Anestesia
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7/21/2019 Anestesia
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Anestesiologia 1
Anestesiologia
Le informazioni qui riportate hanno solo un fine illustrativo: non sono riferibili n€ a prescrizioni n€ a
consigli medici - Leggi il disclaimer
Definizione: Lo studio e l'applicazione medica dell'anestesia.
Affronteremo le basi cliniche farmacologiche e fisiologiche dell'anestesia, inclusa la rianimazione, la terapia
intensiva e il trattamento del dolore.
La parola anestesia ha un'origine precisa. Seguendo una dimostrazione di anestesia totale del Dr. Morton al
Massachusetts General Hospital (nella quale fu usato l'etere), il 16 ottobre 1846, il Dr. Oliver Wendell Holmes
chiese il nome di questo nuovo processo. Holmes (1809-1894) esercitava a Boston, • stato anatomista e poeta. (Suo
figlio, per amor di cronaca Oliver Wendell Holmes, Jr., divenne uno dei pi‚ importanti giudici della Corte Suprema
americana).
Molti anestesiologisti e/o anestesisti lavorano in sala operatoria fornendo anestesia attraverso una o pi‚ modalitƒ:
„ Anestesia Totale (IN.:General Anesthesia)
„„ per inalazione (isoflurane, desflurane ecc.)
„„ per intravena (propofol, thiopental ecc.)
„„ usando una combinazione di entrambe
„ Anestesia regionale (IN.:Regional Anesthesia)
„„ usando farmaci somministrati per via epidurale
„„ usando farmaci somministrati per via spinale
„„ bloccando centri nervosi (esempio plesso brachiale)
„„ bloccando singoli nervi (esempio nervo femorale)
„„ Anestesia locale
„„ infiltrazione di lidocaina
„„ applicazione di anestesia locale alle membrane della mucosa (anestesia topica)
„ applicazione di crema EMLA
Regional anesthesia coinvolge l'applicazione locale di anestetici come lidocaina, bupivicaina o ropivicaina
all'appropriata struttura neurale. Offre molti potenziali vantaggi sulla anestesia totale: buona analgesia
postoperatoria, riduzione delle modificazioni metaboliche ed endocrine chirurgicamente indotte, minori alterazioni
cardiovascolari, e (non sempre) minore perdita di sangue intraoperatoria.
Purtroppo l'anestesia regionale • pi‚ fallibile rispetto all'anestesia totale, e non • gradita al paziente.
L'anestesia totale • ottenuta per iniezione per via endovenosa o inalazione (occasionalmente, farmaci per via
intramuscolare). Possono essere inalati ossido nitroso (poco efficace da solo) e agenti volatili forti come halothane,
enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano, e anche il vecchio etere (in particolare nei paesi in via di sviluppo).
Questi agenti sono utili nel mantere l'anestesia, e possono essere usati anche per indurre l'anestesia totale ("inhalation
inductio").
Di solito per via endovenosa si induce l'anestesia; in alcuni casi (e.g., propofol) pu… essere infusa per mantenere
l'incoscienza (per esempio, broncoscopia rigida o ricostruzione tracheale). Negli ultimi anni si sta affermando in
maniera molto ampia la cosiddetta anestesia totalmente endovenosa( Total intravenous anesthesia TIVA) che si basa
sulla somminstrazione con apposite pompe siringa di agenti ipnotici (propofol), oppioidi ad emivita breve
(remifentanil) e ove necessario di miorilassanti a degradazione spontanea (cisatracurium ad es.)
Per endovena si somministrano thiopental, propofol, ketamine, benzodiazepine come diazepam, midazolam,narcotici (oppioidei) e analgesici come fentanyl, sufentanil, remifentanil, alfentanil, morfina e meperidina (Demerol).
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Anestesiologia 2
Scopi dell'anestesia
L'anestesia totale ha lo scopo di permettere l'esecuzione di una procedura chirurgica mediante il raggiungimento di
sei condizioni precise :
„„ Perdita di coscienza (hypnosis)
„„ Analgesia, o assenza di dolore
„„ Amnesia, o perdita di memoria
„„ Paralisi, che coinvolge l'uso di miorilassanti
„„ Attenuazione dei riflessi involontari che possono portare a tachicardia, ipertensione, gag reflex, etc.
