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1 INTRODUZIONE ALL’IGIENE, PREVENZIONE DELLE MALATTIE E PROMOZIONE DELLA SALUTE PARTE B

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INTRODUZIONE ALL’IGIENE, PREVENZIONE DELLE

MALATTIE E PROMOZIONE DELLA SALUTE PARTE B

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INTRODUZIONE ALL’IGIENE, PREVENZIONE

DELLE MALATTIE E PROMOZIONE DELLA SALUTE

Prof. Silvano Monarca

Università degli Studi di Perugia FACOLTÀ DI FARMACIA

- CORSO DI IGIENE -

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INDICE

Classificazione delle malattie Disease mongering Malattie iatrogene Salute e genere Caratteristiche delle malattie infettive Caratteristiche delle malattie croniche Determinanti globali di malattia Transizione epidemiologia Invecchiamento della popolazione e salute

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CHE COS’E’ LA MALATTIA

E’ una condizione in cui sono alterate la forma, la struttura o la funzione di un organismo o di una sua parte. La malattia è un processo evolutivo che può giungere alla guarigione, oppure

cronicizzarsi, oppure condurre a morte (Garzanti).

Le scoperte mediche degli ultimi 20 anni hanno sconvolto l'idea della malattia. Oggi sappiamo che l'atteggiamento del malato e il rapporto paziente-medico è più importante di molte medicine.

MALATTIA = deviazione dalla normale condizione fisiologica dell’organismo che insorge per azione di fattori nocivi, interni o esterni, e che si può manifestare con segni e/o sintomi

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SINTOMO

Disturbo soggettivo di varia natura, vissuto dal paziente ed espresso talvolta come lamentela, al quale può corrispondere o no un segno rilevabile obiettivamente

SEGNO

Alterazione emotiva, cognitiva o comportamentale rilevabile obiettivamente mediante l’esame clinico o strumentale e al quale può corrispondere o no un disagio soggettivo

SINDROME

Insieme di sintomi e di segni che si presentano associati in una costellazione definita con una frequenza statisticamente e clinicamente significativa

MALATTIA

Insieme di sintomi e di segni che si presentano associati in una costellazione definita con una frequenza statisticamente e clinicamente significativa, dei quali è noto il meccanismo eziopatogenetico e fisiopatologico

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Caratteristiche e/o fattori negativi la cui

assenza è indispensabile per la salute • Malattie • II termine malattia deriva da quello di “malato", che a sua volta proviene, per crasi ed

allitterazione, dal latino "male aptus" traducibile in “malconcio – malmesso”, e da: Male-actio = mala azione = malattia.

• Condizioni premorbose

• Stati di rischio e/o predisposizione

• Handicap: situazione, condizione di svantaggio che mette in difficoltà una persona e le impedisce di esprimersi in tutte le sue possibilità oppure menomazione o alterazione fisica o psichica, sia congenita sia acquisita o traumatica, che rende gravemente e permanentemente invalido chi ne è affetto

• Deficienze o menomazioni

• Disadattamento: Condizione in cui l'individuo non riesce a trovare un soddisfacente equilibrio con l'ambiente che lo circonda. Il termine viene però usato prevalentemente in riferimento all'ambiente sociale, cioè ai rapporti che intercorrono fra l'individuo e le altre persone e gli eventi sociali con cui viene in contatto.

• Incapacità o disabilità: perdita della capacità e della possibilità di adempiere a determinate mansioni.

