Alto rischio di Tumore della Mammella Marcello Vettorazzi Riunione annuale Screening Mammografico – Padova, 27 novembre 2008

Quanto è il rischio medio

di ammalarsi di tumore della mammella?

Si possono identificare persone ad alto rischio?

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

300,0

350,0

400,0

Italia

Veneto

Incidenza per età del Tumore della mammella – Italia e Veneto 1999-2003

Rischio cumulativo tumore della mammella Pool Registri Tumori Italiani, 1999-2003

1 su 8 si ammala nel corso della vita (0-84 anni)

Rischio per fasce d’età

30 - 39 1 su 216

40 - 49 1 su 58

50 - 59 1 su 38

60 - 69 1 su 32

Predisposizione genetica

Fattori di rischio “epidemiologici”

Menarca precoce (<12 anni)Menopausa tardiva (>55 anni) Prima gravidanza a termine tardiva (>30 anni)Nessuna gravidanza a termineNo allattamento al senoUso recente di contraccettivi oraliUso recente o prolungato HRTObesità (postmenopausale)Consumo di alcool Dieta “occidentale”

cause genetiche

esposizioni simili a carcinogeni

caso

combinazione dei 3 precedenti

Una storia familiare di neoplasia è la regola, non l’eccezione.

Aggregazioni familiari di casi di cancro

Grado di relazione genetica % dei contatti che si ammalanocon il malato di Tubercolosi di Tubercolosi

Coniuge 7 %

Fratellastro 12 %

Gemello dizigote 25 %

Gemello monozigote 83 %Evans 1993

Predisposizione genetica alla TUBERCOLOSI

Quanti TM in donne con mutazione BRCA in Veneto

Casi prevalenti fino a 15 anni dalla diagnosi

Totali circa 32.000

BRCA circa 920 (< 3 %)

Casi incidenti/anno

Totali circa 4200

BRCA circa 130 (3 %)

Criteri per la definizione di alto rischio (Verona)

A prescindere dalla familiarità

Casi di TM < 36 anni

TM + Tumore dell’Ovaio a qualsiasi età

TM maschile

Nuclei famigliari con

Almeno due parenti di primo grado affette da TM < 50 anni

TM < 36 + TM a qualsiasi età

TM < 50 anni + caso di Tumore Ovarico

2 con Tumore Ovarico

3 o + parenti di 1°-2° grado affette da TM e/o dell’Ovaio a qualsiasi età

VENETO

Casi incidenti/anno (totali 4158)

di TM < 36 anni 74

di TM < 50 anni 925

di TM in maschi 37

di T. Ovaio 430 (145 fino a 59 anni)

di TM + T. Ovaio 170 in 15 anni

Definizioni di alto rischio

NICE tra 30 e 39 anni > 8 % (1 su 12) [1 su 216]

tra 40 e 50 anni > 12 % ( 1 su 8) [1 su 58]

Rischio cumulativo per tutta la vita > 30 %

≥ 20 % la probabilità di mutazione nella famiglia

Sono ad alto rischio meno dell’1 % delle donne

Le persone con le seguenti storie familiari (stesso ramo parentale) hanno un rischio dell’ 8 % tra 30 e 39 anni, e del 12 % tra 40 e 49 anni:

2 familiari stretti ammalati ad un’età media < 30 anni

3 familiari stretti ammalati ad un’età media < 40 anni

4 familiari stretti ammalati ad un’età media < 50 anni

Definizione di alto rischio 2 gruppi molto diversi:

Storia familiare “forte” + TM

Storia familiare “forte” senza TM

Il rischio delle donne appartenenti al secondo gruppo è molto inferiore a quelle del primo perche, anche se è presente un gene di suscettibilità nella famiglia, la probabilità che un familiare sano lo abbia ereditato è del 50 %.

IARC

Messaggi importanti per le donne

La maggior parte delle donne non sviluppa un TM e, tra coloro che lo sviluppano, la maggior parte non hanno una storia familiare di TM

Per la maggior parte delle donne l’aumento dell’età è il maggior fattore di rischio.

La grande maggioranza delle donne con storia familiare di TM non sono ad alto rischio e non sviluppano TM

La grande maggioranza delle donne con una parente con TM non hanno un rischio sostanzialmente aumentato di TM

NICE – Familial Breast Cancer - 2006

Opzioni di Prevenzione

Primaria

Dieta, attività fisica, ecc., comportamenti riproduttivi

Annessiectomia

Mastectomia bilaterale

Chemoprevenzione

Secondaria – diagnosi precoce

quali esami ?

da quale età ?

con quale periodicità ?

Fattori di scelta

Valutazione del rischio (limiti)

Atteggiamento personale nei confronti della gestione psicologica del rischio

Efficacia nel ridurre il rischio

(di TM, di decesso per TM)

“Peso” effetti collaterali, qualità della vita

Rischio vs peso/invasività delle misure

Raccomandazioni FONCAM per la sorveglianza (diagnosi precoce)

Eleggibili: Donne con mutazione BRCA1 e 2

Familiari 1° grado di queste (senza test genetico – 50 % prob di

essere portatori)

Soggetti definiti ad alto rischio (≥ 50 % prob di trovare la mutazione)

25-35 a Visita + ecografia ogni 6 mesi RM annuale

Mx annuale dai 30 anni (bassissime dosi)

35- 50 a Visita + ecografia annuale, ogni 6 mesi se seni densi RM annuale Mx annuale dai 30 anni (basse dosi)

