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(da utilizzare in caso d'infortunio occorso a personale dipendente) (da inviare a mezzo raccomandata o consegna a mano) All'Università degli Studi di Padova Servizio Coordinamento Fiscale e IVA Riviera Tito Livio, 6 35123 Padova Oggetto: comunicazione di avvenuto infortunio dipendente in missione li/La sottoscritto/a ......................... .. .... .......... ..... .. ....... ...... ... ... .. ...... ........ .. .................. ...... .. ... . nato/a a .. .......... .. ............... . .. .. ........... . .. .......... prov .... . .. ..... il . .. ... ........ .. ......... .. .. sesso Mo F o residente in .... .. .. ... .. ........... .. .. ..... prov .. ... ... cap ... .. ...... ...... . via.. ..... .... .. ... ..... ... .......... ..... .. n .. ... . domicilio in ....... ..... ....... ............ ... prov ...... . cap .. .......... .. .... via ... . .. . .. .. ... ... . .. .. .. .................. n...... (compilare solo se diverso dalla residenza) codice fiscale .. ........... .. ... .. .................... tel. .. .......... ..... ....... e-mail/pec ........... .. ..... .. . .......... .. . stato civile ...... .. ...................... cittadinanza ........................ .. .... .. ... .... persone a carico: o No o afferente alla struttura .. ............. ........ ....... ..... ...... .......... .. . .. . ... data di assunzione ...... ..... . .. .. .. ..... . con qualifica ...... ... .. ........ .. ... .. .. ... ........ .. . .. area ............................ ... .. .. ...................... ... .... ... .. (qualifica: B, C, O, EP , docente) (area: amministrativa, tecnica-tecnica scientifica-elaborazione dati, biblioteche, socio-sanitaria) autorizzato a servirsi del messo di trasporto, comunica di aver subito un infortunio il giorno ............... .. alle ore ..... presso ...... ...... . .. .... .. .. .. ... Comune di ................ .. .... .. in via .. .. .... . .. .. .. .. .... .... .... .. .... .. Si riserva di inviare, a conclusione del procedimento, il certificato medico definitivo. Allega : D dichiarazione sostitutiva riportante la dinamica dell'infortunio D certificato INAIL rilasciato dal pronto soccorso D dichiarazione responsabile di struttura • copia documento di identità (obbligatorio) modulo privacy Assicurazioni Generali (obbligatorio) D documentazione medica (copia) e/o spese mediche e farmaceutiche con relativa prescrizione (in originale) D constatazione amichevole di incidente e/o altro documento atto a risalire ai dati assicurativi del responsabile dell'infortunio (es.: verbale polizia municipale) (in caso di infortunio in itinere) Firma dichiarante (luogo) (data) NB: I dati della presente comunicazione saranno trattati in conformità al Titolo Ili, capo I e Il del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) al solo fine di assolvere gli adempimenti di natura obbligatoria posti in capo all'Università degli Studi di Padova, conseguenti all'infortunio occorso. Autorizzo l'Università degli Studi di Padova a trasmettere all'INAIL, all'autortà di pubblica sicurezza e alle compagnie assicurative i miei dati personali per le finalità strettamente connesse alla gestione della pratica di infortunio. (luogo) (data) Firma dichiarante

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(da utilizzare in caso d'infortunio occorso a personale dipendente) (da inviare a mezzo raccomandata o consegna a mano)

All 'Università degli Studi di Padova Servizio Coordinamento Fiscale e IVA Riviera Tito Livio, 6 35123 Padova

Oggetto: comunicazione di avvenuto infortunio dipendente in missione

li/La sottoscritto/a ... .... ...... .. .... ... ... .. .... .. .... .... . .... .. ....... ...... ... ... .. ...... ... ..... .. .................. ...... .. ... .

nato/a a .. . ..... . ... .. .. ............. ... .. . ..... ..... . .. . ......... prov .... ... ... .. il ... ... .. .... .. .. . ........ .. .. sesso Mo F o

residente in .... .. .. ... .. .. .... ..... .. .. ..... prov .. ... ... cap ... .. ...... ...... . via.. . .... .... .. ... ..... ... ..... ..... . .... .. n .. ... .

domicilio in ... .... ..... ....... ............ ... prov ...... . cap .. ....... ... .. .... via ... ... ... .. ... ... . .. .. .. ........... ... .. .. n .... . .

