anemiaanemiaCon anemiaanemia si intende una riduzioneriduzione della capacità di trasportotrasporto dell’ossigeno dell’ossigeno da parte del sangue sangue perifericoperiferico: dato che la molecola che trasporta l’ossigeno è l’emoglobina l’emoglobina (Hb),(Hb), si definisce anemiaanemia una diminuzionediminuzione della quantità totale di quantità totale di Hb circolanteHb circolante all’interno degli eritrocitiNella pratica clinica si fa diagnosidiagnosi generica di anemia anemia quando la concentrazione di Hbconcentrazione di Hb nel sangue periferico è inferiore a 12,5 g/dL 12,5 g/dL nell’uomonell’uomo e a 11,5 g/dL nella donna11,5 g/dL nella donna

La La concentrazione ematica della emoglobina concentrazione ematica della emoglobina rappresenta un rappresenta un buon indice di laboratorio buon indice di laboratorio per fare diagnosi di anemia per fare diagnosi di anemia a menoa meno cheche non non si verifichino si verifichino variazioni significative del variazioni significative del volume plasmatico: volume plasmatico: condizioni in cui si condizioni in cui si determini una determini una diminuzione del volume diminuzione del volume plasmaticoplasmatico, quali gravi emorragie, estese , quali gravi emorragie, estese ustioni, forte diuresi o altri stati di ustioni, forte diuresi o altri stati di disidratazione, tendono a disidratazione, tendono a sottostimaresottostimare uno uno stato di anemia; viceversa, le condizioni in stato di anemia; viceversa, le condizioni in cui si abbia una cui si abbia una espansione del volume espansione del volume plasmaticoplasmatico, quali la gravidanza, lo , quali la gravidanza, lo scompenso cardiaco congestizio e scompenso cardiaco congestizio e l'insufficienza renale oligurica, tendono a l'insufficienza renale oligurica, tendono a sovrastimaresovrastimare uno stato di anemia uno stato di anemia

concentrazione di emoglobina concentrazione di emoglobina e variazione del volume e variazione del volume

plasmaticoplasmatico

principali classificazioni principali classificazioni delle anemie delle anemie

- fisiopatologica - fisiopatologica (da ridotta produzione di eritrociti, da ridotta o alterata sintesi di emoglobina, da precoce distruzione dei globuli rossi) - eritrocinetica - eritrocinetica (iporigenerative e rigenerative)- di laboratorio o morfologica - di laboratorio o morfologica (microcitiche, normo-macrocitiche, megaloblastiche)

L’MCHMCH (mean corpuscolar hemoglobin) corrisponde al contenuto emoglobinico contenuto emoglobinico corpuscolare mediocorpuscolare medio e si calcola dividendo la concentrazione di emoglobina totaleconcentrazione di emoglobina totale per il numero di globuli rossi:numero di globuli rossi: MCH (pg)= [emoglobina (g/dL) x 10] / numero MCH (pg)= [emoglobina (g/dL) x 10] / numero eritrociti (milioni /mmc)]eritrociti (milioni /mmc)] L’MCHCMCHC (mean corpuscolar hemoglobin concentration) corrisponde alla concentrazione concentrazione emoglobinica corpuscolare mediaemoglobinica corpuscolare media e si calcola dividendo la concentrazione di emoglobina totaleconcentrazione di emoglobina totale per l’ematocrito:l’ematocrito:MCHC (g/dl)= [emoglobina (g/dl) x 100] / MCHC (g/dl)= [emoglobina (g/dl) x 100] / ematocritoematocrito

gli “indici eritrocitari” MCH e MCHCgli “indici eritrocitari” MCH e MCHC

La concentrazione emoglobinica concentrazione emoglobinica dei singoli globuli rossi viene anche misuratamisurata dai contatori automatici ed il valore medio valore medio così ottenuto viene espresso con l’acronimo CHCM CHCM (corpuscolar hemoglobin concentrazion mean)

L’RDWRDW (red distribution wide; letteralmente: “ampiezza di distribuzione dei volumi eritrocitari”) rappresenta un indiceindice di dispersionedispersione delle misurazioni volumetriche misurazioni volumetriche relative ai globuli rossi

RDWRDW

In termini statistici l’RDWRDW corrisponde al coefficiente di variazione coefficiente di variazione percentuale percentuale (deviazione standard / media x 100) delle dimensionidimensioni dei globuli rossiglobuli rossiNella pratica clinica l’RDWRDW viene anche definito come indice di indice di anisocitosianisocitosi

L’HDWHDW (hemogobin concentration distribution wide; letteralmente: “ampiezza di distribuzione delle concentrazioni di emoglobina”) rappresenta un indiceindice di dispersionedispersione delle concentrazioni di emoglobina concentrazioni di emoglobina misurate nei singoli globuli rossiIn termini statistici l’HDWHDW corrisponde alla deviazione standard deviazione standard dei valori di CHCMCHCM ottenuti sulla popolazione popolazione eritrocitaria eritrocitaria analizzataNella pratica clinica l’HDWHDW viene anche definito come indice di anisocromiaindice di anisocromia

HDWHDW

reticolocitireticolociti I reticolocitireticolociti sono precursoriprecursori diretti dei globuli rossiglobuli rossi. Sono presenti sia a livello midollaremidollare sia nel sangue sangue perifericoperiferico, dove rappresentano circa lo 0,5 – 2%0,5 – 2% dei globuli rossi totali. I reticolociti circolanti reticolociti circolanti nel sangue periferico sono considerati globuli rossi “giovani” (neociti) (neociti) e contengono ancora mitocondrimitocondri, o loro frammentiloro frammenti, e residui di sostanzesostanze di natura ribosomialenatura ribosomiale. Le loro dimensionidimensioni sono superiorisuperiori a quelle dei globuli rossi. Dopo 24/48 ore dalla loro immissione in circolo i reticolociti si liberano completamente liberano completamente dei residuiresidui degli organuli citoplasmatici organuli citoplasmatici e diventano globuli rossi “adulti” (normociti).(normociti). Dall’invecchiamentoinvecchiamento dei normociti si produrranno poi i gerocitigerociti, elementi di volumevolume ancora inferioreinferiore che, a seguito della progressiva la perdita di molte funzioni connesse con la sopravivenza, verranno eliminatieliminati dal circolo ad opera dei fagociti mononucleati fagociti mononucleati del sistema reticolo-sistema reticolo-endoteliale (emocateresi). endoteliale (emocateresi). La vita media vita media di un globulo rosso è stimata intorno ai 120 giorni.120 giorni.

