorio,quindi diviene progressivamente più pallida rispetto allacute vicina. A livello istologico, si riscontra un dermamolto assottigliato su un letto di fibrosi. Si distinguel’allargamento primario dall’allargamento secondario [85].

L’allargamento primario è, il più delle volte, legato auna deiscenza dovuta a un’infezione o a un ematoma.L’allargamento cicatriziale è il corollario della cicatrizza-zione per seconda intenzione, o cicatrizzazione diretta.

L’allargamento secondario può far seguito a:• elementi intrinseci locali che saranno soprattutto i

meccanismi infiammatori ed edematosi intracicatri-ziali. Durante la fase di maturazione si costituisceall’interno della cicatrice un edema che è all’originedella forza di distrazione a livello dei margini, che tendea divaricarli. Nei fenomeni di cicatrizzazione ipertro-fica, questo meccanismo edematoso può perdurare piùa lungo del normale ed è anche molto più intenso.Ciò spiega l’aspetto allargato delle cicatrici che hannopresentato un fenomeno ipertrofico. La pressoterapia,lottando contro l’edema e l’infiammazione medianteindumenti compressivi, permette di limitare questoprocesso;

• degli elementi intrinseci generali come un derma diqualità media, grasso o troppo secco, la macerazione,le disidrosi o, ancora, una scarsa igiene di vita con, inprimo luogo, il fumo.Si può proporre una gestione chirurgica classica con

un’exeresi fusiforme e l’affondamento dello zoccolofibroso, ma occorre soprattutto trattare la causa, se la siè identificata.

Cicatrice retraenteDal momento che la retrazione è un fenomeno fisiolo-

gico costante nella cicatrizzazione, si ritiene che essa siapatologica solo quando è fastidiosa per il paziente su unpiano funzionale o estetico. Si riscontrano delle cicatriciretraenti piane e delle cicatrici retraenti in rilievo, detteanche briglie [82].

Cicatrici retraenti piane. Nei casi minimi, esse sonosemplicemente antiestetiche, ma, in alcuni casi, cau-sano una trazione sulle strutture adiacenti. A livellodelle palpebre, la cicatrice retraente può provocare unavera eversione all’origine di un ectropion. Questo stessofenomeno è riscontrabile a livello delle labbra o dellesopracciglia, che sono delle strutture che offrono soltantouna scarsa resistenza alla trazione.

Briglie. Vere e proprie corde fibrose, esse sono, il piùdelle volte, delle sequele di ustioni. Analogamente, essesi costituiscono a livello di cicatrici perpendicolari allepieghe di flessione:• degli arti o del collo;• del volto a livello delle pliche di espressione: zampa

d’oca, palpebre e commissure labiali.Nel trattamento, il primo tempo consiste in un’exeresi

della briglia, quindi in una modificazione del suo orien-tamento con una plastica locale. Esistono numeroseplastiche locali per trattare le briglie, ma la più diffusaresta quella a Z o, in alternativa, a W, a tridente, a Z mul-tiple e così via [86].

Cicatrice a «U» o «intrappolata»

È, prima di tutto, una cicatrice retraente curva allaperiferia di un lembo cutaneo sollevato che si è malriaccollato. Si osserva questo tipo di cicatrice nel riposi-zionamento di un lembo cutaneo che fa seguito a unaferita tangenziale.

Essa deriva da un fenomeno di retrazione cicatrizialeintensa alla periferia della cicatrice, associato a un edemacronico del lembo stesso, per stasi veno-linfatica. Questo

lembo, realizzato «a caso» dal trauma, non possiede sem-pre un drenaggio di qualità, il che lo rende sovente spessoe lievemente indurito [81].

Si tratta visivamente di una cicatrice antiestestica, inquanto la sopraelevazione, anche lieve, del lembo lofa risaltare sui tegumenti adiacenti. Occorre riprenderequesta cicatrice sgrassando il lembo e armonizzando lospostamento grazie a delle Z multiple o a delle W. Un sem-plice affondamento dello zoccolo fibroso è, qui, spessoinsufficiente.