(compilare solo se diverso dalla residenza)

codice fiscale .. ... . ..... .. .. ... .. .. .... . ............. tel. .. . ......... ... .. ....... e-mail/pec ........... .. .. ... .. . .......... .. .

stato civile ...... .. ............... ....... cittadinanza .............. . ......... .. .... .. ... .... persone a carico: Sì o No o

afferente alla struttura .. ......... .... ........ . ...... ..... . ..... . ........ . .. . .. .... data di assunzione ...... ..... . .. .. .. ..... .

con qualifica ... ... ... .. ..... ... .. ... .. .. ... ........ .. ... area ............. .. ........... .. ... .. .. . .... ......... .. .... .. ... .... ... . . (qualifica: B, C, O, EP, docente) (area: amministrativa, tecnica-tecnica scientifica-elaborazione dati , biblioteche, socio-sanitaria)

autorizzato a servirsi del messo di trasporto, comunica di aver subito un infortunio il giorno .............. . ..

alle ore ..... presso ...... ...... ... .... .. .. .. ... Comune di ... ............. .. .... .. in via .. .. .... . .. .. .. .. .... .... .... .. .... . .

Si riserva di inviare, a conclusione del procedimento, il certificato medico definitivo.

Allega:

D dichiarazione sostitutiva riportante la dinamica dell 'infortunio

D certificato INAIL rilasciato dal pronto soccorso

D dichiarazione responsabile di struttura

• copia documento di identità (obbligatorio)

• modulo privacy Assicurazioni Generali (obbligatorio)

D documentazione medica (copia) e/o spese mediche e farmaceutiche con relativa prescrizione (in

originale)

D constatazione amichevole di incidente e/o altro documento atto a risalire ai dati assicurativi del responsabile dell'infortunio (es.: verbale polizia municipale) (in caso di infortunio in itinere)

Firma dichiarante

(luogo) (data)

NB: I dati della presente comunicazione saranno trattati in conformità al Titolo Ili, capo I e Il del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) al solo fine di assolvere gli adempimenti di natura obbligatoria posti in capo all'Università degli Studi di Padova, conseguenti all'infortunio occorso. Autorizzo l'Università degli Studi di Padova a trasmettere all'INAIL, all'autortà di pubblica sicurezza e alle compagnie assicurative i miei dati personali per le finalità strettamente connesse alla gestione della pratica di infortunio.

(luogo) (data) Firma dichiarante

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ RESA Al SENSI DELL'ART. 47 DEL DPR 445/2000

I I/La sottoscritto ...... ... ......................... .. ... .. . ... ....................... . ....... ... ............. ........ .

nato/a a ........... .... .... ....... .. . .. .. .. .... ... .. ... il ..... ... ... .... .... .. .. .. consapevole delle sanzioni

penali previste dall'art. 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni

mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità che l'infortunio del giorno ...... ..... ... .. . .... .

è avvenuto alle ore . . . . . .. . . in località .... .. ....... .................... .. . secondo le seguenti

modalità (descrivere cause e circostanze dell'infortunio):

All'infortunio erano presenti (cognome, nome, qualifica, indirizzo di residenza) :

(luogo) (data)

Firma dichiarante

NB: 1 dati della presente comunicazione saranno trattati in conformità al Titolo lii, capo 1 e li del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) al solo fine di assolvere gli adempimenti di natura obbligatoria posti in capo all'Università degli Studi di Padova, conseguenti all' infortunio occorso.

(luogo) (data) Firma dichiarante

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INFORTUNIO CAUSATO DALLA CIRCOLAZIONE DI VEICOLI

A MOTORE O NATANTI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ RESA Al SENSI DELL'ART. 47 DEL DPR 445/2000

11/La sottoscritto .... .. ... ..... .. ...... .... ... . ...... ........ .. ... ... ... .. .. .. ...... ..... ....... ...... ........ ....... .

nato/a a ..... . ... ..... .. ... .... .. ...................... il ........ .. ... ............ consapevole delle sanzioni

penali previste dall'art. 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni

mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità che l'infortunio del giorno ... .................. .

