WBP DEBRIDMENT TIMERS - Formazione Infermiere

Dr.ssa Sonia SilvestriniInternational Wound Care Specialist

WBPDEBRIDMENT

TIMERS

Eccellenza Sanitaria Italiana del Wound Care

Senato della Repubblica Italiana

2018 – 2019 - 2020

Lesioni cutaneeDIFFICILI

Lesioni cutanee CRONICHE

lesione che non guarisce e non progredisce attraverso le normali fasi della guarigione quali :

❑ infiammazione❑ proliferazione ❑ rimodellamento

aree di sostanza dermo-ipodermica che :

❑ non dimostrano alcuna tendenza alla riparazione spontanea

Determinare il rischio per ridurre l’insorgenza di lesione oppure a lesione già presente limitare al minimo la progressione

UNA FERITA A GUARIGIONE SECONDARIA CHE NONOSTANTE UNA TERAPIA LOCALE CAUSALE CORRETTA NON PRESENTA ALCUNA TENDENZA ALLA GUARIGIONE DOPO OTTO SETTIMANE, VIENE INDICATA COME CRONICA

LESIONE

alterazione reversibile od irreversibile dei caratteri anatomo-istologici di un tessuto o di un organo che altera l’integrità dell’organismo

FERITAsoluzione di continuo, con o senza perdita di sostanza, di tessuto cutaneo o interno, prodotta da vari fattori esterni

ULCERA

lesione della cute caratterizzata da perdita di sostanza in profondità e da scarsa tendenza alla guarigione che avviene con esiti cicatriziali. È l’espressione di processi degenerativi provocati da fenomeni infiammatori, infettivi, da disturbi circolatori o da danneggiamento tissutale per cause chimiche e fisiche

UNA FERITA A GUARIGIONE SECONDARIA CHE NONOSTANTE UNA TERAPIA LOCALE CAUSALE CORRETTA NON PRESENTA ALCUNA TENDENZA ALLA GUARIGIONE DOPO OTTO SETTIMANE, VIENE INDICATA COME CRONICA

D.ssa Sonia Silvestrini

F

E

R

I

T

A

Ferite da taglio

Ferite da punta

Ferite lacere e lacero-contuse

Ferite da arma da fuoco

C

I

C

A

T

R

I

Z

Z

A

Z

I

O

N

E

La cicatrice è il tessuto neoformato per riparare una soluzione di continuo da qualsiasi causa prodotta.

La cicatrizzazione è l’insieme dei fenomeni reattivi del tessuto che conducono alla riparazione.

La cicatrizzazione è l’insieme dei fenomeni reattivi del tessuto che conducono alla riparazione.

Guarigione per prima intenzione:

se i margini della ferita si avvicinano spontaneamente o mediante sutura e avviene in

pochi giorni. ▪ Il processo fibroblastico

predomina sui segni dell’infiammazione.

▪ Nello spazio interposto tra i margini si trovano plasma,

leucociti e macrofagi ▪ Non si rigenerano ghiandole

sudoripare e bulbi piliferi

Guarigione per seconda intenzione:

i fenomeni riparativi sono simili ai precedenti con maggiore prevalenza di essudazione. Avviene in casi di perdita di

sostanza e/o per il sopravvenire di processi suppurativi.

• La riparazione è più lenta • La cicatrice è più estesa e

deformante

Cicatrizzazione patologica Si ha quando alla lesione primitiva

succede la formazione di un tessuto fibroso che in principio può avere

l’aspetto di una comune cicatrice e tardivamente la formazione fibrosa

si eleva e si estende oltre i limiti della primitiva perdita di sostanza,

costituendo una tumefazione. Istologicamente si hanno fasci stipati

di fibrille collagene senza tessuto elastico

EVENTUALI

VARI

MATERIALI

INTOLLERANZE

AI

Osserviamo la lesioneche tessuto troviamo?