Cicatrice discromicaCicatrice bruna o colorata. È la più frequente delle

cicatrici discromiche. Essa si spiega con un accumulodi melanina a livello del derma superficiale o con undeposito di emosiderina secondario al riassorbimentodi un ematoma. La si può anche incontrare dopoun’esposizione solare troppo precoce su una cicatrice. Ilpiù delle volte, queste cicatrici finiscono per attenuarsinel corso di diversi anni; in caso contrario rispondonobene alle pomate a base di corticosteroidi o di idrochi-none. Molto utilizzato nei soggetti di colore per schiarirela cute, quest’ultimo è vietato nell’Unione Europea dal2001 per i suoi rischi cancerogeni e di degradazionecutanea definitiva. Anche il laser «Q-Switched» può essereinteressante in questa indicazione.

La prevenzione passa attraverso una protezione solarenei pazienti che presentano delle cicatrici «giovani» perun minimo di 12 mesi e, se possibile, attraverso un arre-sto dell’intossicazione tabagica che è anch’essa causa dicicatrici colorate.

Cicatrice acromica. Più rara, il suo trattamento radi-cale è una semplice chirurgia di exeresi. In queste cicatricisi possono anche prendere in considerazione i cosmetici(Avène couvrance®).

Cicatrice rossa o rosata. Occorre distinguerla da unacicatrice infiammatoria, in quanto, qui, la colorazione èdefinitiva.

Essa fa seguito a una cicatrice ipertrofica ed è favoritadalla pubertà o da un trattamento ormonale sostitutivo.Il laser a colorante pulsato o il laser KTP sono, in que-sta situazione, degli strumenti ad alto rendimento, inquanto il meccanismo fisiopatologico è soprattutto micro-vascolare. Essi sono efficaci anche sulle teleangiectasiecicatriziali.

� ConclusioniLe anomalie della cicatrizzazione possono essere un

vero rompicapo per i chirurghi e i loro pazienti. Le cica-trici difettose sono spesso accessibili a un trattamentochirurgico, con risultati estetici soddisfacenti. Le cica-trici patologiche e, in particolare, le cicatrici cheloideenon rispondono sempre alla medesima logica. Le cica-trici cheloidee possono essere particolarmente frustranti,non soltanto perché la loro fisiopatologia resta incomple-tamente compresa malgrado anni di ricerca, ma ancheperché il loro trattamento è spesso deludente. Attual-mente è in corso di sviluppo una notevole gamma diterapie per queste anomalie della cicatrizzazione e vi sonomolti elementi per ritenere che nei prossimi dieci anni sisvilupperanno delle terapie radicalmente efficaci.

“ Punti importanti

• Noi tutti possiamo trovarci di fronte aun’anomalia della cicatrizzazione.• Prevenzione e informazione sono essenziali perla gestione.• La chirurgia non è il solo strumento terapeutico,ma deve essere associata a metodiche mediche.



Ringraziamenti : Alla Professoressa Catherine Prost-Squarcioni perle sue immagini.

� Riferimenti bibliografici[1] Nicoletis C. Suture, cicatrization and scars. Chirurgie

1991;117:163–7.[2] Heath JW, Lowe J, Stevens A, Young B. Atlas d’histologie

fonctionnelle de Wheater. Bruxelles: De Boeck; 2006.[3] Borges AF. Relaxed skin tension lines (TSTL) versus other

skin lines. Plast Reconstr Surg 1984;73:144–50.[4] Canizares F, Chavoin JP, Soubirac L, Foucras L, Fossat S,

Mojallal A, et al. Cicatrices cutanées défectueuses. EMC(Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales -Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-012,2003: 10p.

[5] Gerbault O. Cicatrisation cutanée. EMC (Elsevier MassonSAS, Paris), techniques chirurgicales - Chirurgie plastiquereconstructrice et esthétique, 45-010, 1999, 19p.

[6] Servant JM, Revol M. Plaies, pertes de substances, suturesdirectes. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chi-rurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique,45-060, 1989.

[7] Servant JM, Revol M. Généralités en chirurgie plastique.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgica-les - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-020,1989.