è avvenuto alle ore . . . . . . . . . in località . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . secondo le seguenti

modalità (descrivere cause e circostanze dell'infortunio):

. Dati relativi ai veicoli coinvolti

PRIMO VEICOLO Targa ... .... .......... ..... Compagnia assicurativa .... ..... .... ... ... .... .. .. ......... .. ...... ... ... .. ... .

Autorità di Pubblica Sicurezza intervenuta ....... ...... ................ ...... . ..... .. .. .... .. ... ..... . .. .. . .

CONDUCENTE:

Cognome ... ........... .. .. ... ..... Nome ... ...... .... ......... Indirizzo .. .... ... ........ . .. . .. ..... ... .. ... .

Nazione .. .. ... .. .. . .. ... Comune .... .... . .. .... ....... ... ... ... ... ...... . .. . Prov .. .. .. CAP ........... . ... .

PROPRIETARIO (se diverso dal conducente)

Cognome ............... .. ......... Nome ..... . ... .. ... . .. . .... Indirizzo ........... ...... .. ................. .

Nazione ....... ... .. ..... Comune ..... ..... .... .... ... ....... ...... .......... Prov .. ... . CAP ...... ......... .

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SECONDO VEICOLO

Targa ........ ..... .. .. .. ... Compagnia assicurativa .................... . ..... .. ... ... .... ........ . ..... ... .

Autorità di Pubblica Sicurezza intervenuta ...... .. . .............. . ... ........ . .... .. ... ...... ........... .. . .

CONDUCENTE:

Cognome .... ... ... .... .. .. ..... ... Nome ..... . .... ...... ... .. . Indirizzo .... .......... . ...... ......... .. ... . .

Nazione .... ... ....... ... Comune .. . .... ... .... . ... .. ......... .. ....... ...... Prov ...... CAP .. .. ..... ... ... .

PROPRIETARIO (se diverso dal conducente)

Cognome ......... ... ... ...... ... .. Nome ..... ... .. ... .. ....... Indirizzo .......... .. ... ..................... .

Nazione .......... .. ... .. Comune ... ....... .. .... ..... .. .. .. ...... . ..... .. ... Prov . .. ... CAP ....... ........ .

All 'infortunio erano presenti (cognome, nome, qualifica, indirizzo di residenza) :

(luogo) (data)

Firma dichiarante

NB: I dati della presente comunicazione saranno trattati in conformità al Titolo lii, capo I e Il del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) al solo fine di assolvere gli adempimenti di natura obbligatoria posti in capo all'Università degli Studi di Padova, conseguenti all'infortunio occorso.

(luogo) (data) Firma dichiarante

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All'Università degli Studi di Padova Servizio Coordinamento Fiscale e IVA Riviera Tito Livio, 6 35123 Padova

Oggetto: infortunio sig./ra ............... .. ... . ........... . ........................ .

avvenuto il ....... ................. ... .. ........ .

I I/La sottoscritto/a ...................... .............................................. .. ... ....................... .

In qualità di ............................ .... . ... ............. · ......................... . ............ ... . (indicare: Responsabile di Struttura o Docente Responsabile)

presa visione della dichiarazione resa da ................................................... .

in data ...... .. ........ relativa all'infortunio in oggetto

dichiara:

D di essere stato presente

D se no, ritiene che la descrizione riferita risponda a verità

osi ono

osi ono

D se no, perché .............................................................. ............................ .

(luogo) (data)

Firma

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GENERALI Posiz.ione N.

