Riduzioni spontanee e selettive nelle Riduzioni spontanee e selettive nelle Riduzioni spontanee e selettive nelle Riduzioni spontanee e selettive nelle Riduzioni spontanee e selettive nelle Riduzioni spontanee e selettive nelle gravidanze gemellarigravidanze gemellari

Riduzioni spontanee e selettive nelle Riduzioni spontanee e selettive nelle gravidanze gemellarigravidanze gemellari

SintesiSintesiSintesiSintesi

•• Singolo aborto spontaneo nel primo trimestreSingolo aborto spontaneo nel primo trimestre

•• Singolo aborto spontaneo / morte Singolo aborto spontaneo / morte

endouterina dopo il primo trimestreendouterina dopo il primo trimestre

•• Gemelli monocorialiGemelli monocoriali

•• Singolo aborto spontaneo nel primo trimestreSingolo aborto spontaneo nel primo trimestre

•• Singolo aborto spontaneo / morte Singolo aborto spontaneo / morte

endouterina dopo il primo trimestreendouterina dopo il primo trimestre

•• Gemelli monocorialiGemelli monocoriali•• Gemelli monocorialiGemelli monocoriali

•• Gemelli bicorialiGemelli bicoriali

•• Aborto selettivoAborto selettivo

•• Gemelli monocorialiGemelli monocoriali

•• Gemelli bicorialiGemelli bicoriali

•• Gemelli monocorialiGemelli monocoriali

•• Gemelli bicorialiGemelli bicoriali

•• Aborto selettivoAborto selettivo

•• Gemelli monocorialiGemelli monocoriali

•• Gemelli bicorialiGemelli bicoriali

Singolo aborto spontaneo nel primo Singolo aborto spontaneo nel primo trimestre: trimestre: the vanishing twinthe vanishing twin

Singolo aborto spontaneo nel primo Singolo aborto spontaneo nel primo trimestre: trimestre: the vanishing twinthe vanishing twin

•• Fenomeno frequente, Fenomeno frequente,

risultati contrastanti da risultati contrastanti da

diversi studidiversi studi

•• ? La maggior parte delle ? La maggior parte delle

•• Fenomeno frequente, Fenomeno frequente,

risultati contrastanti da risultati contrastanti da

diversi studidiversi studi

•• ? La maggior parte delle ? La maggior parte delle •• ? La maggior parte delle ? La maggior parte delle

gravidanze gemellari gravidanze gemellari

concepite diventano singoleconcepite diventano singole

•• ? La maggior parte delle ? La maggior parte delle

gravidanze gemellari gravidanze gemellari

concepite diventano singoleconcepite diventano singole

Bicoriali MonocorialiBicoriali Monocoriali

Aborti dopo 15 settimaneAborti dopo 15 settimaneAborti dopo 15 settimaneAborti dopo 15 settimane

•• Feti singoli 0.7 %Feti singoli 0.7 %

•• Gemelli DC 2.5 %Gemelli DC 2.5 %

•• Feti singoli 0.7 %Feti singoli 0.7 %

•• Gemelli DC 2.5 %Gemelli DC 2.5 %•• Gemelli DC 2.5 %Gemelli DC 2.5 %

•• Gemelli MC 12.7%Gemelli MC 12.7%

•• Gemelli DC 2.5 %Gemelli DC 2.5 %

•• Gemelli MC 12.7%Gemelli MC 12.7%

Singolo perdita fetale nel secondo trimestre Singolo perdita fetale nel secondo trimestre (> 12 settimane) nei gemelli BIcoriali(> 12 settimane) nei gemelli BIcoriali

Singolo perdita fetale nel secondo trimestre Singolo perdita fetale nel secondo trimestre (> 12 settimane) nei gemelli BIcoriali(> 12 settimane) nei gemelli BIcoriali

•• Parto prematuroParto prematuro

•• Epoca di aborto/morte Epoca di aborto/morte

endouterina e peso del fetoendouterina e peso del feto

•• Sindrome da morte fetaleSindrome da morte fetale

•• Parto prematuroParto prematuro

•• Epoca di aborto/morte Epoca di aborto/morte

endouterina e peso del fetoendouterina e peso del feto

•• Sindrome da morte fetaleSindrome da morte fetale•• Sindrome da morte fetaleSindrome da morte fetale

•• 1 caso in 20 anni (peso 1 caso in 20 anni (peso

fetale 1200 gr) trattato con fetale 1200 gr) trattato con

successo con eparina s.c. successo con eparina s.c.