classificazione di classificazione di laboratorio (o laboratorio (o

morfologica) delle anemiemorfologica) delle anemie­ anemie microciticheanemie microcitiche MCV < 80 fl ( < 7,3 m)­ anemie normo-macrociticheanemie normo-macrocitiche MCV 80 - 110 fl ( 7,3-8,3 m) ­ anemie megaloblasticheanemie megaloblastiche MCV > 115 fl ( > 8,5 m)

La microcitosi eritrocitariamicrocitosi eritrocitaria è sempre il risultato di una difettosa difettosa sintesi di emoglobinasintesi di emoglobina dovuto alla alterata disponibilità di una delle sue componenti fondamentali:

anemie microciticheanemie microcitiche

- ferroferro (anemia sideropenica, anemia da malattia cronica) - catene globinichecatene globiniche (sindromi talassemiche)

Principali forme di anemia Principali forme di anemia riscontrate nel mondo occidentale riscontrate nel mondo occidentale

(Europa e Nord America)(Europa e Nord America)

- sideropenichesideropeniche 29% (*)- da malattia cronica da malattia cronica 27,5% (**)- da emorragia da emorragia 17,5%- emoliticheemolitiche 17,5%- da deficit midollare da deficit midollare 8,5% 

(*) secondo l’OMS, nel mondo 400-500 milioni di soggetti sono affetti da questo tipo di anemia

(**) certamente la forma di anemia più frequente tra i pazienti ospedalizzati

fisiologia del ferrofisiologia del ferroSolo lo 0,1%0,1% del ferro totaleferro totale dell’organismo circola nel sangue legato alla transferrinatransferrina; il resto è immagazzinatoimmagazzinato sotto forma di ferritinaferritina o di emosiderina emosiderina (ferro di deposito: 30% circa),(ferro di deposito: 30% circa), oppure si trova inglobatoinglobato nell’anello porfirinico della emoglobinaemoglobina, della mioglobinamioglobina e degli enzimienzimi eminicieminici (ferro funzionale: (ferro funzionale: 70% circa)70% circa)Il ferro corporeo ammonta nel maschiomaschio a circa 50 mg/kgcirca 50 mg/kg e nella femminafemmina a circa 35 35 mg/kgmg/kg; tale differenza è dovuta sia al diverso livello emoglobinico nei due sessilivello emoglobinico nei due sessi sia alla diversa entità dei depositientità dei depositi, che ammontano a circa 1000 mg nel maschio e a soli 200 – 400 mg nella femmina

uomini donne Totale 3450 2450 Funzionale: emoglobina 2100 (61%) 1750 (71,4%) mioglobina 300 (8,6%) 250 (10,2%) enzimi 50 (1,4%) 50 (2%) Depositi: ferritina e emosiderina

1000 (29%) 400 (16,3%)

distribuzione di ferro nei distribuzione di ferro nei giovani adulti sani (mg)giovani adulti sani (mg)

assorbimento ed eliminazione del assorbimento ed eliminazione del ferroferroIl contenuto in ferro dell’organismo tende ad

essere costante e, pertanto, le perditeperdite sono controbilanciate dalla quota di ferro dietetica quota di ferro dietetica assorbita; assorbita; le perditeperdite di ferro (1-2 mg/die)(1-2 mg/die) sono costituite dalla esfoliazione delle cellule esfoliazione delle cellule dell’epitelio intestinale dell’epitelio intestinale e, in misura minore, da perdite urinarieperdite urinarie, sudoresudore, desquamazione desquamazione dell’epitelio cutaneodell’epitelio cutaneo e perdite biliari:perdite biliari: nella donna sono inoltre particolarmente significative le perditeperdite che avvengono con il flusso mestruale (20 – 40 mg/mese)flusso mestruale (20 – 40 mg/mese)Una dieta giornaliera bilanciata contiene 10 – 30 mg di ferro; si deduce quindi che solo il 5 - 5 - 10%10% del ferro introdottointrodotto con la dieta viene effettivamente assorbitoassorbito dall’intestino

ciclo del ferrociclo del ferro

eritrociti 2500 mg

depositi 1000 mg

mioglobina ed enzimi

eminici

300 mg

plasma 4 mgassorbimento

1 – 2 mg al giorno

perdite

1 – 2 mg al giorno

eritropoiesi (midollo) 20 mg al giorno

emolisi (SRE) 20 mg

al giorno

principali cause di deficienza di principali cause di deficienza di ferroferroCARENZE ALIMENTARICARENZE ALIMENTARI

- dieta inadeguata (ricca di cereali e povera di carne)

RIDOTTO ASSORBIMENTORIDOTTO ASSORBIMENTO - gastrectomia parziale o totale, acloridria- sindromi da malassorbimento (morbo celiaco)

AUMENTATE RICHIESTAAUMENTATE RICHIESTA - infanzia, adolescenza, gravidanza, allattamento

PERDITE EMATICHE CRONICHEPERDITE EMATICHE CRONICHE- perdite mestruali eccessiveperdite mestruali eccessive- emorragie gastrointestinaliemorragie gastrointestinali (ulcera peptica, gastrite, ernia iatale, diverticoliti, emorroidi, assunzione di salicilati, neoplasie)- emorragie genito-urinarie - epistassi

deplezione di ferro nelle deplezione di ferro nelle perdite ematiche cronicheperdite ematiche croniche

- contenuto di emoglobinaemoglobina in 1 ml di sangue 1 ml di sangue = 0,15 g0,15 g - contenuto di ferroferro in 1 g di emoglobina 1 g di emoglobina = 3,33 mg3,33 mg- contenuto di ferroferro in 1 ml di sangue 1 ml di sangue = 0,50 0,50 mgmg

Pertanto, una perdita giornaliera di 5 ml sangue 5 ml sangue comporta una perdita di ferro di 2,5 mgferro di 2,5 mg, corrispondente a più del doppio della perdita giornaliera fisiologica

emocromo:emocromo:- RBC - RBC o norm.- HGB - HGB - HCT - HCT - MCV - MCV - MCH - MCH - MCHC - MCHC o norm.- RDW - RDW

reperti di laboratorio diagnostici reperti di laboratorio diagnostici di anemia sideropenicadi anemia sideropenica

reperti specifici:reperti specifici:- sideremiasideremia - ferritinemiaferritinemia - TIBC TIBC - UIBC UIBC - % saturazione % saturazione transferrina transferrina

