AIE 2008 interventi prevenzione primaria dipendenze 2008... · Strategie e interventi per la...

Strategie e interventi per la Strategie e interventi per la Strategie e interventi per la Strategie e interventi per la

prevenzione primaria delle prevenzione primaria delle prevenzione primaria delle prevenzione primaria delle

dipendenze patologichedipendenze patologichedipendenze patologichedipendenze patologiche

Fabrizio FaggianoFederica Vigna Taglianti

Università Avogadro del Piemonte OrientaleOsservatorio Epidemiologico delle Dipendenze – OED Piemonte

XXXII Congresso Annuale della Società Italiana di Epidemiologia

17 ottobre 2008 - Milano

Struttura della presentazioneStruttura della presentazione

• La dipendenza patologica - Addiction

• Prevalenza e tendenze temporali (fra gli

adolescenti)

• Effetti sulla salute

• Potere “addittivo”

• Fattori di rischio

• Overview degli interventi efficaci

• Conclusioni

• sostanza psicoattiva è un composto chimico capace di alterare le funzioni cerebrali provocando modificazioni delle percezioni, dell'umore, della coscienza o del comportamento. (Wikipedia)

Sostanza psicoattivaSostanza psicoattiva

Effetto delle sostanze psicoattiveEffetto delle sostanze psicoattive

• Attivano, attraverso un meccanismo di competizione recettoriale, il sistemasistemamesolimbico delladella gratificazionegratificazione

• Producono un “cortocircuito” con un aumento della produzione di Dopamina

• L’effetto è simile per tutte le sostanze (e i comportamenti, p.e. il gioco d’azzardo patologico) che inducono dipendenza

Centri interessati dallCentri interessati dall’’addictionaddiction

AddictionAddiction

Caratteristiche

• (Assuefazione)• Sindrome di astinenza (Withdrawal)

– Blanda: cocaina e crack– Brutale: eroina e alcool

• Ricerca e uso compulsivo della sostanza, anche di fronte a conseguenze sociali e sanitari devastanti

• Craving (desiderio incontrollabile, anche a distanza di anni dalla cessazione)

Leshner, Science, 1997

Cessation rates in addiction programs. Journal of Clinical Psychology. Oct 1971. 27(4) pp 455-456

(treated subject, on 84 studies)

AddictionAddiction

“l’uso prolungato di droga causa cambiamenti pervasivi nelle funzioni cerebrali che persistono per anni.

…I cambiamenti sono distinguibili, per tutte le droghe, a tutti i livelli: molecolare, cellulare, strutturale e funzionale.

…Il cervello “addicted” è diverso da quello “nonaddicted”, come manifestato dall’attività metabolica, disponibilitàrecettoriale, espressione genica e risposta a stimoli ambientali.”

Leshner, Science, 1997

Prime conclusioniPrime conclusioni

1. Sostanze psicoattive diverse producono una stessa condizione patologicacondizione patologica , di tipo di tipo cronicocronico --recidivanterecidivante , l, l ’’addictionaddiction

Prevalenza fumatori 15+ anniPrevalenza fumatori 15+ anni

ISTATISTAT

28,4

18,0

23,2

0

10

20

30

40

50

60

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

%

Uomini

Donne

Totale

Prevalenza fumatori 12 mesi Prevalenza fumatori 12 mesi

per etper etàà -- ESPAD ItaliaESPAD Italia

0

5

10

15

20

25

30

35

40

14 15 16 17 18 19 20

Età

Maschi

Femmine

Prevalenza fumatori Prevalenza fumatori lifetimelifetime

1515--19 anni 19 anni -- ESPAD ItaliaESPAD Italia

50

55

60

65

70

75

80

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

%

Maschi

Femmine


ISTAT ISTAT -- UominiUomini

0

10

20

30

40

50

60

70

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

%

LaureaMedia superioreMedia inferioreElementareTotale


ISTAT ISTAT -- DonneDonne

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

%

LaureaMedia superioreMedia inferioreElementareTotale

Consumo di alcoolConsumo di alcool

• Consumo giornaliero di bevande alcoliche in calo: – nel 2005 sono il 31.0% – il 28.8% consuma vino, il 4.7% birra

• Il 69.7% consuma alcolici almeno una volta all’anno

Prevalenza consumo alcool fuori Prevalenza consumo alcool fuori

pasto pasto -- ISTATISTAT

Uso di droghe illegaliUso di droghe illegali

Si tratta di una popolazione “nascosta”. Vi sono numerosi tentativi di stimare la la dimensione dell’uso nell’anno, nessuno soddisfacente.

