ANEMIA

CORSO DI LAUREA

EMPOIESI

EMOPOIESI

ERITROPOIESI

GLOBULO ROSSO

ERITROPOIETINA

Anemia ed approccio al paziente anemico

L’anemia è definita come la riduzione della massaeritrocitaria circolante (riduzione di Hg e non delnumero delle emazie)

Essa è determinata da 2 condizioni:

• Anemia da ridotta produzione (ipoproliferativa)

• Anemia da aumentata distruzione periferica (iperproliferativa)

Segni e sintomi di anemia

• Cardiovascolari e respiratori:Dispnea da sforzo, tachicardia, palpitazioni, angina,claudicatio

• Neurologici:Cefalea, perdita di concentrazione, fatica, sensibilitàal freddo

• Cute:Pallore, unghie a vetrino di orologio

• Gastrointestinali:Anoressia, nausea, costipazione, diarrea

• Genitourinari:Irregolarità mestruali, amenorrea, menorragia, alterazione della sessualità

Iter laboratoristico

1. Valutare se l’anemia è vera (ripetere emocromo)

2. Determinare perdite ematiche occulte (feci; perdita ematica acuta può non determinare immediatamente il quadro di anemia per effetti compensatori volemici)

3. Valutare il grado di risposta midollare (reticolociti)

4. Valutare lo studio morfologico delle emazie

5. Valutare se emolisi

Determinare causa di anemia

Hg/Hct bassi

Hg/Hct normali:stop

Valutare perdita ematica

Non evidenza di sanguinamento

Emorragia:cercare la causa

Valutare la produzione midollare(reticolociti)

Reticolociti elevatiWBC e Plt normali

Reticolociti bassiWBC e Plt normali

Ridotta produzione midollare

Indici emazie, RDW

Anemia macrocitica

Anemia normocromica

Anemia microcitica

Distruzione emazie:LDH, aptoglobina,bilirubina indiretta

No emolisi Anemiaemolitica

Anemiada perdita

Nomocromica/normocitica

Approccio all’anemia ipoproliferativa

a. Anemia normocromica normocitica:

• Valutare la risposta midollare

• Valutare l’EPO sierica, se ridotta, considerare la funzionalità renale (creatinina e clearance) o alterazioni endocrine (ipotiroidismo, ipogonadismo ed ipopituarismo)

1. Valutare la presenza di malattie croniche (↑ Il-1 che

inibisce l’EPO)

Anemia normocromica normocitica

(MCV = 80-96 fl, MCH = 27-32 pg)

Conta reticolocitaria

Aumentata Bassa/normale

Possibile anemia emoliticao perdita ematica Valutare midollo

Anomalo Normale

Test funzionalitàRene, fegato, endodrino

Malattie sistemiche

Malattie croniche

• Metastasi• Mielofibrosi• Mieloma multiplo• Leucemia• SMD• Anemia aplastica

Approccio all’anemia ipoproliferativa

b. Anemia ipocromica microcitica:

• Valutare la riserva di Fe++:- Ferritina bassa con riserve assenti indica riduzione

del Fe++ circolante- ↑ Ferritina sierica o nelle riserve o nel SRE, indica

cattivo utilizzo del Fe++ (anemie croniche)- Presenza di sideroblasti ad anello (alterato precursore

con abnorme accumulo di ferro mitocondriale) indicaanemia sideroblastica o porfiria

2. Anomalia della sintesi globinica:- Elettroforesi dell’Hg- Presenza dei corpi di Heinz, indica Hg instabile

Anemia ipocromica microcitica

(MCV < 80 fl, MCH < 27 pg)

RDW

Normale RDW Alto RDW

Sideremia, TIBC, % sat. ferritina, Fe++ midollare

↑ Fe midollare

e della ferritina

↑ Fe midollare

e della ferritina

Fe midollare e Ferritina nella

norma

Riduzione Fe midollare

e della ferritina

Elettroforesi HgAnemia

Malattia cronicaAnemia

Sideroblastica

Talassemia

Deficit di ferro

Anemia ipocromica microcitica

Anemia ipocromica microcitica

Approccio all’anemia ipoproliferativa

c. Anemia ipercromica macrocitica:

Importante valutare se si tratti di cellule grandiperché giovani o se anomale

• Anomalie nella sintesi DNA e deficit maturativi(fondamentale la conta reticolocitaria per distinguere una anemia megaloblastica da una non megaloblastica)