[8] Kavalukas SL, Barbul A. Nutrition and Wound Healing: AnUpdate. Plast Reconstr Surg 2011;127(suppl):38S-43s.

[9] Rockwell WB, Cohen IK, Ehrlich HP. Keloids and hyper-trophic scars. A comprehensive review. Plast Reconstr Surg1989;84:827–37.

[10] Kerfant N, Gasnier P, Boloorchi A, Uguen A, Hu W. Sponta-neous keloids: About a rare case. Ann Chir Plast Esthet 2010Jul 19 [Epub ahead of print].

[11] Pitche P. What is true in “spontaneous” keloids? Ann Derma-tol Venereol 2006;133(5Pt1):501.

[12] Kischer CW, Thies AC, Chvapil M. Perivascular myofibro-blasts and microvascular occlusion in hypertrophic scars andkeloids. Hum Pathol 1982;13:819–24.

[13] Datubo-Brown DD. Keloids: a review of the literature. Br JPlast Surg 1990;43:70–7.

[14] Crockett DJ. Regional keloid susceptibility. Br J Plast Surg1964;17:245–53.

[15] Moustafa MF, Abdel-Fattah MA, Abdel-Fattah DC. Presump-tive evidence of the effect of pregnancy estrogens on keloidgrowth. Plast Reconstr Surg 1975;56:450–3.

[16] Wolfram D, Tzankov A, Pülzl P, Piza-Katzer H. Hypertro-phic scars and keloids a review of their pathophysiology,risk factors, and therapeutic management. Dermatol Surg2009;35:171–81.

[17] Oliver N, Babu M, Diegelmann R. Fibronectin gene trans-cription is enhanced in abnormal wound healing. J InvestDermatol 1992;99:579–86.

[18] Chen MA, Davidson TM. Scar management: prevention andtreatment strategies. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg2005;13:242–7.

[19] Haisa M, Okochi H, Grotendorst GR. Elevated levelsof PDGF alpha receptors in keloid fibroblasts contributeto an enhanced response to PDGF. J Invest Dermatol1994;103:560–3.

[20] Messadi DV, Le A, Berg S. Expression ofapoptosis-associated genes by human dermal scar fibroblasts.Wound Repair Regen 1999;7:511–7.

[21] Luo S, Benathan M, Raffoul W. Abnormal balance bet-ween proliferation and apoptotic cell death in fibroblastsderived from keloid lesions. Plast Reconstr Surg 2001;107:87–96.

[22] Reno F, Sabbatini M, Lombardi F. In vitro mechanicalcompression induces apoptosis and regulates cytoki-nes release in hypertrophic scars. Wound Repair Regen2003;11:331–6.

[23] Berman B, Bieley HC. Adjunct therapies to surgical mana-gement of keloids. Dermatol Surg 1996;22:126–30.

[24] Muir IF. On the nature of keloids and hypertrophic scars. BrJ Plast Surg 1990;43:61–9.

[25] Salasche SJ, Grabski WJ. Keloids of the earlobes: a surgicaltechnique. J Dermatol Surg Oncol 1983;9:552–6.

[26] Shaffer JJ, Taylor SC, Cook-Bolden F. Keloidal scars: areview with a critical look at therapeutic options. J Am AcadDermatol 2002;46:63–97.

[27] Kauh YC, Rouda S, Mondragon G. Major suppressionof pro-alpha1(I) type I collagen gene expression in thedermis after keloid excision and immediate intrawoundinjection of triamcinolone acetonide. J Am Acad Dermatol1997;37:586–9.

[28] Roques C, Téot L. The use of corticosteroids to treat keloids:a review. Int J Low Extrem Wounds 2008;7:137–45.

[29] De Beurmann R, Gougerot GH. Cheloides des musquescies.Ann Dermatol Syphilol 1906;7:151.

[30] Cosman B, Crikelair GF, Ju DM. The surgical treatment ofkeloids. Plast Reconstr Surg 1961;27:335–58.

[31] Slemp AE, Kirschner RE. Keloids and scars: a review ofkeloids and scars, their pathogenesis, risk factors, and mana-gement. Curr Opin Pediatr 2006;18:396–402.