„„ Omeostasi, o mantenimento di uno stato fisiologico normale
Miorilassanti
I miorilassanti non sono anestetici: semplicemente paralizzano il muscolo scheletrico (ovviamente non quello
cardiaco!) per facilitare il lavoro del chirurgo. I miorilassanti dovrebbero essere usato soltanto quando il paziente •
sotto anestesia generale: sarebbe una sensazione terribile svegliarsi ed accorgersi di essere incapaci di muovere le
palpebre. Naturalmente i pazienti sottoposti a tali farmaci necessitano di ventilazione e dovrebbero essere monitoraticon "blockade monitor" o appositi stimoli nervosi.
I miorilassanti non-depolarizzanti lavorano in competizione con l'acetilcolina alla giunzione mioneurale - conosciuta
come "inibizione competitiva".Molti miorilassanti sono di tipo non depolarizzante, eccetto la succinilcolina, che •
depolarizzante.
Negli adulti l'antidoto ai miorilassanti non depolarizzanti • neostigmina 3-5 mg IV con glicopirrolato 0.6 \x{2013}
1.0 mg IV. La Neostigmina inibisce l'idrolisi dell'acetilcolina competendo con esse per l'attacco alla
acetilcolinesterasi ai siti della trasmissione colinergica. Il glicopirrolato previene il rallentamento del cuore
provocato della neostigmina). Atropina 1.2 mg pu… essere somministrata al posto del glicopirrolato.
Il curaro fu il primo miorilassante usato clinicamente. Il suo nome scientifico • Chondrodendron tomentosum,
rampicante originario del sudamerica nel bacino amazzonico. Il principale alcaloide responsabile della sua azione nei
muscoli (usato come veleno sulla punta delle frecce)•d-tubocurarina. Fu isolata nel 1897 e ridotta in farmaco nel
1935. La prima applicazione in campo clinico fu a Montreal, Canada in 1942, dal Dr. Harold Griffith.
FluidoTerapia Intraoperatoria
La fluido terapia intraoperatoria • solitamente effettuata sotto la responsibilitƒ e supervisione del medico anestesista.
Lo scopo • di assicurare la regolaritƒ di ematocrito, coagulazione, volume endovascolare e diuresi fornendo fluidi
endovenosi (IV) e, all'occorrenza, derivati del sangue. Per la maggior parte degli interventi vengono utilizzate
soluzioni saline normali (NaCl 0,9%), soluzioni reidratanti polielettrolitiche o soluzioni di Ringer Lattato allo scopo
di reintegrare le perdite dovute al digiuno preoperatorio e alla perspiratio. La velocitƒ di infusione di tali fluidi •
regolata a secondo delle diverse esigenze e va aggiustata per raggiungere in linea di massima i seguenti obiettivi:
1.1. Nelle prime due ore, rimpiazzare ogni deficit di fluido preoperatorio (e.g. NPO per 8 ore x 125 ml fluido di
mantenimento NPO = 1000 ml nelle prime 2 ore)
2.2. Nello stesso tempo sostenere perdite chirurgiche, terzo spazio 2 - 10 ml/kg/hr a secondo della tipologia di
intervento programmato (e.g., 2 per un tunnel carpale, 5 per una colecistectomia laparoscopica)
3.3. Mantenere il flusso urinario sopra 50 ml / hr o da 0.5 a 1.0 ml/kg/hr
4.4. Rimpiazzare la perdita di sangue 3-a-1 con cristalloide (e.g., RL or NS) o 1-a-1 con colloide (e.g., Hespan,
Hextend,Voluven,Gelplex,Emagel,Plander)
5.5. Mantenere l'ematocrito e l'emoglobina entro valori di sicurezza (sopra 0.24 in genere; circa o sopra 0.3 in pazienti
a rischio \x{2013} e.g. pazienti con malattie alle arterie coronariche) con trasfusioni.
6.6. Monitoraggio indici di coagulazione (PT, PTT, INR, ACT, ATIII,piastrine).
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Anestesiologia 3
Ulteriori approfondimenti nei seguenti siti:
„ http:/ / fluidtherapyrules. homestead. com
Trattamento clinico delle vie aeree
Il Trattamento clinico delle vie aeree • argomento essenziale per gli anestesisti. Tre sono gli obiettivi:
Ossigenazione
L'ossigenazione viene controllata misurando la frazione di ossigeno inspirata (FI02). Il PEEP adjustment • molto
importante per migliorare l'ossigenazione in pazienti ventilati e con problemi polmonari acuti (PEEP o pressione
espiratoria positiva finale, • la pressione minima raggiunta dal polmone completamente disteso durante l'espirazione;
di solito • fissata tra 2 e 6 cm H2O in pazienti con apparato polmonare sano). Il FI02 minimo usato in anestesia •
0.25 (25%) e pu… essere aumentato fino ad 1.0 (100%) diminuendo la concentrazione di N2O o aria somministrata.
