ANEMIA EMOLITICA IMMUNOMEDIATA

Donatella LajoloS.Luigi 11-13/01/2006

Anemia emoliticaclearance accelerata delle emazie

circolanti

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE EMOLITICHE

• EREDITARIE

Emoglobinopatie, sferocitosi, da deficit enzimatici

• ACQUISITE IMMUNOLOGICHE

Anemie emolitiche alloimmuni (MEN – Reazioni trasfusionali)

ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI

MICROANGIOPATICHE (TTP)MECCANICHEDA PARASSITI (malaria)EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA

REAZIONE EMOLITICAIMMUNOMEDIATA

LISI IN VIVO O CLEARANCE ACCELERATA DI EMAZIE

a) TRASFUSE : PER INCOMPATIBILITA’ IMMUNOLOGICA FRA DONATORE E RICEVENTE

b) PROPRIE : PER PRESENZA di ANTICORPI DIRETTI CONTRO UN ANTIGENE PRESENTE SULLE PROPRIE CELLULE (MEA)

REAZIONE EMOLITICA: fisiopatologia

1. Legame antigene-anticorpo

attivazione complemento?

2. Emazie opsonizzate : interazione con/ e attivazione dei

fagociti

recettori Fc –recettori complemento

3. Produzione mediatori dell’infiammazione (CITOCHINE)

sintomi clinici

TRE FASI

REAZIONI EMOLITICHE REAZIONI EMOLITICHE

EMOLISI INTRAVASCOLARE (es.incompatibilità AB0)

Anticorpi fissanti il complemento

Attivazione cascata del complemento C1-C9

EMOLISI EXTRAVASCOLARE

IgG no complemento (es. incompatibilità

IgG +C solo C3b sistema Rh, Duffy)

COMPLEMENTO

• Sistema costituito da 25-30 proteine che si attivano quando un evento scatenante inizia il processo (reaz. Ag-Ac) con una serie di reazioni a cascata e amplificazione del processo iniziale fino alla distruzione della cellula e produzione di numerosi effetti biologici

REAZIONI EMOLITICHEMeccanismi d’azione

EMOLISI INTRAVASCOLARE

ATTIVAZIONE DEL COMPLEMENTO

• Classe Ig (IgM –sottoclassi IgG3-1)Classe Ig (IgM –sottoclassi IgG3-1) La combinazione con l’Ag altera la configurazione della La combinazione con l’Ag altera la configurazione della

porzione Fc delle Ig rendendo accessibile il sito di porzione Fc delle Ig rendendo accessibile il sito di attivazione del complemento (Cattivazione del complemento (CHH2 domain)2 domain)

C1 si combina solo con molecole Ig con appropriata C1 si combina solo con molecole Ig con appropriata configurazione della catena pesanteconfigurazione della catena pesante

• Due frammenti Fc viciniDue frammenti Fc vicini• Concentrazione e avidità anticorpi• Numero e distribuzione siti antigenici sulla

membrana

REAZIONI EMOLITICHEMeccanismi d’azione

EMOLISI INTRAVASCOLARE

C1q

C1r

C1q C1s

Potenti effetti proinfiammatori ..

High level response

ATTIVAZIONE COMPLEMENTO effetti biologici

Liberazione anafilotossine C3a C5a

RECETTORI

monociti,macrofagi, neutrofili, piastrine, mast-cells

endotelio, muscolo liscio

EFFETTI

Liberazione di istamina e altri mediatori dell’infiammazione. Liberazione di chinine. Aumento permeabilità vascolare Effetto chemiotattico Contrazione muscolatura liscia.

EMOLISI INTRAVASCOLAREEMOLISI INTRAVASCOLAREPRESENTAZIONE CLINICAPRESENTAZIONE CLINICA

Sintomi iniziali piu’ comuni :•FEBBRE , BRIVIDI•Dolore dolori lombari, toracici,addominali dolore e bruciore al sito della infusione•arrossamento, nausea, vomito, dispnea, ipotensione, oliguria, anuria

•emoglobinemia, emoglobinuria•LDH APTOGLOBINA

EMOLISI INTRAVASCOLAREEMOLISI INTRAVASCOLAREPRESENTAZIONE CLINICAPRESENTAZIONE CLINICA

• Reazioni immediate gia’ dopo l’infusione di piccole quantita’

• Danni correlati con il volume trasfuso

• COMPLICAZIONI

SHOCK

INSUFFICIENZA RENALE

CID

EMOLISI EXTRAVASCOLARE (1)EMOLISI EXTRAVASCOLARE (1)

