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Fig. 12.1 Il n. sciatico, che può presentare, già molto più prossimalmente, una divisione nel n. tibiale e nel n. peroneo (fibulare) comune, lascia al più tardi all’ingresso nella fossapoplitea (ca. 8-10 cm al di sopra della piegadel ginocchio) la guaina comune, che finoa quel momento avvolge le due componenti. Qui il n. tibiale e il n. peroneo si dividono. Per bloccare con un’unica iniezione nella regione della fossa poplitea le due componenti del n. sciatico, bisogna che questa abbia luogo almeno 8-10 cm al di sopra della piega del ginocchio. Qui può anche essere realizzata senza problemi una tecnica continua. Per un’anestesia completa dell’articolazione tibio-tarsicaè necessario, in ogni caso, un addizionaleblocco del n. safeno, un ramo cutaneodel n. femorale che fornisce la componente sensibile dell’interno della gamba.

1 M. semitendinoso2 M. semimembranoso3 N. tibiale4 A. poplitea5 N. sciatico (coperto dai muscoli)6 M. bicipite del femore 7 N. peroneo (fibulare) comune

12 Blocchi nella regione del ginocchio

12.1 Visione anatomica d’insiemeIl n. sciatico (L4-S3) consta di due componenti, il n. peroneo comune (sinonimo: n. fibulare comune) e il n. tibiale, che nella piccola pelvi e nella coscia sono circondati da una comune guaina di tessuto connettivale e, pertanto, danno l’impressione di un tronco nervoso singolo. La separazione in due rami può avvenire a diversi livelli. Al più tardi all’ingresso nella fossa poplitea, la guaina comune di tessuto connettivale termina e il nervo si divide nel n. tibiale e nel n. peroneo comune (Fig. 12.1).

N. peroneo comune. Il n. peroneo comune (L4-S2) si divide al di sotto della fossa poplitea nel n. peroneo profondo e nel n. peroneo superficiale. Il n. peroneo profondo innerva i musco-li estensori della gamba e del piede. Il n. peroneo superficiale innerva i muscoli del gruppo del perone. Il n. tibiale (L4-S3) è un nervo responsabile della motilità delle dita e dei flessori del piede.

N. tibiale. Il n. tibiale innerva la cute laterale della gamba, la pianta del piede e, dopo la fusione con il ramo comunicante del n. peroneo, come nervo surale, il margine laterale del tallone e del

piede. Il dorso del piede, fino all’area tra l’alluce e il secondo dito (n. peroneo profondo), è innervato dal n. peroneo superficiale.

12.2 Blocco popliteo classico, accesso posteriore 12.2.1 Tecnica

Strutture di riferimento e posizioneFossa poplitea, piega del poplite.

Il paziente è prono. La puntura ha luogo con il ginocchio esteso all’altezza della piega del poplite o un po’ più in alto (Fig. 12.2). Il n. tibiale viene cercato ca. 1 cm lateralmente all’arteria. Esso si trova a una profondità di 1-3 cm. Per il blocco del n. peroneo comune dallo stesso sito di iniezione, l’ago viene ritirato al di sotto della cute e di nuovo avanzato in direzione laterale sulla testa del perone. Dopo ca. 3-4 cm si ottiene una risposta allo stimolo dei nervi.

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della fossa poplitea (corrispondente al lato interno del tendine del m. bicipite del femore), ca. 8-12 cm al di sopra della piega del ginocchio (Figg. 12.4, 12.5 e 12.6).

PosizioneIl paziente è in decubito laterale con la gamba da bloccare verso l’alto. La gamba che sta in basso è flessa al ginocchio, quella in alto distesa rilasciata (Fig. 12.5).

Fig. 12.3 a, b Fossa poplitea.

a Limiti di una fossa poplitea destra: il n. tibiale è nascosto sotto il tessuto adiposo.

1 Mm. gastrocnemii mediale e laterale 2 N. surale3 Ramo comunicante peroneo (fibulare)4 Grasso della fossa poplitea 5 M. semitendinoso6 M. bicipite del femore

b Fossa poplitea destra, vista da dietro. Il n. sciatico, che, già molto più prossimalmente, può presentare una divisione nel n. tibiale e nel n. peroneo (fibulare) comune, lascia al più tardi al suo ingresso nella fossa poplitea (ca. 8-10 cm al di sopra della piega del ginocchio)

Fig. 12.2 Blocco popliteo (tecnica classica).

Poplite destro, visione medio-dorsale. Il “blocco popliteo“ classico viene eseguito alla piega del ginocchio; qui il n. tibiale e il n. peroneo (fibulare) sono già chiaramente separati l’uno dall’altro, cosicché i due nervi devono essere cercati singolarmente (Cap. 12.3.6).

1 A. poplitea

12.2.2 Osservazioni sulla tecnica

Definizione

L’anestesia del n. sciatico e delle sue due componenti (n. peroneo e n. tibiale) nella regione del poplite è conosciuta come il cosiddetto “blocco popliteo” ed è stata ampiamente descritta. Si tratta di una tecnica altamente efficace ed eseguibile senza problemi.

Svantaggio. Lo svantaggio del “blocco popliteo” classico alla piega del poplite, o un po’ più craniale, è la necessità di dover cercare i due nervi separatamente per potere ottenere l’anestesia dell’intero piede. Un blocco separato del n. peroneo comune e del n. tibiale, all’altezza della piega del poplite o un po’ più prossimale, può essere eseguito dallo stesso sito di puntura gra-zie alla stretta vicinanza dei due nervi. Ciò richiede un cambia-mento della direzione dell’ago per una stimolazione selettiva dei due nervi.

Tecnica di iniezione doppia. Questa tecnica di iniezione doppia richiede un approccio mirato e veloce, dal momento che, a secon-da della durata della procedura, il rischio di iniezione intraneurale aumenta (Gligorijevic 2000).

