aborto spontaneo

8/18/2019 aborto spontaneo

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EditorialeE.V. Cosmi, M. Anceschi

Epidemiologia ed eziopatogenesiC. Benedetto, A. Patriarca, L. Marozio, A. Bosio, A. Curti, S. Marini, G. Masuelli

Criteri diagnosticiE. Ferrazzi, S. igano

La minaccia d!a"ortoC. #icconi, A. Pietropolli, . Santangelo, M. $arcisi, E. Piccione

Eziologia dell%a"orto ricorrenteS. &e Carolis, S. Garo'alo, G.Fatigante, A. Caruso

A"orto spontaneo ricorrente(. Va)uero, $. Lazzarin, (. Valensise, &.Arduini

La terapia dell%a"orto$. izzo, G. Simonazzi, L. Bo*icelli

L!a"orto del secondo trimestre&. Paladini, P. Martinelli

Aspetti psicosomatici dell!a"orto spontaneoF. Facchinetti, A. #irelli

E&+#+ALE

E.V. Cosmi, M. AnceschiII Istituto di Ginecologia ed Ostetricia, Università "La Sapienza" di Roma

• Testo articolo

Poche aree della medicina riproduttiva sono rimaste cos con!use e controverse, durante il corso degli ultimi # anni,come lo studio ed il trattamento di coppie con a$orto ricorrente% L&interesse per identi!icarne la causa ed o!!rire unacura adeguata ' enorme% (umerose sono state le proposte di schemi terapeutici% Purtroppo, molti di )uestitrattamenti sono $asati su convinzioni personali, documentazioni aneddotiche e risultati preliminari di "trial" clinicinon controllati%

L&a$orto ' la separazione indotta o spontanea del prodotto del concepimento dall&utero, prima della sua potenzialeautonoma sopravvivenza% *uale sia il momento in cui si raggiunge la possi$ilità di vita autonoma del !eto ' statooggetto di un amplissimo di$attito scienti!ico, legale e $ioetico+ la de!inizione varia a seconda delle istituzioni+comun)ue si considera che un !eto potenzialmente vitale de$$a avere un peso di almeno ## g e-o un&etàgestazionale di almeno # settimane%

Si ritiene che il .#/#0 degli ovuli !econdati vadano incontro ad un a$orto spontaneo% 1olti a$orti spontanei non vengono clinicamente riconosciuti, perch2 l&ovulo !econdato-impiantato viene espulso durante o in prossimità della

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mancata mestruazione% 3irca il 4#/40 delle gravidanze riconosciute si concludono in un a$orto spontaneoclinicamente evidente%

Tra le cause di a$ortività, le anomalie dell&em$rione, comprese )uelle genetiche come ad esempio una mutazione

dell&enzima G5P/deidrogenasi, incidono per l&6#/7#0 dei !allimenti del primo trimestre% 8ttualmente, la pi9importante anomalia genetica identi!ica$ile nelle coppie con a$orti ripetuti ' la traslocazione $ilanciata di Ro$ertson+le anomalie cromosomiche possono essere identi!icate tuttavia in non pi9 del ./0 delle coppie% L&esame su sangueperi!erico ' costoso ma dovre$$e essere eseguito su tutti i partner per identi!icare )uesto piccolo sottogruppo dicoppie, che trarranno $ene!icio da una consulenza con il genetista%

(el rimanente 4#/#0 delle cause di a$ortività, i !attori materni sono responsa$ili per la maggior parte degli a$orti%*uesti !attori possono essere divisi in : categorie; 4< patologie croniche, !attori immunologici, trom$o!ilie, dia$eteinsulino/dipendente, ipertensione grave, ne!ropatie, lupus erythematosus sistemico =SL>


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• Testo articolo

• Immagini

• Bibliografia

(el 47A, Ro$erts e LoBe pu$$licarono un articolo dal titolo curioso; "Chere have all the conceptions goneD" =4<%Utilizzando un modello matematico gli 8utori suggerirono che circa il A60 degli ovociti !econdati non dà origine adun neonato vitale, e che la maggior parte delle perdite em$rionali avviene prima che sia posta diagnosi clinica digravidanza% Pi9 recentemente il dosaggio precoce dello human chorionic gonadotropin =h3G< ha permesso dicon!ermare che l&incidenza di a$orto tra il momento dell&impianto e l&identi!icazione clinica della gravidanza ' circadel 5#0 =< +inoltre, se l&impianto avviene pi9 tardi di 6/4# giorni dopo l&ovulazione il rischio di a$orto pre/clinicoaumenta =.< %E&altronde, studi epidemiologici condotti su popolazioni non inclini all&uso di contraccettivi hannodimostrato che complessivamente solo il 0 dei cicli ovarici esita in gravidanze a termine, e che la causa principaledi )uesto insuccesso ' l&a$orto precoce =:,< %3onsiderata da )uesto punto di vista, l&attività riproduttiva della specieumana risulta straordinariamente ine!!icace, e l&a$orto spontaneo ne ' il maggiore responsa$ile%

&e'inizioni, epidemiologia, 'attori di rischio

L&a$orto pu@ essere de!inito come una gravidanza che termina spontaneamente prima che il !eto raggiunga la vitalità=5< ,oppure, secondo l&Organizzazione 1ondiale della Sanità =O1S


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: anni< a A#/4## nel gruppo di età compresa tra :# e :: anni =4.< %Il tasso di a$orto aumenta dal 40 a #/: annial 50 a pi9 di :# anni, e ci@ ' particolarmente evidente nelle primigravide% L&e!!etto legato all&età materna ' presentetanto per gli a$orti del primo trimestre che per )uelli pi9 tardivi, ed ' strettamente correlato all&aumento di incidenzadi alcune a$errazioni cromosomiche, in particolare di trisomie da non disgiunzione, che sono tanto pi9 !re)uenti

)uanto maggiore ' l&età della donna% Peraltro, con l&età materna cresce anche il numero di a$orti con corredocromosomico non patologico, e altri !attori non ancora $en identi!icati devono essere chiamati in causa perl&interpretazione di )uesta associazione% (on ' del tutto chiaro se !attori socio/culturali potenzialmente in grado diin!luenzare l&età materna al momento della prima gravidanza possano avere un ruolo nell&incidenza dell&a$ortospontaneo% 1eno de!inito rimane ancora oggi il ruolo dell&età paterna, che comun)ue pare di minore rilevanza%

8lcuni studi hanno evidenziato un maggior rischio di a$ortività tra le pazienti appartenenti alle classisocioeconomiche pi9 $asse rispetto a )uelle di elevata estrazione sociale, e nelle donne di colore rispetto a )uelle dirazza $ianca =4.< %

L&evidenza epidemiologica di una possi$ile associazione tra a$orto spontaneo e esposizione ad agenti potenzialmenteteratogeni o mutageni ' limitata% (umerosi !armaci e sostanze chimiche si sono dimostrate in grado di determinareanomalie cromosomiche nell&animale da esperimento, ma i dati diretti nella specie umana a tale riguardo sono scarsi%

In ogni caso, ' ragionevole supporre che l&esposizione ripetuta ad in)uinanti am$ientali o a sostanze tossiche, )ualiad esempio i solventi organici, alcuni gas anestetici e coloranti sintetici possa contri$uire alla patogenesi dell&a$ortoricorrente =4< %

Le evidenze disponi$ili riguardo gli e!!etti della nicotina sulla !unzione ovarica, uterina e placentare, suggeriscono cheil fumo di sigaretta a$$ia un&azione s!avorevole sull&invasione e la proli!erazione del tro!o$lasto =45< +ci@spieghere$$e perch2 il rischio di a$orto spontaneo ' aumentato signi!icativamente nelle donne che !umano nel corsodel primo trimestre di gravidanza e non in )uelle che hanno !umato !ino a prima del concepimento ma hanno smessosu$ito dopo =4A< %(elle !orti !umatrici il rischio di a$orto aumenta del :#0 rispetto a )uello delle non !umatrici, el&entità del rischio cresce proporzionalmente al numero di sigarette !umate per giorno =46< %Inoltre, anchel&esposizione passiva al !umo per pi9 di 4 ora al giorno sem$ra associata con l&a$orto spontaneo =47< %

1entre ' $en documentata l&associazione tra elevato consumo di bevande alcoliche e patologie !etali =sindrome !eto/alcolica, natimortalità, parto pretermine e $asso peso alla nascita


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la produzione di enzimi, proteine speci!iche e altre molecole presenti nelle secrezioni endometriali, )uali )uelle diadesione% E&altronde, anche un corretto sviluppo dello zigote ' !ondamentale ai !ini di un corretto impianto%L&annidamento pro$a$ilmente inizia 5/A giorni dopo l&ovulazione, )uando le cellule del tro!o$lasto proli!erano per!ormare degli pseudopodi che penetrano tra le cellule epiteliali della mucosa endometriale% Tuttavia, tra tutte le

gravidanze che iniziano solo una minima percentuale ha successo% I !allimenti sono dovuti ad un&anomala interazionetra em$rione e mucosa endometriale, ed in tale processo vanno ricercate le cause principali di a$ortività =.< %Le pi9comuni cause di a$orto riconosci$ili sono patologie em$rionali di origine cromosomica o genetica, dis!unzioniendocrine, alterazioni immunologiche e stati trom$o!ilici, in!ezioni, !attori psicologici, anomalie mlleriane,in!luenzati in misura varia$ile dai !attori di rischio precedentemente discussi% certo che l&a$orto occasionale e)uello ricorrente riconoscono momenti eziopatogenetici di!!erenti, e che soprattutto nell&am$ito dell&a$ortoricorrente in una discreta percentuale di casi non ' tuttora possi$ile de!inire una causa nota%

Aspetti genetici dell!a"orto spontaneo

Le anomalie cromosomiche !etali sono responsa$ili di circa il #0 degli a$orti del primo trimestre, mentre sono raredopo 4 settimane di età gestazionale =:< ,e sono la principale causa di a$orto occasionale% Le anormalitàcromosomiche possono essere suddivise in anomalie numeriche, alterazioni strutturali e mosaicismi% La presenza di

un&anomalia citogenetica nel materiale a$ortivo giusti!ica l&evento s!avorevole+ per tale motivo, secondo alcunisare$$e corretta l&esecuzione routinaria del cariotipo em$rio!etale in caso di a$orto spontaneo =,5< %Tuttavia, nelledonne che hanno avuto un solo a$orto, il rischio di ricorrenza non ' signi!icativamente superiore al rischio iniziale diogni gravida, per cui l&indagine citogenetica routinaria non pare su!!icientemente motivata =A< %Le anormalitàcromosomiche a$itualmente rinvenute in caso di primo evento a$ortivo sono anomalie numeriche =750


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C. Benedetto , A. Patriarca , L. Marozio , A. Bosio , A. Curti , S. Marini , G. MasuelliEipartimento di Eiscipline Ginecologiche e Ostetriche, 3attedra 3, Università di Torino

• Testo articolo

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Fig. -Fertilit potenziale e incidenza di a"orto spontaneo in relazione all%et materna /da Bulletti et al.,-001 -2, mod.3.