• Fastidio: senso di molestia (fisica o psichica) che dà luogo a insofferenza

• Disagio: imbarazzo, dovuto a situazione psicologica che frena la spontaneità del comportamento

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Malattia secondo la definizione di salute

•Malattia fisica: l’insieme dei cambiamenti nella struttura e funzione di organi e apparati

•Malessere mentale:

esperienza del disagio come sofferenza, ansia e depressione

•Malattia sociale: rottura funzionale che colpisce le relazioni personali e la vita lavorativa e porta a disadattamento

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CAUSE DI MALATTIA

GENETICHE (EREDITARIE)

ACQUISITE (“congenite” o durante la vita extrauterina)

CHIMICHE •Da sostanze esogene (sostanze naturali o artificiali) •Da sostanze endogene derivanti da reazioni metaboliche

-Prodotti del metabolismo (bilirubina, acido lattico, urea etc.) -Radicali dell’ossigeno (ROIs) e dell’azoto (RNIs) -Molecole modificate (lipoproteine ossidate, proteine glicate)

FISICHE

• temperatura • radiazioni • onde elettromagnetiche • pressione • traumi

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BIOLOGICHE

Danni diretti o indiretti da agenti patogeni

CARENZE ED ECCESSI

• carenza di ossigeno • carenze vitaminiche • carenze/accumuli di ferro • carenze/eccessi calorici • accumulo di colesterolo

IATROGENE

• azione diretta di farmaci • “idiosincrasia” • ipersensibilità su base immunologica

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Classificazioni Internazionali delle malattie e

delle cause di morte (ICD-X)

un sistema di classificazione e di codifica

delle malattie e dei traumatismi che consente la registrazione sistematica dei dati di

mortalità e di morbosità, attraverso la attribuzione di codici alfanumerici ai

termini in cui sono formulate le diagnosi di malattia e gli altri problemi relativi alle condizioni di salute

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Perché classificare statisticamente le malattie?

• Una classificazione statistica può permettere vari livelli di dettaglio.

• Permette di raccogliere dati in maniera oggettiva e di comparare dati

• Permette un oggettivazione e standardizzazione delle cure

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Classificazione ICD-X

International Disease Classification: manuale diagnostico statistico internazionale delle malattie e dei problemi di salute correlati redatto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.)

Oltre 2.000 malattie

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DSM (Manuale Diagnostico Statistico

dei Disturbi Mentali)

Lo scopo del manuale è di fornire un'utile guida alla pratica clinica

Viene utilizzato da operatori con diversi orientamenti e di diverse professionalità

Deve essere utilizzabile in diverse strutture

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La valutazione multiassiale

Comprende cinque assi: Asse I Disturbi Clinici

Altre condizioni Asse II

Disturbi di Personalità Ritardo Mentale

Asse III Condizioni Mediche Generali

Asse IV Problemi Psicosociali ed Ambientali

Asse V Valutazione Globale del Funzionamento

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MALATTIE RARE e FARMACI ORFANI

• COSA SONO Una malattia è considerata "rara" quando colpisce non più di 5 persone ogni 10.000 abitanti. La bassa prevalenza nella popolazione non significa però che le persone con malattia rara siano poche. Si parla infatti di un fenomeno che colpisce milioni di persone in Italia e addirittura decine di milioni in tutta Europa. Del resto, il numero di Malattie Rare conosciute e diagnosticate oscilla tra le 7000 e le 8000. Parlare di malattie rare nella loro totalità e non come singole patologie, serve a mettere in luce e riconoscere una serie di comuni problematiche assistenziali e a progettare interventi di sanità pubblica mirati e non frammentati che coinvolgano gruppi di popolazione accumunati da bisogni simili, pur salvaguardandone peculiarità e differenze. I FARMACI ORFANI Quando si parla di malattie rare si deve parlare di farmaci orfani. Farmaci che, proprio a causa della frammentazione delle singole patologie, faticano ad incontrare l’interesse economico delle case farmaceutiche.