• Eroina– Utenti servizi tossicodipendenze al 2006: ca. 121 000– Stime indirette (cattura ricattura etc): 0.5-0.9% di attuali utilizzatori– Indagini campionarie (IPSAD 2007-2008): 0.3%– Survey scolastiche (ESPAD 2007): 1.4%

• Cocaina:– Utenti servizi tossicodipendenze al 2006: ca. 24 000– Indagini campionarie (IPSAD 2007-2008): 2.2%– Survey scolastiche (ESPAD 2007): 4.2%

• Cannabis:– Utenti servizi tossicodipendenze al 2006: ca. 16 000– Indagini campionarie (IPSAD 2007-2008): 14.0%– Survey scolastiche (ESPAD 2007): 23%

Uso di cocainaUso di cocaina

Seconde conclusioniSeconde conclusioni

1. Addiction, una condizione patologicacondizione patologica , di tipo di tipo cronicocronico --recidivanterecidivante , ,

2. Fra gli adolescenti: – il fumo sembra stabile– l’abuso di alcool sembra in aumento– l’uso di cocaina sembra in aumento

Effetti sulla saluteEffetti sulla salute

• Sono diversi per tipologia di sostanza– intossicazione acuta (eroina, cocaina) – effetti cancerogeni e sull’apparato cardiocircolatorio

(tabacco, alcool)– scatenamento di psicosi (cocaina)– violenza (cocaina)– suicidi– incidenti stradali – infortuni sul lavoro– disgregazione sociale e familiare

Patra, CJPH, 2007

Alcool in ItaliaAlcool in Italia

Corrao, EJPH, 2002

Mortalità attribuibile 1996:Uomini: 8.5%Donne: 1.7%

MortalitMortalitàà attribuibile al fumo di attribuibile al fumo di

tabacco tabacco -- ItaliaItalia

0

5

10

15

20

25

30

Uomini 35-74

Uomini 75e oltre

Donne 35-74

Donne 75e oltre

Totale 35-74

Totale 75e oltre

%

1996

2000

2003

Fatti e cifre sul fumo in Piemonte, 2008

MortalitMortalitàà per overdoseper overdose

Fatti e cifre sulle dipendenze in Piemonte, 2007

Terze conclusioniTerze conclusioni

1. Addiction, una condizione patologicacondizione patologica , cronicocronico --recidivanterecidivante

2. fumo sembra stabile, abuso di alcool in aumento, uso di cocaina in aumento

3. Sono responsabili del 25-30% della mortalità in Italia

DipendenzaDipendenza--AddictionAddiction

• La dipendenza in sé deve essere considerata un danno– per gli effetti sociali e sulla qualità della vita– perché è il presupposto dell’uso prolungato e dell’uso

problematico

Rischio condizionale di dipendenza Rischio condizionale di dipendenza National Household Survey on Drug Abuse 1991-1992-1993

Kandel, D&AD, 1997

LOTAD: LOTAD: LengthLength of time of time betweenbetween

abuseabuse and and dependencedependence

Ridenour, D&AD, 2005

Nutt, Lancet, 2007

Quarte conclusioniQuarte conclusioni



3. Sono responsabili del 25-30% della mortalità4. Cocaina e eroinaCocaina e eroina posseggono un maggiore

“potere potere addittivoaddittivo ”, seguiti dal tabacco e dall’alcool, e quindi da cannabis e da altre sostanze psicoattive. L’età precoce di inizio favorisce l’istaurarsi dell’addiction