TIBC, UIBC e % di saturazioneTIBC, UIBC e % di saturazione- La transferrinatransferrina è la glicoproteina sierica deputata al trasportotrasporto del ferroferro nel sangue periferico; ogni molecola di transferrina ha due siti di legame per il ferro: normalmente circa un terzo un terzo di questi siti di legame sono occupatioccupati, mentre i rimanenti due terzi due terzi sono liberiliberi.- La concentrazione ematica della transferrina può essere valutata direttamente con metodi immunometrici; tuttavia, nella pratica clinico-diagnostica, la transferrina viene più frequentemente determinata in modo indiretto, mediante la valutazione della “capacità totale di legare il ferro” “capacità totale di legare il ferro” (TIBCTIBC: Total Iron Binding Capacity) della transferrina stessa. La TIBC si valuta in laboratorio determinando la quantità totale di fero legato alla transferrina dopo che tutti i siti di legame della transferrina per il ferro sono stati saturati con ferro esogeno. Nei casi di sideropeniasideropenia, la transferrinatransferrina e la TIBCTIBC risultano aumentateaumentate. - La UIBCUIBC (Unsaturated Iron Binding Capacity) corrisponde alla quota di transferrinatransferrina insaturainsatura (cioè non legata al ferro) e si determina sottraendo alla TIBC la sideremia.- La % di saturazione della transferrina % di saturazione della transferrina si calcola invece dal rapporto percentuale tra sideremiasideremia e TIBCTIBC (sideremia / TIBC x 100).

Fetransferrina

Fe

ferro “esogeno” aggiunto in laboratorio

Fe Fe Fe Fe Fe Fe Fe FeFe Fe FeFe Fe Fe FeFeFe

Fe

FeFe Fe Fe Fe FeFe FeFe FeFe

Fe Fe

condizione normale

deficit di ferro

FERRO: 4 TIBC: 12

UIBC: 8 SATURAZIONE: 33%

Fe

FERRO: 1 TIBC: 18

UIBC: 17 SATURAZIONE: 5%

Fe

ferro “endogeno” legato alla

transferrina

Fe

Fe

depositi di depositi di ferroferro

ferro ferro nell’eritronenell’eritrone

sequenza degli eventi durante lo sequenza degli eventi durante lo sviluppo della deficienza di ferrosviluppo della deficienza di ferro

TIBC TIBC 330 330 30 30 360360 390 390 410 410 ((g/dL)g/dL)ferritina plasmaticaferritina plasmatica 100 100 60 60 2020 1010 <10 <10 ((g/dL)g/dL) sideremiasideremia 115 115 50 50 115115 <60 <60 <40 <40 ((g/dL)g/dL)

saturazione transferrinasaturazione transferrina 35 35 15 15 30 30 <15 <15 <10 <10 (%)(%) eritrocitieritrociti normali normali normalinormali normali normali

microcitici/microcitici/

ipocromiciipocromici

normalenormaledeplezione di deplezione di

ferroferroeritropoiesi in eritropoiesi in

carenza di carenza di ferroferro

anemia in anemia in carenza di carenza di

ferroferro

EziologiaEziologia- infezioni subacute e croniche: endocardite infettiva subacuta, osteomielite, ascessi polmonari, tubercolosi, pielonefrite - disordini immunitari cronici: AR, LES, AIDS- neoplasie: linfomi di Hodgkin, ca. del polmone e della mammella

LaboratorioLaboratorio- anemia moderata, normo/microcitica e ipocromica con scarsi reticolociti- bassa sideremia - alta ferritinemia per aumento dei depositi tessutali di ferro

PatogenesiPatogenesi- ridotto apporto di ferro al midollo per sottrazione e mancato rilascio del ferro parte dei macrofagi - ridotta sopravvivenza degli eritrociti per attivazione dei macrofagi- inadeguata produzione di Epo (eritropoietina) conseguente al rilascio di alcune citochine pro-infiammatorie (IL-1, TNF)

anemia da malattia cronicaanemia da malattia cronica

anemia anemia sideropenicasideropenica

anemia da anemia da malattia malattia cronicacronica

sideremiasideremia ridotta ridottaferritinemiaferritinemia ridotta elevataTIBCTIBC elevata normale /

ridotto % di saturazione% di saturazione ridotta normale /

elevataRDWRDW elevato normalerecettore solubile recettore solubile della transferrina della transferrina (sTfR)(sTfR)

elevato ridotto

elementi di laboratorio per la diagnosi elementi di laboratorio per la diagnosi differenziale tra anemie sideropenica e differenziale tra anemie sideropenica e

anemia da malattia cronicaanemia da malattia cronica

Il recettore della transferrina recettore della transferrina (TfR) (TfR) è espresso su tutte le cellule del nostro organismo, ad eccezione dei granulociti maturi: l’espressione del TfRTfR è particolarmente elevata nei precursori midollari della serie eritroide.Dal clivaggio del TfRTfR si ottiene una forma troncata del recettore, denominata appunto recettore solubile della recettore solubile della transferrina transferrina (sTfR), (sTfR), che viene liberata in circolo. I sTfRsTfR correlano direttamente con il TfRTfR; pertanto, la determinazione dei sTfR è un indicatore affidabile della espressione dei TfR, soprattutto sui precursori dei globuli rossi.L’espressione L’espressione del TfRTfR (e, pertanto, del sTfR sTfR ) è inversamente proporzionale inversamente proporzionale allo quantità di ferro quantità di ferro contenuto nelle cellule contenuto nelle cellule e direttamente proporzionale direttamente proporzionale alla attività di eritropoiesiattività di eritropoiesi: i livelli di sTfRsTfR risultano infatti aumentatiaumentati nelle anemie sideropeniche anemie sideropeniche (nella quali si ha carenza di ferro) e ridottiridotti nelle anemie da anemie da malattia cronica malattia cronica (nelle quali si ha una ridotta eritropoiesi midollare).

recettore solubile della transferrina (sTfR)recettore solubile della transferrina (sTfR)