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Centro Nazionale Malattie Rare http://www.iss.it/cnmr/index.php?lang=1

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Elenco malattie rare

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Farmaci orfani

• "Il farmaco orfano è quel prodotto che potenzialmente è utile per trattare una malattia rara, ma non ha un mercato sufficiente per ripagare le spese del suo sviluppo". Una malattia si definisce rara, in Europa, se colpisce non più di cinque persone su una popolazione di diecimila cittadini. Si definisce, quindi, "farmaco orfano" perché manca l'interesse da parte delle industrie farmaceutiche ad investire su un farmaco destinato a pochi pazienti nonostante il farmaco risponda ad un bisogno di salute pubblica. Il farmaco è allora senza sponsor, cioè orfano. Secondo la normativa europea (Regolamento CE N.141/2000 del Parlamento Europeo e del Consiglio d’Europa consultabile nella sezione sottostante "Documenti allegati") i criteri per definire un medicinale "orfano" sono: - che il prodotto sia destinato alla diagnosi, alla profilassi o alla terapia di un’affezione che comporta una minaccia per la vita o la debilitazione cronica e che colpisce non più di cinque individui su diecimila nella Comunità, oppure - che il prodotto sia destinato alla diagnosi, alla profilassi o alla terapia nella Comunità di una affezione che comporta una minaccia per la vita, di un’affezione seriamente debilitante, o di un’affezione grave e cronica, e che è poco probabile che, in mancanza di incentivi, la commercializzazione di tale medicinale all’interno della Comunità sia tanto redditizia da giustificarne l’investimento necessario L’impegno economico per la commercializzazione di questi farmaci, essendo importante e rischioso, deve allora essere incoraggiato da leggi specifiche.

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Giornata Mondiale malattie rare: 29 febbraio 2012

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Le dimensioni della Malattia: disease, illness, sickness

• la malattia non è solo una

condizione biologica – patologia con

alterazioni di organi e/o apparati – disease • ma anche sociale – con i suoi aspetti

culturali,sociali, morali, psicologici

– illness (esperienza soggettiva, infermità)

- sickness (riconoscimento sociale))

• ESEMPIO:una persona si sente male (ill), il medico certifica la sua malattia (disease) e la società gli attribuisce l’ etichetta di malato (sick). L’ illness gli permette di dare un senso al proprio malessere, il disease gli permette l’ accesso alle cure mediche e la sickness lo libera dalle incombenze lavorative e gli dà diritto,eventualmente, a un aiuto economico.

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Alcune malattie sono state cancellate

dall’elenco: omosessualità

(1973), isteria (1952)

L’obesità nel Rinascimento, era considerata uno status symbol. Ora è considerata

una malattia.

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MALATTIE INVENTATE (disease mongering)

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Il mercato delle malattie

British Medica! Journal, 324, 886-91, 2002

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Disease mongering (commercio di malattie)

“Si possono fare molti soldi dicendo alle persone sane che sono malate”. Con questo memorabile incipit si apre un articolo pubblicato sul British Medical Journal riguardo la medicalizzazione della società promossa

dall’industria della salute. Il concetto era stato già profeticamente annunciato neI 1929 da Jules

Romains, che fa dire al suo dottor Knock: “Un sano è un malato che non sa di esserlo”. La novità oggi sta nella capillarità e sistematicità con cui

questa prospettiva viene perseguita su scala industriale e a scopi commerciali, con una quasi infinita gamma e varietà di strumenti e strategie, spesso tra loro

intrecciate e sovrapposte. Per comodità di analisi le si può classificare in tre grandi categorie:

1. anticipazione della diagnosi, screening e altre procedure assimilabili, che tendono a estendere il dominio della malattia sul piano temporale

della vita; 2.abbassamento della soglia tra normalità e patologia, e altri

aggiustamenti che tendono a estendere il dominio della malattia sul piano quantitativo;

3.attribuzione della qualifica di patologico a condizioni esistenziali comuni, e altre invenzioni che tendono a estendere il dominio della

malattia sul piano qualitativo.