con prolungamento della con prolungamento della

gravidanza di 4 settimanegravidanza di 4 settimane

•• Sindrome da morte fetaleSindrome da morte fetale

•• 1 caso in 20 anni (peso 1 caso in 20 anni (peso

fetale 1200 gr) trattato con fetale 1200 gr) trattato con

successo con eparina s.c. successo con eparina s.c.

con prolungamento della con prolungamento della

gravidanza di 4 settimanegravidanza di 4 settimane

Singolo perdita fetale > 12 settimane nei Singolo perdita fetale > 12 settimane nei gemelli MONOcorialigemelli MONOcoriali

Singolo perdita fetale > 12 settimane nei Singolo perdita fetale > 12 settimane nei gemelli MONOcorialigemelli MONOcoriali

•• Parto prematuroParto prematuro

•• Sindrome da morte fetaleSindrome da morte fetale

•• Complicazioni per il coComplicazioni per il co--

gemellogemello

•• Parto prematuroParto prematuro

•• Sindrome da morte fetaleSindrome da morte fetale

•• Complicazioni per il coComplicazioni per il co--

gemellogemellogemellogemellogemellogemello

pressioni di perfusione

Trasfusioni acuteTrasfusioni acuteTrasfusioni acuteTrasfusioni acute

Conseguenze della morte di un gemello Conseguenze della morte di un gemello per il superstite: 434 gemelli stesso sessoper il superstite: 434 gemelli stesso sesso

Pharoa, Adi: Lancet 355:1597, 2000Pharoa, Adi: Lancet 355:1597, 2000

Conseguenze della morte di un gemello Conseguenze della morte di un gemello per il superstite: 434 gemelli stesso sessoper il superstite: 434 gemelli stesso sesso

Pharoa, Adi: Lancet 355:1597, 2000Pharoa, Adi: Lancet 355:1597, 2000

Casi %

Morte < 1 anno 71/434 16,3Morte < 1 anno 71/434 16,3

Paralisi cerebrale 26/246 10,6

Altri esiti 28/246 11.4

Totale esiti neurologici 54/246 21,9

Morte di un coMorte di un co--gemello monocoriale: gemello monocoriale: complicazioni per il superstitecomplicazioni per il superstite

Simonazzi et al, UOG 2006Simonazzi et al, UOG 2006

Morte di un coMorte di un co--gemello monocoriale: gemello monocoriale: complicazioni per il superstitecomplicazioni per il superstite

Simonazzi et al, UOG 2006Simonazzi et al, UOG 2006

•• 12 casi 2012 casi 20--32 settimane32 settimane

•• 1 morte endouterina1 morte endouterina

•• 8/11 casi morbilità neurologica severa8/11 casi morbilità neurologica severa

•• 12 casi 2012 casi 20--32 settimane32 settimane

•• 1 morte endouterina1 morte endouterina

•• 8/11 casi morbilità neurologica severa8/11 casi morbilità neurologica severa

•• 8 casi neurosonografia fetale8 casi neurosonografia fetale

•• 6 reperti patologici confermati dopo la 6 reperti patologici confermati dopo la nascitanascita

•• 2 casi anatomia normale con normale 2 casi anatomia normale con normale sviluppo neurologicosviluppo neurologico

•• ? Accuratezza ecoencefalo 100%? Accuratezza ecoencefalo 100%

•• 8 casi neurosonografia fetale8 casi neurosonografia fetale

•• 6 reperti patologici confermati dopo la 6 reperti patologici confermati dopo la nascitanascita

•• 2 casi anatomia normale con normale 2 casi anatomia normale con normale sviluppo neurologicosviluppo neurologico

•• ? Accuratezza ecoencefalo 100%? Accuratezza ecoencefalo 100%

EcoencefalografiaEcoencefalografiaEcoencefalografiaEcoencefalografia

normale Atrofia di un emisfero Porencefalia

Predizione anemia fetale con Doppler Predizione anemia fetale con Doppler arteria cerebrale mediaarteria cerebrale mediaMari G: N Engl J Med 342:9, 2000Mari G: N Engl J Med 342:9, 2000

Predizione anemia fetale con Doppler Predizione anemia fetale con Doppler arteria cerebrale mediaarteria cerebrale mediaMari G: N Engl J Med 342:9, 2000Mari G: N Engl J Med 342:9, 2000

50

60

70

80

velo

cità p

icco M

CA

mediana

1,2 MoM

1,5 MoM

Anemia

lieve/moderata

Anemia severa

0

10

20

30

40

20 24 28 32

settimane di gravidanza

velo

cità p

icco M

CA

Calcolo emoglobina fetale mediante Calcolo emoglobina fetale mediante velocimetria arteria cerebralevelocimetria arteria cerebrale