Necrotico:

• Se presente escara secca e stabile sarà opportuno non rimuovere il tessuto necrotico

• Ripristinare il tessuto vitale• Prevenire complicanze (es. infezioni)• Gestire il dolore procedurale• Se l’escara è umida e non stabile sarà opportuno inviare il paziente in consulenza

vascolare

Necrotico Essudato infezione

Benda Elasto-

Compressiva

Garza Iodoformica

ConnettivinaSchiuma di Poliuretano

Dopo la

detersione

Dopo la

disinfezione

Garza Iodoformica

Benda di Garza

Idrofila

Prescrizione

NPWT

Garza Idrofila Garza IodoformicaCerotto in

Cotone

Garza Idrofila

Idrocolloide

Cerotto Medicato

Idrocolloide

Schiuma di poliuretano

Garza Laparotomica

ESSUDATO

FRANCAMENTE

EMATICO

ESSUDAZIONE

MUTAMENTOPEGGIORATIVODEL TESSUTO DIGRANULAZIONE

SECREZIONEPURULENTA

ERITEMA ECELLULITE

• Valutare inserendo un applicatore con la punta di cotone sotto il bordo dell’ulcera procedere senza forzare finché avanza

• sollevare la punta dell’applicatore affinché possa essere sentita o vista sulla superficie della pelle

• contrassegnare con un pennarello tale punto; misurare la distanza fra il segno e il bordo dell’ulcera

• continuare la rilevazione intorno all’ulcera. Utilizzare una guida di misurazione metrica trasparente a cerchi concentrici divisi in 4 quadranti (25%) per determinare la % di ulcera coinvolta.

SOTTOMINATURE

estensione della lesione nel tessuto sottocutaneo oltre i margini visibili della stessa

TIMERS:

the race against hard-to-heal wounds

This consensus panel also recommends updating TIME to TIMERS, adding :

❑ regeneration/repair of tissue (R)

❑ importantly and often overlooked, social factors (S)

Another important point raised was bioburden, especially biofilm. It is becoming generally accepted

that hard-to-heal chronic wounds contain biofilm and that treating this could be a key factor in pushing the

wound toward a healing state.

TIME

ESSUDATO• Scegliere in base al tessuto prodotti con adsorbenza congrua rispetto all’essudato rilevato.

• La macerazione è prevalentemente un errore di indicazione

COSA DETERMINA IL TEMPO DI CAMBIO DELLA MEDICAZIONE CON UNA MODALITÀ

INVERSAMENTE PROPORZIONALE?

• Un eccesso di liquidi può favorire fenomeni di estensione della ferita per macerazione e l’instaurarsi di infezioni

• Una ferita asciutta guarisce più lentamente

• I liquidi organici non sono composti da acqua ma veicolo di proteine ed elettroliti, possono depauperare le risorse dell’organismo

ESSUDATO

Materia semiliquida di produzione patologica

che fuoriesce dai tessuti infiammati

TRASUDATO

Liquido organico proveniente dal plasma e filtrato

attraverso la parete dei capillari determinato da

fenomeni di stasi

FIBRINA – SLOUGH - BIOFILMFibrina tessuto di colore giallo che aderisce al letto della lesione in filamenti o in ammassi ispessiti a carattere mucillaginoso

Slough devitalizzazione del tessuto che assume una colorazione bianca, giallastra o grigia.

Biofilm batterico aggregazione stabile e complessa di microrganismi che interagiscono chimicamente tra loro promuovendo la secrezione di una matrice polisaccaridica adesiva e protettiva, si costituisce in 5 fasi:Fase 1:attecchimento iniziale

Fase 2. attecchimento irreversibile

Fase 3 e 4: maturazione Fase 5: dispersione per colonizzare altre zone

importante non confondere lo slough con materiale purulento

TIMERS

GESTIONE DELLA CUTE PERILESIONALE

macerazione:La cute si presenta esfoliante allo

sfregamento• Non è indicato uso di vasellina• Considerare la gestione dell’essudato/edema• Applicare prodotto/barriera(ossido di

zinco.prodotti a base di silicone)

Disidratazione:• La cute disidratata inibisce lo sviluppo cellulare• Considerare un prodotto idratante,

emolliente,(unguenti contenti vasellina, oli di origine vegetale)

Ipercheratosi:• Non è indicato rimuovere la desquamazione

accumulata• Dopo una adeguata pulizia della cute si

consiglia un prodotto emolliente

GESTIONE DEI BORDI DELLA LESIONE

sottominatura:La cute presenta uno spazio fluttuante tra la

base della lesione e i margini sovrastanti

bordi arrotolati:Possono essere presenti nelle lesioni di origine

infiammatoria• Nel corso del trattamento con lo sviluppo

cellulare permetterà il risanamento del letto della ferita

Se il sanguinamento è modesto si possono adottare manovre fisiche come ad esempio la compressione, arto in elevazione, ghiaccio. Considerando le condizioni cliniche del paziente