Suggerimento pratico In alcuni casi, già durante la somministrazione dell’anestetico lo-cale dopo una ricerca di successo del primo nervo, si verifica una parziale anestesia del secondo nervo ancora da ricercare, grazie alla vicinanza fisica dello stesso. Questo ostacola sia un’adeguata risposta allo stimolo attraverso il neurostimolatore in caso di ecces-siva vicinanza al nervo sia la segnalazione da parte del paziente di un’inavvertita iniezione intraneurale di anestetico locale.

La “tecnica con iniezione doppia“ porta a tempi di onset più brevi e a un blocco più efficiente (Bailey et al. 1994). In uno studio pro-spettico, Singelyn et al. (1991) hanno eseguito 625 blocchi. Sono stati iniettati 30 mL di mepivacaina 1% o di bupivacaina 0,5%. Un blocco adeguato è stato ottenuto nel 92% dei pazienti e in un ulteriore 5% il blocco è stato implementato con successo. In 2 pazienti (0,3%) è stata punta l’arteria poplitea. La soddisfazione dei pazienti si è attestata al 95%. Il blocco popliteo è ritenuto una tecnica sicura (Jan et al. 2000). Questa tecnica può essere facilmente condotta con gli ultrasuoni (Cap. 12.3.6).

12.3 Blocco distale del nervo sciatico 12.3.1 Tecnica

Accesso posteriore, tecnica continua secondo Meier (Meier 1996)Il n. sciatico si divide al più tardi al suo ingresso all’apice del-la fossa poplitea nei suoi due rami principali, il n. tibiale e il n. peroneo comune. Nella fossa poplitea la guaina fasciale non è più rilevabile. Quindi, per ragioni anatomiche evidenti, è meglio cercare e anestetizzare il n. sciatico più cranialmente nella fossa poplitea, ancora prima della sua divisione, e dunque eseguire un blocco distale del n. sciatico (Fig. 12.3).

Strutture di riferimentoLa fossa poplitea è delimitata, al di sopra della piega del ginoc-chio, lateralmente dal tendine del m. bicipite del femore, me-dialmente dal m. semimembranoso e anteriormente dal tendine del m. semitendinoso. La puntura ha luogo sul margine laterale

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della fossa poplitea (corrispondente al lato interno del tendine del m. bicipite del femore), ca. 8-12 cm al di sopra della piega del ginocchio (Figg. 12.4, 12.5 e 12.6).

PosizioneIl paziente è in decubito laterale con la gamba da bloccare verso l’alto. La gamba che sta in basso è flessa al ginocchio, quella in alto distesa rilasciata (Fig. 12.5).

(Variante di posizione, posizione preferita: il paziente è supino, l’arto da bloccare sollevato e flesso all’anca e all’articolazione del ginocchio, “posizione litotomica”, Fig. 12.7.)

Fig. 12.3 a, b Fossa poplitea.

a Limiti di una fossa poplitea destra: il n. tibiale è nascosto sotto il tessuto adiposo.

1 Mm. gastrocnemii mediale e laterale 2 N. surale3 Ramo comunicante peroneo (fibulare)4 Grasso della fossa poplitea 5 M. semitendinoso6 M. bicipite del femore

b Fossa poplitea destra, vista da dietro. Il n. sciatico, che, già molto più prossimalmente, può presentare una divisione nel n. tibiale e nel n. peroneo (fibulare) comune, lascia al più tardi al suo ingresso nella fossa poplitea (ca. 8-10 cm al di sopra della piega del ginocchio)

la guaina comune, che avvolge sin qui le due componenti; esse qui si dividono. Per bloccare, nella regione della fossa poplitea, le due componenti del n. sciatico con un’iniezione, questa deve essere eseguita almeno 8-10 cm al di sopra della piega del ginocchio. Qui può essere realizzato anche un blocco continuo senza problemi.

1 N. tibiale2 M. semimembranoso3 M. semitendinoso4 N. sciatico5 M. bicipite del femore6 N. peroneo comune

Fig. 12.2 Blocco popliteo (tecnica classica).

Poplite destro, visione medio-dorsale. Il “blocco popliteo“ classico viene eseguito alla piega del ginocchio; qui il n. tibiale e il n. peroneo (fibulare) sono già chiaramente separati l’uno dall’altro, cosicché i due nervi devono essere cercati singolarmente (Cap. 12.3.6).

1 A. poplitea

La “tecnica con iniezione doppia“ porta a tempi di onset più brevi e a un blocco più efficiente (Bailey et al. 1994). In uno studio pro-spettico, Singelyn et al. (1991) hanno eseguito 625 blocchi. Sono stati iniettati 30 mL di mepivacaina 1% o di bupivacaina 0,5%. Un blocco adeguato è stato ottenuto nel 92% dei pazienti e in un ulteriore 5% il blocco è stato implementato con successo. In 2 pazienti (0,3%) è stata punta l’arteria poplitea. La soddisfazione dei pazienti si è attestata al 95%. Il blocco popliteo è ritenuto una tecnica sicura (Jan et al. 2000). Questa tecnica può essere facilmente condotta con gli ultrasuoni (Cap. 12.3.6).

12.3 Blocco distale del nervo sciatico 12.3.1 Tecnica

Accesso posteriore, tecnica continua secondo Meier (Meier 1996)Il n. sciatico si divide al più tardi al suo ingresso all’apice del-la fossa poplitea nei suoi due rami principali, il n. tibiale e il n. peroneo comune. Nella fossa poplitea la guaina fasciale non è più rilevabile. Quindi, per ragioni anatomiche evidenti, è meglio cercare e anestetizzare il n. sciatico più cranialmente nella fossa poplitea, ancora prima della sua divisione, e dunque eseguire un blocco distale del n. sciatico (Fig. 12.3).