> 50 a Visita + ecografia a giudizio del radiologo RM annuale Mx annuale standard FONCAM 2008

Raccomandazioni NICE per la sorveglianza (diagnosi precoce)

Eleggibili

Donne con mutazione BRCA1 e 2 da 30 anni

Donne di età 30 – 39 se il rischio in 10 anni è > 8 %

Donne di età 40 – 49 se il rischio in 10 anni è > 20 %

Donne di età 40 – 49 se il rischio in 10 anni è > 12 %, se con seno denso

RM annuale a tutte fino a 50 anni, dopo solo per studi eticamente approvati e per donne da famiglie con mutazioni

Mx annuale dai 40 anni

Ecografia non per routine, ma solo per dirimere problemi evidenziati da Mx o da RM

La sorveglianza deve essere iniziata per la diagnosi precoce dopo aver dato informazioni sui possibili vantaggi e svantaggi, e quando è offerta deve essere di elevata qualità – secondo gli standard del programma di screening nazionale – e valutata.

Sorveglianza clinica

Domande impertinenti:

quanti episodi di screening nella vita?

probabilità cumulativa di falsi positivi?

Le donne che partecipano devono essere pienamente informate sia dei

possibili benefici che dei rischi (falsi positivi e negativi con le loro

implicazioni in termini di falsa rassicurazione e di interventi per ciò che può

essere provata una lesione benigna, rischio radiologico legato a mx

frequente partendo da una giovane età) (NICE)

Rischio in donne già malate di TM : recidive locali e tumori metacroni

il tasso di ricadute locali è mediamente intorno allo 0.7% annuo

Tasso cumulativo % di recidive mammarie dopo terapia conservativa

Autore Follow-up Tasso Tasso medio annuo

Veronesi, 2002 20 anni 8.8 % 0.44 %

Fischer, 2002 20 anni 14.3 % 0.73 %

Cataliotti, 1992 8 anni 7.8 % 0.96 %

Ricadute locali

Ciatto 2008

In 20 anni ricadono il 13 %, cioè una su 7-8

Il rischio cumulativo medio in 20 anni è

da 40 a 59 anni 4,3 %, cioè 1 su 23

da 50 a 69 anni 5,7 %, cioè 1 su 17

Tumori maligni metacroni

Review di Horn-Ross – 1993

Circa il 10 % delle donne affette da carcinoma della mammella si ammalano di un nuovo tumore nel corso della loro vita, la metà di queste nel seno controlaterale. Il RR di tumore controlaterale 2 - 5 (rispetto a R di tumore primario). Rischio elevato per almeno 30 anni

Peto et Al – 2000

Rischio di tumore controlaterale 0.7 % all’anno per 20 anni

Fattori di rischio / protezioneFamiliaritàBassa età alla prima diagnosiChemioterapia e Tamoxifen riducono il rischio

L’incidenza di cr metacrono controlaterale è stabile nel tempo, circa 0.7 % annuo, ed è quasi indipendente dall’età

Rischio annuo % di cr metacrono controlaterale, assoluto e rispetto alla popolazione generale

Hartman JCO 2008

età annuo vs. popolazione

<45 0.71 35:1

45-54 0.64 4:1

>54 0.69 3:1

Tutte 0.68 7:1

In 20 anni il 13 % ha un cr metacrono, cioè una su 7-8Il rischio cumulativo medio in 20 anni è:

da 40 a 59 anni 4,3 %, cioè 1 su 23da 50 a 69 anni 5,7 %, cioè 1 su 17

Registro Tumori del Veneto

7476

8850

9834

5494

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

[10-15]

[5-10)

[2-5)

[0-2)

Totale = 31.655

Veneto – Prevalenza del Tumore della Mammella al 1.1.2002 fino a 15 anni dalla diagnosi

Complessivamente una donna operata di chirurgia conservativa (oltre 80% dei trattamenti primari) ha un rischio intorno all’1.5% annuo di avere una ricomparsa di tumore in uno dei due seni

Il rischio di (ri)comparsa di cancro al seno è di circa 10 volte superiore rispetto alla popolazione generale, dell’ordine, se non superore del rischio dei soggetti a rischio eredo-familiare

La prevalenza di questi soggetti nella popolazione è almeno 8 volte superiore a quella dei soggetti a rischio eredo-familiare

Considerando l’età media di comparsa del CM e la sopravvivenza media, il rischio cumulativo di una ricomparsa di cancro in uno dei due seni è superiore al 15%. Decisamente più alto con il diminuire dell’età alla prima diagnosi

I termini del problema

Ciatto 2008

Grazie

Criteri di Modena

1° 3 o + parenti affette da TM (oppure 2 con TM e 1 con Tumore Ovarico) in due differenti generazioni

2° uno dei tre casi deve essere parente di primo grado degli altri due

3° almeno uno dei casi deve essere stato diagnosticato prima dei 40 anni o essere bilaterale

Criteri di Linch

Tumore Mammario Familiare

2 o più parenti affette da TM

Nessun’altra caratteristica

Tumore ereditario

3 o più parenti affette da TM +

insorgenza precoce

bilateralità

alta frequenza di tumori extramammari

Criteri in uso a Ravenna

3 o + parenti di 1°-2° grado affette da TM e/o dell’Ovaio a qualsiasi età

2 parenti di 1° grado affette da TM < 50 anni o da neoplasia ovarica a qualsiasi età

Casi di neolpasia della mammella < 36 anni, o neoplasia della mammella + neoplasia ovarica a qualsiasi età

Casi di TM maschile, indipendentemente dalla storia famigliare