Mari et al Ob Gyn 99:589, 2002Mari et al Ob Gyn 99:589, 2002

Calcolo emoglobina fetale mediante Calcolo emoglobina fetale mediante velocimetria arteria cerebralevelocimetria arteria cerebrale

Mari et al Ob Gyn 99:589, 2002Mari et al Ob Gyn 99:589, 2002

Sett MCA vel Hb attesa Hb stimata

Hb MoM =0,6835+(MoM MCA vel 3*1,2794)-(MoM MCA 2*1,2885)+(0,2861* MoM MCA 3)

Sett MCA vel Hb attesa Hb stimata

23 45 cm/sec 11,8 g/dL 7,5 g/dL

Gestione delle gravidanze MC con morte Gestione delle gravidanze MC con morte endouterina di un gemelloendouterina di un gemello

Gestione delle gravidanze MC con morte Gestione delle gravidanze MC con morte endouterina di un gemelloendouterina di un gemello

•• Il danno cerebrale viene determinato Il danno cerebrale viene determinato

probabilmente entro pochi minuti dalla probabilmente entro pochi minuti dalla

morte o nella fase preterminalemorte o nella fase preterminale

•• Il danno cerebrale viene determinato Il danno cerebrale viene determinato

probabilmente entro pochi minuti dalla probabilmente entro pochi minuti dalla

morte o nella fase preterminalemorte o nella fase preterminale

•• ? Immediato espletamento del parto? Immediato espletamento del parto

•• Ecoencefalo/RM non appena possibile Ecoencefalo/RM non appena possibile

e comunque 3e comunque 3--4 settimane dopo4 settimane dopo

•• Doppler ACM e stima conc HB utili se Doppler ACM e stima conc HB utili se

effettuate a breveeffettuate a breve

•• ? Immediato espletamento del parto? Immediato espletamento del parto

•• Ecoencefalo/RM non appena possibile Ecoencefalo/RM non appena possibile

e comunque 3e comunque 3--4 settimane dopo4 settimane dopo

•• Doppler ACM e stima conc HB utili se Doppler ACM e stima conc HB utili se

effettuate a breveeffettuate a breve

Aborto selettivo Aborto selettivo –– embrioriduzione embrioriduzione nelle gravidanze multiplenelle gravidanze multiple

Aborto selettivo Aborto selettivo –– embrioriduzione embrioriduzione nelle gravidanze multiplenelle gravidanze multiple

•• Gemelli bicorialiGemelli bicoriali

•• Iniezione intratoracica (intracardiaca) di Iniezione intratoracica (intracardiaca) di

soluzione di KCl soluzione di KCl

•• Gemelli bicorialiGemelli bicoriali

•• Iniezione intratoracica (intracardiaca) di Iniezione intratoracica (intracardiaca) di

soluzione di KCl soluzione di KCl

•• Gemelli monocorialiGemelli monocoriali

•• Legatura cordoneLegatura cordone

•• LaserLaser

•• Diatermocoagulazione monopolareDiatermocoagulazione monopolare

•• Diatermocoagulazione bipolareDiatermocoagulazione bipolare

•• Gemelli monocorialiGemelli monocoriali

•• Legatura cordoneLegatura cordone

•• LaserLaser

•• Diatermocoagulazione monopolareDiatermocoagulazione monopolare

•• Diatermocoagulazione bipolareDiatermocoagulazione bipolare

Gravidanze gemellari bicoriali: perdite Gravidanze gemellari bicoriali: perdite fetali dopo amnio e CVS e IVG selettivafetali dopo amnio e CVS e IVG selettivaGravidanze gemellari bicoriali: perdite Gravidanze gemellari bicoriali: perdite fetali dopo amnio e CVS e IVG selettivafetali dopo amnio e CVS e IVG selettiva

Amnio %Amnio % CVS %CVS %

Aborto di un gemelloAborto di un gemello 9,3*9,3* 4,9*4,9*

Aborto di entrambiAborto di entrambi 2,9*2,9* 3,2*3,2*

Aborto dopo IVG Aborto dopo IVG

selettivaselettiva6.8**6.8** 33--5***5***

*Wapner, 1993, Evans, 1999**, Decatte, 2002***

Evans et al: Registro multicentrico Evans et al: Registro multicentrico riduzioni embrionarie gemelli pluricorialiriduzioni embrionarie gemelli pluricoriali

AJOG 2001AJOG 2001

Evans et al: Registro multicentrico Evans et al: Registro multicentrico riduzioni embrionarie gemelli pluricorialiriduzioni embrionarie gemelli pluricoriali