Medicazione primaria Alginato di calcio o calcio/sodio-idrofibra-idrogel amorfoMedicazione secondaria Film,idrocolloidi,schiuma (Intervallo di cambio: a saturazione)

Ridurre il sanguinamento attraverso manovre fisiche come la compressione (se il paziente e le condizioni cliniche lo permettono)

Prodotto a rinnovo giornaliero+ medicazione avanzata progettata per rimanere in sede vari giorni (L’associazione tra una medicazione avanzata e quella aduso topico da rinnovare ogni giorno non è costo-

efficacia

INTERVENTI in caso di sanguinamento:

ALLERT-NON FARE Non rimuovere le medicazioni in modo traumatico

Non usare cerotti o prodotti adesivi(es. film, ecc)

Obiettivi: Prevenire e gestire il sanguinamento

Valutare se la medicazione aderisce al letto della lesione

Proteggere le zone a rischio di sanguinamento spontaneo(es varici

Prevenire e gestire il dolore procedurale

Consultare il medico per la terapia del caso, qualora il sanguinamento non si riduce.

RIEPITELIZZAZIONE

OBIETTIVI:

• Proteggere i tessuti neoformati

• Prevenire /gestire il dolore procedurale

• Prevenire le recidive, nelle LV , promuovere l’utilizzo di terapia compressiva

INTERVENTI DA ATTUARE:

• Prodotti emollienti/idradanti

• Film in poliuterano, oppure idrocolloide sottile e trasparente

Intervallo di cambio: 7 giorni

Qualora la medicazione risultasse satura di materiale assorbito, o si è verificato una fuori uscita di essudato, oppure perde integrità permettendo potenziali contaminazioni esterne, il cambio della

medicazione verrà anticipata.

RIEPITELIZZAZIONE

OBIETTIVI:

• Proteggere i tessuti neoformati

• Prevenire /gestire il dolore procedurale

• Prevenire le recidive, nelle LV , promuovere l’utilizzo di terapia compressiva

Intervallo di cambio: 7 giorniQualora la medicazione risultasse satura di materiale assorbito, o si è verificato

una fuori uscita di essudato, oppure perde integrità permettendo potenziali contaminazioni esterne, il cambio della medicazione verrà anticipata.

INTERVENTI DA ATTUARE:• Prodotti emollienti/idradanti• Film in poliuterano, oppure

idrocolloide sottile e trasparente

INTERVENTI DA EVITARE:• Evitare frizionamenti energici durante

l’applicazione dei preparati topici• non applicare il prodotto topico senza aver rimosso

eventuali residui precedenti• non usare preparati topici come acido ialuronico,

sulfadiazina d’argento come medicazione primaria ritenendo di favorire la riparazione tessutale

IL

DEBRIDMENT

❑ DEBRIDMENT AUTOLITICO:

• Rimozione naturale dei detriti tessutali

• Applicazione di enzimi endogeni

• Metodo selettivo e atraumatico

❑ DEBRIDMENT ENZIMATICO:

• Rimozione del tessuto necrotico

• Applicazione dei preparati topici – enzimi protolitici

❑ DEBRIDMENT MECCANICO:

• Rimozione dei detriti del letto della lesione

• Applicazione mezzi fisici/medicazione WET-TO-DRY

❑ DEBRIDMENT CHIRURGICO:

• Rimozione di tessuto devitalizzato

• Toilette chirurgica per rimuovere tessuto

necrotico/escare

• Tecnica asettica

• Medicazione complessiva/emostatiche

❑ DEBRIDMENT BIOLOGICO:

• Rimozione del tessuto necrotico

• Applicazione della terapia larvale

Il Debridment o

sbrigliamento è

una tecnica che

permette di

rimuovere il

tessuto

devitalizzato per

ottenere un fondo

di lesione

granuleggiante

che guarirà più

facilmente.