Fig. 4Percentuale di a"orti di origine casuale in donne con a"orti*it ricorrente, in relazione al numero diperdite 'etali /da Christiansen et al., -001 25, mod.3.

Fig. 2&istri"uzione percentuale delle di*erse cause di a"orto ricorrente /Casistica 46667466-, n. 266,&ipartimento di &iscipline Ginecologiche e stetriche, 8ni*ersit di #orino3

http://www.apog.it/Pre/pre02/benedetto.htmhttp://www.apog.it/Pre/pre02/benedetto_bib.htmhttp://www.apog.it/Pre/pre02/benedetto_bib.htmhttp://www.apog.it/Pre/pre02/benedetto.htmhttp://www.apog.it/Pre/pre02/benedetto_bib.htm


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C+#E+ &+AG$S#+C+

E. FEA99+, S. +GA$3linica Ostetrica e Ginecologica, Eipartimento di Scienze 3liniche "Luigi Sacco", Università di 1ilano

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Introduzione

ale !orse iniziare )uesto capitolo con l&epicrisi di un caso clinico em$lematico la cui analisi critica indica )ualiprotocolli diagnostici terapeutici ' opportuno adottare per giungere ad una corretta diagnosi di a$orto%

Una paziente trentaduenne secondigravida con amenorrea di A settimane si presenta in pronto soccorso ostetrico intarda serata con perdite ematiche e dolori crampi!ormi% Il medico di accettazione valuta sommariamente l&anamnesiostetrica e visita prontamente la paziente% Il riscontro o$iettivo ' di perdite ematiche vaginali, collo rammollato,dilatato cm, con materiale ovulare in espulsione% Il medico predispone gli esami per la revisione della cavità uterinaavendo posto diagnosi di a$orto in atto% La revisione viene eseguita con curette smussa% La paziente viene trattenutain osservazione per la notte e dimessa il mattino successivo, con utero su$contratto, collo ricostituito, scarse perditeematiche in atto =l&esame istologico con!ermerà poi la presenza di materiale ovulare em$rionato


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sviluppo N A/6 settimane, )uanto per )uelli )ualitativi relativi alla sede e ai caratteri della camera ovulare, edell&em$rione sia in epoca em$rionale precoce =/6 settimane


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3riteri di diagnosi di a$orto interno

Si pu@ !ormulare diagnosi di "a$orto interno" nei seguenti : casi;

• camera ovulare del diametro N 46 mm senza polo em$rionale+ • camera ovulare = 46 mm< invariata dopo A giorni+

• se non si visualizza l&attività cardiaca in un em$rione con 3RL mm =Hig% :


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gemellare e )uesto rilievo pu@ risultare assai di!!icile nel secondo e nel terzo trimestre, a seguito del processo diaccollamento di amnios e chorion%

Indicatori prognostici ecogra!ici

Un riscontro !re)uente in gravidanze iniziali sia asintomatiche sia con perdite ematiche ' la presenza di ematomi didimensioni varia$ili che si !ormano tra decidua e chorion% *uesti reperti non hanno alcun valore prognostico in)uanto tali% Sarà semmai il )uadro clinico generale a dare a )uesti reperti un signi!icato di contesto% Se isolati nondevono comportare nessun provvedimento terapeutico ne di appro!ondimento diagnostico% Gli ematomi chorion/deciduali non devono essere chiamati distacchi di placenta perch2 non lo sono e tras!ormano un repertopara!isiologico in una in!ormazione diagnostica grave per la paziente% Pi9 recentemente si ' posta molta attenzionealla presenza e alle dimensioni del sacco vitellino, e alla rilevazione della !re)uenza cardiaca% >ntram$i i parametrihanno un valore prognostico )ualora anormali, !re)uenza cardiaca em$rionale in!eriore alla norma attesa, sacco

vitellino superiore o in!eriore agli standard di ri!erimento =,:,< %Tuttavia se$$ene sia importante per il medicomemorizzare )uesti concetti, ' !ortemente raccomanda$ile non comunicare alla paziente )uesti valori prognostici,

$iologicamente interessanti, ma clinicamente insu!!icienti per sostenere un counselling con la paziente diversodall&attesa dei 5/A giorni necessari a concludere comun)ue con certezza la diagnosi e )uindi a procedere alla terapia%

C+#E+ &+AG$S#+C+

E. FEA99+, S. +GA$3linica Ostetrica e Ginecologica, Eipartimento di Scienze 3liniche "Luigi Sacco", Università di 1ilano


• Ki$liogra!ia

http://nota%28%27function%3Dnote%26ni%3D2%26ni%3D4%26ni%3D5%26anno%3D2002%26argo%3Dprenatale%26idart%3Dferrazzi%27%29/http://www.apog.it/Pre/pre02/ferrazzi.htmhttp://www.apog.it/Pre/pre02/ferrazzi_bib.htmhttp://www.apog.it/Pre/pre02/ferrazzi_bib.htmhttp://www.apog.it/Pre/pre02/pre02.htmhttp://nota%28%27function%3Dnote%26ni%3D2%26ni%3D4%26ni%3D5%26anno%3D2002%26argo%3Dprenatale%26idart%3Dferrazzi%27%29/http://www.apog.it/Pre/pre02/ferrazzi.htmhttp://www.apog.it/Pre/pre02/ferrazzi_bib.htm


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Fig. -Em"rione di 0 settimane

#a". +Fre)uenza dei pro"lemi clinici che comportano l%impiego della diagnostica ecogra'ica per escludereuna patologia del primo trimestre

4% Spotting

% (essuna M diagnosi ecogra!ica al primo controllo routinario in donne di età N . anni, osecondo le raccomandazioni ministeriali

.% Spotting con dolori crampi!ormi simil/mestruali

:% Scomparsa dei sintomi e segni gravidici presuntivi

% 1etrorragia

5% >spulsione di materiale ovulare

Fig. 4Pre*alenza alle *arie settimane della diagnosi di a"orto. Linea a puntini: casistiche degli anni -01;756 /$e< =or>: State epidemiologic survey3, la diagnosi era "asata sulla coesistenza dei criteri dia"orto in atto e la massima pre*alenza si colloca tra -- e -2 settimane? linea continua: epoca dipre*alenza della diagnosi di a"orto interno in pazienti asintomatiche, il picco massimo di diagnosi si

colloca ad un%epoca di amenorrea di @ settimane? linea a tratti: epoca di pre*alenza della diagnosi dia"orto interno in 'unzione della lunghezza dell%em"rione nella stessa casistica, si osser*a unulteriore arretramento del picco di massima pre*alenza pro"a"ilmente do*uto ad una sorta di


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ritardo di crescita em"rionale prima della morte 4

Fig. 2Camera o*ulare con anello iperecogenico a settimane annidata nello spessore decidualeposteriore. uesto reperto consente una chiara diagnosi di''erenziale dalle e*entuali sierositdeciduali all%inter'acie delle due pareti endometriali in caso di gra*idanza etrauterina. $ota "ene,l%apparecchiatura D di media )ualit, tutta*ia l%esame endo*aginale D su''iciente a porre una diagnosiconclusi*a

Fig. Em"rione di ; mm, con sacco *itellino secondario al polo craniale. Atti*it cardiaca e*idenzia"ile inimaging con alto frame rate /numero di immagini secondo3, una sola 'ocalizzazione elettronica,

"assa persistenza dell%immagine. ueste caratteristiche sono essenziali per escludere inaccetta"ili


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errori diagnostici

Fig. ;Polo em"rionale compreso tra sacco *itellino secondario in "asso e sacco amniotico in alto,entram"i "en *isualizza"ili nel celoma etraem"rionario. L%em"rione D di 1 mm e l%atti*it cardiacaD assente

Fig. 1Em"rione di s*iluppo ; mm dopo un secondo controllo a 5 giorni di distanza dal primo esame,


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completo di amenorrea = settimane e giorni


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+ ,alattie materne generali

In realtà tutte le patologie materne gravi possono causare un a$orto, cos come tutti gli episodi di iperpiressia acuta%

Ea alcuni 8utori ' sostenuta l&ipotesi che l&ovaio policistico possa essere la causa di una dis!unzione del corpo luteoche potre$$e condurre in casi estremi all&a$orto =:< %

8nche alterazioni endocrine e?tragenitali possono rappresentare un !attore di rischio, ad esempio !orme gravi escompensate di dia$ete mellito della gestante e gravi !orme di ipo-ipertiroidismo%

)n effetti è stato dimostrato che alcune donne con minaccia d$aborto presentavano livelli plasmatici di f-+ e f-.inferiori alla norma Gli ormoni tiroidei hanno una certa importanza nel mantenere la funzione del corpo luteo edel trofoblasto )nfatti in caso di ipotiroidismo è stato riscontrato un deficit nella produzione di hCG dovutoall$insufficiente sviluppo del trofoblasto )n realtà è vero anche il contrario e cioè che l$hCG è in grado di attivare la

funzione della ghiandola tiroidea incrementando cos/ la produzione di f-. e f-+0 pertanto( un ipotiroidismo potrebbe anche essere secondario ad un$alterazione del trofoblasto intervenuta per altra causa =< %

. )nfezioni

Soprattutto )uelle genitali causate da reaplasma urealyticum e da Chlamydia trachomatis che possono agire odirettamente contagiando l&em$rione o indirettamente attraverso un aumento della produzione dell&inter!erongamma =/I(H< a livello endometriale% Il /I(H causere$$e un&alterata ed esagerata espressione di antigeni sullasuper!icie del tro!o$lasto da cui la successiva distruzione da parte del sistema immunitario materno%

Ci sono poi altri microrganismi che( seppur manifestandosi come infezione sistemica( possono attraversare labarriera placentare e causare( in alcuni casi( aborto 2uesti sono3 gli herpesvirus( in particolare 456'" e 6760 ilvirus del morbillo0 i poliovirus0 il virus della parotite epidemica0 l$4)6 e il parvovirus 8'19 =5/4#< %