[32] van den Brenk HA, Minty CC. Radiation in the mana-gement of keloids and hypertrophic scars. Br J Surg1960;47:595–605.

[33] Malaker K, Vijayraghavan K, Hodson I, Al Yafi T. Retro-spective analysis of treatment of unresectable keloids withprimary radiation over 25 years. Clin Oncol 2004;16:290–8.

[34] Arnault JP, Peiffert D, Latarche C, Chassagne JF, Barbaud A,Schmutz JL. Keloids treated with postoperative Iridium 192*brachytherapy: a retrospective study. J Eur Acad DermatolVenereol 2009;23:807–13.

[35] Rio E. Perioperative interstitial brachytherapy for recurrentkeloid scars. Cancer Radiother 2010;14:65–8.

[36] Emad M, Omidvari S, Dastgheib L, Mortazavi A, Ghaem H.Surgical excision and immediate postoperative radiotherapyversus cryotherapy and intralesional steroids in the manage-ment of keloids: a prospective clinical trial. Med Princ Pract2010;19:402–5.

[37] Rusciani L, Paradisi A, Alfano C, Chiummariello S, RuscianiA. Cryotherapy in the treatment of keloids. J Drugs Dermatol2006;5:591–5.

[38] Har-Shai Y, Brown W, Labbé D, Dompmartin A, GoldineI, Gil T, et al. Intralesional cryosurgery for the treatment ofhypertrophic scars and keloids following aesthetic surgery:the results of a prospective observational study. Int J LowExtrem Wounds 2008;7:169–75.

[39] Juckett G, Hartman-Adams H. Management of keloidsand hypertrophic scars. Am Fam Physician 2009;80:253–60.

[40] Alster TS. Laser treatment of hypertrophic scars, keloids andstriae. Dermatol Clin 1997;15:419–29.

[41] Goldman MP, Fitzpatrick RE. Laser treatment of scars. Der-matol Surg 1995;21:685–7.

[42] Apfelberg DB, Maser MR, White DN, Lash H. Failure ofcarbon dioxide laser excision of keloids. Lasers Surg Med1989;9:382–8.

[43] Alster TS, Williams CM. Treatment of keloid sternotomiescars with 585 nm flashlamp-pumped pulsed-dye laser. Lan-cet 1995;345:1198–200.

[44] Gold MH. A controlled clinical trial of topical silicone gelsheeting in the treatment of hypertrophic scars and keloids. JAm Acad Dermatol 1994;30:506–7.

[45] Fulton JE. Silicone gel sheeting for the prevention and mana-gement of evolving hypertrophic and keloid scars. DermatolSurg 1995;21:947–51.

[46] O’Brien L, Pandit A. Silicon gel sheeting for preventing andtreating hypertrophic and keloid scars. Cochrane DatabaseSyst Rev 2006;(1):CD003826.

[47] Berman B, Perez OA, Konda S. A review of the biologiceffects, clinical efficacy, and safety of silicone elastomersheeting for hypertrophic and keloid scar treatment and mana-gement. Dermatol Surg 2007;33:1291–303.

[48] Chan KY, Lau CL, Adeeb SM, Somasundaram S,Nasir-Zahari M. A randomized placebo-controlled,double-blind, prospective clinical trial of silicone gelin prevention of hypertrophic scar development in mediansternotomy wound. Plast Reconstr Surg 2005;116:1013–20[discussion 1021-2].

[49] Van der Wal MB, van Zuijlen PP, van de Ven P, Middel-koop E. Topical silicone gel versus placebo in promoting thematuration of burn scars: a randomized controlled trial. PlastReconstr Surg 2010;126:524–31.

[50] Ahn ST, Monafo WW, Mustoe TA. Topical silicone gel: a newtreatment for hypertrophic scars. Surgery 1989;106:781–6[discussion 786-7].

[51] Gupta S, Kalra A. Efficacy and safety of intralesional5- fluorouracil in the treatment of keloids. Dermatology2002;204:130–2.

[52] Nanda S, Reddy BS. Intralesional 5-fluorouracil as a treat-ment modality of keloids. Dermatol Surg 2004;30:54–6[discussion 56-7].