Approccio all’anemia ipoproliferativa

- ↑ reticolociti indica anemia emolitica, e quindi la

presenza di emazie macrocitiche indicano elementi giovani e non anomalia del progenitore

- bassi reticolociti indicano o anemia da riduzione Vit. B12 e folati o alterazioni midollari (anemia aplastica, da mieloftisi)

2. Farmaci che agiscono sul DNA come antagonisti della Vit. B12 e folati (idrossiurea, AZT etc)

Anemia ipercormicamacrocitica

(MCV > 100 fl, MCH > 33 pg)

Aumentata

Ridotta

Vit. B12 e folati

Emolisi oPerdita ematica

(presenza di cellule “grandi”Perché giovani)

Conta reticolocitaria

NormaliBassi

Anemia megaloblasticada carenza

Anemia non megaloblastica(macrocitica)

Valutazione del midollo

Anemia aplastica, SMD,Anemia mieloftisica

farmaci Deficit B12 Deficit folati

Altre cause di macrocitosi

Presenza di emazie circolanti di grandi dimensioni non legate a deficit di B12 o folati; possono essere presenti normoblasti più che megaloblasti.

L’esatto meccanismo non è chiaro (forse accumulo di lipidi a livello della membrana citoplasmatica o alterazioni nella maturazione midollare)

Caratteristicamente le anemia macrocitiche ma normoblastiche non hanno gli ovalociti e non sono presenti neutrofili ipersegmentati

Altre cause di macrocitosi

• Alcool • Malattie epatiche• Mixedema• SMD• Farmaci citotossici• Anemia aplastica• Gravidanza• Sindromi mielodisplastiche• Mieloma• Neonati

Anemia megaloblastica

Definizione:

• Alterazione nella sintesi del DNA con dissociazione maturativa in tutte le linee mieloidi ed eritroidi, comportando emazie macrocitiche e diversi gradi di pancitopenia

• Coinvolge anche altre cellule con rapido turno-evr (cellule gastriche)

• E’ data dalla carenza di folati e vitamina B12

IF-B12

B12

IF

Complesso Fattore Intrinseco-Vit. B12

(IF-B12) lume intestinale (ileo terminale)

TC II-B12

complex

Metabolismo normale

Cellule mucosa ileo

Ac-I

Ac-II

Anemia perniciosa

Anticorpi anti-IF

CGP

CGP

LEGENDACGP: Cellule Gastriche ParietaliAc-I e II: Anticorpi bloccanti IFTC II: Transcobalamina

Alterazioni ematologiche

Sono il risultato di una maturazione del nucleoche è dilazionata rispetto al citoplasma

• Midollo: presenza di megaloblasti (eritroblasti macrocitici) con corpi di Howell-Jolly o anelli del Cabot (figure a 8 nelle emazie). Neutrofili ipersegmentati

• Eritropoiesi inefficace: morte prematura midollare o distruzione periferica (elevati livelli di LDH)

• Sangue periferico: presenza di ovalociti (macrociti) con pochi reticolociti, aumento dimensione dei leucociti (e ipersegmentati)

Anemia megaloblastica

Anemia megaloblastica

Neutrofilo ipersegmentato con 6-8 lobuli (anziché 4).Presenza emazie grandi

Megaloblasti (midollo)

Anemia perniciosa

Presenza di macro-ovalociti

Approccio all’anemia iperproliferativa

Anemia emolitica:

1. Emolisi extravascolare (presenza di splenomegalia):- Coombs positivo: presenza di autoanticorpi caldi farmaci, LES, LLC, LNH, LH) o freddi (infezioni, mononucleosi, LNH)- Coombs negativo: sferocitosi, anemia falciforme, cellule spurie (epatopatia)

2. Emolisi intravascolare (emo-globinemia e -globinuria)- Assenza di aptoglobina- EPN (Emglobinuria Parossistica Notturna)- Valvole cardiache meccaniche- Coagulopatia- Ipertensione grave- Cause immunologiche

0

20

40

60

80

100

120

5 10 15 20 25 30 35

normale anemia emolitica

Vita delle emazie marcate con Cromo51

Giorni

% a

ttiv

ità C

r51

t ½: 25 giorni

Anemia emolitica(reticolocitosi, iperplasia midollare, bilirubina indiretta)

Anamnesi, aptoglobina, emoglobina nelle urine

Splenomegalia.Riduzione aptoglobina

Emoglobinuria, assenza aptoglobina

Test di coombs(dir ed indir.)