: Anomalie uterine

Si ' visto che tutte le anomalie mor!ologiche dell&utero possono, almeno in teoria, inter!erire con una normalegestazione% 8lcune per@ sono ritenute a maggior rischio; sinechie endouterine+ utero setto, per annidamento inun&area poco vascolarizzata+ ipoplasia uterina+ ma anche !i$romiomi uterini, soprattutto se sottomucosi eparticolarmente voluminosi% Inoltre altre cause possono essere; incontinenza cervico/istmica, primitiva o causata dalacerazioni ostetriche, conizzazioni ed anche esiti cicatriziali di pregressi interventi chirurgici sull&utero, anch&essicausa di alterazioni della circolazione placentare%

; Agenti chimici e fisici

1olti anti$lastici+ i raggi J, solo con esposizioni N 4# rad =le dosi a$ituali in radiodiagnostica sono al massimo di rad< ed il !umo di sigaretta, in !umatrici a$ituali%

, la sindrome da anticorpi anti!os!olipidi, cheprovocano trom$osi venosa ed arteriosa nei vasi della decidua $asale e nello spazio intervilloso =44,4< %

1eccanismo alloimmune; )uando c&' un&alterazione in una delle . !asi che permettono la tolleranza immunologiadella madre nei con!ronti degli antigeni em$rionali =!ase di riconoscimento, !ase di generazione della rispostaimmunitaria, !ase e!!ettrice


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La !i$rina oltre ad impedire le microemorragie, !avorisce la !ormazione di punti di ancoraggio per i villi $ar$icanti%>cco perch2 una sua alterata produzione, o in eccesso o in di!etto, pu@ causare a$orti attraverso trom$osi o emorragiedei vasi deciduali o sovvertimento nella struttura placentare%

9 *attori psicologici

certo importante il $enessere psicologico della gestante che contri$uisce al $uon andamento di tutte le sue !unzioni!isiche, anche se non ' stato ancora scienti!icamente provato che distur$i della psiche possano in!luire negativamentesull&andamento della gravidanza%

8spetti clinici della minaccia d&a$orto

3linicamente la minaccia d&a$orto si presenta con perdita di sangue dai genitali a volte accompagnata da doloresovrapu$ico, in assenza di dilatazione cervicale ed in una gestante che presenta i segni di una gravidanza in atto%

La perdita di sangue, che pu@ essere rossastra o marrone, ' dovuta a piccoli distacchi del corion o a piccole necrosi

della decidua% Solitamente la )uantità ' scarsa ed il !lusso intermittente% 3i@ nondimeno, possono esistere situazionicliniche nelle )uali, pur in presenza di una gravidanza evolutiva, la perdita ematica materna ' cospicua%

Il dolore, localizzato in sede sovrapu$ica e lom$osacrale, ' discontinuo ed ' dovuto alle contrazioni uterine% Inizia, ingenere, dopo che sono comparse le perdite ematiche%

8ll&esplorazione vaginale si riscontrano i segni tipici della gravidanza in atto; portio rammollata, canale cervicale nonpermea$ile al dito, annessi clinicamente normali, volume dell&utero corrispondente all&epoca di amenorrea%

Eiagnosi di minaccia d&a$orto

importante sta$ilire con certezza se esiste una minaccia d&a$orto o se la gravidanza ' ormai destinata all&a$orto ed '

anche necessario escludere una eventuale gravidanza ectopica ed altre patologie capaci di determinare una perditaematica genitale =ad esempio, polipi cervicali uterini o estese ectopie sanguinanti della esocervicecogra!icamente il sacco gestazionale ' integro, l&em$rione o il !eto sono presenti ed ' visualizza$ile l&attività cardiaca=a partire dalla 5a/Aa settimana


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(el caso sia presente un&in!ezione, sistemica o genitale, ' sempre corretto eradicarla, con l&uso di speci!ici anti$iotici,possi$ilmente previo accurato anti$iogramma% 3onsiderata la correlazione esistente tra vaginosi $atterica e minacciad&a$orto, ' stata per!ino proposta una terapia di prevenzione, su $ase empirica, in donne con precedente storia dipolia$ortività, con somministrazione com$inata di anti$iotici prima dell&inizio della gestazione =45< %

In caso di iperpiressia, considerato l&elevato rischio di a$orto che )uesta comporta, ' indispensa$ile a$$assare latemperatura corporea somministrando antipiretici%

In caso di incontinenza cervicale si esegue il cerchiaggio cervicale dopo il primo trimestre di gravidanza%

*uando ' presente una malattia autoimmune, )uale l&SL> o la sindrome da anticorpi anti/!os!olipidi, che sonoassociate anche a trom$osi oltre che ad un&aumentata !re)uenza di a$orti, la terapia si $asa sull&uso di aspirina a

$asse dosi, corticosteroidi o eparina calcica per tutta la durata della gravidanza oppure immunoglo$uline ad alte dosiper via endovenosa =4A,46< %*uesta ultima modalità terapeutica, peraltro, ' ancora oggetto di viva discussione circa lasua reale utilità ed e!!icacia%

(ella pratica clinica, in verità, l&eziologia della maggior parte delle minacce d&a$orto rimane sconosciuta ed 'inattua$ile una terapia causale% Si adottano, allora, alcune terapie aspeci!iche%

Tra )ueste, )uella maggiormente prescritta ' il riposo assoluto a letto che prevede di non alzarsi se non per andare al $agno, di astenersi dai rapporti sessuali e di sottoporsi il meno possi$ile ad esplorazioni vaginali% Il riposo deveprolungarsi per almeno otto giorni dopo l&ultimo episodio emorragico% In realtà, la reale e!!icacia terapeutica di)ueste misure non ' dimostrata da alcun lavoro scienti!ico% (on esistere$$e alcun miglioramento di prognosi dellagravidanza% Per contro, possono essere riscontrati diversi e!!etti negativi )uali un aumentato rischio ditrom$oem$olia, ipotro!ia muscolare, demineralizzazione ossea, deplezione di calcio% Inoltre si associa unadiminuzione del volume plasmatico e della gittata cardiaca oltre ad e!!etti psicologici direttamente correlati al periododi allettamento, )uali ansia, depressione, la$ilità emozionale, senso di inutilità =47< %

Ei uso comune ' anche la prescrizione di !armaci miolitici uterini, in particolare i V/stimolanti% In e!!etti l&e!!icacia

terapeutica anche in )uesto caso non W stata dimostrata, soprattutto nel primo trimestre, epoca in cui non ' certo cheil miometrio sia sensi$ile ai miorilassanti%

Sull&uso del progesterone vi sono pareri contrastanti% Il progesterone, prodotto dal corpo luteo, induce latras!ormazione deciduale dell&endometrio ed ' il sostegno ormonale indispensa$ile per l&impianto ed il mantenimentodella gravidanza+ inoltre deprime l&eccita$ilità e la contrattilità del miometrio ini$endo la creatin/Xinasi e l&8TPasi/miosina =#,4< %

Rispetto ai progestinici di sintesi ' pre!eri$ile l&uso del progesterone naturale% *uesto in!atti; a< non comportaripercussioni negative sul piano meta$olico =non causa incremento dei livelli di insulina


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stato suggerito che la !ormulazione in crema =: g al ,0< assicura una maggiore $iodisponi$ilità rispetto a )uellaotteni$ile con gli ovuli =## mg di progesterone< grazie ad una pi9 estesa super!icie di contatto con la mucosa

vaginale

E9+LG+A &ELL!AB# +CE$#E

S. &E CAL+S, S. GAFAL, G. FA#+GA$#E, A. CA8SEipartimento per la Tutela della Salute della Eonna e della ita (ascente, Università 3attolica del "Sacro 3uore" di

Roma


• Ki$liogra!ia

L&a$orto ricorrente pu@ essere de!inito come la presenza di o pi9 a$orti spontanei consecutivi in una coppia o di treo pi9 eventi consecutivi% Il termine viene oggi comunemente usato in entram$e le accezioni% Resta inteso che lade!inizione restrittiva =almeno tre a$orti< determina una casistica pi9 selezionata%

Si ri$adisce che una diagnostica estesa ed accurata ' raccomandata dopo tre a$orti con epoca gestazionale 4#settimane, mentre ' raccomandata dopo un solo a$orto con epoca gestazionale 4# settimane+ ci@ sottolinea

l&importanza dell&epoca di gestazione in relazione ai meccanismi eziopatogenetici%

L&a$orto ricorrente viene ulteriormente suddiviso in primario, se non vi ' stata alcuna gravidanza evolutivaprecedentemente, o secondario, se almeno una gravidanza precedente ' stata evolutiva%

L&incidenza di a$orto ricorrente ' aumentata negli ultimi decenni+ attualmente essa si aggira intorno al /.0, rispettoallo #,6/40 circa ri!erito negli anni passati%

Eati prospettici riportano un rischio che possa ripetersi un a$orto spontaneo successivo pari al; 4.,0 dopo 4episodio, :,:0 dopo episodi e ..,40 dopo . episodi%

Il rischio di ulteriori a$orti tende ad aumentare con il numero di eventi precedenti+ la presenza di un nato vivo nella

storia ostetrica riduce, invece, di circa il 4#/#0 il rischio di avere un a$orto successivo%

Eiverse condizioni materne, cliniche o su$/cliniche, possono essere individuate come !attori eziologici di a$ortoricorrente+ tuttavia, circa la metà dei casi rimane ancora inspiegata =Ta$% I


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La !re)uenza delle trisomie ' generalmente associata all&età materna avanzata% Si ritiene che gli ovociti, a lungo $loccati nel processo meiotico, sono suscetti$ili ai riarrangiamenti esogeni determinati dalle proteinecitoplasmatiche%

Per )uel che riguarda l&a$orto spontaneo molto precoce ' stato osservato che la causa genetica ' presente !ino al 5#/7#0 dei casi ed ' strettamente correlata all&età materna avanzata%

I meccanismi responsa$ili delle perdite !etali ricorrenti, legate alle anomalie cromosomiche nelle donne giovani,rimangono ad oggi del tutto sconosciuti% Una ipotesi verosimile ' che alcune mutazioni nei geni delle proteine dellameiosi possano causare tali perdite%

