Nuovo approccio alla ostruzione bronchiale cronica:BPCO e ACOS (Asthma/COPD Overlap Syndrome)

Maurizio De LisiAzienda Ospedaliera S.Camillo Forlanini – Roma

UOSD Percorsi Pneumologici Integrati - Day Hospital Centrale Pneumologia

Aggiornamenti in BroncoPneumologia 2016

BPCOBPCO ASMAASMA

ACOS

CERCHI NERI: pz con bronchite cronica, enfisema e asma;-- IN GRIGIO (3-4-5): pz con BPCO; -- CERCHIO ROSSO (6-7-8): ACOS;-- 9: pz con asma;1-2-11: pz con bronchite cronica o enfisema o entrambe, senza ostruzione delle vie aeree;10: pz con ostruzione delle vie aeree a causa di malattie ad eziologia nota (ad es. fibrosi cistica o bronchiolite obliterante) non inquadrabili dunque come BPCO.

BPCO e ASMA + OverlapBPCO e ASMA + Overlap

BPCOBPCO ASMAASMA

-Bassa funzione-Bassa funzione

-scarsa reversibilità-scarsa reversibilità

-assenza atopia-assenza atopia

-fumo+++-fumo+++

-enfisema-enfisema

-cor pulmonale-cor pulmonale

-ipossiemia-ipossiemia

-normale funzione-normale funzione

-reversibilità-reversibilità

-atopia-atopia

-rinite-rinite

-NO esalato++-NO esalato++

-buona risposta a -buona risposta a

steroidisteroidi

INTERSEZIONEINTERSEZIONE

-moderata ostruzione-moderata ostruzione

-reversibilità variabile-reversibilità variabile

-assenza di enfisema-assenza di enfisema

ACOSACOS

ACOSACOS: Asthma Chronic Overlap Syndrome: Asthma Chronic Overlap Syndrome

15-25%

Peter Lange : 1° World Lung Peter Lange : 1° World Lung Disease Summit - Lisbon 15/11/13Disease Summit - Lisbon 15/11/13

BPCO e ASMA + OverlapBPCO e ASMA + Overlap

BPCOBPCO ASMAASMA

-Bassa funzione-Bassa funzione

-scarsa reversibilità-scarsa reversibilità

-assenza atopia-assenza atopia

-fumo+++-fumo+++

-enfisema-enfisema

-cor pulmonale-cor pulmonale

-ipossiemia-ipossiemia

-normale funzione-normale funzione

-reversibilità-reversibilità

-atopia-atopia

-rinite-rinite

-NO esalato++-NO esalato++

-buona risposta a -buona risposta a

steroidisteroidi

OVERLAP SYNDROME OVERLAP SYNDROME (ACOS)(ACOS)

Prevalenza ? Definizione ? Prevalenza ? Definizione ? Trattamento ?Trattamento ?

ACOSACOS

ACOSACOS: Asthma Chronic Overlap Syndrome: Asthma Chronic Overlap Syndrome

15-25%

Peter Lange : 1° World Lung Peter Lange : 1° World Lung Disease Summit - Lisbon 15/11/13Disease Summit - Lisbon 15/11/13

Asma e BPCOAsma e BPCO

© Global Initiative for Asthma

Definizione

GINA 2014, Box 5-1

Asma

L’ asma è una malattia eterogenea, solitamente caratterizzata da un infiammazione cronica delle vie aeree. Viene definite dalla storia di sintomi respiratori come il sibilo, il respire corto, la costrizione toracica e la tosse che variano ne tempo ed in intensità, assieme ad una limitazione al flusso espiratorio variabile. [GINA 2014]

BPCO

La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), una frequentemalattia prevenibile e trattabile, è caratterizzata dauna persistente limitazione al flusso aereo, che è solitamenteevolutiva e associata ad una aumentata risposta infiammatoriacronica delle vie aeree e del polmone a particellenocive o gas. Le riacutizzazioni e la presenza di comorbiditàcontribuiscono alla gravità complessiva nei singoli pazienti. [GOLD 2015]

Sindrome da sovrapposizione asma-BPCO(ACOS) [una descrizione]

La sindrome da sovrapposizione asma-BPCO (ACOS) contraddistinta da una limitazione al fl usso aereo persistente con molteplici caratteristiche dell’asma e molteplici caratteristiche della BPCO. ACOS è quindi determinata dalle caratteristiche presenti nello stesso paziente sia di asma, sia di BPCO.

