ANGIOMA EPATICO

Scoperta casuale con ECO, TC, RM. Singolo o multiplo. Di rado sintomi da angiomi giganti.

•ECO: massa iperecogena ben definita (atipici gli angiomi giganti). Possibile variabilità della ecogenicità nel follow-up.

•TAC: ipodenso a vuoto, margini netti. Dopo MDC e.v, filling centripeto progressivo ed enhancement persistente finchè la lesione diviene isodensa con il fegato sano. Ma l’aspetto tipico manca in circa 1/3 dei casi, specie negli angiomi più grandi.

•MR: iperintensità estrema in T2w. Captazione del MDC come in TAC.

•SCINTI con GR autologhi marcati con TC99: attività intensa e prolungata. Test accurato per angiomi con diametro > 3 cm.

Se quadro ECO o TAC tipico, con paziente asintomatico e senza storia di neoplasia: STOP.

In caso contrario eseguire almeno un’altra indagine e, persistendo il dubbio, MR con contrasto, PET o agobiopsia.

IPERTENSIONE PORTALE

CLINICA: varici esofagee sanguinanti, ascite, edema, encefalopatia, astenia, anoressia, letargia.

CAUSE: cirrosi epatica, Sindr. di Budd-Chiari (ascite, epatomegalia dolente, ostruzione vene sovraepatiche), ostruzione vena porta extra-epatica (x es. Ca del pancreas)

•ECO-COLOR-DOPPLER: mostra pervietà, direzione e velocità di flusso nella vena porta e nelle vene sovra-epatiche, oltre che circoli collaterali venosi, cirrosi, ascite, neoplasie; milza, pancreas

•TAC+MDC: mostra lo stato della vena porta e delle vene sovra-epatiche, del fegato, milza e pancreas, trombosi, neoplasie, circoli collaterali venosi mesenterici e retroperitoneali, HCC.

•MR: può sostituire la TAC se è controindicato l’uso del MDC iodato

METASTASI EPATICHE

CLINICA: asintomatiche o sintomi non specifici (dimagrimento, febbre, anoressia, astenia). Epatomegalia, spesso dolente. Ascite, ittero.

CAUSE: carcinoma dello stomaco, colon, pancreas, polmone, mammella; melanoma; linfoma.

•ECO: poco sensibile e specifica ma rapida e poco costosa. E’ l’esame iniziale. Se c’è dubbio diagnostico si prosegue. Consente la biopsia guidata.

•TAC+MDC: sensibile; consente biopsia guidata. Piccole lesioni ipodense benigne (cisti, angiomi atipici) sono frequenti dopo MDC. Utile TAC polmonare.

•MR: sensibilità simile o > a TAC. Alternativa alla TAC se il MDC iodato è controindicato. Ottimizzata con nuovi mezzi di contrasto (Ferro o Manganese)

•SCINTI EPATICA: poco sensibile, non più usata.

•PET: sensibile e specifica (migliore associazione sensibilità/specificità)

EPATOMA

CLINICA: dolore all’ipocondrio destro, epatomegalia dolente, deterioramento funzionale in cirrotico. Perdita di peso, febbre, aumento alfa-fetoproteina (80%).

CAUSE: Epatite B cronica Cirrosi, specie alcolica Emocromatosi.

•ECO: usata per screening in pazienti cirrotici o con epatite B cronica. Sensibilità simile alla TAC. Trombosi neoplastica della vena porta.•TAC: esame di riferimento. Studio trifasico per studiare la vascolarizzazione e aumentare la sensibilità.3 forme di HCC: 1)solitario 2)multifocale 3)infiltrativo diffuso.Le forme tipiche sono ipervascolarizzate.

Non è sempre possibile la D.D verso metastasi o diverse neoplasie (biopsia guidata). Sensibilità simile all’ECO; migliore per stabilire la diffusione (linfonodi, surreni, peritoneo, polmoni etc). Controllo dopo CEAT.

•MR: studio in fase arteriosa con Gd. Più specifica della TAC. L’epatoma può mostrare una pseudocapsula di tessuto fibrotico e parenchima normale compresso o presenza di grasso nel tumore. Mostra la diffusione lungo la vena porta e le sovraepatiche.