Storia naturaleStoria naturale

Bonomo, BMJ, 2005

Tipologia di interventiTipologia di interventi

1. Prevenzione primaria– Prevenzione dell’inizio dell’uso– Prevenzione della progressione– Prevenzione della dipendenza

2. Trattamento della dipendenza– Promozione della cessazione– Mantenimento dell’astinenza

SOCIALI E CULTURALISOCIALI E CULTURALI

• Leggi e norme• Disponiblità delle sostanze• Deprivazione economica

INDIVIDUALIINDIVIDUALI

• Genetici e psicologici• Attitudini familiari• Struttura e qualità della famiglia• Problemi comportamentali precoci e persistenti

(?)• Comportamento scolastico (?)• Relazione con i pari Hawkins, 1992, revisione 25 FdR

Ruolo dellRuolo dell’’influenza socialeinfluenza sociale

(o Normative (o Normative beliefbelief))

• …the assumption is that an individual’s perception of normal behavior in others is a is a determinant of his or her own behaviordeterminant of his or her own behavior(social cognitive theory, Bandura 1986)

• La prevalenzaprevalenza didi fumofumo frafra i i paripari percepitapercepitadagli adolescenti è un fattore di rischiodell’inizziazione al fumo

Effetto delle influenza sociale sul Effetto delle influenza sociale sul

rischio di fumarerischio di fumare

Primack; Arch Pediat Adolesc Med 2007

I film determinano lI film determinano l’’abitudineabitudine

Hanewinkel, Am J Prev Med, 2007

I film determinano lI film determinano l’’abitudineabitudine

Hanewinkel, Int J Epi, 2007

E lE l’’industria lo industria lo sasa……

CollectiveCollective dynamicsdynamics FramminghamFrammingham

Kristakis, NEJM, 2008

Kristakis, NEJM, 2008

Quinte conclusioniQuinte conclusioni



3. Sono responsabili del 25-30% della mortalità4. Rango potere addittivo: Cocaina e eroina, Cocaina e eroina, quindi

tabacco e alcool, ultima, cannabis. L’inizio precoce favorisce l’addictionaddiction

5. La teoria della “influenza sociale” di Bandura sembra quella che più sia adatta alle osservazioni e viene usata per la prevenzione

Obiettivi della prevenzione?Obiettivi della prevenzione?

• Consider the potential benefits (contributions to well-being)• In un’ottica di mercato, il beneficio si potrebbe misurare nella

disponibilità a pagare del consumatore• Ma solo nella condizione che il consumatore sia libero di scegliere,

che non è il caso del bisogno compulsivo• Differenze fra tabacco, cannabis, eroina e alcool

Des Jarlais, AJPH, 2000

MortalitMortalitàà e consumo di alcoole consumo di alcool

Natural logarithm of the relative risk of all-cause mortality according to alcohol intake in a meta-analysis of 29 cohortstudies (16, 25–52), 1966–2000. The area of each circle is proportional to the precision of the relative risk(inverse of its variance). (Corrao, Am J Epidemiol, 2004)

Alcool e MCVAlcool e MCV

Obiettivi della prevenzione Obiettivi della prevenzione

• Prevenire cosa?– L’uso, l’abuso, la dipendenza?– Gli effetti sociali e sanitari?

• Risposte distinte per sostanza–– TabaccoTabacco : prevenire l’uso perché

• Elevata capacità di indurre dipendenza• Effetti sanitari cronici

–– EroinaEroina : prevenire l’uso• Elevata capacità di indurre dipendenza• Effetti sanitari acuti

–– AlcoolAlcool : prevenire l’abuso? e l’uso nei giovani?• L’uso moderato negli adulti è fattore protettivo • L’uso “alimentare” è protettivo nei confronti di tipologie nordiche di uso• Nei paesi mediterranei la probabilità di dipendenza dovuta all’uso moderato

è presumibilmente bassa–– CannabisCannabis : prevenire l’uso?