• Emazie ricoperte solo da IgG• Emazie ricoperte da IgG e C fino allo stadioC3

insufficienti quantità dei componenti dell’attacco terminale per causare la lisi

• Emazie ricoperte solo da complemento stadio C3

SEGNALE PER I MACROFAGI DEL SISTEMA RETICOLOENDOTELIALE

RECETTORI SPECIFICI

EMOLISI EXTRAVASCOLARE (2)

Emazie ricoperte solo da IgG• RIMOSSE PREVALENTEMENTE NELLA

MILZA (90% al primo passaggio)

MACROFAGI 1X106 RECETTORI PER IgG Fc• Fegato molto meno efficiente (stessa quantità di IgG su emazie : rimozione milza 20’/ fegato 5h) MEA pazienti splenectomizzati livello ac/emazie sufficiente per clearance epatica se non riduzione mediante immunosoppressivi

•Importanza classe IgG (IgG3>IgG1 no IgG2 IgG4)

EMOLISI EXTRAVASCOLARE (3) Emazie ricoperte da IgG e C3

Distrutte prevalntemente nel fegato Recettori per C3c Distrutte più rapidamente che se ricoperte SOLO da IgG o

C3b(c3d+C3c) Probabile meccanismo; cellule con C3c sono intrappolate dai

macrofagi e pronte per l’azione dei macrofagi con recettori per IgG citofilici azione congiunta

Importante che le cellule raggiungano il sito con i macrofagi prima che C3bINA agisca clivando il frammento C3c e lasciando solo il frammento C3d

no recettore

EMOLISI EXTRAVASCOLARE

Emazie ricoperte solo da C3

distruzione emazie limitata

REAZIONI TRASFUSIONALI

REAZIONI EMOLITICHE RITARDATE

• SINTOMI SINTOMI febbre, ittero, ANEMIAANEMIA inattesa (7-10gg (7-10gg dopo l’infusione) dopo l’infusione) puo’ essere necessario puo’ essere necessario

talvolta asintomatiche• EZIOLOGIAEZIOLOGIA anticorpi IgG risposta anamnesticarisposta anamnestica

Rh,Kell,Duffy, Kidd Kidd, MNS DAT posit; anticorpi siero - eluato• TERAPIATERAPIA trasfondere trasfondere SANGUE COMPATIBILE!!!!!!!!!!!!!!!!!SANGUE COMPATIBILE!!!!!!!!!!!!!!!!!

TEST DI LABORTORIO PER VALUTARE LA NATURA EMOLITICA DELL’ANEMIA

• EMOCROMO striscio

• RETICOLOCITI

• BILIRUBINA

• LDH

• APTOGLOBINA

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI

• MEA DA ANTICOCORPI CALDI (70%) Incidenza 1/80.000/anno Optimum di temperatura 37°C

PRIMITIVA (IDIOPATICA)

SECONDARIA Malattie linfoproliferative

Malattie autoimmuni Patologie oncologiche varie

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI (2)

• MEA DA ANTICORPI FREDDI (20-30%)

Optimum di temperatura 0-4°

PRIMITIVA (IDIOPATICA)

SECONDARIA

malattie linfoproliferative

infezioni

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI (3)

• EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA A FREDDO (1%)

emolisine bifasiche

infezioni virali e/o batteriche

(sifilide)

• MEA DA FARMACI

TEST DI LABORATORIOSIEROLOGIA

• RICERCA ANTICORPI PRESENTI SULLE EMAZIE

TEST DI COOMBS DIRETTO

eluzione

• RICERCA ANTICORPI DIRETTI VERSO ANTIGENI DELLE EMAZIE LIBERI NEL SIERO

TEST DI COOMBS INDIRETTO

AUTOANTICORPI

• Diretti contro Ag ad alta frequenza• Reagiscono di norma con tutte le emazie test e con le emazie

del paziente • Talvolta mostrano una specificità apparente per il sistema

gruppale Rh• Necessario distinguerli da eventuali alloanticorpi in caso di

trasfusione (es. autoadsorbimento)• ELUATO = metodica che permette di staccare gli anticorpi

adesi alle emazie e di identificarli mediante panel di emazie note e test di Coombs indiretto

Conferma la presenza di anticorpi adesi, evidenzia eventuali specificità, permette di caratterizzare il tipo di MEA