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es.: - restless legs disease-Vescica iperattiva-disfunzione erettile- Iperattività infantile

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http://collections.plos.org/plosmedicine/pdf/plme-03-04-diseasemongering.pdf

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Calvizie

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MALATTIE IATROGENE

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Cute Orticaria

Rush maculopapulare

Eritema nodoso

Eczema

Eruzione lichenoide

Vasculite

Sindrome di Stevens-Johnson

Necrolisi epidermica tossica

Sangue Trombocitopenia

Agranulocitosi

Anemia emolitica

Anemia aplastica

Fegato Epatite colestatica

Epatite epatocellulare

Rene Nefrite interstiziale

Glomerulonefrite

Polmone Polmonite (eosinofila,

alveolare,interstiziale)

Sistemiche Anafilassi

Vasculiti

Malattia da siero

Lupus eritematoso sistemico

MALATTIE IATROGENE

(dal greco iatros=medico e gennao = prodotto)

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Errori medici

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In Italia: 32 mila morti l'anno per errori medici in ospedale

• Un decesso su sei causato da errata valutazione dei camici bianchi, un libro 'racconta' l'errore cognitivo

• Sono circa 32 mila, ogni anno in Italia, le morti in ospedale dovute a errori medici: più o meno il 2,5% del totale dei decessi che si registrano nella penisola ogni 12 mesi. Ben oltre il numero delle vittime della strada. Questi numeri, elaborati dall'Istat, rivelano un problema serio. Anche perché ai decessi veri e propri vanno aggiunti altri 300 mila casi in cui, sempre per errore, viene pregiudicata e seriamente danneggiata la salute del malato. Ma c'è di più: una fetta consistente degli sbagli commessi dai camici bianchi italiani, più o meno uno su sei (vale a dire 5.000 l'anno) è attribuibile a un ragionamento sbagliato, definito errore cognitivo, e non a negligenza o incompetenza del medico. Questo fa presupporre che almeno una parte di essi possa essere evitata. Da questa considerazione nasce il libro 'La dimensione cognitiva dell'errore in medicina', presentato ieri a Roma alla presenza degli autori. "Gli errori cognitivi si verificano nel selezionare ed elaborare le informazioni rilevanti per prendere decisioni. Per questo possono commetterli anche gli specialisti più competenti". I campi dove si sbaglia di più sono, come prevedibile "l'emergenza-urgenza, cioè il Pronto soccorso, e la chirurgia". Aprile 2006

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Storia naturale delle malattie

L'inizio della storia naturale delle malattie è costituito dall'incontro e dall'interazione tra agente morboso ed individuo in un contesto ambientale che modula tale incontro e che possono condurre a:

assenza di malattia (scarsa nocività dell'agente, idonea resistenza dell'individuo)

malattia asintomatica

malattia acuta

malattia cronica

morte

ritorno all'equilibrio (guarigione)

Ambiente

Agente Individuo

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TRIADE EPIDEMIOLOGICA

L'inizio della storia naturale delle malattie è costituito dall'incontro e dall'interazione tra agente morboso ed individuo in un contesto

ambientale che modula tale incontro.

Gli interventi di prevenzione devono interessarsi della:

TRIADE EPIDEMIOLOGICA; ambiente, agente e individuo

Ambiente (fisico, biologico e sociale)

Agente (agenti fisici, chimici e biologici)

Individuo (Caratteristiche demografiche, biologiche, socio-economiche, comportamentali)

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Fattori che condizionano il passaggio dalla salute alla malattia

fattori di rischio: fattori presenti prima della malattia e associati in maniera significativa e costante ad una maggiore probabilità (o rischio) di insorgenza della malattia:

individuali (ereditarietà, familiarità, personalità, condizioni socio-economiche)

comportamentali (alimentazione,sedentarietà,abuso di tabacco, alcol, droghe, guida spericolata, scarsa igiene, ecc.)

socio-culturali (organizzazione socio-sanitaria ed economica, influenze culturali)

ambientali (fattori biologici, fisici e chimici)

fattori causali: fattori di rischio che dimostrano: 1. plausibilità biologica, 2. riproducibilità dell’associazione, 3. forza dell’associazione, 4. relazione dose-risposta (es. microrganismi patogeni, fumo, alcol, dieta iperlipidica, amianto, ecc.)

fattori protettivi: la cui presenza diminuisce la probabilità che la malattia si manifesti (colesterolo HDL, fibre, ecc.)