(p~ llzzafdanno) - --- ------- - -

lnrorm~li'rn sul trattamento de.i dati personali ~ I scn~I degli articoli 13 e t4 del Re-golamonlo UE n. 6''9,'2Ut6 del 27 aprile 20t 6

Utilizza dei dati a fini contrattuali La 1<.nr1a1110 dl!l I su:::i dati pers~ali. da lei 'r.miH o a!:q11isili da tarzi(1) scoo tratlali d~ GenP,;<.li 11 a S.11.A fd1 seguilo anclle la Ccmpa~ni a), quale f1lolu•e, nell'arnt;.Jto ·<!~i

ser.i as.~i ::u1al lvi nd11es1i o in suo f~·.l'.lfe f}fe\':Sti. indusi i •;re•,.;nh ·~ assi:umllvi che "<edisporremo a ra~o1e r;110 o di tllf'Z! da lei desr,na · (i) per In p1opL izione e conclusi:x1e dei ccritraru SGSiCJ.Jrali•,i e 11€1 se111i .1.1 e.!o pro:Jott i coonessi e acce~l)ll. e per ~:;;;guirn i cmoluti adempimenti norm;;1hi 1:11118 11 oo esompio Q'llelli i rr..;i~ena 1ji anliildd~ggio) ; Oil per reseOJzicne <Jlei i;onlral\i da I Slipulati. ~i) per. se del r.aso. r.re•tenim. i1t<li»Kluarn e'o pmegu· e e1rimtuali 1r00i a~s~~ 1:rnl ivo(2:}: ( 1) per ccniunir.are i suoi d ~~ i po1sonali a soc'.eta cil<t S'lcigonl) seùi - oll1sc.urtir~J per con!o della Comp"'iJnia o per le esecnivne dei 0:.'<1lra11i iA essere. La infurrniamo, inollre, dio il ua:larnento oo Suoi dati personali f:'lr te fin ' 1t. di C'Ji ru punti (i), \ii) e (r") 8 nace&>!l<ic e funzionale alrercgEll ione ~;;i sS1vlzi da par10 dcilJ Comp<t;Jnia ;;,'o " €:i.€cuzioni:i dei con1ra · in es&f.f!l s 11ectls&la del suo 001sei1so es;:lici1o. qunlnra ncn già eS!Jresso. scio ç.~r il 1roltlilmlllto oe'le calegorl!l pmtco\ari <i ·dati personali i: cui all'arlicolo 9, peragra1o I, da

egolam9'ito (Ira cui in partir.dare i da1i relali•.i a salute); 11entre per final~à di cui alla -~era \iii) ' lra~~menlo dai Suoi dati si b.r.Stl S\Jl l ~Jillima in !~!!SSO della Cç(Jlpagr ·o; a prB'l•a:iire e indiv<luare 0•1cnluali 1rooi i;.ssici.Jrali•1e e a pone in essem ur • OJHOtt-:l gesticne. Lo informiamo quindi cne pe: lo fina li tà del tlf-<l<lmenlo wme s~ra i'lusirate sub {I), (Il), (ili) C: \i•1) il o:;nferimenlo 00 dilli è ol;bligoionO ed 11 ~<O lll <i ~Ca to, parziale O i~ eS<>ttO r,nr.1erimen1o j:d il a•tero, o::me i:x:m.eguer«:a, l'iJnpr.Gsib1 lrtil di S\IO ~~ ere le òiti"i a tic>iies;e e preçll':ie alla Gc<rç>agni5 li assclve1 a gli ademi:<mGfl · conlra~l.lél i come pre•,is i dai ocnlr<JHi in e:;s!lré. Diritti deU-inleres&ato Lei pc<r~ ronoscer.e quel.i sono i s~(.i d?.U tra IRli .ç<es.on la Compagnia o, ove no riccvrnno le coodizìcni, e;erçitare 1 drvarsi diritti 1 olalivi al loro utilizzo (o· · to di ;o.cr.e!i:;o: rettifica. I 8gg1omarncnto. 101C•Jra21one. Céncel lazrone l1m1 tam:.fle al tratlainanlo, alla portab1lna. alla re•11;C<J del ccnsenso al 1raJtarnento e <ti O'.toncre una cqira dei pr1;~m d;1lr laddo1·~ 1 qtres · siarro o~n!;el'ia ij in paesi al di uori dal'Unicno l:ur opca. nonché di ottçnere - diCil:zi.coe dEI luogo nEl qu<W tai da V<!f1gono co11Sen•ali e lras'eriti) nanchò Oj)por si per motivi legilimi i1 ri un bra p>Y11tOl "'1'G lfattarncmo e coniunquè al !ero uso ~ fi~ · ocmmer.::in m tu1to o 1n pan.e "'1clle per quanlo riguard: l'use d1 modalità au1omatizz..oie , ri~'Clgen!!Qs1 ·" (>Enera'i ~ali a S.1l.A .. "Ila MarGO::hllS~ I ~. l I 02·1 1lcgliar.o Veneto l'I, r. ri.,acy.i [email protected] o i:I Re5ç<Jnsabile d;;l la Pro1ezior.e dei Dati (RPD). C;)']ta1tabile \1ia e-mal a"RPD.i @generali.mm' e/o· a ç>:<>fa ordiliaria all'indiriuo 'RPD Generali ltrilia - :•1\1~ liano Vanet·). Via Ma1ocd1esa 4 J 1021 I a informiamo. inci e, cJie, quah'>'a 1a:vvisi un trallarnonlo dci Suc:i dali rn:1:1 ooerenfe co., i r,onsensi da Lei èSprGSS1 può sporgere re>.;iarr•; al Garante i:.:r la prolazione dei de.ii perscnali. ('.;:<1 'e moij;! li~ ildi1;<1 te sul sito 1': Garanlè slos:;o I