• Non ci sono benefici a livello di popolazione• I rischi sono ancora da definire

Ma quali interventi sono efficaci?Ma quali interventi sono efficaci?

Obiettivo del lavoro presentato nelle prossime slides è identificare gli interventi che hanno

evidenze di efficacia nel prevenire l’uso/l’abuso di sostanze psicoattive, posticipare l’inizio

MetodiMetodi

• Overview

• di revisioni sistematiche– Medline, Cochrane Library

• di rapporti di enti nazionali e internazionali – NICE, CDC, Unione Europea, OMS, SIGN, NIDA, EMCDDA

• Tipologie di studi inclusi: – CRCT per interventi randomizzabili,

– B&A, CB&A, ITS, CITS per interventi non randomizzabili

• Inclusione dei risultati dopo valutazione della qualità

• Revisione narrativa

Tipologia di interventiTipologia di interventi

• Interventi di popolazione– Campagne di mass media– Interventi sulla disponibilità (polizia, prezzi, limiti nelle

vendite)

• Interventi educativi– Scolastici basati sulle conoscenza– Scolastici basati sul social influence

• Interventi famigliari• Interventi comunitari

Campagne di mass mediaCampagne di mass media

TabaccoTabacco

Le campagne di prevenzione primaria:

• sono efficaci nel ridurre la prevalenza quando associate ad altri programmi (-2.4% a -11%)

• mostrano effetto maggiore se prolungate nel tempo

• contribuiscono a tenere alta l’attenzione sul problema

• devono mirare a ridurre la prevalenza percepita

Faggiano, Enc PH, 2008Davis, J Adol Health, 2007


AlcoolAlcool

Le campagne di prevenzione primaria:

• sono efficaci nel ridurre la prevalenza quando associate ad altri programmi

• efficaci nel ridurre gli incidenti stradali causati da ebbrezza alcolica (-10 a -13%)

• attenzione alla contemporanea diffusione di campagne pubblicitarie di prodotti alcolici (molto efficaci)

Faggiano, Enc PH, 2008


DrogheDroghe

• Non vi sono evidenze di efficacia

• Vi sono invece suggestioni di effetto boomerang (American National Youth Anti-drug Media Campaign)

• (Rischiano di innalzare la prevalenza percepitadi uso di droghe)


American National Youth AntiAmerican National Youth Anti--

drug Media Campaigndrug Media Campaign• planned by the National Drug Control Policy (ONDCP)

• funded in 1997 by the United States Congress with $1.5 billion dollars

• main objective: “to educate and enable America’s youth to reject illegal drugs as well as alcohol and tobacco”

• alcohol and tobacco were omitted from the main focus of the campaign

• televised antidrug public service announcements (PSAs) broadcasted 1998-2004

• Evaluation provides no evidence of positive effect in no evidence of positive effect in relation to teen drug userelation to teen drug use , and shows some indications of a negative impact.

• Some intermediate outcomes (parents talking with children about drugs, and doing fun activities with their children) showed positive results.

• the past month use of marijuana appeared past month use of marijuana appeared significantly increased by 2.5% among 14significantly increased by 2.5% among 14 --18 years18 years(Orwin 2006).

• post-2002 results: statistically significant increaseincrease in rates of marijuana use initiationmarijuana use initiation among youth who were prior nonusers (2000 to 2004 change 2.1%)

American National Youth AntiAmerican National Youth Anti--

drug Media Campaign drug Media Campaign

Politiche di disponibilitPolitiche di disponibilitàà

TabaccoTabacco

Prezzi

• In Italia una normativa del 2004 impone una revisione semestrale dell’accisa

• Oggi è il 54% del prezzo finale• Un aumento del 10% del prezzo porta ad una riduzione

del 5-7%% dei consumi ed ad una riduzione della prevalenza (Gallus, TobCont 2006)

• Sono maggiormente sensibili i giovani e le categorie svantaggiate

Divieto di vendita ai minori

• non è efficace se non accompagnato da controlli intensi e da una alta “densità” di negozi complianti