© Global Initiative for Asthma

Caratteristiche tipiche di Asma, BPCO e ACOS

GINA 2014, Box 5-2A (1/3)

Caratteristica Asma BPCO ACOS

Età di insorgenza Insorgenza comune nell'infanzia, ma può iniziare a qualsiasi età.

Solitamente > 40 anni di età

Solitamente ≥40 anni di età, ma può avere avuto sintomi nell'infanzia o nell'età adulta iniziale

Modello di sintomi respiratori

I sintomi possono variare nel tempo (da un giorno all'altro o per periodi più lunghi), spesso limitando le attività quotidiane. Spesso scatenate da esercizio fisico, emozioni, risate, polvere o esposizione ad allergeni

Sintomi cronici di solito continui, specialmente durante l'allenamento, con giorni "migliori" e "peggiori"

Sintomi respiratori persistenti tra cui dispnea da sforzo ma la variabilità può essere prominente

Funzione polmonare

Limitazione attuale e/o storica variabile del flusso aereo , per esempio reversibilità con broncodilatatore, AHR

il volume espiratorio forzato (FEV) può essere migliorato1 con uso di terapia, ma dopo l'uso di broncodilatatoreFEV/FVC < 0,7 persiste

Limitazione al flusso aereo non completamente reversibile, ma spesso con variabilità attuale o storica

Funzione polmonare fra i sintomi

Può essere normale tra i sintomi

Limitazione persistente del

flusso aereo

Limitazione persistente del flusso aereo

© Global Initiative for Asthma

Caratteristiche tipiche di Asma, BPCO e ACOS

GINA 2014, Box 5-2A (2/3)

Caratteristica Asma BPCO ACOS

Anamnesi personale o familiare

Molti pazienti hanno allergie e una anamnesi personale di asma nell'infanzia, e/o anamnesi familiare di asma

Anamnesi di esposizione a particelle nocive e gas (soprattutto fumo di tabacco e combustibili da biomassa)

Anamnesi frequente di asma (attuale o precedente) diagnosticata dal medico, allergie e una anamnesi familiare di asma o una anamnesi di esposizioni nocive,

DurataSpesso migliora spontaneamente o con il trattamento, ma può provocare limitato flusso d'aria

Generalmente, si assiste a lenta progressione nel corso degli anni nonostante il trattamento

I sintomi sono parzialmente ma considerevolmente ridotti dal trattamento. La progressione è comune e i bisogni di cure alti

Radiografia del torace

Solitamente normale Iperinflazione gravealtre modifiche della BPCO

Simili alla BPCO

RiacutizzazioniSi verificano riacutizzazioni, ma il rischio può essere notevolmente ridotto dal trattamento

Le riacutizzazioni possono essere ridotte dal trattamento. Se presenti, le comorbidità contribuiscono al peggioramento

Le riacutizzazioni possono essere più comuni nella BPCO ma vengono ridotte dal trattamento. Le comorbidità contribuscono al peggioramento

© Global Initiative for Asthma

Spirometria

GINA 2014, Box 5-3

Overlap BPCO-Asma (ACOS)Consensus document

2 criteri maggiori2 criteri maggiorioo

1 maggiore + 2 minori1 maggiore + 2 minori

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;

Criteri diagnostici di sindrome da overlapCriteri diagnostici di sindrome da overlap(consensus 2012) (consensus 2012)

% % consensusconsensus

94%94%

94%94%

78%78%

78%78%

78%78%

Significativa broncodilatazione(aumento del FEV1 ≥ 15% e ≥ 400 ml)

89%89%

© Global Initiative for Asthma

Linea guida di approccio graduale alla diagnosi e alla

terapia iniziale

© Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 5-4 (1/6)

Approccio graduale alla diagnosi e al trattamento iniziale

In un adulto che presenta sintomi respiratori:

1.Può il paziente avere una malattia cronica delle vie aeree?2.Spirometria

3.Diagnosi sindromica di asma BPCO e ACOS4.Iniziare la terapia5.Rivolgersi allo specialista (se necessario)

© Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 5-4 (1/6)

Approccio graduale alla diagnosi e al trattamento iniziale

In un adulto che presenta sintomi respiratori:

1.Può il paziente avere una malattia cronica delle vie aeree?2.Spirometria

3.Diagnosi sindromica di asma BPCO e ACOS4.Iniziare la terapia5.Rivolgersi allo specialista (se necessario)

© Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 5-4 (2/6)

Il paziente può avere una malattia cronica delle vie aeree?