Nella pratica clinica i livelli di sTfRsTfR possono risultare utili per diagnosticare un eventuale stato di eventuale stato di sideropenia sideropenia in pazienti con anemia da malattia anemia da malattia cronicacronica; in questi casi, la carenza di ferro dovrebbe manifestarsi laboratoristicamente con una riduzioneriduzione dei livelli ferritina circolantelivelli ferritina circolante; se però la malattia cronica induce un persistente aumentoaumento delle proteina della fase acuta, i livelli di ferritina livelli di ferritina (che è anche, appunto, una proteina della fase acuta) risulteranno elevatielevati, “mascherando” “mascherando” di fatto lo stato di stato di sideropeniasideropenia

il sTfR nella diagnosi di anemia il sTfR nella diagnosi di anemia sideropenica in pazienti con malattia sideropenica in pazienti con malattia

cronicacronica

La carenza di ferro determina un aumento dei valori di TfR TfR e di sTfRsTfR, facilmente dosabile in laboratorio; in un paziente con anemia da malattia cronicaanemia da malattia cronica, il riscontro di elevati livellielevati livelli di sTfRsTfR in presenza di bassi bassi valori valori di sideremiasideremia e di elevati valorielevati valori di ferritinemiaferritinemia diventano pertanto fortemente indicativi fortemente indicativi di un concomitante stato di sideropeniasideropenia (es: paziente con AR che assume FANS)

ruolo del sTfR nella diagnosi di ruolo del sTfR nella diagnosi di anemia sideropenica in pazienti anemia sideropenica in pazienti

con malattia cronicacon malattia cronica

anemia sideropenica

anemia da malattia cronica

anemia sideropenica in pazienti con

malattia cronica sideremia ridotta ridotta ridotta ferritinemia ridotta elevata spesso elevata * sTfR elevato ridotto elevato

* la ferritina risulta elevata in quanto aumenta come * la ferritina risulta elevata in quanto aumenta come proteina proteina della fase acutadella fase acuta

Le sindromi talassemiche sindromi talassemiche sono un gruppo eterogeneo di disordini geneticidisordini genetici, trasmessi come caratteri autosomici recessivi, caratterizzati da una mancatamancata o diminuita diminuita sintesi sintesi di emoglobina emoglobina conseguente alla alterazionealterazione (mutazione/delezione) di genigeni che codificanocodificano per le catene globinichecatene globiniche

sindromi talassemichesindromi talassemiche

A seconda del tipo di catena interessata si distinguono diversi tipi di talassemie: i quadri clinici più importanti più importanti si realizzano quando è difettosa la sintesi delle catene globiniche più rappresentate, cioè le catene catene e le catene catene ; la talassemia talassemia è più comune nel Sudest Sudest asiatico asiatico e nel Medio OrienteMedio Oriente, mentre la talassemia talassemia è più comune nell’area MediterraneaMediterranea e in certe aree dell’AfricaAfrica, dell’AsiaAsia, del Sud Pacifico Sud Pacifico e dell’IndiaIndia

fisiopatologia delle sindromi fisiopatologia delle sindromi talassemichetalassemicheLe conseguenze ematologiche di un

deficit della sintesi di una catena globinica derivano non solo da un basso livello di emoglobina intracellulare (anemia ipocromica)(anemia ipocromica) ma anche dal relativo eccesso di altre catene, che tendono ad aggregarsi formando inclusioni insolubili all’interno delle emazie e dei loro precursori, così da provocare la prematura distruzione degli eritroblasti in maturazione nel midollo osseo (eritroblastolisi o eritropoiesi (eritroblastolisi o eritropoiesi inefficace)inefficace) e la lisi di eritrociti maturi a livello della milza (emolisi) (emolisi)

Nel corso della vita, compresa la vita intrauterina, sono presenti diversi tipi di emoglobina diversi tipi di emoglobina che differiscono tra loro per la composizionecomposizione dei polipeptidipolipeptidi che costituiscono le catene globiniche:catene globiniche: - durante i primi 3 mesi di gravidanza vengono sintetizzate le emoglobine embrionali emoglobine embrionali che comprendono le Hb Gower 1Hb Gower 1 (22), Gower 2Gower 2 (22) e PortlandPortland (22)- dopo il 3° mese di gravidanza diventa predominante l’emoglobina fetale l’emoglobina fetale (HbF: (HbF: 222), 2), che rimane elevata per tutto il periodo della vita fetale: è ancora elevata al momento della nascita (65 – 95%) poi declina rapidamente fino ad assestarsi, dopo il primo anno di vita, su valori inferiori al 2% - nell’adulto l’emoglobina è costituita principalmente dalla HbAHbA ((222) 2) e da piccole quantità di HbA2HbA2 ((222)2) e di emoglobina fetaleemoglobina fetale (HbF: (HbF: 222)2); la quota di HbAHbA è superiore al 95%, 95%, quella di HbA2 HbA2 può variare tra l’11 e il 3%3% mentre la quota di HbFHbF non supera mai il 2%2%

varianti emoglobinichevarianti emoglobiniche

Le talassemie talassemie sono caratterizzate da una ridottaridotta o assenteassente sintesi di catene catene globiniche;globiniche; poiché ogni individuo possiede 4 geni per la globina 4 geni per la globina (2 su ogni cromosma 16), la gravità del quadro clinico risulta strettamente dipendente dal numeronumero dei geni geni difettivi difettivi

talassemia talassemia

Come per le altre forme di talassemia, l’anemia deriva sia da una ridotta sintesi di emoglobina, sia dall’eccesso di catene non catene non :: nelnel neonatoneonato si determina un eccesso di catene spaiate, che si aggregano a formare tetrameri tetrameri 4 (Hb Bart),4 (Hb Bart), mentre nell’adultonell’adulto si determina un eccesso di catene , che si aggregano a formare tetrameri tetrameri 4 (HbH)4 (HbH)

-talassemie-talassemie

condizione normale:condizione normale: aplotipo /

stato di portatore stato di portatore asintomaticoasintomatico2 talassemia eterozigote: aplotipo /-laboratorio:HbBart alla nascita 0-2%

tratto talassemicotratto talassemico1 talassemia eterozigote: /-- (ASI)

2 talassemia omozigote: -/- (AFR)

laboratorio:anemia microcitica – ipocromicaHbBart alla nascita 2-8%diminuzione HbA2

-talassemie-talassemie

malattia da HbHmalattia da HbHdoppia eterozigosi per 1 e 2 talassemia: aplotipo -/--laboratorio:HbH 10 – 30% (corpi di Heinz)HbBart alla nascita fino al 25%Hb Portland alla nascitaidrope fetaleidrope fetale1 talassemia omozigote: aplotipo --/--laboratorio:HbBart: 80%