AlcoolAlcool

Prezzi

• Aumento dei prezzi è efficace– riduce i consumi fra i giovani, gli incidenti stradali– + 1$ = da -5.4% a -10-8% la mortalità per cirrosi– una recente diminuzione dei prezzi in Svizzera ha

portato and un aumento dei consumi

Chaloupka, Alcohol Res Health, 2002


DrogheDroghe

Disponibilità

• contesti sanzionatori non influenzano la prevalenza di utilizzatori in modo differente da contesti tolleranti

• Nei paesi bassi (tolleranti) la prevalenza di uso di cannabis è inferiore che in UK o in Germania


Interventi scolasticiInterventi scolastici

• La scuola è il setting ideale per gli interventi di prevenzione dell’uso di sostanze– Coinvolge virtualmente tutta la popolazione bersaglio,

nell’età in cui è maggiore il rischio di iniziazione– Ha una mission educativa


TabaccoTabacco

• Gli interventi basati su informazioni sono inutili e a volte producono un effetto boomerang (Hawthorne 1995)

• Gli interventi che mirano a contrastare la social influence, con la formazione ai Life Skills, sembrano efficaci, ma vi sono dubbi persistenza a lungo termine dell’effetto

Thomas, CochLib, 2003

Il caso di Life Il caso di Life EducationEducation

• Life Education è un programma scolastico di prevenzione basato sul Moskowitz Model

• E’ stato sottoposto a valutazione in Australia e ha prodotto un ottimo effetto sulle conoscenze (aumento) e sulla disponibilità ad usare (riduzione)

• E’ stato quindi diffuso a tutto l’Australia (e in molti altri paesi)

• Successivamente sono stati valutati con un RCT i sui effetti sull’uso. Risultati principali:

•• Sigarette RR=1.6Sigarette RR=1.6•• Alcool RR=1.4Alcool RR=1.4•• Altre sostanze RR=1.4Altre sostanze RR=1.4

Il caso di Life Il caso di Life EducationEducation

When the data are extrapolated to the state-wide smoking and drinking estimates …

…of all smoking among year 6 schollchildren,25% of girls’ and 19% of boys’ smoking could be

attributed to participation in Life Education, ascould 22% of all boys’ recent drinking.

• The program was extended to all Australia, UK, USA, … India, China, … South Africa….• The findings suggest that interventionprogrammes should be thoroughly evaluatedprior to widespread implementation

Hawthorne 1995

Efficacia a 12 mesiEfficacia a 12 mesi

Müller-Riemenschneider, Tobacco Control, 2008

Studio EUDAPStudio EUDAP

• CRCT - 7079 studenti 12-14 anni di 7 paesi europei• Programma Unplugged, Comprehensive social

influence, 12 unità di 1 ora

3 months F-U 15 months F-U

POR (95%CI) POR (95%CI)

Any smoking 0.88 (0.71-1.08) 0.94 (0.80-1.11)

Frequent smoking 0.86 (0.67-1.10) 0.89 (0.72-1.09)

Daily smoking 0.70 (0.52-0.94) 0.92 (0.73-1.16)

Faggiano, PM, 2008

Studio ASSISTStudio ASSIST

• CRCT 10000 studenti inglesi 12-13 anni

• Programma di formazione di pari (4-5 per classe)

Campbell, Lancet, 2008


AlcoolAlcool

• Gli interventi basati su informazioni sono inutili e a volte producono un effetto boomerang (Hawthorne, Addiction, 1995)

• Ci sono dubbi sull’efficacia di interventi di social influence (Foxcroft, CochLib, 2003)






Any drunkenness 0.72 (0.58-0.90) 0.80 (0.67-0.97)

Frequent drunkenness 0.69 (0.48-0.99) 0.62 (0.47-0.81)

Faggiano, PM, 2008


DrogheDroghe

• Gli interventi basati su informazioni sono inutili e a volte producono un effetto boomerang (Hawthorne 1995)

• Gli interventi di social influence e life skillsmostrano una efficacia - RR=0.70 (Faggiano, CochLib, 2005)






