Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão Clínica Sessão Clínica –– 13/08/201813/08/2018

Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim

Orientador: Prof. Fernando Orientador: Prof. Fernando MarottaMarotta JuncáJuncá

Relatora: Relatora: DrªDrª. Maria Fernanda Fernandes Duarte Costa (R2). Maria Fernanda Fernandes Duarte Costa (R2)

Debatedora: Debatedora: DrªDrª. Ana Carolina Galvão dos Santos . Ana Carolina Galvão dos Santos de Araujo(R1de Araujo(R1))

Caso clínicoCaso clínico

� Identificação: 77 anos de idade, feminina, branca, casada, professoraaposentada, natural e procedente de Campos dos Goytacazes - RJ.

� Queixa Principal: “Dor na barriga”

� HDA: Paciente refere que há aproximadamente 2 meses iniciou dor

ANAMNESE

� HDA: Paciente refere que há aproximadamente 2 meses iniciou dorabdominal persistente, localizada em hipocôndrio esquerdo, em cólica,sem irradiação, de moderada intensidade, não relacionada aalimentação e sem fatores atenuantes. Esse quadro estava associadoao surgimento de constipação intestinal. Nega náuseas, vômitos ediarreia. Relata ainda perda ponderal de 8 kg durante esse período.Nega febre.

� HPP: Hipertensa em uso regular de Metoprolol 50 mg/dia, Losartana50mg/dia e Indapamida 1,5 mg/dia; implante de marcapasso há 6 anospor BAVT; Hérnia de hiato e DRGE em uso regular de pantoprazol 40mg/dia.

� Cirurgias: Colecistectomia há 25 anos e Histerectomia há 20 anos.

ANAMNESE

� Hemotransfusão: Ø

� História familiar: Mãe falecida por IAM, pai falecido por complicações deAVE isquêmico, 2 irmãos coronariopatas e diabéticos.

� História social: Nega etilismo e tabagismo. Boas condições dealimentação e moradia.

EXAME FÍSICO

� Ao exame físico: Bom estado geral, orientada, anictérica, acianótica, hidratada, hipocorada (+/4+) e eupneica em repouso.

� ACV: RCR 2T, BNF. PA: 120x70 mmHg FC: 60 bpm

� AR: MV+ bilateralmente, sem ruídos adventícios.

� Abdome: Atípico, peristalse presente, flácido, depressível, algo doloroso à palpação em hipocôndrio esquerdo, sem sinais de irritação peritoneal. Traube timpânico.

� MMII: sem edemas; panturrilhas livres; pulsos pediosos palpáveis.

EXAMES COMPLEMENTARES

Hb/HT (12-17 g/dL / 37-50 %) 11,7/ 35,2VMC (80-100 fL) 89HCM (28-34 g/dL) 32Leuco (4.000 - 11.000/mm3) 6.400Diferencial NormalPlaq (140.000 - 400.000/mm3) 191.000Glicose (70 - 99 mg/dL) 188Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7Sódio (135 - 145 mEq/L) 138Potássio (3,5 - 5,5 mEq/L) 3,5

� Endoscopia Digestiva Alta: Hérnia hiatal por deslizamento. Esofagitegrau I. Gastrite enantematosa leve de antro.

� Colonoscopia: Doença diverticular do cólon.

CASO CLÍNICO

Discutir...

Hipóteses diagnósticas

Exames adicionais para a condução do caso

Discussão Clínica

Início há 2 meses com cólica em hipocôndrio esquerdo. Moderada intensidade,

não relacionada à alimentação e sem fatores atenuantes.

Mulher, 77 anos Queixa Principal: “Dor na barriga”

Constipação intestinal. Perda ponderal de 8 kg.

Discussão Clínica

HPP: Hipertensa em uso regular de Metoprolol 50 mg/dia, Losartana 50mg/dia e

Indapamida 1,5 mg/dia; implante de marcapasso há 6 anos por BAVT; Hérnia de

hiato e DRGE em uso regular de pantoprazol 40 mg/dia. Cirurgias: Colecistectomia

há 25 anos e Histerectomia há 20 anos.

História familiar: Mãe falecida por IAM, pai falecido por complicações de AVE isquêmico,

2 irmãos coronariopatas e diabéticos.

História social: Nega etilismo e tabagismo. Boas condições de alimentação e moradia.

Discussão Clínica

Exame físico

Bom estado geral, orientada, anictérica, acianótica, hidratada, hipocorada

(+/4+) e eupneica em repouso.

ACV: RCR 2T, BNF. PA: 120x70 mmHg FC: 60 bpm.

AR: MV+ bilateralmente, sem ruídos adventícios.

Abdome: Atípico, peristalse presente, flácido, depressível, algo doloroso

à palpação em hipocôndrio esquerdo, Traube timpânico.

MMII: sem edemas; panturrilhas livres; pulsos pediosos palpáveis.

Discussão Clínica

Exames complementares

Discussão Clínica

Perda de peso em idosos

� Estudos observacionais com idosos saudáveis têm relatado como perda de

peso normal relacionada à idade: 0,1-0,2 kg por ano.

� Causas mais comuns: Câncer, doenças gastrintestinais não malignas e

transtornos psiquiátricos.