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Fattori di rischi per i principali problemi sanitari in Europa

http://europa.eu.int/comm/health/ph_information/documents/health_status_en.pdf

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Rapporti tra AGENTE, OSPITE e AMBIENTE

AGENTE

Condizioni generali di suscettibilità

Capacità di resistenza specifica

Capacità morbigena

OSPITE

AMBIENTE

Fattori condizionanti la diffusione degli agenti morbosi e la distribuzione degli individui

incontro interazione evoluzione

malattia

non malattia

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Modello eziopatogenetico delle malattie

(eziologia= parte della scienza medica che studia le cause delle malattie e delle disfunzioni)

Agenti eziologici e

Fattori di rischio

ORGANISMO

SANO Condizione

di rischio

Malattia

Persistenza indeterminata

del rischio

Remissione

del rischio

Salute

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Storia naturale delle malattie infettive

Fase Libera Incubazione Malattia clinica

Agente

eziologico Morte

Guarigione

Cronicizzazione

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Caratteristiche delle malattie infettive

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Storia naturale delle malattie infettive

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L’agente infettivo è condizione NECESSARIA ma NON SUFFICIENTE

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Esemplificazione del processo evolutivo del passaggio dallo stato di salute alla malattia per patologia infettiva

Ingresso nell’organismo di: batteri protozoi o virus = Stato di rischio o di infezione

Reazione immunitaria specifica-aspecifica efficace

e/o scarsa virulenza

e/o bassa carica batterica

e/o mancata azione concomitante di fattori concausali o favorenti

Regressione stato di infezione

Reazione immunitaria specifica-aspecifica non molto

efficace e/o

discreta carica e virulenza e/o

scarsa o assente azione di fattori concausali o favorenti

Persistenza dello stato di

infezione PORTATORI

Reazione immunitaria scarsa o assente e/o

forte carica e virulenza e/o

marcata azione concomitante di altri fattori concausali o favorenti

MALATTIA

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Patogeni comunitari ed ospedalieri emergenti

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L’Eradicazione del vaiolo è l’esempio più noto dei risultati ottenuti dall’OMS. Il vantaggio per la

salute pubblica ottenuto con l’eradicazione del vaiolo è davvero impressionante. Nel 1967,

quando l’OMS decise di affrontare lo sforzo internazionale per l’eradicazione, si stimava che il

vaiolo colpisse 15 milioni di persone all’anno con 2 milioni di morti, mentre altri milioni restavano

sfigurati e talvolta ciechi. Grazie a una sorprendente cooperazione mondiale, nel 1980 l’OMS ha

potuto dichiarare eradicata la malattia.Se non fosse stata eradicata, negli ultimi vent’anni ci

sarebbero stati 350 milioni di nuovi malati, circa la popolazione attuale dell’Unione Europea e 40

milioni di morti, come due terzi della popolazione italiana.

Esempi storici di attività di prevenzione a

livello mondiale: il vaiolo

(OMS,

http://www.who.int/archives/who50/en/small

pox.htm)

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Fase Libera Fase di latenza Malattia clinica

Morte

Storia naturale delle malattie cronico-degenerative

Cronicizzazione Fase preclinica

Fattori di rischio

1.................n

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Malattie cronico-degenerative (multifattoriali)

Esempi:

• Malattie cardiovascolari

• Tumori

• Diabete

• Bronchite cronica

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Un fattore di rischio può produrre diverse malattie

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Esemplificazione del processo evolutivo del passaggio dallo stato di salute alla malattia per patologia cronico-degenerativa

Azione sull’organismo di: sostanze ad azione cancerogena (fumo di tabacco) = stato o condizione di rischio tumorale broncogeno

Eliminazione del fattore causale e/o

valida azione di riparazione o rigenerazione tissutale

e/o assenza di altri fattori concausali o

favorenti

Regressione stato di rischio

Azione del fattore causale di media o bassa intensità

e/o valida azione di riparazione o

rigenerazione tissutale e/o

assenza di altri fattori concausali o favorenti

Persistenza stato di rischio

MALATTIA

Azione del fattore causale di forte intensità

e/o mancata azione riparativa tissutale

e/o presenza di altri fattori concausali o

favorenti

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http://europa.eu.int/comm/health/ph_information/documents/health_status_en.pdf