-talassemie-talassemie

elettroforesi dell’emoglobina elettroforesi dell’emoglobina nelle nelle -talassemie-talassemie

fenotipo n° genifunzionanti

genotipo elettroforesi Hb

normale 4 /

portatoreasintomatico

3 - / Hb Bart alla nascita: 0 - 2%

tratto talassemico 2 - / - - - /

Hb Bart alla nascita: 2 - 8%diminuzione HbA2 nell'adulto

malattia da HbH 1 - - / - Hb Bart alla nascita: 10 - 40%HbH nell'adulto

idrope fetale 0 - - / - - Hb Bart alla nascita: 80%

L’alterazione di entrambi i genientrambi i geni ( talassemia omozigote, o talassemia major, o malattia di Cooley) determina una condizione grave, caratterizzata dall’assenzadall’assenza o dalla spiccata riduzionespiccata riduzione della sintesisintesi di catene catene ;; dopo elettroforesi della emoglobina la HbAHbA appare parzialmente o del tutto assenteassente e sostituitasostituita dalla HbFHbF, mentre i livelli di HbA2 HbA2 sono variabilivariabili

talassemia talassemia

Se il difetto molecolare è invece a carico di uno solo uno solo dei due geni dei due geni presenti nel normale patrimonio genetico ( talassemia eterozigote, o talassemia minor, o tratto talassemico), l’incrementol’incremento nella sintesisintesi delle catene catene ad opera dell’altro gene attivodell’altro gene attivo assicura un livello complessivo di emoglobina di poco di poco inferiore ai valori normaliinferiore ai valori normali; dopo elettroforesi dell’emoglobina si osserva un caratteristico aumentoaumento dei livelli di HbA2 HbA2 (>3,5%), mentre i livelli di HbFHbF sono variabilivariabili

Ogni individuo possiede 2 geni2 geni per la globina globina (1 su ogni cromosoma 11)

anemia a cellule falciformianemia a cellule falciformiL’emoglobina S (HbS)L’emoglobina S (HbS) è caratterizzata dalla sostituzione dell’amminoacido idrofilico glutamina (GAG) con l’amminoacido idrofobico valina (GTG) in posizione 6 della catena catena In presenza di basse tensioni di ossigeno le molecole di HbS polimerizzanoHbS polimerizzano trasformando l’emoglobina prima in un gel viscosogel viscoso e poi in cristalli birifrangenticristalli birifrangenti che deformanodeformano il globulo rosso e gli fanno assumere una caratteristica forma a falcefalce (sickle)(sickle) I globuli rossi falcizzatiglobuli rossi falcizzati perdono la flessibilitàflessibilità necessaria ad attraversare il microcircolo, e vengono captaticaptati e distruttidistrutti dai macrofagi (anemia emolitica);(anemia emolitica); la diagnosi di anemia falciforme si basa sulla identificazione della identificazione della HbSHbS mediante elettroforesielettroforesi delle emoglobine

basso numero di reticolociti:basso numero di reticolociti:- anemie da insufficienza midollare

anemie normo-anemie normo-macrocitichemacrocitiche

numero di reticolociti numero di reticolociti normale:normale:- anemie da perdita di sangue (fase iniziale)alto numero di reticolociti:alto numero di reticolociti:- anemie emolitiche

Le anemieanemie da insufficienza midollareda insufficienza midollare sono anemie causate da disordini primitivi del midollo che determinano una alterata produzione di precursori precursori indirizzati verso il differenziamento in senso eritroide; eritroide; sono anemie normocitiche normocitiche e normocromoche normocromoche con reticolociti reticolociti scarsiscarsi o del tutto assentiassenti

anemia da insufficienza anemia da insufficienza midollaremidollare

Se il deficit midollare interessa anche le altre linee cellulari midollari, all'anemia si associano leucopenialeucopenia e piastrinopeniapiastrinopenia (pancitopenia)(pancitopenia)

- forme idiopatiche- forme idiopatiche (60%)- forme ereditarie,- forme ereditarie, quali la anemia di Fanconi, rara malattia autosomica recessiva associata a multiple anomalie somatiche (ipoplasia del rene e della milza, anomalie ipoplasiche dell’osso, particolarmente a carico del pollice e del radio) e ad anomalie citogenetiche, causate da un difetto di riparazione del DNA - forme acquisite,- forme acquisite, da sostanze mielotossiche quali:

- farmacifarmaci (cloramfenicolo, antineoplstici, quinacrina, fenilbutazione, fenitoina, carbamazepina)- sostanze chimichesostanze chimiche (benzene, toluidina, insetticidi, alcool, arsenico)- radiazioni ionizzantiradiazioni ionizzanti (radioterapia, esplosioni nucleari, incidenti ad impianti nucleari)- virusvirus (HIV, parvovirus, virus dell’epatite C, virus di Epstein Barr, citomegalovirus, Herpex zoster)

anemia aplastica: eziologiaanemia aplastica: eziologia

Una emorragia acuta importante riduce rapidamente il volume ematico totale e innesca meccanismi compensatori che consistono nell’aumentare la velocità del battito cardiaconell’aumentare la velocità del battito cardiaco e nell’espandere il volume circolatorionell’espandere il volume circolatorio a spese del liquido extravasale; il ripristino della volemiaripristino della volemia causa la comparsa dei segni dell’anemiadell’anemia: infatti il liquido richiamato in circolo diluisce le cellule rimaste determinando una caduta graduale del valore dell’ematocrito durante le successive 24 - 24 - 72 ore72 ore

anemia da emorragia acutaanemia da emorragia acuta

I livelli di eritropoietina aumentano entro 6 ore6 ore ed entro 24 ore24 ore diviene evidente la reticolocitosi, che raggiunge il picco dopo 6-10 giorni6-10 giorni; se non ci sono altre perdite di sangue e i depositi di ferro consentono una eritropoiesi normale, la reticolocitosi scompare quando la massa eritrocitaria è completamente ripristinata, il che avviene generalmente entro una trentina di una trentina di giornigiorni

Le anemie emolitiche costituiscono un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da una ridotta sopravvivenza in circolo dei globuli rossi ridotta sopravvivenza in circolo dei globuli rossi per prematura distruzione; prematura distruzione; elementi di laboratorio comuni a queste forme di anemia sono:­ il marcato aumento marcato aumento dell’eritropoiesi eritropoiesi nel midollo osseo, nel tentativo di compensare la perdita di emazie, con conseguente aumentoaumento della percentuale percentuale di reticolociti reticolociti circolanti­ l’accumuloaccumulo dei prodottiprodotti del catabolismocatabolismo dell’emoglobinaemoglobina, con aumentoaumento della bilirubinemia indiretta bilirubinemia indiretta solitamente non oltre i 4 – 5 mg/dL­ nei casi di emolisi intravascolareemolisi intravascolare: deplezionedeplezione di aptoglobinaaptoglobina nel sangue periferico e presenza di emoglobinuriaemoglobinuria

anemie emoliticheanemie emolitiche

Ogni giorno circa l’1%l’1% dei globuli rossi circolanti globuli rossi circolanti (contenenti dai 5 ai 6 grammi di emoglobina) viene rimossorimosso dai fagociti mononucleati del sistema reticolo-endoteliale (SRE) e sostituito con reticolociti; tale processo viene definito emolisi extravascolare emolisi extravascolare