� 9 “Ds”: dentição (próteses dentárias mal adaptadas, dor ao mastigar);

disgeusia (distorção do paladar); disfagia; diarreia; doença; depressão;

demência; disfunção (condições socioeconômicas precárias, dependência);

drogas.

Discussão Clínica

Constipação intestinal

- Obstrução mecânica?

- Transtornos Neurológicos/Neuropatia?

- Condições endócrinas/ Metabólicas?- Condições endócrinas/ Metabólicas?

- Transtornos gastrointestinais e afecções locais dolorosas?

- Dietéticos?

- Medicação?

Discussão Clínica

Topografia da dor abdominal

Discussão Clínica

Síndrome consumptiva

Síndrome de constipação intestinal

Síndrome álgica –dor abdominal

Colonoscopia e EDA descartando neoplasia de respectivos sítios

Pâncreas? Baço? Delgado?

Carcinomatose Peritoneal?

• Neoplasia?

• Outras condições benignas

Discussão Clínica

Neoplasia de Pâncreas

- Mais comuns são de cabeça – cursam com icterícia obstrutiva.

- 20 a 25% são de corpo e cauda.

- Irradiação da dor para dorso? Diabetes de início recente?- Irradiação da dor para dorso? Diabetes de início recente?

- Neoplasias exócrinas: ducto pancreático e células acinares 95%.

- Neoplasias endócrinas: 5% (funcionais + não funcionais).

- Investigação/ Estadiamento: Tomografia computadorizada de abdome e

pelve + CA 19-9 (> 500: prognóstico pós operatório ruim).

Discussão Clínica

Neoplasia de Pâncreas

Discussão Clínica

Neoplasia de Delgado

- Muito rara: 2 a 3% das neoplasias gastrintestinais.

Carcinomatose PeritonealCarcinomatose Peritoneal

- TC pode demonstrar áreas de obstrução segmentar do intestino

delgado.

- Ascite é um dos achados mais comuns.

- Se suspeitar: USG transvaginal e mamografia.

Discussão Clínica

Síndrome do intestino irritável

� Dor abdominal aliviada ao defecar, associada à alteração da

frequência de evacuação ou formato das fezes. Acompanhada de 2 dos

4 sintomas:4 sintomas:

• Alteração no hábito intestinal (evacuação incompleta, urgência, que

necessita esforço).

• Distensão abdominal.

• Piora dos sintomas na alimentação.

• Muco nas fezes.

Discussão Clínica

Doença diverticular do cólon não complicada com microperfurações dos

divertículos

- Favorável: Colonoscopia com doença diverticular + dor abdominal

moderada.

- Desfavorável: Apresentação mais comum com dor em quadrante

inferior esquerdo, febre baixa e leucocitose moderada.

Condução do caso

Idosa com emagrecimento, dor em hipocôndrio esquerdo e constipação �

Colonoscopia e EDA afastando neoplasias de respectivos sítios.

Tomografia computadorizada de abdome e pelve + CA 19-9 + CEA.

Ultrassonografia endoscópica com ou sem

biópsia/ Biópsia das metástases

DISCUSSÃO CLÍNICA

DOR EM HIPOCONDRIO

ESQUERDO

• Queixa frequente

EMAGRECIMENTO +

CONSTIPAÇÃO

• Quadrante superior esquerdo: etiologia esplênica

• Malignidade quando há emagrecimento + alteração hábitointestinal

• USG ou TC de abdome

TC DE ABD COM CONTRASTE ORAL

TC DE ABD COM CONTRASTE ORAL

• DOSAGEM CA 19.9 E CEA

EXAMES COMPLEMENTARES

CONDUÇÃO

� Parecer da cirurgia

� Doença avançada

� Critérios de irressecabilidade

� Conduta conservadora

� Encaminhamento à Oncologia

TUMOR DE CAUDA DO PÂNCREAS

• Representa apenas 1/3 das neoplasias pancreáticas e 15%são adenocarcinomas ductais

• Apresentação clínica vaga (anorexia e astenia)

• Sintomas específicos quando ocorre infiltração de órgãos• Sintomas específicos quando ocorre infiltração de órgãosadjacentes, estruturas vasculares ou metástase

• Dor abdominal epigástrica com irradiação dorsal, perda depeso

• Diagnóstico tardio com doença avançada

TUMOR DE CAUDA DO PÂNCREAS

• TC de abdome é o método de escolha para o diagnóstico

• US endoscópica com janela transgástrica permite estudocitológico por aspiração por agulha fina

• CA 19-9 tem importante valor prognóstico• CA 19-9 tem importante valor prognóstico

• Pancreatectomia distal + linfadenectomia com ou semesplenectomia

• Critérios de irressecabilidade: metástase, invasão vascular

REFERÊNCIAS

� Barreto, SG. et al. Tumors of the Pancreatic Body and Tail . World J Oncol • 2010;1(2):52-65

� Del Castilho, CF. Clinical manifestations, diagnosis, and staging of exocrine pancreatic cancer. . UpToDate, Jan 30, 2018.

� Penner, RM. Fishmen, MB. Evaluation of the adult with abdominal pain. UpToDate, � Penner, RM. Fishmen, MB. Evaluation of the adult with abdominal pain. UpToDate, Nov 02, 2017.