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i I su;j dali çdrarmo e:;;;we ir\ct1re ccnrunlC<J Li, IY•ll ncoeessario. ~ S{9getti. çtiv ' i o pur..Olir: . ·::onne;si alla spocifiro raç1JC1lo r.ss ioJrati ·,,~ o f.' scltore a:>sir.ur:livo é Il· ' Si1JJrnti'.10 cpam 1t1 in paesi si tuati I l'UniOl)C Europea o al ci iuori dellft 51ess.' (4 ) alr.uni dai quali palrebbEro 1:.à'I fam· cg;iranzie ooeguate di m1(i;zi:ne IB oo t1 (un GICJICO 1:X:ntpeto de' ?;Jesi ci1e frn mmi garanzie adeguato di pro!c.zione dei daii e dispcnibile nel si\o 1\'eb del Garante per la Pro!l'llio1ie doi Dati Perso lij In tali c<1si, 11 haGfa 1 11no~ 10 dci Suci d<1ti 11err3 elfetti.,io n, rispelhJ (!elle noima e d9'Jli il:\'.:cordi inlorna!!X:nali •; genti, nonchè a frcnte cell'r.>:!<> · ne di rnzstrre &leguille (es. clausole o::ntraHual stanr1ar<I). il

1 Modifiche e aggiom.amenli del l'lnforma li~a

.~nche in cons i~·a.:kne ri fuluri r.ambia,;r.;nb che i;drarniu n to1w n1ro sulla nornrnu·18 pri11<l C't l\~plicabile . la CQmpagn:a palr<J inlsyr aro olo aggioc11a1e. in ~Jdo o in 1:.arte, la 1 presente lnfcrmat·.·r. . Resta inteso elle q~ul • asi moo1Lc~. lntcgr[llione o rt~gicrnamen'.o l e s.'r~ CtJmunir.ato in w r lor mita ali ~ ncrmativ~ •lgente aoche 3 meuo :2 ! r.uhbk azione s1. sito in ~emet dEll_a_Gr:_· _x1_~_a_g_11 i_~_·11_1'1_"_ .. !lf..'<'_-_r_e_1 a_ll_.iL _________ __ _

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banc<irio, ailri dali pers ah forniti dall'mteres alo, caleGorie partioolari di dmi ~ers ali di cui all';,rticolo 9, paragrafo , del Re.3olamonta, dalì racoolti da ~Dil li pubt!iche {elenchi. regis ri. docu en ~ I pubulici ronos.cibill da chiunoue). da!i avqu isili da altn soggoai terzi 1:sociel<i del Gruppo Genernl1, r.onlraenti, assicu ra'.i. atJerenli a fondi pre~idenzi ali o assister <:ial• o sa ~ila , w çi,:;1,;, di infom1azione o:immerciale e dei rischi finanziari, socima eslerne ai fi 1i di nrerche di rca1o·i. In agi)lunta. and;e su richiesta dell'l1u1oritii Gi.idizla1ia, la Compa~111 a potra effet luam lrattamenli di dati relativi a condanne penali e remi.