Strutture di riferimentoLa fossa poplitea è delimitata, al di sopra della piega del ginoc-chio, lateralmente dal tendine del m. bicipite del femore, me-dialmente dal m. semimembranoso e anteriormente dal tendine del m. semitendinoso. La puntura ha luogo sul margine laterale

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Fig. 12.6 a, b Blocco dello sciatico distale.

a Esecuzione in decubito supino.b In questo bambino con un deficit di estensione il decubito laterale è ideale. Di solito, tuttavia, la procedura viene eseguita in decubito supino.

Fig. 12.4 Sezione sagittale attraverso la coscia destra a livello della puntura (qui 9 cm al di sopra della piega del ginocchio) in un blocco distale dello sciatico e RMN allo stesso livello in posizione prona. La vista è dal basso della sezione della coscia destra.

1 M. bicipite del femore2 M. semimembranoso/semitendinoso3 N. sciatico3a Parte peroneale (fibulare) 3b Parte tibiale4 A. poplitea5 Livello della sezione (vista da sotto)

ProceduraIl paziente viene invitato a flettere la gamba all’articolazione del ginocchio. Il tendine del m. bicipite del femore è poi facile da palpare sul lato laterale.

La gamba viene successivamente distesa. Ca. 8-12 cm prossimal-mente alla piega del ginocchio viene tracciata una linea parallela alla stessa. Il punto di intersezione con il tendine del m. bicipite del femore indica il sito della puntura (Fig. 12.6). Il sito della puntura è mediale al tendine del m. bicipite del femore e laterale ai vasi poplitei (Meier 1996; Fig. 12.8).

Dopo la disinfezione, un’anestesia locale e un’incisione della cute al punto di accesso, un ago di 19,5 G e della lunghezza di 6-10 cm connesso a un neurostimolatore viene avanzato con un angolo di 30-45° alla cute in direzione prossimale e lievemente laterale. Nel raggiungimento della fascia è spesso avvertibile una netta resistenza (“click”).

Il n. sciatico e, rispettivamente, le sue componenti vengono rag-giunti dopo 4-6 cm. Nei pazienti obesi è anche possibile una di-stanza >6 cm. Attraverso un sito di accesso laterale, di solito viene raggiunto per primo il n. peroneo comune e, dopo un ulteriore avanzamento dell’ago in direzione mediale e in profondità, si

raggiunge il n. tibiale.

Da ricordare N.B.La posizione della punta dell’ago è ottimale quando una prona-zione del piede con dorsoflessione (componente peroneale) o una risposta motoria del n. tibiale (supinazione del piede con flessione plantare) vengono elicitate.

Spesso, entrambe le risposte allo stimolo possono essere evocate con un minimo spostamento della punta dell’ago. Si esegue un’i-niezione di 30-40 mL di un anestetico locale.

Posizione supina. Alternativamente si può eseguire il blocco distale dello sciatico in posizione supina (con la gamba posizio-nata su un reggigamba). Il paziente non deve essere girato sul lato. Nella tecnica continua il catetere, dopo l’iniezione dell’anestetico locale, viene avanzato attraverso l’ago 3 cm oltre la punta dello stesso in direzione prossimale.

Consigli e trucchi

• Se è stimolato per primo il n. tibiale, la posizione della punta dell’ago deve essere corretta in direzione laterale per raggiungere il n. peroneo comune.

• Una puntura vascolare non è prevista con questa tecnica di blocco distale del n. sciatico (Fig. 12.9).

• Il catetere non dovrebbe essere avanzato più di 2-3 cm.• Un tempo di onset lungo spesso osservato è forse spiegabile dalla

quantità di grasso nella fossa poplitea.

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Fig. 12.7 Esecuzione di un blocco dello sciatico distale posteriore in decubito supino.

Fig. 12.5 Blocco distale dello sciatico, accesso posteriore in decubito laterale: esiste un accesso posteriore e uno laterale per il blocco distale dello sciatico. Il blocco posteriore può essere effettuato in decubito laterale o supino. Ci si orienta con il tendine del m. bicipite del femore. Medialmente al tendine, spesso si riconosce un solco della cute; per orientarsi meglio si può chiedere al paziente di flettere la gamba contro una resistenza: così il tendine si evidenzia più chiaramente.

1 Fossa poplitea

Fig. 12.6 a, b Blocco dello sciatico distale.

a Esecuzione in decubito supino.b In questo bambino con un deficit di estensione il decubito laterale è ideale. Di solito, tuttavia, la procedura viene eseguita in decubito supino.

Da ricordare N.B.La posizione della punta dell’ago è ottimale quando una prona-zione del piede con dorsoflessione (componente peroneale) o una risposta motoria del n. tibiale (supinazione del piede con flessione plantare) vengono elicitate.

Spesso, entrambe le risposte allo stimolo possono essere evocate con un minimo spostamento della punta dell’ago. Si esegue un’i-niezione di 30-40 mL di un anestetico locale.

Posizione supina. Alternativamente si può eseguire il blocco distale dello sciatico in posizione supina (con la gamba posizio-nata su un reggigamba). Il paziente non deve essere girato sul lato. Nella tecnica continua il catetere, dopo l’iniezione dell’anestetico locale, viene avanzato attraverso l’ago 3 cm oltre la punta dello stesso in direzione prossimale.

Consigli e trucchi

• Se è stimolato per primo il n. tibiale, la posizione della punta dell’ago deve essere corretta in direzione laterale per raggiungere il n. peroneo comune.

• Una puntura vascolare non è prevista con questa tecnica di blocco distale del n. sciatico (Fig. 12.9).

• Il catetere non dovrebbe essere avanzato più di 2-3 cm.• Un tempo di onset lungo spesso osservato è forse spiegabile dalla

quantità di grasso nella fossa poplitea.

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Fig. 12.10 Blocco del n. sciatico distale, accesso laterale in decubito supino: per l’orientamento si fa riferimento alla lacuna muscolare trail m. vasto laterale e il m. bicipite del femore, a ca. 12 cm sopra la piega del ginocchio.

