Aggiornamenti dal BMJ: Approccio clinico alle infezioni delle vie urinarie nel bambino e prevenzione delle infezioni delle vie urinarie ricorrenti nella donna

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Aggiornamenti dal BMJ: Approccio clinico alle infezioni delle vie urinarie nel bambino e prevenzione delle infezioni delle vie urinarie ricorrenti nella donna

INDICE

- ABSTRACT ITALIANO

- BMJ CLINICAL EVIDENCE: URINARY TRACT INFECTION IN CHILDREN

- BMJ CLINICAL REVIEW: PREVENTION OF RECURRENT URINARY TRACT

INFECTIONS IN WOMEN

- BIBLIOGRAFIA

Aggiornamenti dal BMJ: Approccio clinico alle infezioni delle vie urinarie nel bambino e prevenzione delle infezioni delle vie urinarie ricorrenti nella donna

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ABSTRACT ITALIANO

Le infezioni delle vie urinarie (IVU) rappresentano uno dei motivi pi frequenti per la prescrizione di antibiotici. Sembra particolarmente importante fare il punto della situazione sulle IVU nel bambino e nella donna con IVU ricorrenti.

INFEZIONI VIE URINARIE (IVU) NEL BAMBINO Si definisce infezione delle vie urinarie la presenza di pi di 105 (100.000) unit formanti colonie batteriche per millilitro di urina. Prima dei 16 anni, circa l11.3% delle bambine e il 3.6% dei bambini manifestano una IVU e una recidiva rappresenta un evento comune. In circa il 40% dei bambini studiati per una prima IVU si evidenzia un reflusso vescico-ureterale, che quindi considerato un fattore di rischio. Normalmente le vie urinarie sono sterili. La contaminazione da parte della flora batterica intestinale pu portare a IVU se coinvolto un microrganismo virulento o in presenza di unimmunodepressione. Escherichia coli coinvolto in circa il 75% dei casi, mentre Proteus pi comune nei maschi (in uno studio il proteo causava 33% of IVU nei maschi tra 1-16 anni vs 0% nelle femmine).

TERAPIA ANTIBIOTICA opinione generale che la terapia antibiotica sia vantaggiosa nei bambini con IVU, anche se sono stati condotti pochi studi per confermarlo in questa popolazione:

- La Terapia antibiotica breve (2-4 giorni) per via endovenosa sembra essere efficacie quanto la terapia prolungata di 7-14 giorni nel curare linfezione, prevenire le reinfezioni e i danni al parenchima renale nei bambini con pielonefrite acuta. - La Terapia antibiotica orale pu essere altrettanto efficacie rispetto a quella endovenosa nel trattamento e prevenzione delle complicanze della IVU, compresa la pielonefrite. - La Terapia antibiotica con singola dose di antibiotico pu essere meno efficacie di quella di durata maggiore. - La Terapia antibiotica breve (2-4 giorni) per via orale sembra essere efficacie quanto la terapia prolungata nel trattamento delle IVU senza pielonefrite o anomalie renali conosciute. - Non si conosce se il trattamento empirico immediato sia pi efficacie nel prevenire danni al parenchima renale rispetto al trattamento differito di 24 ore, ma pu ridurne il rischio rispetto al trattamento differito di pi di 4 giorni.

PROFILASSI ANTIBIOTICA La profilassi antibiotica nel bambino probabilmente non riduce il rischio di IVU e pu portare a eventi avversi. Limmunoterapia, usata in concomitanza della profilassi, potrebbe ridurre il rischio di IVU, ma gli studi finora condotti sono molto piccoli e non conclusivi.

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ABSTRACT ITALIANO

CORREZIONE CHIRURGICA DEL REFLUSSO VESCICO-URETERALE La correzione chirurgica del reflusso vescico-uretrale moderato e severo non sembra essere pi efficacie nel prevenire le IVU o le complicanze e daltro canto sono aumentate le morbilit correlate alla chirurgia. I bambini con anomalie funzionali minori non sembrano sviluppare difetti del parenchima renale e quindi non traggono beneficio dalla chirurgia.

PROGNOSI - Recidive: in uno studio UK il 78% delle bambine e il 71% dei maschi che avevano una IVU durante il primo anno di vita andavano incontro a recidiva; mentre sviluppavano recidiva il delle femmine 45% e il 39% dei maschi che avevano avuto una IVU dopo il primo anno di vita. - Reflusso Vescico-ureterale: in uno studio longitudinale l84% dei bambini (572 bambini con IVU e reflusso vescico-ureterale) sono andati incontro a risoluzione spontanea del problema durante il follow-up di 5-15 anni. - Alterazioni del parenchima renale: in una systematic review si visto che alterazioni del parenchima renale avvenivano nel 5-15% dei bambini in cui era diagnosticata una IVU entro i primi 2 anni di vita.