emolisi intra- ed extra-vascolareemolisi intra- ed extra-vascolare

Solo il 5 – 10% 5 – 10% dell’intero processo emolitico fisiologico avviene nei vasi sanguigni con un processo, chiamato emolisi intravascolareemolisi intravascolare, che libera emoglobina in circolo; nel plasma l’emoglobina libera viene captata dalla aptoglobinaaptoglobina: tale azione impedisce la perdita di emoglobina con il filtrato glomerulare e consente il trasporto dalle emoglobina al fegato ed al SRE per il recupero del ferro L’aptoglobinaL’aptoglobina è in grado di captare circa 100 mg 100 mg di emoglobinaemoglobina libera / 100 ml 100 ml di plasmaplasma: quando la concentrazione ematica di emoglobina libera diventa superiore alla capacità dell’aptoglobina di legare l’emoglobina stessa, si ha la comparsa di emoglobina nelle urine (emoglobinuria)(emoglobinuria); la deplezione di aptoglobina deplezione di aptoglobina è quindi un segno di emolisi intravascolare recenteemolisi intravascolare recente, mentre il riscontro di emoglobinuriaemoglobinuria è indice di una emolisi intravascolare massivaemolisi intravascolare massiva

deplezione di aptoglobina: deplezione di aptoglobina: emolisi intravascolare emolisi intravascolare recenterecentedeplezione di emopessina: deplezione di emopessina: emolisi intravascolare emolisi intravascolare importanteimportanteemoglobinuria: emoglobinuria: emolisi intravascolare massiva emolisi intravascolare massiva aumento di metaemalbumina: aumento di metaemalbumina: emolisi intravascolare emolisi intravascolare cronica cronica

lattico deidrogenasi (LDH)lattico deidrogenasi (LDH)L’LDH catalizza la conversione reversibile del lattatolattato in piruvatopiruvato ed è virtualmente ubiquitariaubiquitaria; l’enzima è costituito una molecola tetramerica formata da 2 subunità (H: heart e M: muscle) dalla cui diversa combinazione derivano 5 forme isoenzimatiche (LD1 – LD5); le diverse forme enzimatiche della LDHdiverse forme enzimatiche della LDH hanno una distribuzione caratteristica nei vari tessuti, in relazione alla prevalenza di un metabolismo glucidico aerobio o anaerobio: così, miocardiomiocardio ed eritrocitieritrociti sono ricchi delle isoforme LD1isoforme LD1 e LD2 LD2 in cui prevale la subunità H, mentre fegatofegato e muscolomuscolo scheletricoscheletrico sono ricchi delle isoforme 4isoforme 4 e 55 in cui prevale la subunità M- le isoforme LD1isoforme LD1 e LD2LD2 aumentano caratteristicamente nell’ infarto del miocardioinfarto del miocardio (LD1/LD2 > 1) e nelle anemie emoliticheanemie emolitiche (LD1/LD2 < 1)- le isoforme LD3isoforme LD3, LD4LD4 e LD5LD5 risultano frequentemente aumentate in soggetti affetti da tumoretumore in stadio avanzato - le isoforme LD4 e soprattutto LD5isoforme LD4 e soprattutto LD5 aumentano nel corso di numerose epatopatieepatopatie

Anemie emolitiche ereditarie da cause Anemie emolitiche ereditarie da cause intraglobulari, o intrinseche intraglobulari, o intrinseche (ereditarie):(ereditarie):- da alterazioni della membrana eritrocitaria (es: sferocitosi ereditaria)- da alterazioni degli enzimi eritrocitari (es: deficit di G6PDH)

anemie emolitiche: anemie emolitiche: classificazioneclassificazione

Anemie emolitiche da cause Anemie emolitiche da cause extraglobulari, o estrinseche extraglobulari, o estrinseche (acquisite):(acquisite):- mediate da anticorpi (alloimmuni e autoimmuni)- non mediate da anticorpi

Le anemie di questo gruppo sono causate da alterazioni del membrano-scheletro degli eritrociti prodotte da deficit qualitativi o quantitativi di deficit qualitativi o quantitativi di proteine strutturaliproteine strutturali.. In queste patologie gli eritrociti sono caratterizzati da una ridotta ridotta deformabilitàdeformabilità, da perdita di frammenti del doppio strato lipidico e da un accumulo di calcio nella membrana con conseguente aumento della sua rigidità. Nel microambiente dei sinusoidi splenici lo stress metabolico (in particolare l’accumulo di metaboliti acidi) e l’azione meccanica favoriscono la prematura lisi dei globuli rossi ad opera delle cellule del sistema reticolo-endoteliale, causando una emolisi extarvascolareemolisi extarvascolare. L’andamento cronico di queste patologie, che comprendono la sferocitosi sferocitosi ereditaria, l’ellissocitosiereditaria, l’ellissocitosi, la piropoichilocitosipiropoichilocitosi, la stomatocitosistomatocitosi, è a volte complicato da periodi di emolisiemolisi acutaacuta alla quale segue un grado variabile di anemiaanemia con reticolocitosireticolocitosi e iperbilirubinemiaiperbilirubinemia..

anemie emolitiche intrinseche da anemie emolitiche intrinseche da alterazione di componenti della alterazione di componenti della

membrana eritrocitariamembrana eritrocitaria

Cellule ematiche e indici eritrocitariCellule ematiche e indici eritrocitari- anemia lieve (Hb 9-12 g/dl)- MCV normale o lievemente diminuito- MCHC elevata- riscontro di sferociti nel sangue periferico- reticolociti 5 – 7 %

reperti di laboratorio nella reperti di laboratorio nella sferocitosi ereditaria sferocitosi ereditaria

Test eritrocitariTest eritrocitari- fragilità osmotica elevata

Esami ematochimiciEsami ematochimici- lieve iperbilirubinemia indiretta - urobilinogeno urinario aumentato

L’eritrocita maturo L’eritrocita maturo ha un metabolismo relativamente semplicerelativamente semplice, sufficiente ad assecondare le sue modeste esigenze modeste esigenze metabolichemetaboliche; tali esigenze consistono essenzialmente nel:1. mantenere il gradiente elettrolitico mantenere il gradiente elettrolitico con l’ambiente extracellulare (sangue) alimentando le pompe sodio / potassio ATPATP-dipendenti; 2. mantenere il ferro mantenere il ferro dell’emoglobina allo stato ridotto (Feridotto (Fe++++););3. proteggere proteggere l’emoglobina e la membrana dagli agenti agenti ossidanti.ossidanti.