AJOG 2001AJOG 2001

•• 3513 casi da 11 centri di 5 nazioni3513 casi da 11 centri di 5 nazioni

•• Perdite fetali da 6% nelle gravidanze Perdite fetali da 6% nelle gravidanze

3gemine a 20% nelle 6+gemine3gemine a 20% nelle 6+gemine

•• 3513 casi da 11 centri di 5 nazioni3513 casi da 11 centri di 5 nazioni

•• Perdite fetali da 6% nelle gravidanze Perdite fetali da 6% nelle gravidanze

3gemine a 20% nelle 6+gemine3gemine a 20% nelle 6+gemine3gemine a 20% nelle 6+gemine3gemine a 20% nelle 6+gemine

•• Parto prematuro < 28 settimane da Parto prematuro < 28 settimane da

3,2% 3gemine a 5,8% nelle 6+gemine3,2% 3gemine a 5,8% nelle 6+gemine

•• Minor frequenza di perdite riduzioni TA Minor frequenza di perdite riduzioni TA

vs TVvs TV

•• Curva di apprendimentoCurva di apprendimento

3gemine a 20% nelle 6+gemine3gemine a 20% nelle 6+gemine

•• Parto prematuro < 28 settimane da Parto prematuro < 28 settimane da

3,2% 3gemine a 5,8% nelle 6+gemine3,2% 3gemine a 5,8% nelle 6+gemine

•• Minor frequenza di perdite riduzioni TA Minor frequenza di perdite riduzioni TA

vs TVvs TV

•• Curva di apprendimentoCurva di apprendimento

Aborto selettivo nelle gravidanze monocoriali Aborto selettivo nelle gravidanze monocoriali mediante diatermocoagulazione bipolaremediante diatermocoagulazione bipolare

Aborto selettivo nelle gravidanze monocoriali Aborto selettivo nelle gravidanze monocoriali mediante diatermocoagulazione bipolaremediante diatermocoagulazione bipolare

•• PROM il problema principalePROM il problema principale

•• Sopravvivenza intatta nell’ordine 80Sopravvivenza intatta nell’ordine 80--98%*98%*

•• PROM il problema principalePROM il problema principale

•• Sopravvivenza intatta nell’ordine 80Sopravvivenza intatta nell’ordine 80--98%*98%*

*Nicolini U et al: AJOG 185:703, 2000*Nicolini U et al: AJOG 185:703, 2000

De Prest J et al: AJOG 182: 340, 2000De Prest J et al: AJOG 182: 340, 2000

Lewi et al: AJOG 187 (6): S61, 2003Lewi et al: AJOG 187 (6): S61, 2003

*Nicolini U et al: AJOG 185:703, 2000*Nicolini U et al: AJOG 185:703, 2000

De Prest J et al: AJOG 182: 340, 2000De Prest J et al: AJOG 182: 340, 2000

Lewi et al: AJOG 187 (6): S61, 2003Lewi et al: AJOG 187 (6): S61, 2003

Riduzione nelle gravidanze multipleRiduzione nelle gravidanze multipleRiduzione nelle gravidanze multipleRiduzione nelle gravidanze multiple

•• Riduzione spontanea frequente nel primo Riduzione spontanea frequente nel primo trimestretrimestre

•• Dopo il primo trimestre, rischi elevati nelle Dopo il primo trimestre, rischi elevati nelle gravidanze MCgravidanze MC

•• Aborto selettivo nelle gravidanze BC ha Aborto selettivo nelle gravidanze BC ha

•• Riduzione spontanea frequente nel primo Riduzione spontanea frequente nel primo trimestretrimestre

•• Dopo il primo trimestre, rischi elevati nelle Dopo il primo trimestre, rischi elevati nelle gravidanze MCgravidanze MC

•• Aborto selettivo nelle gravidanze BC ha Aborto selettivo nelle gravidanze BC ha •• Aborto selettivo nelle gravidanze BC ha Aborto selettivo nelle gravidanze BC ha migliori risultati nel primo trimestre (CVS migliori risultati nel primo trimestre (CVS metodica privilegiata di diagnosi invasiva)metodica privilegiata di diagnosi invasiva)

•• Aborto selettivo nelle gravidanze MC Aborto selettivo nelle gravidanze MC possibile ma rischi tangibili per il feto possibile ma rischi tangibili per il feto superstitesuperstite

•• Aborto selettivo nelle gravidanze BC ha Aborto selettivo nelle gravidanze BC ha migliori risultati nel primo trimestre (CVS migliori risultati nel primo trimestre (CVS metodica privilegiata di diagnosi invasiva)metodica privilegiata di diagnosi invasiva)

•• Aborto selettivo nelle gravidanze MC Aborto selettivo nelle gravidanze MC possibile ma rischi tangibili per il feto possibile ma rischi tangibili per il feto superstitesuperstite