Aggiustare FI02 / PEEP per mantenere PaO2 100 \x{2013} 150 mm Hg nella maggior parte dei pazienti.
VentilazioneNella ventlazione spontanea, la pressione negativa • assicurata dall'appiattimento del diaframma. Con la ventilazione
(positive pressure ventilation o PPV), il gas viene spinto a forza nei polmoni usando una fonte di pressione positiva,
un rianimatore manuale o un apparecchio automatico. PPV • facilitato dal rilassamento muscolare ma non • sempre
necessario. La ventilazione • assicurata da due paramentri: tidal volume (TV), "volume corrente" il volume di aria
che entra ed esce dall'apparato respiratorio nell'atto respiratorio e tasso di respirazione (RR). Partire con TV=10
ml/kg e RR=10/min ed aggiustare di conseguenza ETCO2 o PaCO2. Su alcune macchine il tidal volume fornito
dipende dal flusso totale di gas nuovo (fresh gas flow o FGF), fissato spesso fra 1 e 6 litri/minuto (flussi di 1-2
lit/min sono pi‚ economici).
Protezione delle vie aeree
Occorre proteggere le vie aeree dal blocco dovuto all'aspirazione di residui gastrici. Nei pazienti incoscienti (
pazienti critici o anestetizzati) di solito si usa un tubo endotracheale cuffiato. Se il contenuto dello stomaco entra nei
polmoni, i pazienti non intubati possono sviluppare polmonite (specie con pH < 2.5 o volume > 25 ml). Nei pazienti
da sottoporre ad anestesia generale e a rischio di aspirazione di fluidi gastrici (donne gravide, paziente a stomaco
pieno)si procede usualmente con l' induzione in rapida sequenza al fine di poter intubare nel pi‚ breve tempo
possibile il paziente senza ricorrere a lunghi periodi (minuti)di ventilazione in maschera facciale.
Opzioni nel trattamento della vie aeree principali per anestesia clinica
„„ Evitare anestesia generale - meglio locale o regionale.
„„ Anestesia totale (GA) con respirazione spontanea e vie aeree non protette (e.g. maschera facciale, cannula nasale,via orale, via nasofaringeale, o nessun apparecchio).
„„ Anestesia Generale usando una maschera laringeale (LMA), Combitube, o altri strumenti sopraglottici in pazienti
con respirazione spontanea (vie aeree non protette contro aspirazione fluidi gastrici).
„„ Anestesia generale con respirazione spontanea e vie aeree protette con tubo endotracheale. Un tubo non cuffiato
va bene per i bambini che hanno l'anello cricoideo pi‚ ristretto (anello di tenuta fisiologico)rispetto all'adulto e
sono pertanto "protetti" contro l'aspirazione anche se il tubo non • cuffiato.
„„ Anestesia generale con ventilazione a pressione positiva (IPPV) ed un tubo endotracheale (ETT).Viene effettuata
per interventi che richiedono un buon rilasciamento muscolare ivi compresi i muscoli della respirazione.
„„ Anestesia totale con IPPV usando la maschera laringea(LMA), Combitube, o altri strumenti sopraglottici.
„„ via chirurgica (e.g. tracheostomia sotto anestesia locale, cricotiroidotomia urgente).
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Anestesiologia 4
Monitoraggio
Nel corso di procedure chirurgiche i pazienti sono monitorati in vari modi, secondo le circostanze cliniche:
„„ misura non invasiva Pressione del sangue (manuale o automatica)
„„ misura invasiva Pressione del sangue(catetere arteria radiale)
„„ Elettrocardiogramma (ECG, ritmo e segni di ischemia)
„„ PulsOssimetro (misura in modo non invasivo i livelli di ossigeno nel sangue)
„„ Monitor composizione dell'aria (per osservare i livelli di CO2 (capnografia), ossido nitroso, concentrazioni di
agenti anestetici volatili ecc.)