Il signi!icato clinico delle a$errazioni cromosomiche di numero ' relativo, in )uanto ' con!ermata la $assa ricorrenzanelle gravidanze successive% Sono per@ state segnalate alcune !amiglie che presentano una ricorrenza signi!icativa dianeuploidie+ in )uesti casi sono sospettati alcuni meccanismi genetici di di!!icile valutazione clinica, )uali; i di!etti didisgiunzione, il "lag ana!asico" ed il mosaicismo germinale%

Il #0 delle a$errazioni strutturali risulta ereditato da un genitore portatore di riarrangiamento strutturale $ilanciato%

Per ci@ che concerne le coppie con aborto ricorrente la prevalenza di un genitore portatore di riarrangiamento $ilanciato, )uali le traslocazioni reciproche e ro$ertsoniana e l&inversione, ' stimata intorno al ./0 con una direttaproporzionalità, apparentemente signi!icativa, tra il numero di a$orti spontanei e la !re)uenza di riarrangiamenticromosomici parentali =,.< %In alcuni studi, condotti sui prodotti a$ortivi di coppie con due o pi9 a$orti, la !re)uenzadelle traslocazioni reciproche, ro$ertsoniane e inversioni, risulta rispettivamente 4, 5 e 5 volte pi9 alta separagonata a )uella riscontrata nei nati vivi% (elle coppie con a$orto ricorrente la com$inazione dell&ereditarietà deldi!etto strutturale cromosomico, non correlato all&aneuploidia materna spontanea associata all&età, dovre$$edeterminare una percentuale di a$orto precoce in oltre il #0 dei casi%

Per )ueste coppie si consiglia il ricorso alla diagnosi prenatale in considerazione del rischio di ricorrenza per assetti

cromosomici s$ilanciati che possono causare a$orti ripetuti o nascita di prodotti del concepimento con gravipro$lemi =mal!ormazioni multiple e-o ritardo psicomotorio


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3ause anatomiche

Le anomalie congenite uterine

Si calcola che il 4#/.#0 delle donne con 8SR presenti anomalie congenite dell&utero+ tale causa si associa in modo pi9!re)uente alle perdite !etali del secondo trimestre di gravidanza%

da tenere presente che solo il #0 delle donne con anomalie mlleriane presenta complicanze ostetriche in terminidi; a$orto spontaneo, parto pretermine e mortalità perinatale+ una larga parte di esse non ha complicanze dellagravidanza%

Le pi9 comuni anomalie congenite uterine sono dovute a di!etti di !usione durante l&em$riogenesi e sonorappresentate da; utero unicorne, $icorne, didel!o e setto+ il ruolo dell&utero arcuato rimane molto du$$io%

• Utero unicorne

8ssociato ad agenesia renale !ino al A#0 dei casi%

Incidenza di a$orto spontaneo; A/70%

• Utero didel!o

8ssociato a setto vaginale nel A0 dei casi ed agenesia renale nel 70%

Incidenza di a$orto; A/:.0%

• Utero $icorne

3ausa non molto !re)uente di a$orto spontaneo%

Incidenza di a$orto spontaneo; #/A0%

• Utero setto

Incidenza di a$orti spontanei; 4#/50%

l&anomalia mlleriana pi9 !re)uentemente riscontrata in pazienti polia$ortive%

8nomalie ac)uisite

• Incontinenza cervicale

Incidenza; #,#/40 di tutte le gravidanze% ritenuta responsa$ile di circa il 450 degli a$orti spontanei delsecondo trimestre% La diagnosi ' di!!icile e non sempre certa% L&anamnesi riveste un ruolo molto importante%

• Leiomiomi

Sono da considerarsi causa non !re)uente di a$orto ricorrente+ ' importante considerare la sede e ledimensioni degli stessi% I miomi sottomucosi ed intracavitari sono ritenuti una possi$ile causa di perdite!etali ricorrenti%

• Sinechie endouterine

Si associano ad 8SR anche se non esiste un rapporto diretto tra entità delle sinechie ed esito della gravidanza%


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3ause endocrine

Ee!icit della !ase luteale

Il de!icit della !ase luteale ' stato per lungo tempo ritenuto una !ra le cause principali di a$orto ricorrente, ma taleconcetto ' soggetto a critiche% Si ritiene che nelle donne con de!icit della !ase luteale, a causa dell&insu!!icienteampiezza della !ase !ollicolare e dell&alterata secrezione di estrogeni, il corpo luteo produca una )uantità diprogesterone insu!!iciente a preparare l&endometrio all&impianto% *uesti e!!etti sem$rano dipendere da un eccesso diormone luteinizzante o anche da uno stato iperandrogenico%

8lcuni ricercatori ritengono che il de!icit della !ase luteale possa essere responsa$ile di 8SR nel 4#/:#0 dei casi =5< %

Eistiroidismi

oggi ritenuto poco pro$a$ile un nesso tra distiroidismi e patologia a$ortiva =A< %3omun)ue ' auspica$ile un ottimocontrollo della !unzionalità tiroidea prima di a!!rontare una gravidanza%

Sindrome dell&ovaio policistico =P3OS<

Tale sindrome ' stata pi9 spesso correlata a condizioni di sterilità piuttosto che di a$ortività ricorrente% Tuttavia laP3OS, diagnosticata con esame ecogra!ico =6,7< ,' stata riscontrata nel .5/50 delle donne con storia di a$ortoricorrente, percentuale signi!icativamente pi9 elevata del gruppo di controllo% Una plausi$ile spiegazione pu@ essereindividuata nell&ipersecrezione di luteinizing hormone =LQ< =4#< e nei livelli pi9 elevati di androgeni circolantipresenti in )ueste pazienti%

Eia$ete mellito

da escludere un nesso tra a$ortività ricorrente e dia$ete, se non nelle !orme pi9 gravi e scompensate, che sono poco

!re)uentemente osservate in gravidanza, grazie ad un pi9 di!!uso "compenso pre/concezionale" =5< %

(elle donne con polia$ortività l&esecuzione di una curva da carico con A g di glucosio pu@ essere ritenuta opportuna)ualora si sospetti una intolleranza glucidica =ad es% !amiliarità per dia$ete, o$esità, P3OS ecc%


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La presenza del !attore Leiden ' considerata la pi9 comune alterazione genetica che predispone alla trom$osi+ la!re)uenza nelle popolazioni caucasiche ' pari al ./:0%

La mutazione genetica =sostituzione di guanina al posto di adenosina nel nucleotide 4574< comporta una resistenza

del !attore alla neutralizzazione mediata dalla proteina 3, attivata con la determinazione di un conseguente stato diipercoagula$ilità%

(el 7#0 delle pazienti con resistenza alla proteina 3 attivata ' presente il !attore Leiden, nel rimanente 4#0 laresistenza non ' dovuta a tale mutazione%

1utazione G#4#8 del gene della protrom$ina

La mutazione del gene G#4#8 della protrom$ina ' presente nel /.0 della popolazione $ianca europea+ essaconsiste nella sostituzione di una guanina al posto di un&adenosina nel nucleotide #4#% La presenza di talemutazione determina un aumento del 4#/##0 dei livelli circolanti della protrom$ina e )uindi predispone adaumentato rischio trom$otico%

Iperomocisteinemia

La 1TQHR ' l&enzima principale nella conversione dell&omocisteina in metionina% L&omozigosi per la mutazione delnucleotide 5AA =citosina al posto di timina< della 1TQHR determina un livello plasmatico elevato di omocisteina, conun conseguente stato di ipercoagula$ilità% La mutazione ' presente nel /440 della popolazione caucasica%

,eccanismo d$azione

Gli eventi trom$otici del letto vascolare utero/placentare e la conseguente insu!!icienza placentare possonodeterminare complicanze precoci =a$orto del primo e secondo trimestre< o tardive della gravidanza =morteendouterina, preeclampsia, ritardo di accrescimento e distacco di placenta


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La recente riclassi!icazione di tale sindrome considera;

Criteri clinici

4% Presenza di trom$osi venose, arteriose e dei piccoli vasi in anamnesi o in atto%

% Una o pi9 perdite !etali N 4# settimane di gestazione+ tre o pi9 a$orti spontanei consecutivi 4# settimanedi gestazione+ uno o pi9 parti pretermine prima della .: settimana a causa di disordini ipertensivi oinsu!!icienza placentare%

Criteri di laboratorio

4% Presenza di anticorpi anticardiolipina =a3L< =β/glicoproteina I dipendenti< a titolo medio/elevatocon!ermati in due o pi9 occasioni a distanza di almeno 5 settimane e-o

% Presenza di lupus anticoagulant =L83


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E9+LG+A &ELL!AB# +CE$#E

S. &E CAL+S, S. GAFAL, G. FA#+GA$#E, A. CA8SEipartimento per la Tutela della Salute della Eonna e della ita (ascente, Università 3attolica del "Sacro 3uore" di

Roma

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#a". +Eziologia dell%a"orto spontaneo ricorrente

3ause genetiche3ause in!ettive3ause anatomiche

3ause endocrineTrom$o!ilie congenite3ause autoimmuni

3ause alloimmuniHattori am$ientaliHattori psicologiciSine causa

#a". ++#rom"o'ilie congenite

Ee!icit della proteina 3 anticoagulanteEe!icit della proteina S anticoagulanteEe!icit di antitrom$ina IIIHattore Leiden ariante G#4#8 della protrom$inaIperomocisteinemia

AB# SP$#A$E +CE$#E

http://www.apog.it/Pre/pre02/decarolis.htmhttp://www.apog.it/Pre/pre02/decarolis_bib.htmhttp://www.apog.it/Pre/pre02/decarolis_bib.htmhttp://www.apog.it/Pre/pre02/pre02.htmhttp://www.apog.it/Pre/pre02/decarolis.htmhttp://www.apog.it/Pre/pre02/decarolis_bib.htm


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di!!icile da sta$ilire poich2 le diverse casistiche riportano percentuali molto diverse tra loro% Kasti pensare che StraY/Pedersen in uno studio del 476: riportava un&incidenza del A/60, mentre 3oulam in uno studio del 4774 mostravaun&incidenza dell&40 =5,A< %Inizialmente si riteneva che un&anomalia anatomica potesse determinare esclusivamente interruzioni di gravidanza

del secondo trimestre, per una cervice incompetente o come conseguenza di spazio limitato, a causa di un settouterino o di un !i$roma% Studi successivi, al contrario, ne hanno dimostrato il coinvolgimento soprattutto nelleinterruzioni del primo trimestre di gravidanza%I !attori anatomici associati all&a$orto ricorrente possono essere suddivisi in congeniti ed ac)uisiti%3ongeniti