Lesione sanguinante (post – escarectomia o traumatica)Obiettivo: Arrestare il sanguinamento1. Detersione: giornaliera con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile, asciugaretamponando.2. Medicazione:Sanguinamento modesto• AlginatiSanguinamento Abbondante• Consultare il medico per la terapia del casoSanguinamento post–chirurgico• Secondo le indicazioni del chirurgoDopo aver ottenuto l’emostasi, procedere secondo quanto precedentemente descritto.3. Cambio medicazione:Gli alginati vanno rimossi quando termina l’azione emostatica. Seguire le indicazioni del chirurgo nel decorso post escarectomia (di solito le medicazioni post chirurgiche sono rinnovate giornalmente).

Medicazioni semplici vs Medicazioni avanzate

Materiale posto a diretto contatto con la sola funzione di emostasi

Materiale di copertura con caratteristiche di biocompatibilità, permette l’interazione con il tessuto, provocandone una risposta specifica

Nella gestione di una lesione, è necessario come priorità assoluta identificarne l’eziologia

Associazione tra medicazioni

Utilizzare più di una medicazione nel trattamento locale ha lo scopo di ottenere il diretto contatto con il

letto della lesione cutanea «medicazione primaria» (o primary dressing) .

Spesso, si ha la necessità di altra medicazione «medicazione secondaria» ( secondary dressing ) per completare l’azione di fissaggio o di azione, ma anche

per attività combinata.

Deve essere in grado di:

❑ consentire l’assorbimento dell’eccesso

di essudato,

❑ fornire un microambiente umido,

❑ essere sterile/pulita,

❑ non disperdere residui nella ferita,

❑ ridurre il dolore,

❑ essere di facile utilizzo,

❑ non essere allergenica,

❑ non provocare traumi alla rimozione,

❑ essere impermeabile ai microrganismi,

❑ fornire un isolamento termico.

La medicazione ideale……?

La scelta di una medicazione appropriata deve tener conto di una serie di fattori quali tipologia di ferita, sede, dimensioni, presenza di infezione, tipologia e quantità di essudato,

obiettivi assistenziali.

LESIONE DA PRESSIONE SOTTOGLUTEA

UOMO – 32 anni

Day 0-our taking charge

Day 35 –Pianificato intervento di Chirurgia Plastica

Dott.ssa Sonia Silvestrini

Case Report – prevenzione della sovra-infezione batterica nel trattamento dell’epidermiolisi bollosa in paziente con ischemia


UOMO – 68 anni

L’applicazione della sulfadiazina argentica micronizzata 1% ha determinato una significativa riduzione delle complicanze infettive con un rapporto costo / efficacia favorevole (riduzione del numero di farmaci e materiali e risultati) e miglioramento della qualità della vita del paziente con riduzione del dolore.


Uomo di 54 anni, dibetico, con lesione cutanea statica

secondaria a trauma, presente da 2 anni, medicatA

quotidianamente con ‘merbromina in soluzione acquosa’,

arriva all’osservazione con indicazione di amputazione 1° dito piede sinistro

Day 0, presa in carico

09/05/2017 09/05/2017

Day 0, NPWT con filler in garzaVAS 8

Dr.ssa Sonia Silvestrini

CASE REPORT09/05/2017

Day 0, dall’esplorazione si evince raccolta

purulenta sottoplantare

26/05/2017

Day 17,

rinnovo di

medicazione, scomparsa di raccolta purulenta,

sospensione NPWT

08/06/2017

Day 30, completa guarigione


Lesione Cutanea di Origine Neoplastica DONNA – 67 anni


DEISCENZA FERITA CHIRURGICA ADDOMINALE DONNA – 52 anni DIABETICA


07/12/2018

Day 0, our taking charge

21/12/2018

Day 14, change dressing

23/01/2019Day 47, risolution

SCONSIGLIATO L’UTILIZZO DELLA GARZA IODOFORMICA, specie se in presenza di grandi lesioni, perché provoca una cessione continua di iodio, citotossica.

La garza iodoformica agisce in contrasto con i principi riconosciuti validi per la guarigione delle lesioni, in particolare:

• non permette la formazione di un microambiente umido

• aderisce al fondo della lesione da decubito provocando dolore al cambio della medicazione

• ritarda il processo di guarigione in quanto asporta lo strato di cellule nuove dal letto della lesione

• non è stata dimostrata mai una efficace azione battericida in quanto lo iodoformio si decompone in presenza di luce e a contatto con l’essudato della lesione lo iodio si inattiva rapidamente

• necessita di frequenti sostituzioni quotidiane e rappresenta pertanto una diseconomia in un’ottica di attento consumo di risorse