•ARTERIOGRAFIA: chemioembolizzazione con lipiodol

CARCINOMA DEL PANCREAS

Dolore addome e dorso.Dimagrimento, anoressia. ItteroColecisti dilatata

•ECO: diagnosi nel 75% in Ca della testa ma non soddisfacente per corpo/coda. Problemi in D.D con pancreatite cronica focale. Agobiopsia guidata.

•TAC: massa +/- dilatazione coledoco e Wirsung. Soddisfacente per Ca corpo e coda e per staging (evita interventi inutili). Biopsia guidata.

•ERCP: Utile (alta sensibilità) per Ca della testa con stenosi e deformità del Wirsung. Dopo Eco e TAC nei casi dubbi.

•STENT PERCUTANEI CON ERCP o PTC

PANCREATITE CRONICA

CLINICA: Dolore epigastrico, dimagrimento, steatorrea, malassorbimento.

CAUSE: alcolismo, pancreatite ereditaria, iperPTH, ostruzione Wirsung (calcoli, cancro, stenosi)

•RX: calcificazioni nel 30-60%

•ECO/TAC: ingrandimento o atrofia, dilatazione Wirsung, pseudocisti. TAC più accurata anche per la DD con neoplasia.

•ERCP: irregolare dilatazione del Wirsung

PANCREATITE ACUTA

CLINICA: Dolore epigastrico a sbarra, con irradiazione alla schiena. Vomito, febbre, addome acuto. Aumento delle amilasi e lipasi, leucocitosi.

CAUSE: calcoli biliari o bile densaAlcolismoPancreas divisumInfezioni viraliFarmaci, ERCPIperlipidemia, ipercalcemia, iperPTHNeoplasieChirurgia o traumaSostanze tossicheImmunodepressione, trapianti

LESIONI: edema, necrosi, infezione, emorragia, raccolte fluide peripancreatiche (50%). COMPLICANZE: ascesso, pseudocisti, pseudoaneurismi.

•RX DIRETTO: anormale nel 50% dei casi ma aspecifico (ileo localizzato o generalizzato); ansa sentinella, colon cut-off sign, obliterazione dello psoas.

•RX TORACE: sollevamento del diaframma, atelettasia, versamento pleurico sinistro.

•ECO: pancreas ingrandito e ipoecogeno (edema), calcoli biliari, raccolte, pseudocisti. Spesso l’ileo adinamico con distensione gassosa ostacola l’esame

•TD: ispessimento plicale, compressione dello stomaco, allargamento della C duodenale, segno del 3 inverso (Frostberg)

•TAC+MDC: metodica di riferimento. Pancreas ingrandito in modo focale o diffuso, ipodenso con margini sfumati, zone di necrosi, stranding peripancreatico. La TAC consente di stabilire lo score di gravità ed il follow-up. Può mostrare diffusione ed edema peripancreatico, emorragia, pseudoaneurismi, ascessi con sviluppo di gas (20%), pseudocisti, trombosi vascolare, infarto splenico.

•MR con Gd: accuratezza simile alla TAC.

Staging e prognosi: estensione della necrosi, emorragia, ascesso, presenza di raccolte, complicanze.

TRAUMA CHIUSO ADDOME

•RX TORACE+ RX ADDOME: poco sensibile e poco specifico. Sosp lesione MILZA: fratture delle ultime coste di sinistra. Sollevamento emidiaframma sinistro. Versamento pleurico sinistro. Irregolarità profilo splenico.

FEGATO: frattura ultime coste di destra, irregolarità del profilo epatico, spostamento flessura destra del colon.

RETROPERITONEO: perdita profilo rene/psoas. Gas retroperitoneale, frattura processi trasversi lombari

DIAFRAMMA: ernia diaframmatica, anormalità sondino NG, versamento pleurico, atelettasia, perdita definizione emidiaframma

•TAC: sensibile e specifica

•SCINTI ed ECO: meno utili (eco per emoperitoneo o lesioni spleniche).

•ARTERIOGRAFIA: in fratture della pelvi con severa emorragia

La TAC ha rimpiazzato il lavaggio peritoneale; può presentare qualche falso negativo da lesioni retroperitoneo e diaframma.

Lavaggio positivo nel 25% per lesioni banali oppure fratture pelvi o paracentesi traumatica.