Ei!etti di !usione dei dotti che danno origine all&utero =dotti di 1ller


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progesterone necessario per raggiungere e mantenere una gravidanza non ' noto =4< %Il progesterone agisce nella preparazione della decidua non solo attraverso un meccanismo endocrino ma ancheimmunologico% >, in!atti, noto il ruolo immunomodulante del progesterone in vivo% I tentativi di interrompere lagravidanza attraverso il $locco del recettore per il progesterone hanno avuto esito positivo% Inoltre, in considerazione

degli elevati livelli di progesterone a livello dell&inter!accia materno/!etale, sem$ra plausi$ile che )uesto ormoneeserciti un e!!etto immunomodulante che contri$uisca al mantenimento della gravidanza% 8nche se la presenza delrecettore per il progesterone sui lin!ociti peri!erici non ' stata univocamente dimostrata, SzeXeres/Kartho hadimostrato che i lin!ociti in coltura con progesterone di donne gravide sane esi$iscono una maggiore a!!inità perl&ormone rispetto a )uelli di donne non gravide =45< %Inoltre, in presenza di progesterone, )uesti lin!ociti rilascianouna proteina di .:[da chiamata progesterone induced blocking factor =PIKHn regulation delle cellule natural killer =([< e l&ini$izione delrilascio dell&acido arachidonico+ la capacità dei lin!ociti di secernere il PIKH durante la gravidanza, si correla conl&esito gestazionale% Livelli di PIKH in!eriori sono stati riscontrati in donne a!!ette da minaccia di parto preterminerispetto a controlli sani%Il PIKH esercita una importante attività anti natural killer+ l&aumentata attività ([ ' stata correlata ad a$ortività edelevati livelli di PIKH sono in grado di prevenire il riassor$imento em$rionico nei topi% Krevemente, a livellodell&inter!accia materno/!etale i lin!ociti attivati si legano al progesterone e rilasciano sia PIKH sia citochine di tipo

Th, in particolare IL:, IL4# e IL. che riconducono l&immunità cellulomediata verso un&immunità umorale protettivaper la gravidanza =shi!t T4 vs Th< =4A< %

8nomalie della !unzione tiroidea

La gravidanza implica modi!icazioni della !unzione tiroidea che possono essere considerate tra le pi9 signi!icative)uali conseguenza di una condizione !isiologica% La presenza di distur$i della !unzione tiroidea o il suo mancatoadattamento alla gravidanza possono in!luenzare l&esito della gestazione sino a determinare insuccessi ripetuti%Eurante la gravidanza !isiologica si osservano variazioni della !unzione tiroidea legate principalmente a;

Z incremento della concentrazione sierica della proteina di trasporto degli ormoni tiroidei =TKG


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8ltro !attore potenzialmente interessato ' la cross/reattività tra gli anticorpi prodotti contro antigeni propridell&agente in!ettivo ed epitopi espressi sui tessuti !eto/placentari%Poca attenzione ' stata prestata al pro$lema dell&a$orto in rapporto alle in!ezioni% Tuttavia, nuove tecnichemolecolari, in grado di consentire l&isolamento e l&identi!icazione di agenti in!ettivi negli organi riproduttivi e nei

prodotti del concepimento, potranno portare alla luce potenziali in!ezioni, attive o latenti, responsa$ili di a$ortoricorrente%

AB# SP$#A$E +CE$#E

E. VA8E, $. LA99A+$, (. VALE$S+SE, &. A&8+$+3linica Ostetrica e Ginecologica, Università di Roma "Tor ergata"+ Ospedale "Hate$ene!ratelli", Isola Ti$erina Roma

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Fig. -+ncidenza dei 'attori responsa"ili dell%a"orto spontaneo ricorrente

Fig. 4+ncidenza dei concepimenti aneuploidi nelle traslocazioni ro"ertsoniane

Fig. 2Suddi*isione dei lin'ociti # C& in "ase al tipo di citochine secrete /#h- e #h43

http://www.apog.it/Pre/pre02/vaquero.htmhttp://www.apog.it/Pre/pre02/vaquero_bib.htmhttp://www.apog.it/Pre/pre02/vaquero_bib.htmhttp://www.apog.it/Pre/pre02/vaquero.htmhttp://www.apog.it/Pre/pre02/vaquero_bib.htm


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Fig. Vedi testo

Fig. ;Meccanismo di azione degli aPL. E''etti paradossali in vitro ed in vivo


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Fig. 1+nterazione 'ra sistema immunologico e sistema emocoagulati*o nella genesi degli a"orti

Fig. 5Protocolli terapeutici utilizzati in gra*idanze complicate da sindrome da aPL

Fig. @Protocollo diagnostico

Fig. 0utcome gestazionale in pazienti con sindrome da anticorpi anti'os'olipidi trattate con prednisone easpirina a "asse dosi o con immunoglo"uline somministrate per *ia endo*enosa


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#a". +Caratteristiche cliniche delle pazienti

+V+G Prednisone ASA

>tà =anni< .4,7/:,A .#,./,4

8$orti precedenti ,5/4,: ,6/4,:

Settimana media dia$orto

4#,./.,4 7,A/,:

Fig. -6Complicanze ostetriche in pazienti con sindrome da anticorpi anti'os'olipidi trattate con prednisonee aspirina a "asse dosi o con immunoglo"uline somministrate per *ia endo*enosa+G +pertensione gestazionale? &G &ia"ete gestazionale? PP Parto pretermine? +8G itardodi crescita intrauterino.


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Fig. --Prognosi gestazionale in pazienti con a"orto spontaneo ricorrente e anticorpi antitiroide trattate consupplementazione tiroidea o immunoglo"uline somministrate per *ia endo*enosa

Fig. -4

Prognosi gestazionale in pazienti con AS e ipotiroidismo su"clinico in assenza di anticorpi trattatecon supplementazione tiroidea


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LA #EAP+A &ELL!AB#

$. +99, G. S+M$A99+, L. BV+CELL+Università di Kologna, 3linica Ginecologica e Ostetrica

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3irca il 40 delle gravidanze accertate esita in a$orto spontaneo che pertanto rappresenta la complicazione pi9

comune della gravidanza% La revisione strumentale della cavità uterina, eventualmente preceduta dalla dilazionecervicale =de!inita nella letteratura anglosassone dall&acronimo E\3 / !ilatation ? Courettage


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Terapia chirurgica vs condotta di attesa

Il primo trial randomizzato, che ha con!rontato la condotta di attesa verso l&opzione chirurgica, ' stato pu$$licato da(ielsen e Qahlin =:< +in esso 4#. pazienti, con a$orto inevita$ile o incompleto entro la 4.a settimana di gravidanza e

diagnosi ecogra!ica di residui e-o coaguli con spessore =diametro antero/posteriore< compreso tra 4 e # mm, sonostate con!rontate con pazienti sottoposte a svuotamento della cavità uterina% 8l momento del reclutamento e dopo. e 4: giorni venivano valutati, per ciascuna paziente, i livelli di β/h3G, progesterone, emoglo$ina e gli indici di!logosi, )uali >S e proteina 3 reattiva% Il monitoraggio prevedeva l&esplorazione vaginale e la ripetizione diun&ecogra!ia transvaginale dopo . giorni e settimane dall&inclusione nello studio; il riscontro, in tale occasione, diresidui di spessore N 4 mm rappresentava l&indicazione al raschiamento% Eelle 4#. pazienti trattate in manieraconservativa, 64 =A70< sono andate incontro a risoluzione spontanea dell&a$orto entro . giorni, mentre per =40<si ' reso necessario il raschiamento; per 47 donne, a causa del riscontro di residui ovulari =diametro endometrialeantero/posteriore N 4 mm


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nel secondo, una per!orazione uterina% La terapia medica si ' rivelata comun)ue pi9 dolorosa, si ' associata a perditeematiche genitali pi9 a$$ondanti e ha richiesto una maggiore supervisione da parte del medico%

Secondo QinshaB et al% =6< ,il successo della terapia medica sare$$e legato alla )uantità di materiale a$ortivo

contenuto in cavità uterina; al di sotto dei : mm di spessore =valutazione ecogra!ica


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per . delle 477 donne sottoposte a E\3 si ' reso necessario ripetere l&intervento per la persistenza di residui a$ortivi+una paziente, nel gruppo di attesa, ' stata tras!usa a causa di una pro!usa emorragia% In ciascun gruppo non si ' avutonessun caso di PIE% Gli 8utori concludono che circa 4-. delle pazienti con diagnosi ecogra!ica di a$orto internoaccetta di essere gestita in maniera conservativa+ il successo di tale condotta di attesa ' del 0 e pi9 della metà

=70< delle pazienti chiede di essere sottoposta a E\3 )uando compaiono algie pelviche legate all&a$orto spontaneo,o il !olloB/up si prolunga% L&approccio conservativo, pertanto, sem$ra essere indicato solo per pazienti selezionate,!ortemente motivate, che psicologicamente sono incapaci di accettare la diagnosi di a$orto che ' stata loro !ormulata%In ogni caso, solo una paziente su 5, entro la prima settimana di !olloB/up, andrà incontro alla risoluzione spontaneadell&a$orto%

Il ruolo dell&ecogra!ia

Per saggiare il ruolo degli ultrasuoni nel management conservativo dell&a$orto spontaneo del primo trimestre, Sairamet al% =4:< hanno tentato di de!inire i criteri ecogra!ici che consentano di sta$ilire la pro$a$ilità di successo di talecondotta% Su : pazienti con diagnosi a$orto interno-incompleto, .# hanno scelto di attendere la risoluzionespontanea di tale condizione, con una percentuale di successo glo$ale del 650% 8ndando a con!rontare la percentualedi successo delle pazienti con diagnosi di a$orto incompleto =de!inito dalla presenza di echi intrauterini irregolari,

suggestivi per la presenza di residui di materiale a$ortivo, con spessore N mm< ed interno =diametro medio delsacco gestazionale # mm con em$rione assente o con em$rione presente di LS A mm e senza evidenza diattività cardiaca


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LA #EAP+A &ELL!AB#

$. +99, G. S+M$A99+, L. BV+CELL+Università di Kologna, 3linica Ginecologica e Ostetrica

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#a". +

Confronto tra condotta di attesa (A) e terapia chirurgica D&C (B3

Autore#ipo di

pazienti esiduia"orti*i

Successo /H3p Complicazioni

A vs. B p A B

(ielsen 8$ortoinevita$ile

-incompleto

4/# mm 64-4#.=A7<

-=4##<

N #, . vs 44 N #,

3hipchase 8$ortoinevita$ile

/ mm 47-47=4##<

45-45=4##<

N #, #, vs #,5 N #,

#a". ++Con'ronto tra terapia medica /A3 e terapia chirurgica /B3

Autore #ipo dipazienti

esiduia"orti*i

Successo /H3 p Complicazioni A vs. B

p

A B

Ee ̂ onge 8$orto

inevita$ile

>tà

gestazionale 4: B

.-.

