Anemia e malattie gastrointestinali

Giorgio Menardo

Negli uomini e nelle donne in menopausa l' anemia sideropenica,viene generalmente considerata conseguenzadi un sanguinamento occulto del tratto digestivo.

Quando questi pazienti vengono attentamente studiati con indaginicomprendenti anche la gastroscopia e la colonscopia il 29% - 47% resta senza una diagnosi che spieghi l' anemia

Rochey et al.New Engl J Med 1993;329:1691-5KepczykT et al.Dig Dis Sci 1995;40:1283-9Zuckerman G. et al. Am J Gastroenterol 1992;87:62-6Bampton PA et al. NZ J Med 1996;26:793-9

0102030405060708090100

Hsia1992

Zuckerman1992

Chen1993

Geller1996

Rockey1998

Bini1999

La videocapsula

1. Ingestione della capsula

2. Procedura d’indagine

3. Lettura deirisultati

Key

1. Cupoletta trasp.2. Obiettivo3. LEDs illuminazione4. Telecamera CMOS5. Batterie6. Trasmittente7. Antenna

peso: 3.7 gr

Composizione schematica della capsulaM2ATM

25 46

27 mm11

mm

5

3

3

7 1

TumoriSanguinamenti

Outcome of Patients With ObscureGastrointestinal Bleeding After Capsule Endoscopy:Report of 100 consecutive Cases.Marco Pennazio,Renato Santucci,Emanuele Rondonotti,Carla Abbiati,Gizela Beccari,Francesco P.Rossini and Roberto De FranchisGastroenterology 2004;126:643-653

In 100 pazienti anemici, per sospetto sanguinamento occultocon gastroscopia e colonscopia negative:La causa del sanguinamento è stata identificatain 47.

Tumori del piccolo intestino• Prima della videocapsula i tumori del tenue erano

1% - 2% di tutti i tumori digestivi• Con la videocapsula I tumori del piccolo intestino

su 1.235 pazienti sono stati 6% - 9% (Corbin, Bailey, Keuchel)

• Nell'80% dei casi il sintomo che ha fattoimpiegare la videocapsula è stata l'anemia

• La videocapsula ha scoperto il tumore dopo cheerano state mediamente fatte 4.6 indagini negative

W.S. Selby, ICCE 2005; Barkin JS, Schwartz GD, ICCE 2005

Prestazioni della Videocapsula

86957595Hartmann etal.GIE (in press)

90.48886.391.6Botelberge etal.ICCE 2005

10094.4Delvaux et al.Endoscopy2004

82.6979588.9Pennazio et al.Gastro 2004

VPN (%)VPP(%)Specificità (%)Sensibilità (%)Autori

ICCE 2005

CAUSE DELLA CARENZA DI FERRO IN PAZIENTI ANEMICI%

16172715/40 HP+

2362478344150Hershko et al, 2003

141827 13/19 HP+

Esclusa6Esclusa2120725971Annibale et al, 2001

48N.R.20 1/8 HP+

22 (possibilmente

esclusa)

100EsclusoEscluso615941Dickey et al, 1997

n.d.N.R.Non rip.Esclusa1232752634993Ackerman et al. 1996

83N.R.Non rip.83 (probabile)0067100 premenop.

44186Bini et al., 1998

38N.R.Non rip.Esclusa0026375160100Rockey and Cello, 1993

36N.R.Non rip.73218406863111Mc Intyre and Long, 1993

Causa non

identif.

HPGastrite atrofica

Metrorag.celiachiaChir.gastrica

Sang. Dig inf

Sang. Digsup

% femmineEtàN°Riferimenti

The stomach and iron deficiencyanaemia: a forgotten link

B.Annibale,G.Capurso,G.Delle FaveDigestive and Liver Disease 35(2003) 288-295

La anemia sideropenica, nei paesi industrializzati, è quasi sempreimputata, negli uomini e nelle donne in menopausa,ad una perdita di sangue dall' apparato digerente.

STOMACO: Pregressi interventi chirurgiciGastrite atrofica del corpo gastricoInfezione da Helicobacter pylori

Si dimentica spesso che può invece derivare da una sproporzione tra il ferro assorbito ed il ferro perduto

Helicobacter pylori ed anemia

0

5

10

15

20

25

30

35

1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Anno

4600

Fe

Fe HCL Ac.Ascorbico

DiminuitoAssorbimentoFerro

Gut 1994;35:317-22J Bacteriol 1993;175:557-60

Fe

Am J Med 2001;111:439-445

RISPOSTA DELL’ANEMIA A ERADICAZIONE HP

Hb10.0→10.2 a 2 mesi

NoSiNo9

Hb10.3→12.5 a 2 mesi

n.c.NoSi12Adolescenti ♀KoreaChoe et al. 2001

Hb 8.6→11.3 a 6 settimane

85%SiSi14Adolescenti♀KoreaChoe et al. 2000

Hb 10.2→13 a 6 mesi

89%NoSi30DonneItaliaAnnibale et al 1999

Hb 7.4→12.0 a 1 mese

7/8SiSi8BambiniFinlandiaAshorn et al. 2001

Non miglioratin.c.SiNo

Migliorati a 2 mesi

n.c.NoSi22AdolescentiKoreaChoe et al. 1999

Migliorati a 2 mesi

n.c.SiSi

Guariti 6/6NoSi6BambiniGiapponeKonno et al 2000

Effetto su anemia

Dimostr. eradicaz.