Accesso laterale ( Video 12.3)

Strutture di riferimento e posizioneSolco laterale dell’articolazione, m. vasto laterale, m. bicipite del femore.

Posizione supina, la gamba dovrebbe essere sostenuta nella regio-ne del piede in modo tale che la muscolatura della coscia possa pendere liberamente.

ProceduraA una distanza minima di 8-12 cm prossimalmente al solco late-rale dell’articolazione del ginocchio viene palpata la fossetta tra il m. bicipite del femore e il m. vasto laterale (Fig. 12.10).

L’angolo di inserimento nel piano trasversale dipende dalla di-stanza dal solco dell’articolazione: quanto più prossimalmente viene inserito, tanto minore sarà l’angolo posteriormente (Neu-burger et al. 2005); la distanza prossimale minima dallo spazio dell’articolazione dovrebbe essere di 8 cm. Distalmente, a questo punto, il n. sciatico si è già diviso nel n. peroneo (fibulare) comu-ne e nel n. tibiale e decorre senza la comune guaina di tessuto connettivale (Fig. 12.11).

Fig. 12.9 RM di un soggetto, gamba destra in decubito laterale, livello della sezione 9 cm al di sopra della piega del ginocchio (la vista è dal basso sulla superficie di taglio). Poiché, con la direzione dell’ago indicata, viene sempre raggiunto prima il nervo, una puntura vascolare è praticamente scongiurata.

1 Livello della sezione per la RM (12 cm al di sopra della piega del ginocchio)

1 M. bicipite femorale2 M. semimembranoso/semitendinoso3 N. sciatico4 A. poplitea

Fig. 12.8 a, b Piega del ginocchio destro, vista da dietro.

1 M. bicipite del femore2 Parte tibiale del n. sciatico3 Parte peroneale (fibulare) del n. sciatico 4 M. semitendinoso5 A. poplitea6 M. semimembranoso

a Blocco dello sciatico posteriore distale: il sito della puntura è mediale al tendine del m. bicipite del femore e laterale ai vasi poplitei.

b Situazione clinica.

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Fig. 12.11 Blocco laterale distale dello sciatico, vista da dietro, fossa poplitea destra.

1 N. sciatico2 N. tibiale3 N. peroneo comune4 M. bicipite del femoreFig. 12.10 Blocco del n. sciatico distale, accesso laterale in decubito

supino: per l’orientamento si fa riferimento alla lacuna muscolare trail m. vasto laterale e il m. bicipite del femore, a ca. 12 cm sopra la piega del ginocchio.

Accesso laterale ( Video 12.3)

Strutture di riferimento e posizioneSolco laterale dell’articolazione, m. vasto laterale, m. bicipite del femore.

Posizione supina, la gamba dovrebbe essere sostenuta nella regio-ne del piede in modo tale che la muscolatura della coscia possa pendere liberamente.

ProceduraA una distanza minima di 8-12 cm prossimalmente al solco late-rale dell’articolazione del ginocchio viene palpata la fossetta tra il m. bicipite del femore e il m. vasto laterale (Fig. 12.10).

L’angolo di inserimento nel piano trasversale dipende dalla di-stanza dal solco dell’articolazione: quanto più prossimalmente viene inserito, tanto minore sarà l’angolo posteriormente (Neu-burger et al. 2005); la distanza prossimale minima dallo spazio dell’articolazione dovrebbe essere di 8 cm. Distalmente, a questo punto, il n. sciatico si è già diviso nel n. peroneo (fibulare) comu-ne e nel n. tibiale e decorre senza la comune guaina di tessuto connettivale (Fig. 12.11).

Accanto all’angolo posteriore dovrebbe sempre essere rispetta-to anche l’angolo prossimale (Fig. 12.12). Solo così è possibile inserire senza problemi un catetere. A una distanza di 8-12 cm prossimalmente al solco laterale dell’articolazione, il nervo viene raggiunto anteriormente cosicché, contrariamente alle aspettati-ve, si può ottenere una risposta primaria allo stimolo nella regione del n. tibiale, nonostante il n. peroneo (fibulare) comune si trovi lateralmente (e lievemente posteriore) al n. tibiale. La distanza cute-nervo può ammontare, a seconda del sito della puntura, fino a 8 cm, ma occasionalmente anche di più, per cui dovrebbe essere utilizzato un ago della lunghezza di 10-12 cm (Fig. 12.13).

1 M. bicipite femorale2 M. semimembranoso/semitendinoso3 N. sciatico4 A. poplitea

Fig. 12.8 a, b Piega del ginocchio destro, vista da dietro.

1 M. bicipite del femore2 Parte tibiale del n. sciatico3 Parte peroneale (fibulare) del n. sciatico 4 M. semitendinoso5 A. poplitea6 M. semimembranoso

a Blocco dello sciatico posteriore distale: il sito della puntura è mediale al tendine del m. bicipite del femore e laterale ai vasi poplitei.

b Situazione clinica.

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Fig. 12.13 Blocco laterale distale dello sciatico: la direzione della puntura è orientata ca. 10° posteriormente e 30° prossimalmente. Il nervo viene raggiunto dopo ca. 5-8 cm.

Fig. 12.12 Blocco laterale distale dello sciatico: ca. 12 cm prossimalmente alla piega del ginocchio nel solco tra il m. vasto laterale e il m. bicipite del femore.

12.3.2 Indicazioni e controindicazioni

Indicazioni per il blocco del nervo sciatico single-shot e continuo(In parte in combinazione con un blocco del n. safeno.)• Anestesia per interventi al piede o alla caviglia, per esempio

sutura del legamento laterale, resezione artroplastica, artrodesi, amputazione (Fig. 12.14), innesto cutaneo di tessuto microva-scolarizzato alla regione della gamba/piede, per esempio lembo del m. grande dorsale (Fig. 12.15).

