TAMPONAMENTO CARDIACO

IN ANESTESIA GENERALE

Dott.ssa Buttera Stefania, Dott.ssa Salamè Rita

Tutor Dott. Zauli Massimo

Clinica di Anestesia e Rianimazione

Dir. Prof. G. Della Rocca

Università degli Studi di Udine

Caso Clinico

M. I., Maschio, 58 aa, 86 kg

PRONTO SOCCORSO (24/09)

Dolore addominale di tipo colico ipocondrio dx, epigastrio

Emissione di urine rosate, alvo regolare

ANAMNESI:

Ipertensione arteriosa

Arteriopatia obliterante arti inferiori con intervallo libero di marcia di

600 m

Pregressa TVP arto inferiore sinistro nel 2010

Epatopatia cronica HBV relata

TERAPIA DOMICILIARE:

Enalapril/ Lercanidipina 20/10 mg 1 cp os

Clopidrogrel 75 mg os

ASA 100 mg os

Pentossifillina 400 mg os

PRONTO SOCCORSO (24/09)

E.O. : addome poco trattabile in epigastrio e quadranti di dx, Murphy +,

toni cardiaci netti ritmici, crepitii inspiratori bibasali, non edemi

declivi

AP 160/90, HR 88, SpO2 95% in AA

ES. EMATOCHIMICI: WBC 12.85*103/mL, PCR 48.50 mg/L

Caso Clinico

PRONTO SOCCORSO

ECG: RS, 86 bpm, ritardo aspecifico della conduzione intraventricolare

ECO ADDOME: “la colecisti presenta pareti regolari e piccola formazione

adesa alla parete al III prossimale del corpo, come da pseudopolipo. Non

immagini riferibili a calcoli… Non dilatazione delle vie biliari intraepatiche.

Non versamento in scavo pelvico”

Viene richiesta una consulenza chirurgica urgente: “Si consiglia ricovero per

dolore addominale di ndd”

Caso Clinico

Caso Clinico

CLINICA CHIRURGICA (25/09)

ESAMI EMATOCHIMICI: WBC 14.38 x 103 mL, PLT 329.000/mm3, PT/INR

1.05, aPTT/R 1.06, Bil. Dir. 0.23 mg/dL, Bil-Tot. 0.64 mg/dL, AST 58 U/L,

ALT 104 U/L, γ-GT 60 U/L, Creat 1.33 mg/dL, Gluc 134 mg/dL

EGA ARTERIOSO: pH 7.44, PaCO2 31.4 mmHg, PaO2, 67.2 mmHg, P/F 323,

SaO2 98.2%, HCO3

- 23.2, BE -2.0, Lattati 1.5 mmol/L

CLINICA CHIRURGICA

RX TORACE: «Velatura pleurica basale posteriore bilaterale con strie

atelettasiche epifreniche a dx e modesto ispessimento scissurale. Lieve

cardiomegalia»

Caso Clinico

Rx torace

TAC ADDOME: «Fegato aumentato di volume con densità

disomogenea come da epatopatia cronica, discreto versamento peri

epato-splenico che si estende in fossa iliaca in particolare a destra

ed in scavo pelvico. Non significativa dilatazione anse, né livelli.

Versamento pleurico di 4.8 cm a destra e 1.4 cm a sinistra e

versamento pericardico(sieroso) di circa 3 cm”.

TAC torace

VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA (26/09 ore 10:00)

Richiesta valutazione preoperatoria in regime d’urgenza per laparotomia

esplorativa in addome acuto di ndd

EO: turgore delle giugulari, dispnea, ortopnea di nuova insorgenza.

