Trattamento medico Trattamento medico dell'aborto spontaneodell'aborto spontaneo

Congresso Regionale AOGOICongresso Regionale AOGOI

Rimini 23 marzo 2013Rimini 23 marzo 2013

Dott.ssa E. De AmbrosiDott.ssa E. De Ambrosi

Misoprostolo: Misoprostolo: farmacocineticafarmacocinetica

• Analogo della prostaglandina E1• Economico• Stabile a temperatura ambiente• Stabile a temperatura ambiente• Pochi effetti collaterali• Uterotonico• Promuove la maturazione cervicale

““although misoprostol has been shown to be highly efficacious for several reproductive health indications, it was not approved for any such indication at the time the compound was licensed for its original use...

Misoprostol is already included in the WHO essential medecins list...”

Dosaggi del misoprostoloDosaggi del misoprostolo

Dosaggi utilizzatiDosaggi utilizzati

• 600 mcg nel fornice posteriore• 800 mcg vaginale• 400 mcg per os ogni 4 ore fino a 1200 • 400 mcg per os ogni 4 ore fino a 1200 mcg

• 600 mcg sublinguale ogni 3 ore fino a un massimo di 3 dosi

• 600 mcg vaginali ogni 3 ore per un massimo di 3 dosi

Vie di somministrazioneVie di somministrazione

• Orale• Vaginale• Sublinguale• Sublinguale• Buccale • Rettale

Vie di somministrazioneVie di somministrazione

Effetti su utero e cerviceEffetti su utero e cervice

• > sensibilità dell'utero agli uterotonici con l'aumento dell'epoca gestazionale

• Azione sul tessuto connettivo • Azione sul tessuto connettivo (disintegrazione e dissoluzione del collagene)

Effetti collateraliEffetti collaterali

• Dolori addominali• Febbre e/o brividi• Nausea e vomito• Nausea e vomito• Diarrea • Sanguinamento • Rash cutaneo

TossicitàTossicità

• Non determinata la dose massima• Nella nostra esperienza dose massima 2000 mcg nelle 24 ore

• Fino a 2200 mcg: non riportati effetti • Fino a 2200 mcg: non riportati effetti avversi.

• 6000 mcg: ipertermia, rabdomiolisi, ipossiemia e alterazioni dell'equilibrio acido-base

Controindicazioni al Controindicazioni al misoprostolomisoprostolo

• Allergia nota al misoprostolo• Sospetta GEU• Emodinamica instabile• Emodinamica instabile• Sepsi o PID• Portatrici di IUD• Disordini della coagulazione/terapia con anticoagulanti

Interazione con altri Interazione con altri farmacifarmaci--FANSFANS

• Non sono note interazioni farmacologiche• L'utilizzo dei FANS inibisce la sintesi di • L'utilizzo dei FANS inibisce la sintesi di ulteriori PG, ma non blocca l'azione dei recettori delle prostaglandine.

• Possibile l’utilizzo di FANS in associazione.

Management dell'abortoManagement dell'aborto

• Attesa• Terapia medica

• Terapia chirurgica

AttesaAttesa

• Tempo di attesa pochi giorni-6 settimane• > tasso di successi se incompleto (75%)• > tasso di successi se incompleto (75%)• Rischi infettivi 3%• Sanguinamento• Accessi urgenti fino al 29%

Trattamento medicoTrattamento medico

• Trattamento con misoprostolo• % di successo < con aborto interno rispetto a incompleto (81 vs 93%)rispetto a incompleto (81 vs 93%)

• Espulsione completa 71% in 3°giornata, 84% in 8°giornata

• Non differenze nelle complicanze >

Trattamento chirurgicoTrattamento chirurgico

• Tasso di successi 94-100%• Rischi anestesiologici• Perforazione uterina 2%, • Trauma cervicale 0-2%• Infezioni 3%• Possibili sinechie, anomalie di impianto della placenta

Utero cicatrizialeUtero cicatriziale

• Il trattamento con misoprostolo ha = % di successo ed eventi avversi

• In letteratura sono riportati casi di rottura • In letteratura sono riportati casi di rottura d'utero con rischio 0-3,8% considerando tutte le epoche gestazionali.

Il nostro protocolloIl nostro protocollo

• Trattamento ambulatoriale fino a 9 settimane

• Fino a 12 settimane: DH/ricovero• Fino a 24 settimane: somministrazione di • Fino a 24 settimane: somministrazione di mifepristone 200 mg, ricovero ordinario dopo 48 ore e somministrazione di misoprostolo 400 mcg ogni 3 ore fino a un massimo di 5 somministrazioni

Aborto interno fino a 9 Aborto interno fino a 9 settimanesettimane

• Accettazione della pz e controllo ecografico• Firma del consenso informato• Somministrazione delle cp• Rivalutazione a 3 ore• Rivalutazione a 3 ore• Se espulsione e rima endometriale < 20 mm: dimissione e controllo a 2 settimane

• Se persistenza di materiale: ulteriore somministrazione di 3 cp, poi rivalutazione a 3 ore e dimissione con controllo