• Anestesia/Terapia del dolore nelle fratture distali al ginocchio. • Terapia del dolore postoperatorio, per esempio nella regione

della caviglia e del piede.

• Terapia del dolore, per esempio nella gangrena diabetica, nell’algodistrofia.

• Simpaticolisi regionale (disordini coagulativi e di cicatrizzazio-ne, CRPS1; Figg. 12.16 e 12.17).

Controindicazioni• Le controindicazioni generali (Cap. 20.2).• Condizioni post chirurgia vascolare (relative).

12.3.3 Effetti collaterali e complicanze Non si conoscono complicanze ed effetti collaterali particolari.

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Fig. 12.14 Un catetere sul n. sciatico distale rappresenta una valida alternativa al catetere peridurale lombare nella terapia del dolore e nella profilassi prima e dopo un’amputazione della gamba. [Ancora più indicato un catetere per il n. sciatico a livello più prossimale (via subglutea); Borghi et al. 2010; N.d.C.]

Fig. 12.15 Per un innesto tissutale (es. lembo del m. latissimo del dorso) nella regione della gamba/piede, un catetere sul n. sciatico distale è una valida alternativa al catetere peridurale lombare. [Ancora più indicato un catetere per il n. sciatico a livello più prossimale (via subglutea); Borghi et al. 2010, Di Benedetto et al. 2001; N.d.C.]

Fig. 12.16 Il n. sciatico è ricco di fibre simpatiche. Dopo un’iniezione di anestetico locale si verifica un’evidente simpaticolisi con aumento della temperatura e vasodilatazione, che può essere utilizzata come terapia. Per numerose indicazioni, il blocco distale del n. sciatico rappresenta un’alternativa preferibile al catetere peridurale.

Fig. 12.13 Blocco laterale distale dello sciatico: la direzione della puntura è orientata ca. 10° posteriormente e 30° prossimalmente. Il nervo viene raggiunto dopo ca. 5-8 cm.

Fig. 12.12 Blocco laterale distale dello sciatico: ca. 12 cm prossimalmente alla piega del ginocchio nel solco tra il m. vasto laterale e il m. bicipite del femore.

• Terapia del dolore, per esempio nella gangrena diabetica, nell’algodistrofia.

• Simpaticolisi regionale (disordini coagulativi e di cicatrizzazio-ne, CRPS1; Figg. 12.16 e 12.17).

Controindicazioni• Le controindicazioni generali (Cap. 20.2).• Condizioni post chirurgia vascolare (relative).

12.3.3 Effetti collaterali e complicanze Non si conoscono complicanze ed effetti collaterali particolari.

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Studio. In uno studio di Meier et al. (1999b) con 303 pazienti, è stato posizionato un catetere sullo sciatico distale per un inter-vento al piede o alla caviglia e per la successiva terapia del dolore. I pazienti hanno ricevuto per l’anestesia 10 mL di mepivacaina 2% e 20 mL di mepivacaina 1%. Per la terapia del dolore gli stessi hanno ricevuto ropivacaina 0,375% o levobupivacaina 0,25%. La durata media della permanenza del catetere è stata di 4,5 giorni (max 21 giorni).

Da ricordare N.B.Non sono stati osservati effetti collaterali o complicanze. La com-pliance dei pazienti per questo esperimento è stata straordinaria-mente alta. Il 94% dei pazienti era contento o molto contento.

Accesso laterale. Nell’accesso laterale il paziente resta in po-sizione supina. L’orientamento è facile ed è importante che la gamba sia sospesa liberamente. In relazione alla direzione della puntura, la distanza al nervo può ammontare a 8 cm o più, per-tanto dovrebbe essere utilizzato un ago della lunghezza di 12 cm.

Utilizzo per interventi nella regione della caviglia. L’utilità del blocco distale dello sciatico in associazione a un blocco del n. safeno per l’anestesia in interventi alla regione della caviglia (frattura dell’articolazione della caviglia, rottura di tendini di Achille) dipende fondamentalmente da dove è possibile posi-zionare il laccio emostatico.

Da ricordare N.B.La distanza tra il laccio emostatico alla gamba e la testa del perone non dovrebbe essere inferiore a 6 cm. Se questa distanza è rispetta-ta, interventi alla caviglia possono essere eseguiti in ischemia della gamba.

Fig. 12.17 Disordini cronici di cicatrizzazione sulla base di una scadente vascolarizzazione possono rappresentare un’indicazione al blocco continuo del n. sciatico (per via subglutea; Borghi et al. 2010, Di Benedetto et al. 2001; N.d.C.).

Consigli e trucchi

• Con questa tecnica e con un blocco distale dello sciatico non è prevista una puntura vascolare.

• Nei casi di polineuropatia la stimolazione periferica dovrebbe es-sere effettuata con una durata di impulso di 1 ms.

• Se l’intervento prevede l’utilizzo di un laccio emostatico alla gam-ba, ha senso eseguire un’anestesia supplementare del n. safeno, il ramo terminale sensibile del n. femorale (Cap. 13.5).

• Se c’è indicazione alla simpaticolisi, dovrebbe essere ricercata una risposta allo stimolo del n. tibiale.

• Se durante l’esecuzione della tecnica dorsale non si ottiene una ri-sposta allo stimolo nella regione del peroneo comune, l’ago deve essere corretto da mediale verso laterale.

12.3.4 Osservazioni sulla tecnicaLabat ha descritto per la prima volta, nel 1924, il blocco del n. sciatico nella fossa poplitea (Labat 1924). Nella pratica clinica, il blocco popliteo è stato realizzato con diverse varianti.

Terapia del dolore postoperatorio. Gli interventi al piede pos-sono essere molto dolorosi nel postoperatorio. Spesso gli oppioidi non sono sufficienti per la terapa del dolore (Bonica 1980, 1984). Pertanto, per la terapia antalgica postoperatoria dopo interventi dolorosi alla caviglia e al piede, è indicata la realizzazione di una tecnica regionale continua.