N.B. : Molti autori affermano che nonostante il frequente uso di iodoformica in ambito chirurgico e nella pratica medicatoria quotidiana,i segni e i sintomi dell’intossicazione da iodoformica possono essere facilmente confusi con quelli di altre sindromi, asserendo chel’intossicazione non è un evento raro, ma poco identificato, affermando : ‘Poiché la iodoformica non risponde ad alcuno dei principiscientifici (v. tabella sotto riportata) e mancano “prove di efficacia”, il suo utilizzo andrebbe abbandonato’.

zolfo

PRINCIPI DA RISPETTARE NELLA SCELTA DELLA MEDICAZIONE

1 Mantenere un ambiente umido

2 Controllare l’essudato in eccesso

3 Permettere lo scambio dei gas

4 Favorire l’isolamento termico

5 Proteggere da contaminazione (ad es. feci, urine)

6 Non contenere principi tossici

7 Ridurre il trauma dei tessuti al cambio della medicazioneDr.ssa Sonia Silvestrini

Case Report – Fascite necrotizzante del busto Paziente HIV+ HCV+




DONNA – 58 anni

Sottominatura…..


Day 27- pronta per innesto e riavvicinamento lembi

Day 34 - risultato a 5 giorni dall’intervento

Day 29- eseguito intervento

Nelle due settimane antecedenti all’intervento, alla paziente non è stata

eseguito antibiotico-terapia di nessun genere, poichè ritenuta non necessaria


RISOLUZIONE : 4 MESI


PARTO CESAREO D’URGENZA – RISOLUZIONE : 45 GIORNI


DONNA – 30 anni


60 GIORNI

L’appropriatezza comporta implicazioni dirette e indirette riguardanti la procedura corretta sul paziente giusto al momento opportuno e nel setting più adatto

Definizione RAND - una procedura è appropriata se: il beneficio atteso (ad es. un aumento della aspettativa di vita, il sollievo dal dolore, la riduzione dell’ansia, il miglioramento della capacità funzionale) supera le eventuali conseguenze negative (ad es. mortalità, morbosità, ansia, dolore, tempo lavorativo perso) con un margine sufficientemente ampio, tale da ritenere che valga la pena effettuarla

Al contrario, viene considerata inappropriata una procedura il cui rischio sia superiore ai benefici attesi

DIPARTIMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE E DELL’ORDINAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA Ufficio III ex D.G.PROGS

APPROPRIATEZZAIn Sanità il

termine appropriatezza è la misura di quanto una scelta o un intervento diagnostico o terapeutico sia adeguato rispetto alle esigenze del

paziente e al contesto sanitario


I CEROTTI !!!

MALPRACTICE

• Grossa importanza alle linee guida

• Quesito fondamentale: quale linea guida seguire in mancanza?

Legge Gelli e Linee Guida

Normative Regionali

Linee guida ospedaliereBuonsenso, magari supportato da best practice

NOTA: la Regione Lazio con det. 27/04/2018 n. G05584 ha approvato il “documento di indirizzo per la prevenzione e la gestione delle lesioni da pressione (LdP)

Cassazione penale, Sez. Un., sentenza del 21/12/2017

L'esercente la professione sanitaria risponde, a titolo di colpa, per morte o lesioni personali derivanti dall'esercizio di attività medico-chirurgica: a) se l'evento si è verificato per colpa (anche "lieve") da negligenza o imprudenza; b) se l'evento si è verificato per colpa (anche "lieve") da imperizia quando il caso concreto non è regolato dalle raccomandazioni delle linee-guida o dalle buone pratiche clinico-assistenziali; c) se l'evento si è verificato per colpa (anche "lieve") da imperizia nella individuazione e nella scelta di linee-guida o di buone pratiche clinico-assistenziali non adeguate alla specificità del caso concreto; d) se l'evento si è verificato per colpa "grave" da imperizia nell'esecuzione di raccomandazioni di linee-guida o buone pratiche clinico-assistenziali adeguate, tenendo conto del grado di rischio da gestire e delle speciali difficoltà dell'atto medico