DIAGNOSI MALATTIE CRONICHE VIE RESPIRATORIELa sintomatologia suggerisce disgnosi di una malattia cronica delle vie aeree?FASE 1

sì No Considerare prima altre malattie

© Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 5-4 (1/6)

Approccio graduale alla diagnosi e al trattamento iniziale

In un adulto che presenta sintomi respiratori:

1.Può il paziente avere una malattia cronica delle vie aeree?2.Spirometria

3.Diagnosi sindromica di asma BPCO e ACOS4.Iniziare la terapia5.Rivolgersi allo specialista (se necessario)

© Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 5-4 (4/6)

FASE 2 :ESEGUIRE SPIROMETRIA

FEV1/FVC post-BD < 0.7Marcata limitazione al flusso aereoreversibile (pre-post broncodilatatore) o altre evidenze di variabilità della limitazione al flusso aereo

© Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 5-4 (1/6)

Approccio graduale alla diagnosi e al trattamento iniziale

In un adulto che presenta sintomi respiratori:

1.Può il paziente avere una malattia cronica delle vie aeree?2.Spirometria

3.Diagnosi sindromica di asma BPCO e ACOS4.Iniziare la terapia5.Rivolgersi allo specialista (se necessario)

© Global Initiative for AsthmaGINA 2014 © Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 5-4 (3/6)

DIAGNOSI SINDROMICA NEGLI ADULTI(i) Sommare le caratteristiche di asma e/o BPCO riscontrate nel paziente(ii) Paragonare il numero di caratteristiche in favore di ciascuna diagnosi, per giungere a una conferma diagnostica

FASE 3

Caratteristiche, se presenti, suggeriscono: ASMA BPCO

Età di insorgenza Prima dei 20 anni Dopo i 40 anni

Pattern dei sintomi Sintomatologia variabile in minuti, ore e

giorni

Peggioramento sintomatologico durante la notte o in prima mattinata

Sintomatologia innescata da esercizio, emozioni, inclusa la risata, polvere o esposizione ad allergeni

Sintomatologia persistente nonostante il trattamento

Alternarsi di giorni migliori e peggiori ma sempre con sintomi diurni e dispnea da sforzo

Tosse cronica con espettorazione che precede l’insorgenza della dispnea, cause non correlate a fattori scatenanti

Funzionalità polmonare Presenza di limitazione al flusso aereo variabile (spirometria, picco di flusso)

Presenza di limitazione al flusso aereo persistente(FEV1/FVC post-broncodilatatore < 0.7)

Funzionalità polmonare in fase asintomatica

Normale Alterata

Storia del paziente o della famiglia

Precedente diagnosi di asma

Storia familiare di asma e altre condizioni legate ad allergea (rinite allergica o eczema)

Precedente diagnosi di BPCO, bronchite cronica o enfisema

Forte esposizione a fattori di rischio: fumo di sigaretta, biomasse

Decorso Mancato peggioramento dei sintomi

nel tempoVariazione dei sintomi o stagionale o di anno in anno

Peggioramento lento e progressivo dei sintomi nel tempo (progressivamente nel corso degli anni)

Rx torace Normale Grave iperinflazione

DIAGNOSI

CERTEZZA DELLA DIAGNOSI

Asma

Asma

Varie caratteristiche

di asma

Probabile asma

Caratteristiche di entrambe

PossibileACOS

Probabile BPCO

BPCO

BPCO

NOTA: • Queste caratteristiche aiutano a distinguere meglio asma e BPCO. • 3 o più caratteristiche positive suggeriscono la diagnosi di asma o BPCO. • Se sono in numero uguale o simile per asma e BPCO, considerare la diagnosi di ACOS

Varie caratteristiche di BPCO

Diagnosi sindromica delle malattie respiratorie :Le caratteristiche elencate nelle colonne Asma o BPCO, quando presenti ci permettono di distinguere meglio l’Asma e la BPCO. Per ogni paziente bisogna contare il numero di caselle barrate in ogni colonna.