Tecnica continua (tecnica con catetere)Guaina fasciale. Per il successo di una tecnica continua (tecnica con catetere), l’esistenza di una guaina fasciale è un presupposto fondamentale. La fascia è stata accertata in preparati di diversi studi anatomici (Meier et al. 1999a, Rorie et al. 1980, Vloka et al. 1996a, 1996b). Anche il controllo radiologico con un mezzo di contrasto mostra l’uniforme distribuzione in uno spazio delimi-tato da una fascia (Bauereis e Meier 1997). Un sito di iniezione e ancora un posizionamento del catetere all’interno di questa fascia sono sensati.

Sito dell’iniezione. Se si sceglie un sito di iniezione molto pros-simale e le due componenti del n. sciatico sono ancora molto strettamente unite, si dovrebbe rinunciare alla tecnica con doppia iniezione per evitare un’iniezione intraneurale.

Da sempre si discute su quale risposta allo stimolo sia più propi-zia per la riuscita del blocco. Mach (2000) ha potuto constatare in uno studio con 112 pazienti, nei quali era stato eseguito un blocco posteriore del popliteo, che non c’era differenza alcuna in termini di successo del blocco tra la stimolazione del n. tibiale e quella del peroneo comune. Dal momento che il diametro del n. tibiale è circa il doppio di quello del n. peroneo comune, biso-gna attendersi che il tempo di realizzazione di un blocco com-pleto sia superiore nel n. tibiale.

Anestetico locale. Come in tutte le tecniche in cui l’anestetico locale viene iniettato in uno spazio che è circondato da tessuto connettivale, e precisamente fasce, dovrebbe essere utilizzato un sufficiente volume di anestetico locale con una concentrazione adeguata. Nella fossa poplitea è presente molto tessuto adiposo (Fig. 12.3a), che in un contesto casuale potrebbe essere legato a un onset relativamente lungo. Per il blocco distale dello sciati-co si consigliano 30-40 mL, per esempio, di prilocaina 1% o me-pivacaina 1% o ropivacaina 0,5% o 0,75% (Meier 1999b, Meier et al. 1999b).

Efficacia di una tecnica posteriore continua. Nel 1997, Singelyn et al. hanno studiato il decorso e l’efficacia di una tecnica poste-riore continua per il blocco dello sciatico in 30 pazienti. Tutti i pazienti avevano subito un intervento chirurgico al piede. Nel 93% dei casi è stato possibile eseguire la tecnica senza problemi. È stata evocata una risposta motoria allo stimolo a una profondità di penetrazione di 4-5,5 cm. I pazienti hanno ricevuto 40 mL di mepivacaina 1% con adrenalina e un’infusione continua di bupi-vacaina 0,25%. L’anestesia è stata adeguata in 28 pazienti (93 %). Meno del 10% dei pazienti ha avuto bisogno di oppioidi nella fase postoperatoria. Singelyn consiglia, per l’infusione continua, 7 mL/h di bupivacaina 0,125% e, in caso di bisogno, addizionali PCA-boli di 2,5 mL/30 min nelle 48-72 ore (Singelyn 1998).

Blocco distale dello sciatico (Meier 1996)Sito dell’iniezione. Nella tecnica continua, che è stata descrit-ta da Meier nel 1996 come blocco distale dello sciatico, il sito di accesso è relativamente più prossimale. Dal momento che il n. sciatico (e, rispettivamente, le due componenti) decorre late-ralmente all’a. poplitea, il sito della puntura si trova lateralmente al vertice del triangolo, che costituisce il limite prossimale della fossa poplitea, e medialmente al m. bicipite del femore. Il sito del-la puntura viene scelto laterale all’arteria per evitare una puntura accidentale del vaso.

Il n. sciatico viene raggiunto con un angolo di accesso di 30-40° rispetto alla cute, alla profondità di 5-6 cm (Meier et al. 1999a). Nelle cosce di grandi dimensioni, specialmente in considerazione di una direzione dell’ago piuttosto tangenziale, la distanza fino al n. sciatico può essere maggiore. Per questi pazienti è necessario un ago lungo 10 cm. L’ago viene avanzato sul decorso del nervo con un angolo acuto. Questo è un vantaggio nelle procedure con catetere, in quanto quest’ultimo può essere di solito inserito senza problemi (Meier 1996, Meier et al. 1997, Meier 1999a, 2001).

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Blocchi nella regione del ginocchio

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Fig. 12.18 Per un intervento contestualea entrambi i piedi può essere eseguito unblocco del n. sciatico distale in associazionea un blocco del n. safeno su entrambi i lati;il laccio emostatico può essere posizionato senza problemi sulla gamba ca. 4 dita al di sopra del malleolo e 6 cm al di sotto della testa del perone (evitare lesioni del n. peroneo/fibulare).

Studio. In uno studio di Meier et al. (1999b) con 303 pazienti, è stato posizionato un catetere sullo sciatico distale per un inter-vento al piede o alla caviglia e per la successiva terapia del dolore. I pazienti hanno ricevuto per l’anestesia 10 mL di mepivacaina 2% e 20 mL di mepivacaina 1%. Per la terapia del dolore gli stessi hanno ricevuto ropivacaina 0,375% o levobupivacaina 0,25%. La durata media della permanenza del catetere è stata di 4,5 giorni (max 21 giorni).

Da ricordare N.B.Non sono stati osservati effetti collaterali o complicanze. La com-pliance dei pazienti per questo esperimento è stata straordinaria-mente alta. Il 94% dei pazienti era contento o molto contento.