=4.<

5-A

=75< #%#

D _

^ohnson 8$ortointerno,

completo,incompleto

D 4A-4A=4##<

4-4=4##<

N #, 5 vs 6 N #,

QinshaB 8$ortointerno,

incompleto

: mm

:/AA mm

..-.=7:<

:-5:=6:<

A#-A=76<

75-7A=77<

N #, /

#,#

. vs N #,

3hung 8$ortointerno,

incompleto

N cmor N 5 cm

45-.4=#


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#a". +++Con'ronto tra condotta d%attesa /A3 e terapia medica /B3

Autore #ipodi pazienti

esiduia"orti*i

Successo /H3 p Complicazioni A vs. B

p

A B

(ielsen 8$ortoincompleto-interno

4/# mm :A-5=A5<

:7-5# =6


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Gravidanza anem$rionica 7 =#0


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..0 dei casi !u riscontrata una positività per anticorpi anti!os!olipidi, nell&60 un&incompetenza cervico/istmica=diagnosticata secondo criteri molto rigidi


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3on tale termine si indica la parziale o totale assenza della !unzione contrattile =tonica< dell&OUI% Tale condizionepatologica ' responsa$ile di una )uota parte varia$ile di a$orti tardivi, a seconda della rigidità dei criteri adottati perla sua diagnosi% Tuttavia, si ritiene che circa il 4#0 degli a$orti tardivi sia dovuto ad incompetenza cervico/istmica% Lecause dell&incompetenza cervico/istmica sono varie, e nella maggior parte dei casi la condizione ' idiopatica e

misconosciuta sino alla prima gravidanza che esita in a$orto nel secondo trimestre con la classica dilatazionecervicale completamente asintomatica =di solito intorno alle 45/4A settimaneS, con conseguente ipoplasia uterina, pregresse conizzazioni e-o traumi cervicali,anomalie congenite del connettivo, come la sindrome di >hlers/Eanlos% I criteri per diagnosticare tale anomalia sono

vari, ma, in genere, si ritiene che se si riesce ad inserire in cavità uterina un dilatatore di Qegar n% 6 senza incontraregrossi ostacoli, in situazione non gravidica, la diagnosi ' certa% In alternativa, utilizzando l&ecogra!ia trans/vaginaledurante la gestazione, il riscontro di una lunghezza cervicale mm e-o di funneling, de!inito dalla presenza di unadilatazione a o ad U dell&OUI a riposo ovvero durante l&applicazione di moderata pressione sul !ondo dell&utero conl&altra mano, ' altrettanto indicativo di incompentenza cervico/istmica nella gravidanza in corso, con alto rischio dia$orto tardivo e-o parto pretermine =6< % da sottolineare che la visualizzazione ecogra!ica della cervice deveprotrarsi per almeno 4/# minuti, prima di concludere come negativo =normale< l&esame, in )uanto ' elevata laperiodicità dei cicli di contrazione =con accorciamento e contemporanea dilatazione dell&OUI


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La pro!ilassi dell&a$orto del secondo trimestre ' la pro!ilassi delle sue cause, )uando possi$ile% Una pro!ilassi e!!icace' plausi$ile per l&incompetenza cervico/istmica e la vaginosi $atterica, come di seguito riportato%

Incompetenza cervico/istmica

In )uesto caso, la misura pro!ilattica ' rappresentata dal cerchiaggio cervicale% Tale procedura chirurgica consistenel posizionare una !ettuccia, per via vaginale, in prossimità dell&OUI, in modo da supportare meccanicamentel&insu!!iciente !unzione di contenimento di )uest&ultimo, alla $ase della condizione di incompetenza cervico/istmica%La dettagliata esposizione delle tecniche chirurgiche con le )uali e!!ettuare il cerchiaggio esula dagli scopi di )uestatrattazione% In )uesta sede ' su!!iciente riportare come le due metodiche pi9 utilizzate siano )uella secondo ShirodXare )uella secondo 1cEonald, dal nome degli 8utori che hanno sviluppato le tecniche%

Cerchiaggio secondo 5hirodkar

Eue incisioni a livello della ri!lessione della volta vaginale sulla cervice vengono eseguite anteriormente eposteriormente% *uindi si disseca la vescica superiormente e si pone una sutura in nYlon, seta o una !ettuccia in

dacron =mercilene< intorno all&OUI al di sotto della mucosa cervicale%

Cerchiaggio secondo ,c!onald

*uesto rappresenta il tipo pi9 comune di cerchiaggio% iene e!!ettuato circondando la cervice dall&esterno con unasutura in nYlon o seta a $orsa di ta$acco% La sutura viene !issata in corrispondenza delle ore ., 5, 7, e 4 e )uindiallacciata anteriormente o posteriormente%

Cerchiaggio addominale

Tale cerchiaggio viene e!!ettuato in caso di precedente amputazione alta della cervice, per pregresse ampie lacerazionicervicali o insuccessi ripetuti di cerchiaggi vaginali% L&istmo uterino ' circondato con una sutura non/assor$i$ile e la

paziente deve partorire necessariamente per taglio cesareo =dovendo rimuovere il cerchiaggio in laparotomia


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recente revieB della Cochrane Library si ' espressa contro )ualsiasi ruolo pro!ilattico o curativo di immunizzazionecon leucociti da donatore o paterni e somministrazione endovena di immunoglo$uline aspeci!iche =4:< %

L!AB# &EL SEC$& #+MES#E

&. PALA&+$+, P. MA#+$ELL+Eipartimento di Ginecologia ed Ostetricia, Università "Hederico II" di (apoli

• Testo articolo


Fig. -Ecogra'ia trans*aginale a 46 settimane. La cer*ice appare di lunghezza normale, senza e*idenza di'unneling /s*asamento dell%8+3.8E ri'izio uterino esterno? 8+ ri'izio uterino interno.

Fig. 4Ecogra'ia trans*aginale a 46 settimane. La cer*ice mostra lunghezza estremamente ridotta, e lemem"rane /mem"ranes3 protrudono *isi"ilmente attra*erso il canale cer*icale. +n )uesto caso puessere solo tentato un cerchiaggio d%emergenza.Post Parete cer*icale posteriore? E8 ri'izio uterino esterno.

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ASPE##+ PS+CSMA#+C+ &ELL!AB# SP$#A$E

F. Facchinetti , A. #irelli3linica Ostetrica Eipartimento 1aterno In!antile, Università di 1odena e Reggio >milia


• Ki$liogra!ia

Introduzione

L&esperienza di un a$orto spontaneo ' un evento che pu@ interessare la vita di )ualun)ue donna; in!atti ' tutt&altroche raro che una gravidanza possa esitare in una precoce perdita dell&em$rione entro il primo trimestre; secondo una

stima pro$a$ilistica; almeno il 40 delle gravidanze clinicamente riconosciute esita in un a$orto spontaneo =4,< %

L&esperienza dell&a$orto pu@ essere vissuta dalla donna come un trauma sul piano !isico =dolore, perdita di sangue,ospedalizzazione, revisione della cavità uterina< ma pu@ determinare anche un impatto psicologico ed emozionale=.< %

In seguito ad un a$orto spontaneo si mani!estano sentimenti di dolore, di tristezza legati alla perdita del !uturo !iglio,alla perdita della maternità, della propria sicurezza, alla necessità di riorganizzare i propri progetti, al !allimento dellapropria capacità riproduttiva% iene a mancare la possi$ilità di diventare madre che costituisce il principale scopodella vita di molte donne adulte, la possi$ilità di esprimersi pienamente come donna, di mantenere una continuitàgenetica, di coronare un rapporto di coppia =:,< %Inoltre la donna pu@ vivere l&esperienza dell&a$orto come unaperdita, come un vero e proprio lutto e deve mettere in atto dei meccanismi di riela$orazione dello stesso che possonorisultare complessi =5< %(ella maggior parte dei casi non esiste un $am$ino reale da piangere, non ci sono esperienzeo ricordi associati, la perdita risulta improvvisa e senza un ragione apparente% 1olto spesso non viene dataimportanza all&impatto psico/emotivo di )uesta esperienza, che viene considerata solo come un evento privato chedeve rapidamente essere superato% Inoltre non esiste un supporto da parte della società e non esistendo atteggiamenti

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o procedure codi!icati non ' previsto alcun supporto da parte del personale sanitario alla donna che si sente semprepi9 isolata =A< %

In )uesto capitolo riassumeremo le evidenze della letteratura riguardo ai correlati psicosomatici legati all&a$ortività

se$$ene gli studi che hanno preso in considerazione tali aspetti siano spesso aneddotici e di tipo retrospettivo%

8$orto del primo trimestre come !onte di stress

L&evento dell&a$orto / nella vita della donna giunge totalmente inaspettato / ' un&evenienza che, nella nostra societàdove ogni cosa anche la pi9 naturale come la procreazione viene ad essere piani!icata, non pu@ essere controllata eche pertanto risulta psicologicamente intollera$ile% Per motivi sociali la coppia tende a posporre il momento dipiani!icare una gravidanza, mantenendo intatta la !iducia nelle proprie capacità riproduttive e )uando si trova di!ronte all&incapacità di avere un !iglio ci@ diventa !rustrante in una società in cui si riconosce il primato alla volontà edalla scienza%

La perdita di controllo di un aspetto cos importante della propria vita rappresenta un !attore stressogeno che, in

)uanto tale, deve attivare i meccanismi di adattamento $iologico/comportamentali atti a superare e ad alleviare larisposta emozionale allo stress =6< %*uesto avviene mediante un&analisi dello stimolo, della sua intensità, della suadurata+ alla successiva analisi delle risorse stesse dell&individuo, della percezione di s2 e dell&am$iente circostante; a)uesto punto viene messa in atto una risposta adattativa e )uando ci@ non avviene si crea un disagio psicologico%

La reazione allo stress dell&organismo ' multimodale, complessa, articolata su diversi livelli $iologici e psicologici edi!!erente da individuo a individuo =7< %Per )uesto motivo non tutte le donne reagiscono all&esperienza dell&a$ortonello stesso modo% (ormalmente la donna vive dei sentimenti di dolore, di tristezza, di perdita, di insicurezza, diinadeguatezza, di isolamento, ma talvolta si possono sviluppare reazioni pi9 !orti !ino alla depressione e all&ansia%