TEST DI COOMBS DIRETTO

! ATTENZIONE

Test di Coombs D positivo non sempre = presenza di autoanticorpi

Reazione trasfusionale emolitica ritardata, MEN, somministrazione di immunoglobuline (IVIG, antiRh),

mieloma multiplo e altre malattie con elevata concentrazione di Ig in circolo

Test di Coombs D positivo non sempre emolisi

MEA: EZIOLOGIA AUTOANTICORPI

• DISORDINE IMMUNOLOGICO associazione con malattie autoimmuni,

associazione con malattie linfoproliferative

ALTERAZIONE DELLA SORVEGLIANZA IMMUNOLOGICA

• PRESENZA DI CLONE MALIGNO DI LINFOCITI B? (ma autoanticorpi anti-emazie sono di

solito policlonali)

MEA DA ANTICORPI CALDIMalattie linfoproliferative CLL,m.di Hodking, LNH, Waldenstrom Malattie autoimmuni SLE, artrite reumatoide, rettocolite ulcerosa… Patologie oncologiche varie

carcinomi, sarcoma di KaposiMalattie da deficit immunologici

AIDS, ipogammaglobulinemia

• Fascia di età di MEA secondarie intorno ai 40aa

• Bambini : primi 4 aa di vita (malattie virali)

MEA DA ANTICORPI CALDI (2)

PRESENTAZIONE CLINICA INSORGENZA INSIDIOSA ( sintomi legati

all’anemia, talora febbre, dolori addominali)INSORGENZA ACUTA EMOLISI

FULMINANTE (pallore, ittero, emoglobinuria,

splenomegalia, rischio per la vita). I sintomi possono essere precipitati da traumi,

infezioni,gravidanza,trauma , interventi chirurgici)

• MEA secondarie: sintomi spesso precedono di mesi o anni la comparsa della malattia

MEA DA ANTICORPI CALDI (3)valutazioni di laboratorio

Hb/Ht molto variabili a seconda della

gravità dell’emolisiMCV elevato reticolocitosi (possibile

reticolocitopenia per inadeguata risposta midollare)

GB : modesta leucocitosiPiastrine: conteggio normale o basso sindrome di EvansMidollo: iperplasia eritroideLDH, bilirubina . Urobilinogeno nelle urineEmoglobinemia, emoglobinuria. Aptoglobina emolisi fulminante

MEA DA ANTICORPI CALDI (4)valutazioni immunoematologiche

• Autoanticorpi + attivi a 37° policlonali• DAT IgG (sottoclassi IgG1-IgG3) IgG+C3 C3 Negativo (raro)

Difficile definire le caratteristiche che distinguono un autoanticorpo patologico che causa emolisi da un autoanticorpo clinicamente non significativo (sottoclasse, concomitante presenza di IgA e IgM, quantità di molecole C sulla membrana, stato funzionale dei monociti e macrofagi ecc.)

MEA DA ANTICORPI CALDI (5)TERAPIA

Dipende dalla gravità dell’emolisi1) Cortisonici Responders: miglioramento entro 1 -3 settimane Riduzione graduale del farmaco, ma di solito è necessaria una terapia di mantenimento2) Splenectomia3) Immunosoppressivi4) Plasmaferesi (risposta limitata ,solo in MEA fulminante)5) Terapia trasfusionale non controindicata ma

limitata a casi di anemia grave con rischio per la vita

Può peggiorare la situazione autoimmunePossibili reazioni per mancato riconoscimento di alloanticorpi (mascherati)Scarsa sopravvivenza delle emazie trasfuse

MEA DA ANTICORPI FREDDI(SINDROME DA AGGLUTININE FREDDE)

PRIMITIVA (IDIOPATICA)

Interessa prevalentemente una fascia di età più elevata (picco di incidenza 70 aa)

SECONDARIA malattie linfoproliferative altre neoplasie ( carc. polm. a cellule squamose,

adenoca. del colon metastatico,..) infezioni (mea transitoria) polmonite da micoplasma mononucleosi CMV, influenza, varicella zoster…

And

amen

to

cron

ico

MEA DA ANTICORPI FREDDI (2)(SINDROME DA AGGLUTININE FREDDE)

• PRESENTAZIONE CLINICA

Forme primitive o secondarie a patologie linfoproliferative

anemia emolitica modesta – pallore e stanchezza

progressione insidiosa

Esacerbazione con esposizione al freddo

Acrocianiosi episodi emolisi acuta

Forme associate a infezioni comparsa in coincidenza con risposta

immunitaria all’agente infettivo ((2-3 settimane dopo inizio) Possibili casi gravi con emoglobinuria e insufficienza renale

transitoria

MEA DA ANTICORPI FREDDI (2)SINDROME DA AGGLUTININE FREDDE)

LABORATORIOFenomeno dell’auto-agglutinazione spesso difficile

eseguire correttamente il conteggio cellulare e lo striscio per valutare la morfologia cellulare.

