MICROCITEMIE ED ANEMIE CARENZIALI - cos.it · riduzione del contenuto di hb circolante al di sotto...

ASSOCIAZIONE NAZIONALE PER LA LOTTA CONTRO LE MICROCITEMIE IN ITALIA

MICROCITEMIE ED ANEMIE CARENZIALI: DALL’ANALISI CRITICA DEI DATI DI

LABORATORIO ALLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE

TALASSEMIE ED EMOGLOBINOPATIE Corso di formazione professionale per Medici e Pediatri di famiglia

Dott.ssa Roberta Piscitelli

Fiumicino, 28 settembre 2013

ANEMIA

Definizione

RIDUZIONE DEL CONTENUTO DI Hb CIRCOLANTE

AL DI SOTTO DEI LIVELLI NORMALI

DONNA UOMO

Hb g/dL 12-16 13-18

ANEMIA ( Classificazione Patogenetica)

RIDOTTA FORMAZIONE

degli ERITROBLASTI

RIDOTTA FORMAZIONE

degli ERITROCITI

RIDOTTA SINTESI

dell’EMOGLOBINA

RIDOTTA SOPRAVVIVENZA

degli ERITROCITI

1° GRUPPO

2° GRUPPO

3° GRUPPO

4° GRUPPO

ERITROBLASTOPENIE

INSUFF. RENALE

DEFICIT di B12, FOLATI

DISERITROPOIESI

TALASSEMIE,

AN. SIDEROPENICHE

CAUSE INTRAGLOBUL.

CAUSE EXTRAGLOBUL.

ANEMIA (Classificazione Morfologica)

MICROCITICHE

IPOCROMICHE

NORMOCITICHE

NORMOCROMICHE MACROCITICHE

MCV

MCHC MCV

MCHC MCV N

Anemia microcitica ipocromica: MCV < 80 fl, MCH < 27pg, G.R. ipocolorati (anemia sideropenica,

sideroblastica e talassemie)

Anemia normocitica normocromica: MCV da 80 a 94 fl, MCH 29,5 +/- 2,5 pg (sferocitosi ereditaria,

emoglobinuria parossistica notturna, anemia aplastica, da mielosostituzione o malattie croniche)

Anemia macrocitica: MCV maggiore di 94 fl, MCH maggiore di 32 pg [da deficit di

vit B12 e acido folico (an. megaloblastica), da epatopatie croniche e da ipotiroidismo]

CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA

CARATTERIZZAZIONE

di BASE di un’ANEMIA

INDICI di ANEMIA

MORFOLOGIA dei GLOBULI ROSSI

DOSAGGIO della SIDEREMIA

DOSAGGIO della FERRITINEMIA

DOSAGGIO della TRANSFERRINA

INDICI DI ANEMIA (Valori Normali)

Hb g/dL

Hct %

MCV fL

MCH pg

MCHC g/dL

RDW c.v.

12-16

37-48%

80-98

28-33

32-36

<15%

13-18

42-52%

80-98

28-33

32-36

<15%

DONNA UOMO

165-350 242 X 103/L PLT

33.5-35.5 33.2 g/dL MCHC

26.8-33.2 29.0 pg MCH

82-92 87.5 MCV

33.3-41.4 39.4 % HCT

13.1 g/dL HGB

4.51 X 106/L RBC

3.6-11.0 8,00 X 103/L WBC

0-1 0.5 % BASO

1-3 0.9 % EOS

4-10 3.8 % MONO

20-40 26.3 % LYMPH

54-62 67.0 % NEUTR Bil tot 0.31 dir 0.08 ind 0.23

Sideremia 59 (v.n.