funzioni metaboliche dell’eritrocitafunzioni metaboliche dell’eritrocita

Per garantire queste funzioni, l’eritrocita utilizza una serie di prodotti della glicolisi anaerobiaglicolisi anaerobia dalla quale ottiene, per ogni molecola di glucosioglucosio, 2 molecole di ATPATP e 2 molecole di NAD NAD ridotto (NADH); ridotto (NADH); in particolare:1. l’ATPl’ATP fornisce l’energia necessaria a sostiene il funzionamento della pompe di membrana sodio / potassio;2. il NADH NADH consente l’azione della metaemoglobina reduttasi, che provvede a ridurre la quota di emoglobina “ferrica” (Fe(Fe++++++, , ossidata)ossidata) ad emoglobina “ferrosa” (Fe(Fe++++););3. da una variantevariante della via glicoliticaglicolitica, la cosiddetta via dei via dei pentoso fosfatipentoso fosfati, l’eritrocita rigenera glutationeglutatione ridottoridotto il quale, grazie al gruppo sulfidrilico (SH) della cisteina, proteggereproteggere l’emoglobina e la membrana cellulare dall’azione degli agenti agenti ossidanti.ossidanti.

anemie emolitiche intrinseche da anemie emolitiche intrinseche da alterazioni degli enzimi eritrocitarialterazioni degli enzimi eritrocitari

Per fare fronte alle proprie necessità metaboliche, gli eritrociti dispongono di una serie di diversi enzimi che garantiscono funzioni essenziali per la vita della cellula tra cui la fornitura di energiafornitura di energia e la protezione dall’azione di protezione dall’azione di agenti ossidantiagenti ossidanti; difetti congeniti di questi sistemi enzimatici sono associati a situazioni anemiche a patogenesi emolitica patogenesi emolitica Tra queste forme di anemia, hanno particolare rilevanza clinica quelle dovute al difetto di due enzimi chiave del metabolismo del globulo rosso: la piruvato chinasi (PK)piruvato chinasi (PK),, enzima della glicolisi anaerobia (unica fonte energetica per l’eritrocita) e, soprattutto, la glucosio-6-fosfato glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD),deidrogenasi (G6PD), che svolge un importante ruolo come fattore di difesa dell’eritrocita dall’azione degli agenti ossidanti presenti in circolo

GLUCOSIO

GLUCOSIO 6 P

FRUTTOSIO 6 P

GLICERALDEIDE 3 P

1 3 DI-FOSFOGLICERATO

3 FOSFOGLICERATO

2 FOSFOGLICERATO

2 FOSFOENOLPIRUVATO

PIRUVATO

LATTATO eliminato dall’eritrocita, che non possiede gli

enzimi del ciclo di Krebs

GLICOLISI ANAEROBIA O VIA DI EMBDEN-METERHOF

6 P GLUCONATO

PENTOSO P

NADPH

GLUTATIONE RIDOTTOGLUTATIONE

H2O2

SHUNT DEI PENTOSI O DEGLI ESOSOMONOFOSFATI

NAD NADH

ADP ATP

ADP ATP

piruvato chinasi

glucosio 6 fosfato

deidrogenasi

ATP ADP

ATP ADP

FRUTTOSIO 1,6 di P

NADP

il metabolismo del globulo rossoil metabolismo del globulo rosso

CO2

metaemoglobina

emoglobina

metaemoglobina

reduttasi

Da alloanticorpi:Da alloanticorpi:- reazione emolitica trasfusionale (emolisi intravascolare se prodotta da anticorpi anti-A o anti-B; emolsi extravascolare se prodotta da anticorpi diretti contro il fattore di Rhesus)- malattia emolitica del neonato

anemie immunoemoliticheanemie immunoemolitiche

Da autoanticorpi:Da autoanticorpi:da anticorpi caldi (IgG)da anticorpi caldi (IgG)- primitive/idiopatiche- da neoplasie (leucemia linfatica cronica, linfomi non Hodgkin, morbo di Hodgkin, carcinomi) - da collagenopatie (LES)- da farmaci (-metildopa, penicillina, chinidina) - post infezione virale (varicella rosolia) da anticorpi feddi (IgM)da anticorpi feddi (IgM)- forma acuta: fase di convalescenza di malattie infettive quali la polmonite da micoplasma e la mononucleosi infettiva- forma cronica: idiopatica o in corso di malattie linfoproliferative

Nel 1945 CoombsCoombs, Mourant e Race iniettarono siero umano intero in conigli ed ottennero così anticorpi anti-immunoglobuline umane (siero di Coombs);(siero di Coombs); tali anticorpi si sono successivamente dimostrati di grande utilità come reagenti di laboratorioIl test diretto dell’antiglobulinaIl test diretto dell’antiglobulina (direct (direct antiglobulin test - DAT),antiglobulin test - DAT), definito anche test di test di Coombs direttoCoombs diretto, consente di rilevare la presenza di anticorpi e/o frazioni del complemento adesi alla superficie degli eritrociti; il test si esegue aggiungendo direttamente agli eritrociti lavati eritrociti lavati del pazientedel paziente un siero ottenuto da coniglio siero ottenuto da coniglio immunizzato specificatamente con immunizzato specificatamente con immunoglobuline umane e/o frazioni del immunoglobuline umane e/o frazioni del complementocomplemento: la presenza di immunoglobuline o frazioni del complemento adese agli eritrociti provocherà la agglutinazioneagglutinazione degli eritrociti stessi

test di Coombs direttotest di Coombs diretto

Il test indiretto dell’antiglobulinaIl test indiretto dell’antiglobulina (indirect antiglobulin test - IAT),(indirect antiglobulin test - IAT), definito anche test di Coombs test di Coombs indirettoindiretto, consente di rilevare la presenza di anticorpi anti-eritrociti anticorpi anti-eritrociti liberiliberi nel sierosiero del paziente

test di Coombs indirettotest di Coombs indiretto

Il test si esegue aggiungendo al siero siero del paziente globuli rossi con un’ampia del paziente globuli rossi con un’ampia gamma di antigeni eritrocitarigamma di antigeni eritrocitari; se sono presenti anticorpi, questi si fisseranno alla membrana degli eritrociti e, dopo aggiuntaaggiunta di un siero antiglobuline siero antiglobuline umaneumane, si verificherà l’agglutinazionel’agglutinazione