La donna tende a chiudersi sempre di pi9 in se stessa a non cercare il con!orto da parte dei !amigliari, degli amici etalvolta neppure del partner =6< +evita di trattare l&argomento sicura del !atto che nessuno possa capire, empatizzare ein )ualche modo condividere il suo dolore% In altri casi sviluppa un sentimento di ra$$ia che tende a riversare sugli

amici, sullo sta!! medico, su persone che in )uel momento le appaiono !elici =7< +talvolta la ra$$ia si mani!esta nelrapporto di coppia arrivando a desta$ilizzarlo o in altri casi l&esprime verso se stessa% La donna inizia a tormentarsi,nelle sua mente continuano ad a!!iorare domande come; "Perch2 ' successo a meD"+ "Riuscir@ mai a portare a termineuna gravidanzaD"+ "8vr@ )ualche malattia, )ualche cosa che non vaD" %%% domande che possono diventareossessionanti e arrivano a distogliere la sua mente da )ualun)ue altra attività =4#< %3erca di ripercorrere la propria

vita ricercando una relazione causa/e!!etto che possa giusti!icare gli eventi, arrivando ad auto/accusarsi o perprecedenti pratiche a$ortive volontarie, o per l&utilizzo di metodi contraccettivi o per aver avuto precedenti partner%In altri casi la donna vive un senso di inadeguatezza e di colpevolezza per non essere stata in grado di accontentare leaspettative della !amiglia, per non essere riuscita a dare un !iglio tanto desiderato al marito, per non essere stata ingrado diventare madre e di creare essa stessa una !amiglia =44,4< %

1ediante l&utilizzo di scale o di )uestionari codi!icati per la diagnosi di distur$i psichiatrici, molti studi hanno

evidenziato che nel periodo successivo all&a$orto spontaneo emergono )uadri clinici $en caratterizzati%

Uno studio di Hriedman e Gath =4< ha mostrato come dopo : settimane dall&evento, utilizzando il resent 5tate Damination, nel :60 delle donne emergessero score positivi per una sintomatologia psichiatrica con unbackground di tipo ansioso/depressivo%

PrettYman =45< ha utilizzato la 4ospital Aniety and !epression 5cale osservando una predominanza di sintomiansiosi piuttosto che depressivi ad 4, 5 e 4 settimane dall&a$orto% In particolare dopo una settimana il 0 delledonne presentava sintomi da depressione ed il :40 sintomi da ansia, mentre dopo 4 settimane la sintomatologiadepressiva era scesa al 50% 8l contrario si ' osservato come dopo un&iniziale calo della sintomatologia ansiosa nel 460delle donne =alla 5 settimana


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Sono stati considerati !attori legati alla gravidanza che possano in!luenzare l&aspetto emozionale conseguenteall&a$orto =.< ,in particolare riguardo alla piani!icazione della gravidanza stessa sono emersi dati contrastanti%3omun)ue uno studio condotto da (euge$auer riporta che le donne che hanno avuto un a$orto al primo trimestresono ugualmente depresse sia che )uesta !osse stata voluta sia che )uesta non !osse stata piani!icata =4A< %8nche i

!attori demogra!ici non sem$rano in!luenzare la mor$ilità psichiatrica che al contrario viene determinata dapatologie psichiatriche pre/esistenti, dall&anamnesi ostetrica positiva, da a$ortività ricorrente e dall&età gestazionale=4,4A< %

8$orto ricorrente

Una valutazione a parte si deve !are per le donne a!!ette da a$ortività ricorrente, de!inita come tre o pi9 a$orticonsecutivi, le )uali rispetto alla popolazione normale presentano molto !re)uentemente alterazioni emozionali epsicosomatiche% >sse vivono una pro!onda in!elicità, sono molto ansiose, spesso mani!estano una spiccataaggressività nei con!ronti di se stesse e degli altri, si sentono responsa$ili e colpevoli della loro in!ertilità arrivando ari!iutare il loro ruolo di donna =46< +conseguentemente rispetto alle donne che vivono per la prima volta l&esperienzadell&a$orto raggiungono livelli pi9 elevati di ansia e di depressione =4< %

In uno studio condotto da [locX =47< sono stati considerati diversi aspetti del disagio psicologico in un gruppo di 4##donne con a$ortività spontanea ricorrente; ansia, depressione, perdita di controllo, perdita di auto/stima,adeguamento coniugale sono stati analizzati anche in relazione alle diverse condizioni di parità delle donne arruolate%I risultati hanno indicato che il .0 dei soggetti potevano essere classi!icati come a!!etti da depressione e di )uestidal :. al A#0 presentava sintomi neuro/vegetativi associati% Il tasso di depressione riscontrato in )uesto campionerisultava doppio rispetto a )uello della popolazione generale% Le donne partecipanti allo studio hanno riportato anchelivelli elevati di ansia acuta e cronica, superiori a )uelli riscontrati in donne con sterilità% In!atti le donne cona$ortività ricorrente pur essendo consapevoli del !atto di potere rimanere gravide vivono uno stato di ansia legato allapossi$ilità di una ulteriore interruzione precoce della gravidanza% Gli elevati score della misurazione dell&auto/controllo mostrano come tali pazienti si sentano personalmente impotenti di !ronte all&evento di un a$orto e comel&e!!etto cumulativo dei ripetuti !allimenti di gravidanza determini una totale perdita di controllo sulla propria vita%Inoltre il .0 di )uesta casistica ha mostrato minori livelli di adeguamento all&interno della coppia%

In una successiva analisi condotta ad hoc le donne partecipanti allo studio sono state suddivise in diversi gruppi in $ase all&anamnesi ostetrica, cio' in $ase al numero di pregressi a$orti e di !igli viventi, e si ' osservato come il distresspsicologico aumenti con l&aumentare del numero di a$orti spontanei e come al contrario la presenza di un !iglio

vivente non riesca ad alleviare in alcun modo )uesto stato psico/emotivo% In particolare ' anche stato riscontrato unaumento dei livelli di ansia, un&ulteriore diminuzione dell&adeguamento nella coppia ed una diversa attri$uzione disigni!icato all&evento "a$orto" nelle donne che in passato si erano sottoposte ad una pratica a$ortiva volontaria%

Ea un altro punto di vista si ' invece cercato di valutare se lo stress psicologico, già da molti accettato come !attore dirischio per il parto prematuro, possa di per s2 avere un impatto rilevante nell&a$orto spontaneo% consolidato il !attoche le donne che vivono l&esperienza di a$orti ripetuti presentano disordini a livello emozionale e psicologico e taliaspetti potre$$ero essere interpretati sia come causa che come conseguenza dell&in!ertilità, ma la maggior parte degli

8utori ritengono che le alterazioni psicologiche siano un e!!etto secondario =#< %

8$orto del secondo trimestre

3on l&avanzare della gravidanza la donna diviene sempre pi9 consapevole delle mutazioni che stanno avvenendodentro di lei e si viene a creare una relazione sim$iotica tra madre e !eto nella )uale essa percepisce l&altro come unaparte integrante del suo essere e si sente totalmente responsa$ile del suo $enessere% 1entre avanza la percezionedella presenza del !eto dentro di s2, dei suoi movimenti, delle sensazioni e delle emozioni evocate, nella donnagravida si con!igura sempre di pi9 l&immagine di )uesta creatura in un !rammisto !ra realtà ed immaginazione e sulnascituro vengono riversate tutte le sue aspirazioni, i suoi sogni ed anche le sue paure =4< %

*uando la gravidanza si interrompe durante il secondo trimestre di gestazione il sentimento di dolore e la sensazionedi perdita sono ancora pi9 pro!ondi ed i sintomi di tipo depressivo durano almeno per i primi sei/nove mesi

successivi all&evento, ma possono a!!iorare in modo inaspettato e inconscio anche nei due anni successivi% In alcunicasi la donna mani!esta un totale ri!iuto nei con!ronti di ci@ che ' accaduto negando a se stessa la perdita del !eto,talvolta vivendo addirittura l&allucinazione che il !eto sia ancora in utero% La repressione dell&evento e la mancatariela$orazione del lutto possono mani!estarsi con sintomi psichiatrici pi9 gravi come !o$ie =agora!o$ia< e

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comportamenti compulsivi, che possono riemergere all&anniversario dell&a$orto o in concomitanza di altri eventiostetrici =4< %

(ella realtà non esiste una persona da piangere ma solo un&immagine idealizzata del !eto, del !uturo !iglio+ talvolta

)uesta immagine pu@ risultare addirittura distorta ed emergono du$$i riguardo a terri$ili mal!ormazioni% In )uesticasi ' )uanto mai utile e necessario mostrare il !eto alla donna dopo l&espulsione =!are una !otogra!ia, conservare unaciocca di capelli, ecc%< in modo tale che ne possa avere un preciso ricordo e non ela$orare delle !antasie% Spesso lasomministrazione di una sedazione nel periodo immediatamente successivo all&espulsione pu@ impedire laricostruzione degli eventi reali !acilitando l&insorgenza di incu$i associati ai momenti vissuti in sala parto, ma )uestonon consente di superare l&evento poich2 ' proprio da )uesti ricordi che inizia il corretto processo di riela$orazionedel dolore =< %

L&interruzione della gravidanza in )uesto periodo di gestazione rappresenta un vero e proprio evento traumatico chedeve essere a!!rontato sul piano psicologico in modo adeguato al !ine di evitare l&insorgenza di un distur$o post/traumatico da stress che potre$$e comprometterne in modo de!initivo la sua vita come donna e come madre =.< %

La reazione di coppia =Hig% 4<

L&a$orto per@ non coinvolge solamente la donna $ens ' un&esperienza che viene vissuta dalla coppia ed in )uanto talecoinvolge entram$i i mem$ri; sia per l&uomo che per la donna la nascita di un !iglio rappresenta il completamentodella propria identità, determina il signi!icato dell&esistenza, ri!lette il desiderio di perpetuarsi e di superare il propriodestino =:< %La procreazione va inoltre valutata nell&am$ito del rapporto di coppia, poich2 l&aspettativa di un !igliorende la coppia pi9 completa, pi9 armoniosa, pi9 sta$ile, rappresenta il coronamento di un matrimonio secondomodelli socialmente riconosciuti% L&evento a$ortivo pu@ )uindi causare una crisi all&interno della coppia stessa chepone in discussione non soltanto il signi!icato della propria vita, ma anche )uello della propria relazione =< %1oltecoppie sperimentano sentimenti di paura e di incertezza relativi alla possi$ilità che la loro unione sia cos solida daessere in grado di sopportare gli stress medici ed emotivi%