416 )

UIBC 182 (v.n

155-355)

Ferritina 76 (v.n 20-200)

ANISOCITOSI ++

RGO 99

HbA2

2.7 (v.n. 2.0-3.2.% Variant)

HbF 0.5 (v.n. < 1.0% Variant)

Rgo 99

Sideremia 59 (v.n. 416)

UIBC 182 (v.n. 155-355)

Ferritina 76 (v.n. 20-200)

Bil. tot 0.31 dir 0.08 ind.0.23

4.3 - 5.5

12.9 - 16.1

Emocromo normale

Emocromo alterato

ANISOCITOSI ++ IPOCROMIA ++ MICROCITOSI ++ P0 ICHILOCITOSI +

Rgo 88

HbA2 2.7 (v.n. 1.8 – 3.0 HA 8160)

HbF 0.1 (v.n. < 1.0% HA 8160)

Sideremia 21 (v.n. 49-167 UIBC 404 (155-355) Ferritina 3 (20-200) Bil.tot. 0.31 dir. 0.08 ind. 0.23 165-350 303 x 103/Lc PLT

33.5-35.5 29.0 g/dL MCHC

26.8-33.2 21.7 pg MCH

82-92 73.0 fL MCV

37.7-46.5 31.7 % HCT

12.9-16.1 9.2 g/dL HGB

4.3-.5.5 4.24 x 106/ L RBC

3.6-11.0 WBC

0-1 0.0 % BASO

1-3 2.0 % EOS

4-10 8.0 % MONO

20-40 36.0 % LYMPH

54-62 54.0 % NEUTR

ANEMIA SIDEROPENICA

9.300 /mmc

CARATTERIZZAZIONE

di BASE di una ANEMIA

INDICI di ANEMIA





QUADRO EMATOLOGICO

NORMALE (STRISCIO NON COLORATO)

QUADRO EMATOLOGICO ALTERATO IN

ANEMIA SIDEROPENICA (STRISCIO NON COLORATO)

anisocitosi

ipocromia

poichilocitosi

CARATTERIZZAZIONE


INDICI di ANEMIA





SIDEREMIA (ferro non legato a proteine di trasporto)

Valori normali: 50-160 mcg/100 ml

Assorbimento: a livello duodenale

Aumento dei valori:

1. Anemia aplastica, Anemia mediterranea

2. Emocromatosi, Emosiderosi

3. Epatite virale acuta, Leucemie

4. Terapia endovenosa, Trasfusioni

Diminuzione dei valori:

1. Allattamento, Gravidanza

2. Anemia da deficit introduttivo

3. Emorragie, Parassitosi

CARATTERIZZAZIONE


INDICI di ANEMIA





FERRITINA

La Ferritina e' costituita da 24 subunità proteiche, ciascuna

con un peso molecolare di 20.000 D.

La funzione primaria della Ferritina è quella di accumulare

il ferro intracellulare, come ossido, costituendo una riserva

di ferro rapidamente mobilizzabile.

I livelli medi, lievemente più elevati alla nascita, si

abbassano durante l'infanzia fino alla pubertà.

Valori inferiori alla norma indicano, con sicurezza, carenza

di ferro e permettono la diagnosi differenziale tra anemia

sideropenica ed anemia dovuta ad altre cause.

FERRITINA

Valori normali: 20-200 mcg/100ml

Funzione: Indica la riserva organica di ferro a livello epatico

Aumento dei valori:

1. Eccessiva introduzione di ferro, Emocromatosi

2. Infezioni croniche

3. Leucemia, Neoplasie maligne

4. Trasfusioni


1. Artrite reumatoide

2. Deficit di introduzione di ferro

3. Emorragie, Gravidanza

CARATTERIZZAZIONE


INDICI di ANEMIA





TRANSFERRINA

La transferrina sierica è sintetizzata nel fegato come una glicoproteina monomerica contenente due

catene oligosaccaridiche

Valori normali: 200-360 mg/dl

Aumento dei valori:

1. Anemia sideropenica

2. Gravidanza

3. Uso di progestinici


1. Diarrea persistente con perdita di proteine

2. Malnutrizione

3. Deficit ereditario

ANEMIA:

EMOCROMO Hb

Ht

MCV

MCHC

SIDEREMIA

FERRITINA

TIBC

DIAGNOSI di AN. SIDEROPENICA

CAUSA:

Sangue Occulto

Colonscopia

Gastroscopia

Vis. Ginecologica

Eco Pelvica

Nel 20% dei casi non si trovano

cause

Deficit di produzione delle catene α o β dell’Hb

Mutazione puntiformi nelle catene α o β dell’Hb

EMOGLOBINOPATIE

Hb A (Alfa2 ; Beta2 ) 97 - 99 %

Hb nell’ADULTO SANO

Hb A2 (Alfa2 ; Delta2 ) 1 - 3,2 %

Hb F (Alfa2 ; Gamma2 ) Tracce

97 – 99 % Alfa 2 – Beta 2

1 – 3,2 % Alfa 2 – Delta2

Tracce Alfa 2 – Gamma 2

TALASSEMIA

Si distingue in:

Major o anemia mediterranea o m. di Cooley

Intermedia

Minor o microcitemia (come denominata da due ematologi italiani, Ezio

Silvestroni ed Ida Bianco, che l’hanno individuata nel

1943 in soggetti sani)

ALFA:

TALASSEMIE MINOR

Difetto di produzione di catene α

BETA:

Alterata produzione di catene β normali

per mutazione genica

ALFA TALASSEMIA Segni e Sintomi

1 gene alfa : Asintomatici, MCV ed MCH normali o ridotti

2 geni alfa : Asintomatici, MCV ed MCH ridotti

3 geni alfa : Emolisi Cronica, Hb ridotta, Ittero, Litiasi Biliare,

Epatosplenomegalia, Ulcere arti inferiori,

Deficit di folati

L’alterata produzione di 3 geni α porta alla

compensazione con catene γ o β e formazione di

tetrameri globinici (γ 4 = Hb Bart’s e β 4 = HbH)

instabili, con alta affinità per l’O2 e conseguente

anossia tessutale con emolisi

ALFA TALASSEMIA Fisiopatologia

BETA TALASSEMIA

Nella beta microcitemia vi è una quota di Hb A2 più alta della

norma, cioè il 4 – 5 % anzichè l’ 1 - 3,2 %

Emoglobina A Emoglobina A2

97- 99 % 1 – 3,2% Emoglobina A Emoglobina A2

95 % 5 %

Gli eterozigoti sono asintomatici.

Gli omozigoti, avendo un deficit di catene β,

producono un eccesso di catene α che precipitando a

livello degli eritroblasti li danneggiano causando

emolisi. L’eritropoiesi inefficace porta ad una

iperplasia del midollo emopoietico con alterazioni

scheletriche ed alla comparsa di epatosplenomegalia

BETA TALASSEMIA Fisiopatologia

BETA TALASSEMIA Segni e Sintomi

Portatore Eterozigote:

Hb, MCV, MCH ridotti; Aumentata HbA2,

Assenza di segni clinici

Beta Talassemia Major (Omozigote):

Anemia Grave, MCV ed MCH ridotti,

Emolisi cronica, Ittero, Litiasi Biliare, deficit di folati,

Epatosplenomegalia, Emazie a Bersaglio,

Eritroblasti circolanti

Genotipi di Talassemia

Intermedia

βthal/βthal

Sono eterozigosi composte

nelle quali un allele è

sempre un allele β marcato

e l’altro è un allele lieve o

silente

Mutazioni frequenti:

IVS I-6, la -87, δβ con

HbF ↑ e la -101

βthal/ααα

Sono caratterizzate da

doppia eterozigosi per

un difetto β e una

triplicazione dei geni α

di un cromosoma 16

ESAMI DIAGNOSTICI NELLE

MICROCITEMIE

LA DIAGNOSI DI MICROCITEMIA NEI PORTATORI SANI RICHIEDE UNA SERIE DI ESAMI, DA ESEGUIRE IN FASI CONSECUTIVE.