Cause di morte per età in Europa

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Malattie croniche: Indagine ISTAT 2005

http://www.istat.it/salastampa/comunicati/non_calendario/20070302_00/testointegrale.pdf

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UN ITALIANO SU TRE SOFFRE DI UNA MALATTIA CRONICA

62° Congresso FIMMG,0tt. 2007 • Le malattie croniche più diffuse tra la popolazione, rilevate

nell’ambito di 24 patologie (ISTAT 2005) sono:

– l’artrosi/artrite al 18,3%

– l’ipertensione arteriosa al 13,6%

– le malattie allergiche al 10,7%

– diabete circa 3.000.000

• le malattie croniche con netta prevalenza femminile sono:

– l’artrosi/artrite (21,8% contro il 14,6%)

– l’osteoporosi (9,2% contro l’1,1%)

– la cefalea (10,5% contro il 4,7%)

• Uno svantaggio maggiore per gli uomini si osserva invece per:

– la bronchite cronica/enfisema (4,8% contro il 4,2%)

– l’infarto (2,4% contro l’ 1,1%)

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MALATTIE CRONICHE E DISABILITA'

% di persone che riferiscono di avere malattie croniche o disabilità

Fonte: Eurobarometer 52.1 -Anno 2002

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Principali differenze tra malattie infettive e malattie cronico-degenerative

Malattie infettive e parassitarie

Malattie cronico-degenerative

Epidemiologia

Attualmente sono molto diminuite come gravità nei paesi industrializzati. Sempre presenti e senza prospettiva di diminuzione immediata nei paesi non industrializzati

In aumento (i tumori, salvo alcuni tipi) o stazionarie (malattie cardiovascolari) nei paesi industrializzati

Età prevalente Infantile Adulta

Causa o cause

Causa unica (un metazoo o un microrganismo) e specifica per ogni malattia Favorite da situazioni ambientali o individuali È conosciuta per la maggior parte delle malattie infettive

Fattori di rischio molteplici e comuni a più malattie (fattori ambientali e alimentari, fattori comportamentali, fattori costituzionali, in interazione fra loro)

segue

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Principali differenze tra malattie infettive e malattie cronico-degenerative

Malattie infettive e parassitarie

Malattie cronico-degenerative

Modalità di insorgenza

Dopo un breve periodo di incubazione di giorni-settimane, comparsa dei sintomi, in genere ben evidenti

Dopo un lungo periodo di latenza (anni), comparsa della malattia con sintomi in genere vaghi e mal interpretabili

Contagiosità Presente Assente

Curabilità

In genere guariscono spontaneamente con il riposo oppure sono curabili con farmaci appropriati (es. antibiotici per infezioni batteriche)

In genere non esistono farmaci efficaci per determinare la guarigione; in molti casi sono disponibili farmaci per controllare la malattia (es. diabete, malattie cardio-vascolari)

Guarigione In genere completa, con eccezioni (se l’organismo non muore durante la fase acuta)

In genere non avviene guarigione; in alcuni casi si allungano i tempi di sopravvivenza

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Problemi diversi in diverse aree geografiche

Paesi in via di sviluppo

Paesi industrializzati

Problemi prevalenti

• Malattie infettive

• Mortalità infantile e

puerperale

• Malnutrizione

• Malattie cronico-

degenerative

• Violenza

• Abuso di droghe, fumo

ed alcol

• Traumi

Problemi emergenti

• Malattie cronico-

degenerative

• AIDS

• AIDS

• SARS

• Influenza aviaria

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I determinanti globali di malattia nel mondo

DALY: disability-adjusted life years = anni di vita persi per morte prematura + anni di vita in condizioni di disabilità

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Investire in promozione di stili di vita sani!