Accesso laterale. Nell’accesso laterale il paziente resta in po-sizione supina. L’orientamento è facile ed è importante che la gamba sia sospesa liberamente. In relazione alla direzione della puntura, la distanza al nervo può ammontare a 8 cm o più, per-tanto dovrebbe essere utilizzato un ago della lunghezza di 12 cm.

Utilizzo per interventi nella regione della caviglia. L’utilità del blocco distale dello sciatico in associazione a un blocco del n. safeno per l’anestesia in interventi alla regione della caviglia (frattura dell’articolazione della caviglia, rottura di tendini di Achille) dipende fondamentalmente da dove è possibile posi-zionare il laccio emostatico.

Da ricordare N.B.La distanza tra il laccio emostatico alla gamba e la testa del perone non dovrebbe essere inferiore a 6 cm. Se questa distanza è rispetta-ta, interventi alla caviglia possono essere eseguiti in ischemia della gamba.

Nella maggior parte dei casi, le fratture della caviglia e le rotture del tendine di Achille sono tuttavia così prossimalmente esposte che non c’è posto per un laccio emostatico alla gamba.

È stato riportato che un blocco prossimale del n. sciatico secondo Labat, con comprovata anestesia del n. femorale cutaneo poste-riore, non ha portato alcun vantaggio in termini di tolleranza del laccio emostatico e da ciò consegue che un intervento nella re-gione della gamba/piede con il laccio emostatico alla coscia può essere eseguito con la combinazione di un blocco del n. femorale e dello sciatico distale (Fuzier et al. 2005).

Proprio l’esperienza clinica, tuttavia, mostra che con questo ap-proccio il laccio emostatico alla coscia non viene tollerato senza un analgesico supplementare.

Suggerimento pratico Tutti gli interventi al piede che prevedono un laccio emostatico alla gamba possono essere condotti senza problemi con un blocco dello sciatico distale in associazione a un blocco del n. safeno. Per la terapia del dolore e la simpaticolisi, l’ideale è il blocco per la re-gione distale dell’articolazione del ginocchio. Il blocco può essere eseguito senza problemi allo stesso tempo per entrambe le gambe (Fig. 12.18).

RiassuntoLe tecniche di blocco distale del n. sciatico sono approcci di anestesia regionale molto buoni per interventi alla gamba e alla regione del piede. In combinazione con un blocco del n. safeno (Cap. 13.5), determinati interventi sono eseguiti in condizioni di ischemia della gamba. Le tecniche continue si adattano mol-to bene alla terapia del dolore o alla simpaticolisi regionale. Le procedure sono prive di complicanze e con il neurostimolatore vengono eseguite in modo sicuro ed efficace.

Sito dell’iniezione. Se si sceglie un sito di iniezione molto pros-simale e le due componenti del n. sciatico sono ancora molto strettamente unite, si dovrebbe rinunciare alla tecnica con doppia iniezione per evitare un’iniezione intraneurale.

Da sempre si discute su quale risposta allo stimolo sia più propi-zia per la riuscita del blocco. Mach (2000) ha potuto constatare in uno studio con 112 pazienti, nei quali era stato eseguito un blocco posteriore del popliteo, che non c’era differenza alcuna in termini di successo del blocco tra la stimolazione del n. tibiale e quella del peroneo comune. Dal momento che il diametro del n. tibiale è circa il doppio di quello del n. peroneo comune, biso-gna attendersi che il tempo di realizzazione di un blocco com-pleto sia superiore nel n. tibiale.

Anestetico locale. Come in tutte le tecniche in cui l’anestetico locale viene iniettato in uno spazio che è circondato da tessuto connettivale, e precisamente fasce, dovrebbe essere utilizzato un sufficiente volume di anestetico locale con una concentrazione adeguata. Nella fossa poplitea è presente molto tessuto adiposo (Fig. 12.3a), che in un contesto casuale potrebbe essere legato a un onset relativamente lungo. Per il blocco distale dello sciati-co si consigliano 30-40 mL, per esempio, di prilocaina 1% o me-pivacaina 1% o ropivacaina 0,5% o 0,75% (Meier 1999b, Meier et al. 1999b).

Efficacia di una tecnica posteriore continua. Nel 1997, Singelyn et al. hanno studiato il decorso e l’efficacia di una tecnica poste-riore continua per il blocco dello sciatico in 30 pazienti. Tutti i pazienti avevano subito un intervento chirurgico al piede. Nel 93% dei casi è stato possibile eseguire la tecnica senza problemi. È stata evocata una risposta motoria allo stimolo a una profondità di penetrazione di 4-5,5 cm. I pazienti hanno ricevuto 40 mL di mepivacaina 1% con adrenalina e un’infusione continua di bupi-vacaina 0,25%. L’anestesia è stata adeguata in 28 pazienti (93 %). Meno del 10% dei pazienti ha avuto bisogno di oppioidi nella fase postoperatoria. Singelyn consiglia, per l’infusione continua, 7 mL/h di bupivacaina 0,125% e, in caso di bisogno, addizionali PCA-boli di 2,5 mL/30 min nelle 48-72 ore (Singelyn 1998).

Blocco distale dello sciatico (Meier 1996)Sito dell’iniezione. Nella tecnica continua, che è stata descrit-ta da Meier nel 1996 come blocco distale dello sciatico, il sito di accesso è relativamente più prossimale. Dal momento che il n. sciatico (e, rispettivamente, le due componenti) decorre late-ralmente all’a. poplitea, il sito della puntura si trova lateralmente al vertice del triangolo, che costituisce il limite prossimale della fossa poplitea, e medialmente al m. bicipite del femore. Il sito del-la puntura viene scelto laterale all’arteria per evitare una puntura accidentale del vaso.