Riscaldando il campione di sangue spariscono gli aggregati

Striscio periferico: agglutinati, policromasia , anisocitosi, poichilocitosi

Esacerbazioni: aptoglobina LDH emoglobinemia emoglobinuria (emolisi intravascolare)

MEA DA ANTICORPI FREDDI (3)(SINDROME DA AGGLUTININE FREDDE)

IMMUNOEMATOLOGIA

• Anticorpi di norma IgM monoclonali con catene k (policlonali in MEA secondaria a infezioni)

• Reagiscono meglio a 0°-4° ma contrariamente a quelli “benigni” hanno un ampio spettro termico

• IgM si legano alle emazie, nel circolo periferico (28°-31°) fissano il C e iniziano la cascata classica - si dissociano a t° più alte nel circolo centrale.

C

emolisi intravascolare emolisi extravascolare

C1-C9 C3b

MEA DA ANTICORPI FREDDI (4)(SINDROME DA AGGLUTININE FREDDE)

• Test di Coombs D

Solo C3b

• Titolo autoanticorpi freddi circolanti patologici molto elevato (>1:1000 a 4° ma continuano a reagire anche a 30-37°)

• Specificità: antigeni Ii - Pr

MEA DA ANTICORPI FREDDI (2)(SINDROME DA AGGLUTININE FREDDE)

TERAPIA

• EVITARE ESPOSIZIONE AL FREDDO• CORTISONE DI SCARSA EFFICACIA EVENTUALMENTE ALTRI IMMUNOSOPPRESSIVI

• PLASMAFERESI PUO’ ESSERE INDICATA IN CASO DI GRAVE EMOLISI O PROFILATTICAMENTE IN CASO DI INTERVENTI A BASSA TEMPERATURA

• MEA secondarie trattamento delle malattie di base

• TRASFUSIONI limitate a gravi emolisi con rischio per la vitaPossibili reazioni per mancato riconoscimento di alloanticorpi (mascherati)Possibile peggioramento emolisi

RISCALDARE SEMPRE LA LINEA DEL SANGUE E TENERE CALDO IL PAZIENTE

EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA A FREDDO

• Poco frequente• Autoanticorpo IgG BIFASICO (Donath-

Landsteiner)• Patologia acuta e transitoria • Interessa prevalentemente i bambini• Secondaria a infezioni virali• (sifilide)• Emolisi può essere grave con emoglobinemia e

emoglobinuria e sintomi di emolisi intravascolare (febbre, brividi, nausea vomito dolori muscolari)

• Coombs diretto pos. Anti C3

MEA DA FARMACI MECCANISMI (1)

Pennicillina CefalosporineIl farmaco aderisce alla membrana del GR Farmaco (aptene) + GR

Produzione anticorpo contro farmaco+GRClearance extravascolare

Coombs diretto = + anti IgGEluato: negativo con emazie test positivo con emazie coperte dal farmaco

MEA DA FARMACI MECCANISMI (2)

Chinina, chinidina,stibophen,acido paraaminosalicilico• Formazione immunocomplessi

• Il farmaco(aptene) si lega alle proteine plasmatiche

IMMUNOCOMPLESSO aderisce alle emazie attivazione C

• Possibile emolisi intravascolare• Coombs diretto = + anti C

MEA DA FARMACI MECCANISMI (2)

• Alterazione della membrana del GR

Adsorbimento aspecifico di proteine sulla membrana

Coombs diretto:positivo Indiretto: negativo

Eluato negativo

No emolisi

MEA DA FARMACI MECCANISMI (4)

Alpha-metyldopa (aldomet)Alterazione immunologica indotta dal farmaco

Meccanismo non noto• Può alterare la struttura antigenica del GR

(sistema Rh)• Coombs diretto: positivo – Indiretto positivo Eluato positivo• INDISTINGUIBILE DA MEA DA ANTICORPI

CALDI

MEA DA FARMACITERAPIA

• SE PRESENTE EMOLISI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA (RARA) SOSPENDERE IL FARMACO