2. A titolo esemplificati•1{J formulazione delle rnccomandazloni perso 1aitU.ale eio delle omposte di assicuraLione coernnh wn 1 s1Joi uisogni ass icurallw. predispos" ione di pre .. entivl e ; ccessi•o'i rinno , s1ipula ione d1 oon1ratti di ass;c: raLione ~· ita non vi ta o di prnYideni:a wm~IAm .ntare, racrolta dei pre i, \•ers~m · 1ti aggiunb -. swi~ch e<l altre attiv1la pre•,•isle dal oonlrat1o, r 1u idazkine di si; 1sl:ri o alle J}festaziç.ni. riassicurazione, co.ass icurazione, , esercizio e difesa diri ti delr ~ssic uralore, adernpime to di spe.ifìd ob ~;:ih i di legge o contrattuali, geslio(]e e ccntwllo inlBr o, ~ttivila srn1istiche. Tr~ttasi di soggeih, faoenti parte delta 'v;tena ~ssicurnti•;a' {es. agenti, sub2.genti, collaboratori di agenzia, prcduUon, ed ialori di assicl1r;izione. banche. is1ituti di credito, società di recupero credi;i, società di intermediazione mobiliare_ assio.iratori, coass· uralori e riassi· urek;ri, fondi pensione.

J otl iari, 1M/o:;;ati e me,Jici fiduciari. o:.insu lenti lecr>1ici, pE!fij1, autofficine. sc ... : "ta di assist•rnza strada"• renlri di demoli,·ono di auta1•eicoli, sl n.J t~.i re S<Jni1arifr. socie1à di liquida{ ne d -slnistl i e dci oon1ratti . e altri erogatori convenzionati di servizi. ecc.), scdet~ dgl Gruppo Gene1ali, ed al iro società

1e svo~JC1C"10, quali outsc rcer. servizi informalici elematici . iinanziari arrminiwaU• -, di archlv1azione. di gestione della corrispJndenza, ~i revisione oon •1\ìile o ceri 1caz' ne di bilancio, noncht, so:io;;i s~ecial'.c..zate in ricetche di rnerc2to e 'nda'Jini sulla quali tè d - s1w1izi.

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I miei consensi privacy i' resa ·.•isione d?.ll 'alle;iata i nform~liva pri•tJC)' sul lrattf.me<ito dei dati per ~cn8h. cor. riferimento ;il lratt;;men o dei dali ç-!:1 sc.1ali per fini oontratt1:..; li, p1 er<!tj a~ lo elle per le ~lita del lrnltamaito a~n1 6' llhtSlralc M~l' inforrnati'.\; priv~r,J' sub (i), (o). [111) a fi<1 il D:lllferìmenlo dei da~ e c.<1blig;1!m _ o elio Genor l\li Itali{! tnteril gli stessi soccmlo quf.11;0 indiC>1lo ell'ir•fonnail•ia per ass~»e<o gli adempimen i o~ntr;i~uiili 1:mn0 p11lvisti dai ro1lrat1i in es.se;;;-.

./ Fim1anib aular 1zz.o incilre il lraName.mo delle çalr:>3crie j)ortx:oliì'i di mi dati perso• "li, ~ r ;; oui que ràh~li•ii all3 s61ute. ~..;r le lireh ;i dol lraltamroto illt1slr3t;, ne ll' infc,rmativ~ 1;ri11acy sub (i), (ii). (iii) e (1•1), ~>Br q1; anto necessario ali'. ogazicne dei ser..,izi 1ich -~.st i o in mio favore ~revisti.

(L11ogo e d~fa) (Fiwia)

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