PREVENZIONE DELLE IVU RICORRENTI NELLE DONNE Circa il 4050% delle donne va incontro nella propria vita ad almeno una IVU e il 2030% di loro presenta una recidiva entro 3-4 mesi dallinfezione iniziale. Si definiscono IVU ricorrenti almeno 3 episodi nellarco di 12 mesi o 2 episodi in 6 esi, questi eventi hanno unimpatto considerevole sulla qualit della vita delle donne. Infatti ogni episodio di IVU tipicamente associato a 6 giorni di sintomi, 2.4 giorni di restrizione delle attivit usuali e 0.4 giorni di riposo a letto. Tra i fattori di rischio nelle donne in premenopausa ci sono: frequenza dei rapporti sessuali, uso di spermicidi, et al primo episodio di IVU (sono pi a rischio le donne con primo episodio prima dei 15 anni) e storia familiare (madre con storia di IVU). Dopo la menopausa

tra i fattori di rischio si annoverano: il prolasso degli organi pelvici, incontinenza e il ristagno vescicale. La profilassi antibiotica efficacie nel prevenire recidive, tuttavia gravata da effetti indesiderati e rischio di emergenza di batteri resistenti. Esistono diversi regimi antibiotici studiati come profilassi alle IVU ricorrenti e anche alternative non-antibatteriche, come mirtillo rosso, probiotici, estrogeni, immunostimolanti, acido ialuronico e condroitina, agopuntura e piante officinali.

PROFILASSI ANTIBIOTICA La profilassi antibiotica vs placebo di provata efficacia nel prevenire le IVU in diversi studi clinici e pu essere eseguita: - Autoterapia precoce di almeno 3 giorni - Profilassi postcoitale - Profilassi continua La profilassi continua sembra essere pi efficacie rispetto allautoterapia, essa pu essere con co-trimossazolo, nitrofurantoina, cefalexina o un chinolone, la durata della profilassi solitamente di 6-12 mesi, ma non ci sono studi sulla sua durata ottimale n sullincidenza di recidive dopo tale periodo. Ovviamente la profilassi antibiotica non scevra da effetti indesiderati quali candidosi orale o vaginale, nausea, rash cutaneo e emergenza di ceppi batterici resistenti. In uno studio la resistenza la co-trimossazolo a llamoxicillina dopo un mese di profilassi passava dal 21-28% al 73-91% e dal 12% al 80-95%. Anche la resistenza di E. coli alla ciprofloxacina e norfloxacina risulta aumentata dopo 12 mesi di profilassi. Dopo circa tre mesi di sospensione dellantibiotico i livelli di resistenza tornano a quelli basali. Con la nitrofurantoina sono stati segnalati epatite colestasica su base allergica, broncospasmo e/o dispnea e raramente alterazioni ematologiche, per questi motivi la nitrofurantoina non andrebbe utilizzata per lunghi periodi.

PRODOTTI A BASE DI MIRTILLO ROSSO I prodotti a base di mirtillo rosso comprendono succo, sciroppo, capsule e compresse. Sembra che il mirtillo rosso agisca impedendo l'adesione

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BSTRACT ABSTRACT ITALIANO

dei batteri patogeni (particolarmente l'Escherichia coli) alle cellule uroepiteliali che ricoprono la parete vescicale. Se l'adesione non si verifica, l'E. coli non pu infettare le superfici mucose delle vie urinarie. Questo effetto attribuito a due componenti del mirtillo che inibiscono l'adesione batterica in vitro: le proantocianidine, che impediscono l'adesione dell'E. coli con fimbrie P, e il fruttosio, che inibisce l'adesione dell'E. coli con fimbrie di tipo 1.

I dati clinici dei prodotti a base di mirtillo rosso usati nella profilassi delle IVU nella donna con infezioni ricorrenti, sono molto limitati e non univoci, non si sa nemmeno quale sia la posologia ottimale a tal fine.

IMMUNOSTIMOLAZIONE CON E.COLI

In Europa si commercializza un estratto batterico proteico liofilizzato ottenuto da un idrolizzato di vari ceppi uropatogeni di E. coli. Il razionale che sta alla base del loro impiego, dopo somministrazione orale, che stimolano il sistema immunitario a reagire prontamente contro ceppi nocivi di E. coli. Pur essendo pochi i dati su questo tipo di preparati, sono tuttavia incoraggianti con riduzioni statisticamente significative delle IVU ricorrenti.

ACIDO IALURONICO E CONDROITINA Lo strato protettivo dellepitelio transizionale della vescica composto da glicosaminoglicani protegge le cellule epiteliali dai componenti dellurina e impedisce laderenza dei batteri, un suo danno quindi favorisce linsorgenza di IVU. La condroitina un altro importante componente per lintegrit della mucosa vescicale. In teoria lapplicazione di queste sostanze sulla superficie vescicale potrebbe giocare un ruolo protettivo contro le infezioni.

AGOPUNTURA I dati sullagopuntura non sono esaustivi n statisticamente significativi.

ERBE OFFICINALI Sono stati presi in considerazione il rafano e il nasturzio che contengono oli a cui sono attribuite propriet antibatteriche. I dati non dimostrano una riduzione del numero di IVU vs placebo.

ESTROGENI NELLA DONNA IN POSTMENOPAUSA Sembra che gli estrogeni promuovano la colonizzazione da parte dei lactobacilli della mucosa vaginale con effetto protettivo, cos la loro riduzione dopo la menopausa pu favorire linsorgenza di infezioni. Gli estrogeni per via orale non sembrano sortire effetto sulla riduzione delle recidive di IVU, mentre tale effetto pare essere raggiunto dagli estrogeni somministrati a livello vaginale, tuttavia il tipo di applicazione (crema, ovuli, anello vaginale) e la loro durata non sono stati chiariti.

BIBLIOGRAFIA

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ABSTRACT ITALIANO E CURALTELA

Federica Pavan, Responsabile Scientifico ECM e Curatrice ECM

BIBLIOGRAFIA

James Larcombe, General Practitioner, Sedgefield and Regional Research FellowNHSE Northern and Yorkshire, Sedgefield, UK

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Clinical Review - Prevention of recurrent urinary tract infections in women

Clinical Evidence - Urinary tract infection in children

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