1aFASE:

esame emocromocitometrico e morfologico del sangue

studio della resistenza globulare osmotica

dosaggio della sideremia

dosaggio della bilirubinemia

studio elettroforetico dell’emoglobina e dosaggio dell’hb A2

2aFASE:

studio della globinosintesi in vitro nel soggetto ed esame dei suoi genitori

3a FASE:

studio del dna dei geni globinici

LA 2a E LA 3a FASE SI ESEGUONO OVVIAMENTE SOLO NEI CASI IN CUI LA DIAGNOSI

DEFINITIVA NON È STATA RAGGIUNTA ATTRAVERSO GLI ESAMI DELLA PRIMA FASE

ESAMI DI 1° LIVELLO

ESAME EMOCROMOCITOMETRICO E

MORFOLOGICO DEL SANGUE

STUDIO DELLA RESISTENZA GLOBULARE

OSMOTICA

DOSAGGIO DELLA SIDEREMIA

DOSAGGIO DELLA BILIRUBINEMIA

STUDIO ELETTROFORETICO

DELL’EMOGLOBINA E DOSAGGIO DELL’Hb A2

Bil tot 0.64 dir 0.11 ind 0.53

Sideremia 72 (v.n. 49-167) UIBC 306 (v.n 155-355)

Ferritina 203 (v.n 20-250)

ANISOCITOSI ++ IPOCROMIA + MICROCITOSI ++ POICHILOCITOSI +

RGO 75

EMOCROMO ALTERATO IN UN

SOGGETTO MICROCITEMICO

WBC 10.80 x 103/ L 3.6 – 11.0

RBC 6.37 x 106 / L 4.3 – 5.5

HGB 11.5 g/ dL 12.9 – 16.1

HCT 41.2 % 37.7 – 46.5

MCV 65.0 fL 82 – 92

MCH 19.7 pg 26.8 – 33.2

MCHC 30.4 g/dL 33.5 – 35.5

PLT 257 x 103 / L 165 – 350

NEUTRO 76.0 % 54 – 62

LYMPH 17.0 % 20 – 40

MONO 4.0 % 4 – 10

EOS 2.0 % 1 – 3

BASO 1.0 % 0 - 1

HbA2 4,5 % (v.n. 1.8 – 3.0 % HA8160)

HbF 0,8 % (v.n. < 1% HA8160)

Nel portatore di β-talassemia è rilevabile: aspetto ipocromico, aniso-micro-

poichilocitosi delle emazie, presenza di schistociti, emazie a bersaglio, ed

emazie a lacrima

STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO (colorazione May-Grunwald-Giemsa)

Soggetto normale Portatore di β-talassemia





OSMOTICA





RESISTENZA OSMOTICA GLOBULARE (RGO)

Nel soggetto normale l’emolisi delle emazie è totale e la soluzione è limpida

Nelle anemie carenziali la RGO può essere normale o aumentata

Nel soggetto microcitemico la soluzione si presenta torbida per maggiore

resistenza delle emazie all’emolisi con conseguente aumento della RGO

Caratteristiche ematologiche in

paziente microcitemico

Nel paziente microcitemico la quota di Hb è ridotta con conseguente

aumento del numero dei globuli rossi. Ciò comporta una riduzione

dell’ematocrito e del volume globulare medio. Le emazie, inoltre,

contenendo una ridotta quota di Hb, tendono ad appiattirsi determinando

una maggiore resistenza all’emolisi in soluzione salina ipotonica





OSMOTICA






I livelli della sideremia, come

anche della ferritina, nelle

talassemie possono essere

normali o aumentati o ridotti





OSMOTICA





BILIRUBINA

La bilirubina è un composto chimico derivante

distruzione dei globuli rossi causata da una

patologia o dal loro invecchiamento

La bilirubina che non ha ancora raggiunto il

fegato è detta bilirubina indiretta, mentre quella

metabolizzata dal fegato è detta bilirubina diretta.