AP 130/80 mmHg, HR 110 bpm, SpO2 92% in aa

Nega episodi di angor. Non dispnea. METs > 4 (prima dell’evento acuto)

“ Alla luce del referto TC e delle attuali condizioni cliniche del paziente risulta

difficile ascrivere il quadro toraco/pericardico direttamente ad una conseguenza

del quadro di addome acuto in atto. Quindi, salvo criteri di urgenza/emergenza,

chirurgica, si richiedono:

o Consulenza cardiologica

o BNP e Troponina”

Caso Clinico

CONSULENZA CARDIOLOGICA (26/09 ore 11:00)

ECOCARDIOGRAFIA: «Presenza di versamento pericardico a camicia

(dimensioni massime 2.5-2.7cm) con lieve compressione parete libera del

ventricolo dx, con cavità che appare sufficientemente distesa. Pattern

transtricuspidale e transmitralico mal valutabile per la presenza di FA rapida.

Vsx di normali dimensioni e cinetica, con spessori di parete ai limiti massimi

della norma. Radice aortica normale. Versamento pericardico non tamponante.

Eventuale puntura pericardica (a scopo diagnostico).

FA a rapida risposta ventricolare: digitalizzare»

BNP 157, Trop 0.06

Caso Clinico

Caso Clinico

VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA (26/09 ore 14:00)

“Alla luce dell’esame appena svolto permane la mancanza di inquadramento

diagnostico del versamento pericardico. Vi è tuttavia da segnalare l’evolutività

della problematica cardiologica in cosiderazione della comparsa di una FA

prima non presente. Pertanto, in considerazione del compenso clinico del

paziente, non vi sono controindicazioni assolute anestesiologiche (funzione di

pompa ed emodinamica conservata), e si rimanda all’urgenza /emergenza

dell’indicazione chirurgica per l’esecuzione dell’intervento esplorativo, che

tuttavia risulta gravato da un rischio perioperatorio elevato”

Caso Clinico

SALA OPERATORIA

Monitoraggio intra operatorio

ECG

SpO2

IBP (arteria radiale sinistra)

CVC

etCO2

TOF

Diuresi

Temperatura

ORE 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00

160

140

120

100

80

60

40

Midazolam (mg)

Fentanyl (mcg)

Propofol (mg)

Rocuronio (mg)

Efedrina (mg)

Remifentanil (mcg/kg/min)

Sevoflurano (et%)

1

100+100+100

150+20

557.5

0.05

1.2

0.08

1.1

0.12 0.18

1.5

0.2

1.2

0.25 0.12

1.5

RA (mL)

ALB 4%

1000

250 2501000

RS / VCV Vt 650/ PICCO 18/

PEEP 0

400 300

92 95 96 97 97 98 97 99 98 98 98 98 98 99 99 99 98 95 90 92 95 97 98 SpO2

ORE 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00

160

140

120

100

80

60

40

Midazolam (mg)

Fentanyl (mcg)

Propofol (mg)

Rocuronio (mg)

Efedrina (mg)

Remifentanil (mcg/kg/min)

Sevoflurano (et%)

1

100+100+100

150+20

557.5

0.05

1.2

0.08

1.1

0.12 0.18

1.5

0.2

1.2

0.25 0.12

1.5

RA (mL)

ALB 4%

1000

250 2501000

RS / VCV Vt 650/ PICCO 18

VCV Vt 650/ PICCO

18/PEEP 0

300

92 95 96 97 97 97 97 99 98 98 98 98 98 99 99 99 98 95 90 92 95 97 98 SpO2

Ore 18.25

il chirurgo esegue puntura del

sacco pericardico con drenaggio di

350 mL di materiale ematico

ORE 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00

160

140

120

100

80

60

40

Midazolam (mg)

Fentanyl (mcg)

Propofol (mg)

Rocuronio (mg)

Efedrina (mg)

Remifentanil (mcg/kg/min)

Sevoflurano (et%)

1

100+100+100

150+20

557.5

0.05

1.2

0.08

1.1

0.12 0.15

1.5

0.16

1.2

0.25 0.12

1.5

RA (mL)

ALB 4%

1000

250 2501000

RS / VCV Vt 650/ PICCO 18

VCV Vt 650/ PICCO

18/PEEP 0

VCV Vt 650/ PICCO

18/PEEP 0

VCV Vt 650/ PICCO

18/PEEP 0

92 95 96 97 97 97 98 99 99 99 99 98 98 99 99 99 98 95 90 92 95 97 98 SpO2

Ore 21.50

Si procede ad

estubazione.