- anemia macroangiopaticaanemia macroangiopatica (protesi valvolari)- anemia microangiopatica anemia microangiopatica (CID, PTT)- anemia da traumi meccanici anemia da traumi meccanici (emoglobinuria da marcia, suonatori di bongo, praticanti il karate)- anemia da danni termici anemia da danni termici - emolisi associata ad infezioniemolisi associata ad infezioni (Plasmodium falciparum, Streptococchi, Hemofilus influenzae)- ipersplenismo ipersplenismo - emoglobinuria parossistica notturna:emoglobinuria parossistica notturna:mutazione somatica del gene PIG-A, sul cromosoma X, che determina un deficit della fosfoproteina di membrana GPI (glicosil fosfatidil inositolo), la quale protegge l’eritrocita dall’azione del complemento

anemie emolitiche anemie emolitiche estrinseche non estrinseche non mediate da anticorpimediate da anticorpi

Le anemie megaloblasticheanemie megaloblastiche sono caratterizzate da un difetto nella sintesi del DNADNA in presenza di una normale sintesi di RNA RNA e di emoglobinaemoglobina. In queste condizioni la maturazione citoplasmatica precede quella nucleare e la blocca precocemente, con produzione di eritroblasti di grandi dimensioni (megaloblasti)(megaloblasti) incapaci di dividersi in maniera adeguata e per questo più fragili e maggior rischio di morte intramidollare (eritropoiesi inefficace);(eritropoiesi inefficace); gli eritrociti che riescono a maturare e ad entrare in circolo sono di dimensioni aumentate (macrociti).(macrociti).

anemie megaloblasticheanemie megaloblastiche

Le anemie megaloblastiche riconoscono due cause fondamentali:

­ deficit di vitamina Bdeficit di vitamina B1212

­ deficit di folatideficit di folati

ruolo della vitamina Bruolo della vitamina B1212 e e dell’acido folico nella sintesi del dell’acido folico nella sintesi del

DNADNA

CH2 = THF DHF

THF

acido folico

vitamina B12 (metilazione)

metionina

omocisteina

acido timidilicoacido deossiuridilico DNA

N5 - metil THF

trasferimento di unità

monocarboniose

DHF: acido diidrofolicoTHF: acido tetraidrofolico

Vitamina B12 Acido folico

apporto dietetico fabbisogno riserve insorgenza della carenza

prodotti animali (carni, formaggi, latte, uova) 2,5 g / die 2,7 – 5 mg 3- 6 anni

frutta e verdura 50 g / die 5 – 20 mg pochi mesi

vitamina B12 e acido folicovitamina B12 e acido folico

carenza di vitamina B12: carenza di acido folico:insufficiente apporto- dieta vegetariana stretta

mancata produzione di FI- anemia perniciosa- gastrectomia totale- gastroresezione parziale

con gastrite atrofica delmoncone

insufficienza pancreaticaesocrina

aumento della florabatterica intestinale- diverticolosi del tenue- ansa cieca- parassitosi intestinale

condizioni che alterano lasede di assorbimento dellavitamina B12- ileite terminale- resezione dell’ileo

insufficiente apporto- ipoalimentazione- cottura prolungata- alcolismo

malassorbimento intestinale- resezione digiunale- enteropatia da glutine- insuffi cienza dell’arteria

mesenterica- linfomi intestinali

aumentato fabbisogno- gravidanza- infanzia- anemie emolitiche croniche- neoplasie- emodialisi

farmaci- anticonvulsivanti- contraccettivi orali- chemioterapici:

metotrexate

L’anemia perniciosaL’anemia perniciosa, considerata la causa più frequente di deficit di cobalamina (vitamina B12), è dovuta alla insufficiente produzione di fattore di fattore intrinseco intrinseco conseguente sia alla distruzionedistruzione autoimmunitariaautoimmunitaria delle cellule parietalicellule parietali dello stomaco a secrezione acido-peptica (atrofia gastrica), sia alla produzione di autoanticorpiautoanticorpi diretti contro lo stesso fattore intrinsecofattore intrinseco; le forme più rare di anemia megaloblastica in cui il deficit di vitamina B12 è secondario ad altre cause vengono definite “anemie perniciosiformi”“anemie perniciosiformi”

anemia perniciosaanemia perniciosa

Oltre ai segni generali di anemia, i pazienti con deficit di vitamina B12 presentano bruciori alla bruciori alla lingualingua, che appare “levigata”, e disturbi disturbi neurologicineurologici conseguenti a demielinizzazionedemielinizzazione dei nervi periferici (parestesie) e del midollo spinale (deambulazione difficoltosa); tali condizioni mancano invece nelle anemie da deficit di folati

cellule ematiche e indici eritrocitari:cellule ematiche e indici eritrocitari:- anemia grave (HGB intorno ai 3 g/dL)- macrocitosi (MCV 100 - 140 fl) con anisocitosi- numero di leucociti e piastrine spesso ridotto - macropolimorfonucleati ipersegmentati > 5%- numero di reticolociti basso rispetto al grado di anemia

reperti di laboratorio delle reperti di laboratorio delle anemie megaloblasticheanemie megaloblastiche

midollo osseo:midollo osseo:- iperplasia eritroide marcata- aspetto “megaloblastico” dei precursori di tutte le linee cellulari - depositi di ferro normali o elevati

esami ematochimici:esami ematochimici:- bilirubinemia (indiretta) elevata - LDH molto elevata - sideremia elevata

carenza di acido folicocarenza di acido folico- livelli sierici di acido folico ridotti

carenza di vitamina Bcarenza di vitamina B1212 - livelli sierici di cobalamina ridotti

anemia perniciosaanemia perniciosa - test di Schilling patologico- anticorpi anti-cellule gastriche- anticorpi anti-fattore intrinseco

reperti di laboratorio reperti di laboratorio differenziatividifferenziativi

approccio diagnostico allo studio delle anemie approccio diagnostico allo studio delle anemie con indicazione delle analisi di laboratoriocon indicazione delle analisi di laboratorio

MCV 80 - 110 fl normo-

macrocitiche

reticolociti normali: emorragia acuta

anemia: Hb < 12,5 g/dl nell’uomo Hb < 11,5 g/dl nella donna

MCV < 80 fl microcitiche

anemia sideropenica sideremia

ferritinemia

talassemia elettroforesi Hb

MCV 115 - 140 fl megaloblastiche

anemia megaloblastica

vitamina B12 acido folico

reticolociti aumentati:

anemia emoltica bilirubina,

aptoglobina

reticolociti diminuiti: deficit

midollare leucociti, piastrine, biopsia

midollare

anemia da malattia cronica sideremia ferritinemia