Se 3 o più caselle sono barrate nella colonna dell’Asma “o” in quella della BPCO, ci orientiamo per una di queste patologie.

Se invece vi è un numero simile di caselle barrate in entrambe le colonne , ci orientiamo per una diagnosi di ACOS.

© Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 5-4 (1/6)

Approccio graduale alla diagnosi e al trattamento iniziale

In un adulto che presenta sintomi respiratori:

1.Può il paziente avere una malattia cronica delle vie aeree?2.Spirometria

3.Diagnosi sindromica di asma BPCO e ACOS4.Iniziare la terapia5.Rivolgersi allo specialista (se necessario)

© Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 5-4 (5/6)

Farmaci per asma

NO LABA in monoterapia

FASE 4TRATTAMENTO INIZIALE*

Farmaci per BPCO

Farmaci per asma

NO LABA in monoterapia

ICS e considerare

LABA+/or LAMA

Farmaci per BPCO

*Consultare i documenti GINA e GOLD per un approfondimento dei trattamenti consigliati

AsmaProbabile

AsmaPossibile

ACOSProbabile

BPCO BPCO

© Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 5-4 (1/6)

Approccio graduale alla diagnosi e al trattamento iniziale

In un adulto che presenta sintomi respiratori:

1.Può il paziente avere una malattia cronica delle vie aeree?2.Spirometria

3.Diagnosi sindromica di asma BPCO e ACOS4.Iniziare la terapia5.Rivolgersi allo specialista (se necessario)

© Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 5-4 (6/6)

FASE 5Indaginispecialisticheo consulenzaspecialistica se:

Sintomi persistenti o riacutizzazioni nonostante il trattamento• Incertezza diagnostica (ad es. sospetto di ipertensione polmonare, patologia cardiovascolare ealtre cause di sintomi respiratori)• Sospetto di asma o BPCO con sintomi o segni atipici o aggiuntivi (ad es. emottisi, perdita di peso,sudorazione notturna, febbre, segni di bronchiectasie o di altre patologie strutturali polmonari)• Poche caratteristiche di asma o BPCO• Presenza di comorbidità• Presenza di indicazioni per invio allo specialista per la valutazione di altre possibili diagnosi, come sottolineato nei report GINA e GOLD.

© Global Initiative for Asthma

Fase 5 – Specialista se necessario

GINA 2014, Box 5-5

Esami ASMA COPDDLCO Normale (o leggermente elevata) Spesso ridotta

Gas nel sangue arterioso Normale in fase asintomatica Potrebbe essere cronicamente anormale i fase asintomatica nelle forme più severe di BPCO

Iperreattività delle vie aeree(AHR) Non utile di per sé nel distinguere asma da COPD, ma alti livelli di AHR favoriscono l’asma

TC ad alta risoluzione Di solito normale ma può essere osservato air trapping e aumento dello spessore delle pareti bronchiali

aree radiotrasparenti denotano o air trapping o un quadro enfisematoso;Si possono notare ispessimento delle pareti bronchiali e caratteristiche tipiche dell’ ipertensione polmonare

Test per atopia ( test specifico per IgE e/o skin prick test)

Lieve incremento della possibilità che vi sia asma; non essenziale per la diagnosi

Si conforma alla prevalenza del background: non esclude BPCO

FENO Un alto livello (>50 ppb) nei non fumatori supporta una diagnosi di infiammazione eosinofilica delle vie respiratorie

Solitamente normale.Basso in fumatori abituali

Eosinofilia ematica Supporta diagnosi di asma Potrebbe essere presente durante le riacutizzazioni

Ricerca di cellule infiammatorie nell’espettorato

Non è stabilito un ruolo nella diagnosi differenziale

Conclusioni

•Valutazione multidisciplinare del paziente•Spirometria•Adeguata terapia farmacologica

•Necessita’ di Trials clinici per definire meglio i pazienti con Overlap Syndrome (ACOS) ?