Paziente

estremamente

agitato,

comunicazione

verbale

impossibile,

agitazione psico-

motoria e

comparsa di

desaturazione

con necessità di

procedere a IOT

ORE 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00

160

140

120

100

80

60

40

Midazolam (mg)

Fentanyl (mcg)

Propofol (mg)

Rocuronio (mg)

Efedrina (mg)

Remifentanil (mcg/kg/min)

Sevoflurano (et%)

1

100+100+100

150+20

557.5

0.05

1.2

0.08

1.1

0.12 0.15

1.5

0.16

1.2

0.25 0.12

1.5

RA (mL)

ALB 4%

1000

250 2501000

RS / VCV Vt 650/ PICCO 18

VCV Vt 650/ PICCO

18/PEEP 0

VCV Vt 650/ PICCO

18/PEEP 0

VCV Vt 650/ PICCO

18/PEEP 0

VCV Vt 650/ PICCO

18/PEEP 0

92 95 97 98 98 98 97 99 98 98 98 98 98 99 99 99 98 95 90 92 95 97 98 SpO2

TAMPONAMENTO CARDIACO:Accumulo di liquido nello spazio pericardico con aumento

della pressione intrapericardica

Classificazione:

Onset: acuto, subacuto, cronico

Dimensione: piccolo, moderato, grande

Distribuzione: localizzato, circonferenziale

Effetti emodinamici: senza o associato a tamponamento

cardiaco, effusivo-costrittivo

Tipo: trasudato, essudato, idropericardio, emopericardio,

chilopericardio, piopericardio, pneumopericardio

European Heart Journal 2013; 34, 1186-1197

Relazione pressione-volume del liquido pericardico

European Heart Journal 2013; 34, 1186-1197

Fisiopatologia

Camere cardiache compresse dal versamento

Camere cardiache ridotte

pressioni intracardiache

Compliance diastolica delle camere cardiache

Atri e cuore destro coinvolti per primi

(camere a bassa pressione, pareti più sottili)

Fisiopatologia

CO cuore destro

Compressione diretta e limitazione

della distensione del ventricolo

sinistro

RV cuore sinistro

Fisiopatologia

riempimento del ventricolo sinistro

Sistema Nervoso Simpatico

Tachicardia, vasocostrizione, SRA

o CO è dipendente dalla FC

Cause:

Infettive: virali, batteriche, fungine, parassitarie

Non infettive:

•Autoimmuni: malattie infiammatorie sistemiche,

sindromi da danno miocardico

•Neoplastiche: tumori I o II

•Metaboliche: uremia, mixedema

•Danno diretto/indiretto (procedure cardiochirurgiche)

•Radioterapia

•Sostanze tossiche

•Emodinamiche: insufficienza cardiaca, ipertensione

polmonare, ipoalbuminemia

•Idiopatiche

European Heart Journal 2013; 34, 1186-1197

Clinica

Tachipnea, ortopnea

Palpitazioni

Dolore toracico irradiato al giugulo e

spalle

Nausea

Disfagia

Singhiozzo

Dolore addominale da congestione

epatica

Presincope, astenia, ipotensione European Heart Journal 2013; 34, 1186-1197

All’esame obiettivo:

•Toni cardiaci parafonici

•Sfregamenti cardiaci

•Polso paradosso: Riduzione della PA di > 10

mmHg, o totale scomparsa del polso durante l’inspirio

Triade di Beck

• Ipotensione

• Tachicardia

• Turgore giugulare

European Heart Journal 2013; 34, 1186-1197

L’assenza di polso paradosso non esclude un tamponamento

cardiaco.