Any cannabis 0.77 (0.60-1.00) 0.83 (0.65-1.05)

Frequent cannabis 0.76 (0.53-1.09) 0.74 (0.53-1.00)

Faggiano, PM, 2008

Interventi FamigliariInterventi Famigliari

TabaccoTabacco--AlcoolAlcool--DrogheDroghe

• SFP (Strengthening family programme) o Family-School partnership sembrano efficaci, in associazione con interventi scolastici, a ridurre l’incidenza di inizio di uso di sostanze (Foxcroft, CochLib, 2003)

• Richiedono molte risorse (7 incontri a famiglia!!)• Indicati per prevenzione indicata o selettiva

(soggetti a rischio o che hanno già cominciato)• Un progetto europeo è in corso per trasferire e

valutare SFP in Europa

Interventi comunitariInterventi comunitari

TabaccoTabacco

• Def: tutti gli interventi fuori dalla scuola



TabaccoTabacco


• Multisettoriali: comunitari + scolastici


AlcoolAlcool

Foxcroft, CochLib, 2002

• 1 intervento ha dimostrato di ridurre (10%) gli incidenti da ebbrezza e il numero di negozi che vendeva alcool ai minorenni

• 2 interventi si sono dimostrati efficaci ma solo a breve termine


DrogheDroghe

• Nessuno dei 17 studi inclusi ha prodotto evidenze di efficacia

Gates, CochLib, 2006

Requisiti etici degli interventi Requisiti etici degli interventi

preventivipreventivi

• Primo requisito di qualunque intervento preventivo (non richiesto e interferente con l’autonomia) è il non maleficionon maleficio

• La valutazione di efficacia indispensabile per assicurare l’assenza di danno



• La Nuova Sanità Pubblica mira a ridurre i fattori di rischio che hanno una origine comportamentale

• Ha radici nel principio dellprincipio dell ’’autonomiaautonomia : “unico scopo per cui il potere può … essere esercitato su un membro della comunità contro la sua volontà è di prevenire un danno ad altri. Il suo proprio bene, fisico o morale, non è una giustificazione sufficiente” [Mill 1989]

• Si tratterebbe di Paternalismo eticoPaternalismo etico



• Vi è però un filone di pensiero che distingue le preferenze individualipreferenze individuali dai valori della valori della collettivitcollettivit àà [Sen 1979]

• Nello stesso individuo questi due elementi possono essere in contrasto (Not in mybackyard)

• La scelta di interventi di SP trova giustificazione nei valori collettivi

• Ma deve essere improntata da processi processi trasparenti trasparenti che siano ancorati nei valori e valori e aspettative della popolazioneaspettative della popolazione

La La ““tirannidetirannide”” della Salutedella Salute

• Barbara Palombelli nel marzo 2005:– Con la legge sul fumo, lo stato tende a invadere la

sfera del privato condizionando anche scelte esclusivamente individuali

• Insediamento di Storace dopo le dimissioni di Sirchia– compito del Ministero della Salute è curare i malati

non invadere la privacy dei cittadini

SintesiSintesi

Interventi Tabacco Alcool Droghe

Campagne di mass media + + -

Prezzi + +

Disponibilità +/- ? -

Scolastici informativi - - -

Scolastici Social Influence +/- + +

Famigliari + + +

Comunitari + ? -

ConclusioniConclusioni

• Strategie di prevenzione delle dipendenze patologiche basate su prove di efficacia possono esistere

• Gli interventi di popolazione sembrano essere piùpromettenti per il tabacco e l’alcool

• La definizione di obiettivi della prevenzione è una tappa critica

• Gli studi di valutazione sono pochi• Lo strumentario della EBM è inadeguato alla valutazione

degli interventi di popolazione (non sono randomizzabili, è difficile definire un gruppo di controllo)

• Disegni di studio quasi-sperimentali (B&A, CB&A, ITS, CITS) richiedono un importante sviluppo metodologico ma sono essenziali per la valutazioni in Sanità Pubblica

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