Emolisi extravascolare

Emolisi intravascolare

Positivo Negativo

Anemia emoliticaautoimmune

CID, cancro, PVM, Ipert.

Citofluorimetria Trasfusione

Emolisitraumatica

EPN IncompatibilitàABO

Coombs negativo

Striscio perifericoanormale

Corpi di Heinz Funzionalità epatica

Elettroforesi Hg, Test fragilitàosmotica

Deficit G6PD,Talassemia,Hg instabile

Anemia spuria Anemia falciforme,

Hg SHg S-ß-thal.

Sferocitosiereditaria

Anemia emolitica

RDW molto elevato per la presenza di emazie di diverse dimensioni e forme

Cellule ad elmetto e schistociti tipici dell’emolisi

Anemia emolitica

Emoglobinuria Parossistica Notturna (EPN/PNH)

Malattia acquisita monoclonale determinante 3 differenti popolazioni di cellule staminali (PNH-I, PNH-II e PNH-III). Il tipo PNH-I rappresenta la CS normale

Il clone anomalo si espande sostituendosi alla normale ematopoiesi, ma non ha tendenze a trasformazione oncologica

Essa è caratterizzata da anemia emolitica acquisita determinata da un difetto intrinseco delle emazie

Manifestazioni cliniche della PNH

1. Emolisi intravascolare cronica

2. Emoglobinuria (prevalente la notte per alterazioni del PH fisiologico dovuto alla ipoventilazione ed alterazioni del metabolismo del NO)

3. Trombosi venose (raramente arteriose)

4. Disfagia, dolori addominali, letargia

5. Associazione con l’anemia aplastica

Deficit delle Glicoproteine di ancoraggio (GPI)

Antigeni localizzati sulle membrane cellulari caratterizzate da una struttura di glusosil-fosfatidil-inositolo (GPI)

Nella PNH si ha la mutazione di un singolo gene alterando la sintesi di GPI e determinante il fenotipoPNH

L’emolisi dipende da una eccessiva attivazione del complemento per alterazione del controllo tra GPI e complemento

GPI-linked antigen

CD 55 (DAF)Attiva il C3 e C5

CS PNH-II o III

CD 59Previene la

formazione del MAC

The complement cascade

Inherited deficiencies prior to C5 result in recurrent pyogenic infections and autoimmune disorders, whereas deficiencies after C5 have remarkably little effect except for an increased risk of infection by encapsulated organisms

CD59 previene attivazione

CD55 attiva

GPI-linked antigen

CS PNH-II o III

Deficit CD59

Deficit CD55Responsabile dell’emolisi

Attivazione del complemento

Fisiopatologia della PNH

La comparsa della PNH richiede due condizioni:

1. Lo sviluppo di un clone senza GPI (GPI-deficient) che si sviluppa in una cellula staminale multipotente

2. Un secondo evento che incoraggia l’espansione di tale clone a scapito della ematopiesi normale (che comunque in parte rimane). Tale meccanismo non è chiaro ma sembra essere in relazione all’associazione PNH/AA

Flow cytometry to diagnose paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) and to quantitate the clone

A. Demonstrates a population comprising 28% of the red cells that are completely deficient in CD59 (and other glycosylphosphatidylinositol (GPI)–linked antigens) and a second abnormal population of partially deficient red cells comprising 3.5% of the total.

B. Demonstrates the lack of more than one GPI-linked antigen (CD16 and CD24) fromthe same patient’s granulocytes.

A

B

Effect of glycosylphosphatidylinositol (GPI)-deficient granulocyte clone size on incidence of venous thrombosis

When primary prophylaxis patients are excluded, the 10 year cumulative incidence rate of thrombosis in patients with PNH granulocyte clone size of >50% is 44%, compared with a thrombosis rate of 5.8% in those with clone size of <50% (P < 0.01)

Effect of warfarin prophylaxis on venous thrombosis in patients with PNH granulocyte clone sizes of > 50%

The 10-year cumulative incidence rate of venous thrombosis in patients with PNH granulocyte clones of >50%, not presenting with thrombosis and not taking warfarin is 36.5%. In comparison, the current thrombosis rate is 0% in patients taking primary prophylaxis (P = 0.01)

The complement cascade and Eculizumab