Ferro os

Triplice TP antibiotica

N°Popolaz.LuogoAutori

H. pylori e patologie extra-gastriche

L’H. pylori può essere coinvolto nell’eziologia di patologie extragastriche?

PAZIENTI ANEMICI CON GASTRITE ATROFICA

Marignani et al (1999, American Journal of Gastroenterology 94:766-772)

<0.005425 (165-840)88 (20-320)Vitamina B12 pg/ml

<0.005236 (50-1400)491 (70-250)Gastrina media pg/ml (range)

<0.000122 (61.1%)2 (4.5%)HP+ (%)

<0.000145 (22-74)65 (30-83)Età media (range)

<0.00053/3321/23Maschi/Femmine

3644Numero pazienti

pAnemia microcitica

Anemia macrocitica

Pregressa chirurgia gastrica ed anemia

L'80-90% dei pazienti gastroresecatiha una infezione da HP delmoncone Gastrico

Katsube et al. Hepatogastroenterology 2002 Jan Feb;49Coelho-Neto JdeS. Arq. Gastroenterol. vol.42 no.3.2005

Gastrite atrofica ed anemiaLa gastrite atrofica del corpo gastrico si caratterizza pera)atrofia della mucosa del corpo gastrico (perdita delle ghiandole)b)sostituzione del tessuto ghiandolare con tessuto fibroso e metaplasia intestinale c)ipergastrinemia con ipo/acloridria

Quando la mucosa antrale è risparmiata la gastrite atrofica del corpoè considerata un processo autoimmune come suggerito dalla presenzadi anticorpi anti-cellule parietaliAlmeno 2/3 delle gastriti atrofiche hanno l'infezione da H.P.anchenei pazienti con anemia perniciosa

Genta RM. et al. Gut 1999;45(suppl1):5-8Annibale B.et al.Helicobacter 2001;6:225-33

CAUSE DELLA CARENZA DI FERRO IN PAZIENTI ANEMICI

16172715/40 HP+

2362478344150Hershko et al, 2003

141827 13/19 HP+

Esclusa6Esclusa2120725971Annibale et al, 2001

48N.R.20 1/8 HP+

22 (possibilmente

esclusa)

100EsclusoEscluso615941Dickey et al, 1997

n.d.N.R.Non rip.Esclusa1232752634993Ackerman et al. 1996

83N.R.Non rip.83 (probabile)0067100 premenop.

44186Bini et al., 1998

38N.R.Non rip.Esclusa0026375160100Rockey and Cello, 1993

36N.R.Non rip.73218406863111Mc Intyre and Long, 1993

Causa non

identif.

HPGastrite atrofica

Metrorag.celiachiaChir.gastrica

Sang. Dig inf

Sang. Digsup

% femmineEtàN°Riferimenti

Anemia & CeliachiaSu 110937 potenziali donatori di sangue 1% risultò anemico

483 si sottoposero a determinazione EMA :6.9% delle donne5.3% degli uomini

POSITIVI

Gli autori suggeriscono di cercare la celiachia in tutti i casi diAnemia di origine sconosciuta

Unsworth DJ et al. Br J Haematol 2000;111:898-901

Sintomi più comuni della celiachia dell’adulto

Anemia SideropenicaDiarrea

N.Engl J Med,Vol.346,No.3 January 17, 2002

Bain, B. J. N Engl J Med 2005;353:498-507

blood smear from a patient with iron-deficiency anemia and splenic atrophy as features of celiac disease

Approccio al paziente con anemia sideropenica (1)

• Nei pazienti nei quali vi è una forte probabilità di una perdita intestinale di sangue, come negli uomini o nelle donne in menopausa uno studio accurato dell’apparato digerente con endoscopia e radiologia resta il gold standard

Hershko C. et al Best Practice and Research Clinical HaematologyVol 18,No 2, 2005

Approccio al paziente con anemia sideropenica (2)

• Uomini e donne in menopausa nei quali non sia stata identificata una causa dell’anemia(36-38%)

• Giovani donne e bambini/adolescenti refrattari alla terapia con ferro per os

Anticorpi antitranglutaminasi (previo dosaggio IgA)Gatrina e/o anticorpi anticellule parietali Ricerca dell’antigene fecale dell’HP o Breath test

Hershko C. et al Best Practice and Research Clinical HaematologyVol 18,No 2, 2005

Approccio al paziente con anemia sideropenica (3)

L'infezione da H.pylori dovrebbe essere cercata e trattata neipazienti con :

Anemia sideropenica di origine ignotaITP

Livello di evidenza: 2 Grado di raccomandazione :B

Maastricht III consensus report 2005 in Florence