„„ Monitor Pressione Aria
„„ Flusso vie aeree (Spirometria)
„„ Allarme disconnessione aria
„„ Stimolatore nervoso (monitoraggio della paralisi muscolare)
„„ Urometro
„„ Temperatura corporea
„„ Monitoraggio cardiaco speciale: Pressione Venosa Centrale, Pressione Arteriosa Polmonare, Output Cardiaco,
Ecocardiografia Transesofagea, etc.
„„ Monitoraggio neurologico: Pressione Intracranica, Elettroencefalografia (EEG), Evoked Potentials, etc.
Oltre al monitoraggio con gli appositi strumenti, gli anestesiologisti controllano la respirazione del paziente,
osservando possibili segni di cambiamento, controllando l'aspetto del paziente, etc.
Classificazione ASA
L'American Society of Anesthesiologists (ASA) ha sviluppato una graduatoria di rischi utile per i pazienti
sottoposti ad anestesia:
„„ Classe 1. Paziente in stato di salute.
„„ Classe 2. Paziente con malattia sistemica lieve (e.g., ipertensione controllata).
„„ Classe 3. Paziente con malattia sistemica grave che limita l'attivitƒ senza violare le capacitƒ.
„„ Classe 4. Paziente con malattia sistemica invalidante in costante pericolo di vita.
„„ Classe 5. Paziente vicino al trapasso incapace di sopravvivere per 24 ore con o senza operazione.
„„ Classe 6. Paziente con attivitƒ cerebrale terminata pronto per il prelievo degli organi.
Nota: Una "E" pu… essere assegnata in caso di paziente giunto in condizioni di emergenza. Per capirci, una
colecistectomia urgente di un paziente precedentemente sano • in Classe 1E. Se il paziente era ipertensivo, 2E.
Commento di un neurofisiologo sull'anestesia generale
L'anestesia generale non € n• generale n• anestesia (l'assenza di sensazioni). Sotto anestesia generale il sistemanervoso continua ad essere bombardato da stimoli nocicettivi. Bench• diminuisca la trasmissione centrale, il corpo
non € privo di sensi. Stimoli nocicettivi afferenti raggiungono il midollo spinale e i centri superiori, ed il sistema
nervoso risponde - riflessi autonomi, risposte neuroumorali - stabilendo uno stato di sovreccitazione (wind-up).
Questa non € anestesia, la mancanza di percezioni, perch• il sistema nervoso risponde al dolore. Qui non c'€ niente
di generale; € solo limitata. Ma allora cosa € l'anestesia totale se non l'insensibilit‚ al dolore? La verit‚ € che non
sappiamo esattamente cosa vogliamo dire quando parliamo di anestesia totale. ƒ ambiguo. Abbiamo una idea pi„
chiara di cosa non sia l'anestesia totale.
Bruce Ben-David et al. A trap of our own making. Anesthesia and Analgesia. 82:1083, Aprile 1995
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Anestesiologia 5
Glossario termini medici inglese-italiano
La professione medica impone la conoscenza dell'inglese. Ecco qui di sotto un breve glossario di termini medici,
nella speranza che possano essere considerati utili.
„ General Anesthesia - anestesia totale
„ Pulse Oximeter - pulsossimetro
„ Specialty - specializzazione
Abbreviazioni utilizzate nel corrispondente corso di en.wikiversity
„ ACT Clotting Time Attivato
„ ASA Societƒ americana anestesisti
„ ECG Electrocardiogramma
„ EEG Elettroencefalogramma
„ EMLA mistura eutettica di anestetici locali
„ ETT Tubo Endotracheale
„ LMA maschera laringe„ NPO "Nihil per os" (latino) "niente per bocca"
„ NS Salinitƒ Normale (0.9% NaCl)
„ INR International ratio
„ IV endovena
„ PT tempo protrombina
„ PTT Tempo parziale tromboplastina
„ RL Lattato di Ringer
Collegamenti esterni
„ www.guidausofarmaci.it/pag15015.htm[1]
Note
[1] http:/ / www. guidausofarmaci. it/ pag15015. htm
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Fonti e autori delle voci 6
Fonti e autori delle vociAnestesiologia Fonte: http://it.wikibooks.org/w/index.php?oldid=246893 Autori: Kibira, LoStrangolatore, Pietrodn, Rabuccia, Ramac, The Doc, Tux3, 13 Modifiche anonime
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