• Se gruppo Rh negativo: immunoprofilassi

Aborto interno 9Aborto interno 9--12 12 settimanesettimane

• Ricovero della paziente• Compilazione cartella, controllo ecografico e firma del consenso informatoecografico e firma del consenso informato

• Somministrazione di Cytotec 3 cp ogni 3 ore fino ad un massimo di 3 somministrazioni

• Se necessario RCU/ev. terapia medica

Consenso informatoConsenso informato

• Opzioni terapeutiche per il trattamento dell’aborto

• “…noi riteniamo che per lei si potrebbe utilizzare anche l’opzione medica, facendo ricorso ad un farmaco, il misoprostolo, presente nel Prontuario della Regione Emilia Romagna con l’indicazione di “induttore della contrattilità uterina”.

• Il misosprostolo non ha però l’autorizzazione ministeriale per l’utilizzo ai fini dell’induzione dell’espulsione del materiale abortivo, ma viene attualmente utilizzato per l’interruzione volontaria medica della gravidanza secondo il utilizzato per l’interruzione volontaria medica della gravidanza secondo il protocollo farmacologico approvato dall’AIFA che prevede l’impiego del Misorpostolo in associazione alla RU486.

• Le proponiamo quindi un utilizzo “Off Label” del misoprostolo per indurre l’espulsione del materiale abortivo.

• Per uso off-label di farmaci si intende l’impiego di farmaci non conforme a quanto previsto in scheda tecnica autorizzata dal Ministero della Salute e, quindi, una prescrizione di farmaci per indicazioni, modalità di somministrazione e dosaggi differenti da quelli indicati nel foglio illustrativo. Si tratta comunque di molecole ampiamente conosciute, per le quali nuove evidenze scientifiche suggeriscono un loro razionale uso anche in situazioni cliniche non previste nella scheda tecnica e nel foglietto illustrativo di farmaci, autorizzati all'immissione in commercio dal Ministero della Salute o dall'EMEA. In alcuni casi le prescrizioni off label si sono rivelate una valida alternativa terapeutica per patologie che non rispondono alle terapie correnti.

Consenso informatoConsenso informato

Chirurgia -Tasso di successi elevato (94 – 100%)-Ricovero in regime di day hospital

-Ospedalizzazione e anestesia obbligatori-Incidenza di Infezioni ( 0-6%)-Complicanze chirurgiche ( 0-3%)-Possibile sviluppo di sinechie

Misoprostolo -Possibile trattamento ambulatoriale fino a 9 settimane

-Riduzione del ricorso ad atti chirurgici-Rischio infettivo ed emorragico non

aumentato-Intervento più semplice quando è

-Tasso di successi compreso tra 80 e 90%che varia a seconda dei dosaggi impiegati-Latenza tra somministrazione del farmaco

ed espulsione compresa tra 1 e 14 gg-Durata delle perdite ematiche maggiore-Dolori pelvici più marcati che necessitano -Intervento più semplice quando è

necessario completare lo svuotamento uterino

-Dolori pelvici più marcati che necessitano di assunzione di analgesici (crampi mestruali)

-Possibile comparsa di nausea,vomito,diarrea, rialzo della temperatura corporea

Attesa -Tasso di successi elevato solo quando l’aborto è già in atto (90-94%)

-Evita le complicanze e i costi dell’intervento chirurgico

-Rischio infettivo ed emorragico non aumentato

-Periodo di espulsione compreso tra 3 giorni e 6 settimane

-Aumento del numero di controlli clinici e possibile ricorso all’intervento di svuotamento in urgenza

I nostri datiI nostri dati

1 giugno 2012-28 febbraio 2013: 153 pazienti sottoposte a trattamento medico dell’aborto

10%

SuccessoRCU

90%

Effetti collateraliEffetti collaterali

3,3%1,3% 3,9%

51,7% 37,5%2,6%

1,3%

Trattamento medico dell’aborto spontaneo: Trattamento medico dell’aborto spontaneo:

valutazione del vissuto e del grado di valutazione del vissuto e del grado di

soddisfazione delle donnesoddisfazione delle donne

• Test pre-trattamento/intervento: valutazione dello stato

d’ansia

• Questionario di 29 domande risposta multipla, su aspetti

inerenti alla scelta, accettabilità e soddisfazione 15 giorni inerenti alla scelta, accettabilità e soddisfazione 15 giorni

dal trattamento.

•• 4545 donne con diagnosi di aborto ritenuto o incompleto al di

sotto delle 12 settimane di gestazione di cui 30 nel gruppo

medico e 15 nel gruppo chirurgico nel periodo luglio –

ottobre 2012

Soddisfazione delle Soddisfazione delle

pazientipazienti

Riconferma della scelta fatta qualora si dovesse ripresentare la stessa situazione

• Valida alternativa al trattamento chirurgico

• Buona soddisfazione da parte delle pazienti

ConclusioniConclusioni

• Corretta informazione alle pazienti

(rischi/benefici/effetti collaterali/farmaco off label)

• Disponibilità al follow-up

GRAZIE PER L’ATTENZIONE