Per comprendere lo stress psico/sociale a cui ' sottoposta una coppia in seguito all&evento dell&a$orto ' necessario

considerare le di!!erenze di genere del vissuto emotivo !ra uomini e donne i )uali attri$uiscono un diverso signi!icatoagli eventi% In uno studio condotto da (eBton nel 477 ' stato rilevato che uomini e donne riportano le stessemotivazioni nel desiderare un !iglio, ma danno a )ueste diverse priorità; le donne guardano alla maternità come ilpro$lema maggiore della loro vita, per gli uomini invece la paternità ha la stessa importanza di altri !attori della loro

vita% (e consegue che l&a$orto ha e!!etti pi9 negativi sull&identità, sulla soddis!azione sessuale, sull&autostima e sulgrado di auto e!!icacia delle donne rispetto ai propri partner =5< %

Gli studi che ne hanno analizzato la diversa risposta all&evento a$ortivo sono molto rari, Keutel =A< ha analizzato ipunteggi dei )uestionari di valutazione dell&ansia, della depressione, della tristezza, della so!!erenza !isica in coppieche avevano vissuto un a$orto rispetto alla popolazione generale ed ha rilevato, contrariamente a )uanto si pensava,come anche gli uomini mani!estassero gli stessi sintomi della compagna, ma raggiungendo livelli meno elevati eriportandosi alla normalità in tempi pi9 rapidi%

3ertamente il dolore viene mani!estato dagli uomini in modo diverso, essi hanno meno $isogno di piangere, sentonomeno la necessità di parlare con )ualcuno di )uanto ' accaduto e non provano so!!erenza nel vedere una donnagravida%

La pi9 importante causa di dolore per entram$i i partner ' rappresentata dalla delusione dei propri sogni, delleproprie speranze ed aspettative riguardo ad un !uturo !iglio, ma per l&uomo si veri!ica un minore attaccamento alnascituro poich2 non vive !isicamente i segni della gravidanza% Inoltre ' la donna a sentirsi socialmente investita dellaresponsa$ilità del concepimento e del parto, a reggere il ruolo pi9 importante nella creazione di una !amiglia%Secondariamente i trattamenti medici coinvolgono solamente la donna, la )uale prova dolore !isico, perdita disangue, deve spesso su$ire una revisione della cavità uterina con conseguente ricovero in am$iente ospedaliero%

In!ine il processo di adattamento porta l&uomo a cercare una distrazione dai propri pensieri immergendosi nel

proprio lavoro e nelle proprie attività o a negare il pro$lema% 8l contrario le mogli tendono a rimuginare la situazionestressante, impegnandosi meno nel lavoro e nelle relazioni sociali, meditando maggiormente sulla propria condizionein modo ossessivo e mor$oso, esacer$ando reazioni depressive% *ueste diverse modalità di reazione possono arrivarea creare un $locco psicologico riguardo al pro$lema, si pu@ instaurare una mancanza di dialogo, la donna non avverte

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un sostegno da parte del partner, non lo sente coinvolto e partecipe del suo dolore, e tutto )uesto pu@ portare adesta$ilizzare il rapporto di coppia =6< %

Interventi di supporto =Hig% <

In aggiunta a )uanto !in )ui riportato circa le emozioni ed il vissuto in relazione all&a$orto, la donna lamenta spessouna generale insoddis!azione nei con!ronti degli aspetti legati al trattamento e all&assistenza o!!erta dalle struttureospedaliere% (el loro studio Hriedman e Gath hanno riscontrato come a distanza di : settimane il 50 delle donne!osse insoddis!atta per la mancanza di priorità riservatale durante il trattamento medico/chirurgico e come il .0!osse insoddis!atta per le in!ormazioni ricevute =4< %Le pazienti avvertono una diversa attri$uzione di priorità ed&importanza del trattamento dell&a$orto da parte del personale sanitario ed avvertono il !atto che il loro caso non

venga considerato come un caso urgente da un punto di vista clinico al pari di altre procedure%

8nche gli aspetti legati alla gestione logistica delle pazienti che hanno a$ortito hanno una certa importanzasull&impatto psicologico+ in!atti Qelstrom e ictor =7< hanno riscontrato che la metà delle pazienti ri!erisce un !ortedisagio legato ai lunghi tempi di attesa in ospedale% Inoltre molte pazienti vengono collocate in am$ienti inadeguatidove vi sono donne gravide, puerpere, donne che si sono sottoposte ad interventi di interruzione volontaria dellagravidanza o che hanno su$ito interventi ginecologici%

stata inoltre evidenziata l&assoluta mancanza di un supporto emozionale all&interno dell&ospedale, dove lo sta!!medico non dedica il tempo necessario a !ornire spiegazioni e chiarimenti riguardo all&evento dell&a$orto e pertanto ladonna avverte )uesta mancanza di sensi$ilità e di empatia nei suo con!ronti%

Solitamente dopo la dimissione non viene !ornito alcun servizio successivo, non vengono pre!issati appuntamenti ocontrolli presso la clinica dove sono stati e!!ettuati la diagnosi ed il trattamento% Eiversi studi mostrano invece che ledonne apprezzere$$ero l&organizzazione di un !olloB/up clinico e che )uesto potre$$e essere loro utile per superarel&esperienza negativa recentemente vissuta% In!atti ^acXman =.#< ha dimostrato che le pazienti che vengonosuccessivamente richiamate in ospedale per discutere i loro sentimenti, i loro pro$lemi e i loro du$$i, sviluppano unmigliore adattamento psicologico% 8nche (euge$auer =4A< ha ottenuto dei risultati interessanti; sottoponendo ad

intervista tele!onica le pazienti a settimane dall&a$orto )ueste hanno mostrato livelli di depressione pi9 $assi a 5settimane e a 5 mesi di distanza rispetto a )uelle non intervistate% *uesto dimostra come il collo)uio rivesta un valoreterapeutico poich2 consente alla donna di parlare della gravidanza pregressa, delle circostanze dell&a$orto e dei rischisuccessivi% Inoltre essa viene rassicurata con!ermandole l&assenza di patologie organiche e l&integrità delle suecapacità riproduttive; )ueste in!ormazioni con!ortano la donna aiutandola a credere nelle proprie risorse ed asuperare pi9 rapidamente il dolore%

Per )uanto riguarda l&a$orto del secondo trimestre in passato vi erano opinioni discordanti riguardo alla richiesta edalla volontà da parte della donna di vedere il !eto, ma le esperienze cliniche hanno rivelato che )uesto pu@ avere unimpatto positivo poich2 consente in un certo modo di dargli un saluto !inale% 8l contrario, le donne che hannori!iutato di vedere il prodotto del concepimento hanno successivamente sviluppato una maggiore di!!icoltà nelprocesso di riela$orazione del lutto per la mancanza di )ualcosa che con!ermasse la realtà di )uanto era accaduto e)uindi per la necessità di dover concettualizzare il !eto come persona per poterlo piangere%

3onclusioni

L&analisi della letteratura !in )ui riportata dimostra in modo assai chiaro che l&interruzione spontanea di unagravidanza, anche se rappresenta un episodio sporadico e non si con!igura in un vero e proprio distur$o riproduttivo=come per l&a$ortività ricorrente< pu@ rappresentare un certo rischio per la salute mentale della paziente% *uesto!enomeno ' !orse cam$iato negli ultimi 4#/# anni; il desiderio di una maggior piani!icazione della gravidanzaassociato alla dilazione temporale della ricerca del primo !iglio sono tra i !attori che hanno portato ad un maggiorinvestimento emotivo sulla riproduzione e )uindi determinato una pi9 vasta reattività psicologica rispetto anche alprimo !allimento%

Un terzo !attore che ha portato ad un mutamento del legame materno/!etale ' certamente rappresentato dall&enorme

evoluzione e disponi$ilità dell&assistenza prenatale% Ea un lato la determinazione della $/h3G ha anticipato disettimane la diagnosi di gravidanza e )uindi ha messo in luce a$ortività che !ino a .# anni or sono venivano percepitedalle pazienti come semplici ritardi mestruali+ dall&altro l&ecogra!ia e!!ettuata alla 5a settimana di amenorrea conascolto del $attito cardiaco !etale certamente !acilita il sentimento di attaccamento che nel recente passato poteva

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svilupparsi solo a partire dalla percezione dei primi movimenti !etali, )uindi verso la 45a settimana di gestazione%L&immaginario materno =e paterno< del proprio !iglio oggi si !onda su sensazioni visive ed acustiche cos reali e diretteda rendere plausi$ili reazioni emotive che al clinico possono apparire paradossali o esagerate, ma verso le )ualido$$iamo porci con un diverso atteggiamento e con strumenti nuovi%

Un&assistenza moderna, se da un lato deve organizzare l&aspetto chirurgico nel modo pi9 sicuro e pi9 semplicepossi$ile, riducendo al massimo i tempi della degenza e l&invasività degli interventi, dall&altro non pu@ non curareaspetti come la privacY e il supporto psicologico dei propri utenti, e ci@ ' tanto pi9 necessario se tali interventiriguardano la medicina della riproduzione% La risposta a tali nuove esigenze non si esaurisce nella messa in rete dioperatori sanitari pro!essionali, come psicologi e-o operatori sociali, ma deve necessariamente passare attraverso unappro!ondimento culturale il cui !ine ' )uello di insegnare al ginecologo "l&approccio psicosomatico", la presa incarico cio' non solo delle esigenze medico/chirurgiche, ma anche degli aspetti e delle ricadute emozionali del suoagire% Il raggiungimento di )uesto o$iettivo richiede per@ anche la riorganizzazione del lavoro sia a livello ospedalieroche am$ulatoriale; sicuramente maggiore deve essere il tempo da dedicare all&ascolto e all&orientamento delleesigenze della coppia%

ASPE##+ PS+CSMA#+C+ &ELL!AB# SP$#A$E

F. Facchinetti , A. #irelli3linica Ostetrica Eipartimento 1aterno In!antile, Università di 1odena e Reggio >milia

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Fig. -Modello interpretati*o dello stress emozionale indotto da un 'allimento riprodutti*o

http://www.apog.it/Pre/pre02/facchinet

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