L’esercente risponde sempre per la colpa lieve in caso di negligenza, mentre in caso di imprudenza

solo se sceglie la linea guida sbagliata o si commette uno sbaglio esecutivo quando se non ci

sono procedure ufficialmente riconosciute. Come colpa grave si risponde in caso di imperizia se si commettono errori grossolani nel rispetto delle linee guida, tenendo però conto della complessità

del caso

Reato previsto dal Codice Penale - articolo 365

OMISSIONE DI REFERTO

Quali sono i soggetti che sono

obbligati al referto?

i medici, gli infermieri, le ostetriche, i

veterinari, i biologi e tutti coloro che

esercitano un'attività sanitaria

omissione di referto e omissione di denuncia

Nel caso dell‘omissione di referto ci si sottrae all'obbligo di riferire che deriva

dall'avere assistito a un fatto che potrebbe presentare i caratteri di un delitto

perseguibile di ufficio, mentre nel caso dell’omissione di denuncia il fulcro del

reato è rappresentato dalla sussistenza di elementi in grado di indurre un

soggetto a identificare la probabilità del compimento di un reato. In termini

più semplici, il sanitario, incaricato di pubblico servizio o pubblico ufficiale, è

tenuto a denunciare unicamente un reato per cui è prevista la procedibilità di

ufficio solo nel caso in cui gli risulti che tale reato sia già stato concretamente

compiuto, mentre nel caso del referto è sufficiente che vi sia la possibilità che

l'evento rappresenti un delitto perseguibile di ufficio.

PERICOLI

NEL 2014 575 GL

ECCESSO DI CONOSCENZA BEATA ‘GNURANZA

Indicazioni per gli anestetici a contatto.Cute integra Cute/mucosa lesa Mucose

Solo adulti e per rimuovere condilomi

Solo per ulcere vascolari

Tetracaina 7%Lidocaina 7%

Lidocaina cl. 5% Lidocaina cl. 5%

Prilocaina 2,5%Lidocaina 2,5%



Lidocaina 10%

Lidocaina 15%Cetrimide

Solo per uso nel cavo orale

Paladini dei pazienti

I numeri che riguardano il fenomeno sono seri. Come

rilevato da CODICI in una recente indagine, a livello

nazionale, su 38.354 sinistri ospedalieri, il

78,6% è registrato sotto il nome di piaghe da decubito. Nel

7,7% dei casi, l’ulcera è così grave da

provocare un’infezione capace di diffondersi nell’organismo e

di stroncare la vita del paziente

fragile entro un anno dalla dimissione ospedaliera. In Italia i

decessi riconducibili alle lesioni

sono 60 mila (60% dei soggetti anziani over 65). Il dato

sconcertante è che il 95% delle piaghe si

potrebbe prevenire se si applicassero le raccomandazioni delle

linee guida.

Lesioni da pressione, la campagna di Codici

Servizio a 360°

Dalla tua parte per ottenere giustizia

Assicurazione legge Gelli: senza assolvimento obblighi ECM nessuna

copertura per il professionista

• Per i professionisti soggetti a responsabilità extracontrattuale la polizza principe è relativa alla rivalsa per colpa grave. Per questa tipologia di polizza il diritto di rivalsa “può essere esercitato nei confronti dell’assicurato qualora l’esercente la professione sanitaria non abbia regolarmente assolto l’obbligo formativo e di aggiornamento” previsto per l’ECM nel triennio precedente la data del fatto generatore di responsabilità

Disegno di Legge n. 867Disposizioni in materia di sicurezza per gli esercenti le professioni

sanitarie e sociosanitarie, nell’esercizio delle loro funzioni

1. Tolleranza zero verso la violenza nelle strutture sanitarie, con inasprimento

delle pene perché chi la compie sappia (quindi massima informazione) di stare

perpetrando un reato severamente punibile

APPROPRIATEZZA

PROFESSIONALE

APPROPRIATEZZA

ORGANIZZATIVA

trattamento giusto (efficacia ebm)

al paziente giusto (indicazione e

bilancio costo/beneficio)

al momento giusto per la

durata giusta

nel posto giusto

dal professionista giusto

(corretto setting, professionisti e consumo di risorse)

…Non mettere sulla

ferita quello che non

metteresti nel tuo

Occhio….

Take to home…..

Metteteci tutto quello che volete su di una

ferita, purchè non ci mettiate il paziente!

Riassumendo….

Fabrizio

WBP DEBRIDMENT TIMERS - Formazione Infermiere

Documents

Transcript of WBP DEBRIDMENT TIMERS - Formazione Infermiere