[53] Viera MH, Amini S, Valins W, Berman B. Innovative thera-pies in the treatment of keloids and hypertrophic scars. J ClinAesthet Dermatol 2010;3:20–6.

[54] Stewart 4th CE, Kim JY. Application of mitomycin-Cfor head and neck keloids. Otolaryngol Head Neck Surg2006;135:946–50.

[55] Bailey JN, Waite AE, Clayton WJ, Rustin MH. Applica-tion of topical mitomycin C to the base of shave-removedkeloid scars to prevent their recurrence. Br J Dermatol2007;156:682–6.

[56] Talmi YP, Orenstein A, Wolf M, Kronenberg J. Use ofmitomycin C for treatment of keloid: a preliminary report.Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:598–601.

[57] Berman B, Villa A. Imiquimod 5% cream for keloid mana-gement. Dermatol Surg 2003;29:1050–1.

[58] Cacao FM, Tanaka V, Messina MC. Failure of imiquimod5% cream to prevent recurrence of surgically excised trunkkeloids. Dermatol Surg 2009;35:629–33.

[59] Berman B, Kaufman J. Pilot study of the effect of postopera-tive imiquimod 5% cream on the recurrence rate of excisedkeloids. J Am Acad Dermatol 2002;47(suppl4):209–11.

[60] Goh MS, Magee J, Chong AH. Keratosis follicularis spi-nulosa decalvans and acne keloidalis nuchae. Australas JDermatol 2005;46:257–60.

[61] Zhibo X, Miaobo Z. Intralesional botulinum toxin type Ainjection as a new treatment mesure for keloids. Plast Recon-str Surg 2009;124:275–7.

[62] Xiao Z, Zhang F, Cui Z. Treatment of hypertrophic scars withintralesional botulinum toxin type A injections: a preliminaryreport. Aesthetic Plast Surg 2009;33:409–12.

[63] Ong CT, Khoo YT, Mukhopadhyay A. mTOR as a potentialtherapeutic target for treatment of keloids and excessive scars.Exp Dermatol 2007;16:394–404.

[64] Tiede S, Ernst N, Bayat A. Basic fibroblast growth factor: apotential new therapeutic tool for the treatment of hypertro-phic and keloid scars. Ann Anat 2009;191:33–44.

[65] Ono I, Akasaka Y, Kikuchi R. Basic fibroblast growth factorreduces scar formation in acute incisional wounds. WoundRepair Regen 2007;15:617–23.

[66] Topol BM, Lewis Jr VL, Benveniste K. The use of antihista-mine to retard the growth of fibroblast derived from humanskin scar and keloid. Plast Reconstr Surg 1981;68:227–32.

[67] Ferguson MW, Duncan J, Bond J. Prophylactic administra-tion of avotermin for improvement of skin scarring: threedouble-blind, placebo controlled, phase I/II studies. Lancet2009;373:1264–74.

[68] Zhang GY, Yi CG, LI X. Inhibition of vascular endo-thelial growth factor expression in keloids fibroblasts byvector-mediated vascular endothelial growth factor shRNA: atherapeutic potential strategy for keloids. Arch Dermatol Res2008;300:177–84.

[69] Onwukwe MF. Treating keloids by surgery and methotrexate.Arch Dermatol 1980;116:158.

[70] Niessen F, Spauwen P, Schalkwijk J, Kon M. On the natureof hypertrophic scars and keloids: a review. Plast ReconstrSurg 1999;104:1435–58.

[71] Espana A, Solano T, Quintanilla E. Bleomycin in the treat-ment of keloids and hypertrophic scars by multiple needlepunctures. Dermatol Surg 2001;27:23–7.

[72] Naeini FF, Najafian J, Ahmadpour K. Bleomycin tattooing asa promising therapeutic modality in large keloids and hyper-trophic scars. Dermatol Surg 2006;32:1023–9.

[73] D’Andrea F, Brongo S, Ferraro G, Baroni A. Prevention andtreatment of keloids with intralesional verapamil. Dermato-logy 2002;204:60–2.