Può essere assente in tamponamento cardiaco con:

•Ipotensione severa

•Aderenze pericardiche

•Difetto setto interatriale

•Ipertrofia ventricolare destra senza ipertensione polmonare

•Tamponamento a basse pressioni

Condizioni in cui può essere presente:

•Embolia polmonare massiva

•Shock emorragico

•Ipotensione severa

•Pericardite o cardiomiopatia restrittiva

•BPCO

European Heart Journal 2013; 34, 1186-1197

Diagnosi

ECG

Rx torace

TAC torace

Ecocardiografia

ECG

Ecocardiografia

Proiezioni:•Parasternale asse lungo

•Parasternale asse corto

•4 camere

•Sottodiaframmatica

•Valutazione quantitativa del versamento:• Spazio ecoprivo ciconferenziale: 300 mL

• Spazio ecoprivo diastolico > 10 mm: 500 mL

• Spazio ecoprivo diastolico > 20 mm: 700 mL

M.Pepi,M.Muratori : Echocardiography in the diagnosis and management of pericardial

disease. J.of Cardiov. Med.2006,7,7:533-44

Ecocardiografia

Modalità 2D ed M-Mode

Collasso fine diastole dell’atrio destro

Collasso di inizio diastole del ventricolo destro

Collasso dell’atrio sinistro

Dilatazione e ridotta collassabilità della vena cava

inferiore

Spostamento del setto IV verso sinistra

Tamponamento cardiaco all’ecocardiografia in 2D

Modalità Doppler

Variazioni respiratorie alterate nella velocità di flusso

mitralico e tricuspidale

Aumento della velocità di riempimento del V. Dx. in

inspirio

Riduzione della velocità di riempimento del V. Sn. in

inspirio

Variazioni fasiche del tratto di efflusso del ventricolo

destro e sinistro

Inversione del flusso diastolico della vena epatica

Tamponamento cardiaco all’ecocardiografia Doppler

Cateterismo cardiaco in

tamponamento cardiaco

Esame del liquido pericardico:

Chimico-fisico

Citologico

Colturale

Terapia

FANS

Colchicina

Corticosteroidi

Pericardiocentesi

Drenaggio chirurgico

Pericardiectomia chirurgica parziale o

completa

Curr opinion in Critical Care 2011, 17: 416-424

Quale anestesia?

Goal emodinamici:

Nel tamponamento cardiaco si ha uno SV fisso ->

mantenere CO e AP

Evitare bradicardia

Evitare vasodilatazione

Garantire volume per massimizzare il

riempimento del ventricolo sinistro

Mantenere tono del simpatico

Can J Anesth/J Can Anesth (2011) 58:952–966

Quale anestesia?

Monitoraggio:

Accesso venoso periferico

IABP

CVC

Swan- Ganz

TEE

DefibrillatoreCan J Anesth/J Can Anesth (2011) 58:952–966

Quale anestesia?

PVC

Parametro statico, non indice di fluid responsiveness…

…ma è il maggior determinante del riempimento del

ventricolo destro

Journ Int Care Med 2009; 24(5): 329-337

Chest 2013; 143(5): 1480-1488

Quale anestesia?

Liquidi:

•Dipende dal quadro clinico

•Garantire preload

•Singolo fluid challenge utile se ipotensione

•Eccesso di liquidi può peggiorare

l’interdipendenza ventricolare e ridurre la CO

Curr opinion in Critical Care 2011, 17: 416-424

Quale anestesia?

Inotropi e vasopressori

Ruolo inefficace:

Stimolo adrenergico già presente

Effetto ino-dilatatore

Quale anestesia?

Induzione:

Ketamina

Utile se paziente emodinamicamente instabile

Aumenta le resistenze vascolari sistemiche

Aumenta la FC

Mantiene la contrattilità miocardica

Miorisoluzione??