La bilirubina totale è la somma di queste due

componenti

BILIRUBINA

Emolisi extravascolare

(fisiologica e patologica):

L’eritrocito “vecchio” o “malato” viene sequestrato dai

macrofagi

Emolisi intravascolare

L’eritrocito colpito da un agente emolizzante si “rompe” in

circolo, liberando emoglobina (siero rosa, urine rosse > nere)

BILIRUBINA DOVE AVVIENE L’EMOLISI EXTRAVASCOLARE?

Ovunque ci siano macrofagi. Fisiologicamente

soprattutto nel midollo osseo, milza e fegato

In condizioni patologiche (eritrociti danneggiati, rivestiti

da anticorpi) la sede principale dell’emolisi diventa la

milza, per la particolare struttura della polpa rossa.

BILIRUBINA

Valori normali: Bil Tot <1,00 Dir. <0,25 Ind. <0,75

Aumento dei valori della bilirubina totale:

1. Cirrosi epatica

2. Colestasi

3. Farmaci (i.e. antiblastici, tetracicline, sulfamidici, paracetamolo)

4. Gravidanza

5. Neoplasie epatiche

6. Emolisi con danni epatici

Diminuzione dei valori della bilirubina totale:

1. Alcune forme di anemia

2. Barbiturici

BILIRUBINA Aumento dei valori della bilirubina indiretta

1. Anemia perniciosa

2. Anemie emolitiche

3. Porfirie congenita

4. Sindrome di Gilbert

5. Talassemia

Aumento dei valori della bilirubina diretta

1. Alcune forme di anemia

2. Alcune forme di ittero

3. Cirrosi

4. Colestasi da alterazione del flusso biliare o da ostruzione (i.e. calcolosi,

colangite)

5. Epatite

6. Ostruzione delle vie biliari extraepatiche (i.e. calcolosi,neoplasie, cisti)





OSMOTICA





ELETTROFORESI DELL’Hb e

DOSAGGIO DELL’Hb A2

Elettroforesi dell'emoglobina: consente di distinguere emoglobine

anomale permettendo la diagnosi di diverse emoglobinopatie

- Nella β microcitemia la quota di Hb A2 è il doppio della quota

normale (5% o piu’, anzichè 2,5%).

- Nella microcitemia con Hb Lepore è presente una quota dell’8-10%

di un’emoglobina più lenta dell’Hb A, e una quota normale di Hb A2.

- La F microcitemia (o δβ microcitemia) è caratterizzata da una quota

di Hb F del 10-15% e una quota di Hb A2 normale.

- Nelle α microcitemie il quadro emoglobinico è normale.

- condizioni acquisite (ipertiroidismo, anemia megaloblastica,

terapia con farmaci anti-retrovirus)

HbA2 senza β-talassemia

HbA2 in presenza di β-talassemia

- alleli β talassemici “silenti”

- interazione tra δ e β talassemia

- anemia sideropenica grave

Limiti nell’utilizzo della sola HbA2 nella identificazione del portatore di β-talassemia

HbA2 in presenza di β-talassemia

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

DELLE ANEMIE MICROCITICHE

An. Sideropenica Sindromi Talassemiche

Sideremia / N

Transferrinemia / N

Ferritinemia / N

RGO V

Elettroforesi Hb N V

Assenza

microcitemia

Anemia

Sideropenica

β

microcitemia

Sospetta

α lieve

Altre

emoglobinopatie

Nessun Terapia Controllo

controllo marziale

Controllo Approfondimenti di

II livello al paziente e/o

al partner per le forme

silenti

CONCLUSIONI

CONCLUSIONI

Per effettuare una corretta diagnosi

differenziale non bisogna solo basarsi su

questi dati laboratoristici, ma è utile

anche una corretta anamnesi familiare e

personale e nei casi dubbi ricorrere ad

altre indagini più mirate e precise

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

MICROCITEMIE ED ANEMIE CARENZIALI - cos.it · riduzione del contenuto di hb circolante al di sotto...

Documents

Transcript of MICROCITEMIE ED ANEMIE CARENZIALI - cos.it · riduzione del contenuto di hb circolante al di sotto...