[74] Zurada JM, Kriegel D, Davis IC. Topical treatments for hyper-trophic scars. J Am Acad Dermatol 2006;55:1024–31.

[75] Saulis AS, Mogford JH, Mustoe TA. Effect of Mederma onhypertrophic scarring in the rabbit ear model. Plast ReconstrSurg 2002;110:177–83 [discussion 184-6].

[76] Augusti KT. Therapeutic values of onion (Allium cepaL.) and garlic (Allium sativum L.). Indian J Exp Biol1996;34:634–40.

[77] Hosnuter M, Payasli C, Isikdemir A, Tekerekoglu B. Theeffects of onion extract on hypertrophic and keloid scars. JWound Care 2007;16:251–4.

[78] Casteilla L, Planat-Benard V, Cousin B, Silvestre JS, Lahar-rague P, Charriere G, et al. Plasticity of adipose tissue: apromising therapeutic avenue in the treatment of cardiovascu-lar and blood diseases? Arch Mal Cœur Vaiss 2005;98:922–6.

[79] Agbenorku P. Triple keloid therapy: a combination of ste-roids, surgery and silicone gel strip/sheet for keloid treatment.Eur J Plast Surg 2000;23:150–1.

[80] Nicoletis C, Bazin S. La cicatrice inesthétique ou « le malen-tendu ». Cœur 1977;8:623–35.

[81] Vandenbussche F. Les aléas de la cicatrisation. NPN Med1983;Tome III (n.◦50).

[82] Dufourmentel C, Mouly R. Les cicatrices définitives. In: Pla-ies et cicatrices de la face. Paris: Masson; 1966. p. 80-90.

[83] Mojallal A, Lequeux C, Shipkov C, Breton P, Foyatier JL,Braye F, et al. Improvement of skin quality after fat grafting:clinical observation and an animal study. Plast Reconstr Surg2009;124:765–74.

[84] Fitzpatrick RE, Lupton JR. Successful treatment oftreatment-resistant laser-induced pigment darkening of acosmetic tattoo. Lasers Surg Med 2000;27:358–61.

[85] Nicoletis C. Sutures. Cicatrisation et cicatrices. Collège inter-national de chirurgie, mai 1981. In: Actes de congrès. Dijon:laboratoire Fournier; 1982. p. 319-23.

[86] Ohana J. Cicatrisation et cicatrices. In: Chirurgie dermatolo-gique. Paris: Medsi; 1986. p. 11-22.

Per saperne di piùChavoin JP. Chirurgie plastique et esthétique. Techniques de base.

Paris: Masson; 2009.Revol M. Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthé-

tique. Montpellier: Sauramps; 2009.Teot L. Plaies et cicatrisation. Paris: Masson; 2005.Site de la Société francaise et francophone des plaies et cicatrisa-

tions : www.sffpc.org.

B. Chaput, Interne des Hôpitaux ([email protected]).Service de chirurgie plastique et des brûlés, CHU Toulouse-Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, TSA 50032, 31000 Toulouse cedex 09, France.

M. Courtade-Saïdi, Professeur des universités, praticien hospitalier.UF d’histologie cytologie de Rangueil, Faculté de médecine Toulouse-Rangueil, Université Toulouse 3, 133, route de Narbonne, 31062Toulouse cedex 9, France.

G. de Bonnecaze, Interne des Hôpitaux.H. Eburdery, Interne des Hôpitaux.C. Crouzet, Interne des Hôpitaux.J.-P. Chavoin, Professeur des universités, praticien hospitalier, chef de service.J.-L. Grolleau, Professeur des universités, praticien hospitalier.Service de chirurgie plastique et des brûlés, CHU Toulouse-Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, TSA 50032, 31000 Toulouse cedex 09, France.

I. Garrido, Praticien de centre anticancéreux.Institut Claudius Regaud, 20-24, rue du Pont-Saint-Pierre, 31000 Toulouse, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Chaput B, Courtade-Saïdi M, de Bonnecaze G, Eburdery H, Crouzet C,Chavoin JP, et al. Anomalie della cicatrizzazione. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica 2013;11(1):1-12[Articolo I – 45-011].

Disponibile su www.em-consulte.com/it

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