Può far collabire la gabbia toracica sul

mediastino e aumentare ulteriormente le

pressioni pericardiche

(soprattutto in paziente emodinamicamente instabile in

ambito extra ospedaliero)

Quale anestesia?

Quale anestesia?

Ventilazione:

Evitare, se possibile, la ventilazione

meccanica e/o la PEEP:

Riduce il RV al cuore destro e la CO

HAEMODYNAMICS OF CARDIAC

TAMPONADE DURING VARIOUS MODES OF

VENTILATION

Cardiac output and pleural, pericardial, arterial and cardiac

pressures were measured in baboons during different modes

of ventilation in the presence of acute cardiac tamponade.

Fluctuations in pleural pressure during intermittent positive

pressure ventilation were transmitted to the pericardial fluid.

Cardiac output and transmural right ventricular end-diastolic

pressure were significantly greater during spontaneous

ventilation than during intermittent positive pressure ventilation

with or without positive end-expiratory pressure. It is

recommeded that a patient undergoing surgery for cardiac

tamponade be allowed to breathe spontaneously until the

chest is opened and the pericardium incised.

Br J Anaesth. 1979 May;51(5):409-15

Quale anestesia?

Laparoscopia(se pressioni di insufflazione > 10-12 mmHg):

Riduce il ritorno venoso al cuore dx

Riduce lo SV

Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

Laparoscopia

… ma con pneumoperitoneo a basse pressioni…

Metodo mini-invasivo per drenare versamenti

pericardici per via transdiaframmatica

Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007 Apr;17(2):116-9

Surg Endosc. 2002 May;16 (5):859-63

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 16, No 5 (October), 2002: pp 623-625

Classe I

- tamponamento cardiaco

- versamenti > 20 mm all’ ecocardiografia in diastole

- sospetta pericardite purulenta o tubercolare

Classe IIa

- versamenti 10-20 mm all’ ecocardiografia in diastole per

scopi diagnostici (esclusa pericardite purulenta e tubercolare)

- sospetto versamento neoplastico

Classe II b

- versamenti < 10 mm all’ecocardiografia in diastole (esclusa

pericardite purulenta, tubercolare, neoplastica)

- Se versamenti piccoli o responsivi a terapia medica

PERICARDIOCENTESI

Controindicazioni

Dissezione aortica

Coagulopatia

Terapia anticoagulante

PLT < 5000/mm

Versmenti piccoli, posteriori

PERICARDIOCENTESI

…in Terapia Intensiva

•VERSAMENTO PLEURICO di 5 cm dx e 1 cm sn -> drenaggio toracico

(27/9)

•Comparsa di FA ad alta frequenza senza risentimento emodinamico ->

avvio terapia con AMIODARONE (28/9)

•Consulenza REUMATOLOGICA (28/9): polisierosite

Morbo di Still dell’adulto

Connettivite sistemica

Febbre mediterranea famigliare

Sindrome paraneoplastica

TBC

Richiesti ANA, anti-DNA, anti-cardiolipina, LAC, C3,

C4, fattore reumatoide, ANCA, proteinuria 24 ore,

Cl ceatinina, elettroforesi proteica, valutazione

genetica per FMF NEGATIVI

-> avvio Tx con CORTISONE

• Estubato il 29/9

• Consulenza CARDIOLOGICA (1/10): connettivite sistemica come

causa iniziale del versamento pericardico.

• Cardio ASA 100 mg

• Digitale 0.25 mg

• Bisoprololo 2.5 mg

• Enalapril 20 mg/10 mg

• Enoxaeparina 8000 x 2/die

• Stop amiodarone

• Consulenza INFETTIVOLOGICA (3/10): richiesta MANTOUX e

ricerca virus -> negativi

• TAC TORACE: «riduzione dei versamenti pleurici»

• Trasferito in Clinica Medica