Il n. sciatico viene raggiunto con un angolo di accesso di 30-40° rispetto alla cute, alla profondità di 5-6 cm (Meier et al. 1999a). Nelle cosce di grandi dimensioni, specialmente in considerazione di una direzione dell’ago piuttosto tangenziale, la distanza fino al n. sciatico può essere maggiore. Per questi pazienti è necessario un ago lungo 10 cm. L’ago viene avanzato sul decorso del nervo con un angolo acuto. Questo è un vantaggio nelle procedure con catetere, in quanto quest’ultimo può essere di solito inserito senza problemi (Meier 1996, Meier et al. 1997, Meier 1999a, 2001).

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Arto inferiore

III

Ricerca del nervoNella regione della fossa poplitea i due singoli nervi (n. tibiale e n. peroneo [fibulare] comune), qui già divisi, sono facilmente visualizzabili dal momento che sono relativamente superficiali. Il n. tibiale è mediale, il n. peroneo (fibulare) comune è laterale. Esso presenta un diametro di circa la metà del n. tibiale. Da qui i nervi possono essere seguiti prossimalmente fino al loro ricon-giungimento come n. sciatico. Il n. sciatico in questa regione è facilmente visualizzabile, grazie alla sua iperecogenicità. Il nervo qui è posteriore e lievemente laterale all’a. poplitea (Tsui e Finu-cane 2006; Fig. 12.21). Come ulteriore caratteristica identifica-tiva in questa regione è valido il “seesaw sign” (seesaw = altalena; Schafhalter-Zoppoth et al. 2004; Video 12.5).

Segno dell’altalena. Durante l’esecuzione di una flessione plantare e dorsale del piede, le due componenti del n. sciatico (componente tibiale e peroneale) si muovono l’una verso l’altra ( Video 12.5).

12.3.5 Blocco distale del nervo sciatico con gli ultrasuoniSonda lineare (es. 7,5-10 MHz).

Ago: 8-12 cm.

Il n. sciatico appare nella regione distale della coscia (ca. 10 cm prossimale alla piega del ginocchio) come una struttura ipere-cogena da circolare a ovale. Si trova anteriormente (e lievemente mediale) al capo lungo del m. bicipite del femore, che può essere riconosciuto per la sua tipica forma, perlopiù triangolare (Mo-ayeri et al. 2010; Fig. 12.19). Il n. sciatico appare come una “lu-na splendente” sopra (o lievemente mediale) alla cima del capo lungo del m. bicipite del femore.

Esso qui è incorporato in abbondante tessuto adiposo. Spesso qui (o più distalmante) si può visualizzare l’inizio della sua sepa-razione in n. peroneo (fibulare) comune (laterale) e in n. tibiale (mediale) (Fig. 12.20). Più profonde e un po’ più medialmente si trovano l’a. e la v. poplitea (Figg. 12.19 e 12.21). La v. poplitea è laterale all’arteria (Fig. 12.19; Video 12.5).

Fig. 12.19 a – d Sezione della coscia ca. 10 cm prossimalmente al solco dell’articolazione del ginocchio (→ direzione della vista a livello della sezione; da notare nell’immagine ecografica: sotto, la parte più vicina alla sonda).

a Situazione clinica.b Immagine della sezione anatomica.c Corrispondente immagine ecografica.d Immagine di sezione anatomica corrispondente a c.

1 N. sciatico2 Capo lungo del m. bicipite del femore 3 Capo breve del m. bicipite del femore 4 V. poplitea5 A. poplitea6 M. semimembranoso7 M. semitendinoso

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Blocchi nella regione del ginocchio

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Ricerca del nervoNella regione della fossa poplitea i due singoli nervi (n. tibiale e n. peroneo [fibulare] comune), qui già divisi, sono facilmente visualizzabili dal momento che sono relativamente superficiali. Il n. tibiale è mediale, il n. peroneo (fibulare) comune è laterale. Esso presenta un diametro di circa la metà del n. tibiale. Da qui i nervi possono essere seguiti prossimalmente fino al loro ricon-giungimento come n. sciatico. Il n. sciatico in questa regione è facilmente visualizzabile, grazie alla sua iperecogenicità. Il nervo qui è posteriore e lievemente laterale all’a. poplitea (Tsui e Finu-cane 2006; Fig. 12.21). Come ulteriore caratteristica identifica-tiva in questa regione è valido il “seesaw sign” (seesaw = altalena; Schafhalter-Zoppoth et al. 2004; Video 12.5).

Segno dell’altalena. Durante l’esecuzione di una flessione plantare e dorsale del piede, le due componenti del n. sciatico (componente tibiale e peroneale) si muovono l’una verso l’altra ( Video 12.5).

PunturaLa puntura può essere eseguita “in-plane” (Fig. 12.22; Video 12.5) o “out-of-plane” (Fig. 12.23) in decubito, supino, prono o late-rale. Per la puntura in posizione supina, la gamba deve essere posizionata abbastanza in alto (es. su un reggigamba, Fig. 12.23) in modo tale che rimanga spazio sufficiente per la sonda. Il nervo è visualizzato sempre in asse corto. Una lieve rotazione interna della gamba può facilitare la visualizzazione.

Tecnica “in-plane”. Con la tecnica “in-plane” si va lateralmente ca. 10 cm prossimalmente alla piega del ginocchio (lievemente prossimali alla biforcazione del n. sciatico). Il sito della puntura può essere fissato in base alla profondità del nervo determinata dagli ultrasuoni, in modo tale che il decorso dell’ago sia quasi parallelo alla sonda (Fig. 12.22).

Tecnica “out-of-plane”. Anche con la tecnica “out-of-plane” la rappresentazione del nervo avviene in asse corto. Il sito della puntura si trova ca. 1-1,5 cm distalmente al trasduttore e 0,5-1 cm lateralmente al nervo. La punta dell’ago viene individuata co-me un punto iperecogeno alla fine del fusto dell’ago attraverso l’inclinazione della sonda (Girdharry e McQuillan 2004). Piccole oscillazioni dell’ago sono di ausilio per l’identificazione dell’ago e della punta dello stesso (Figg. 12.23 e 12.24).

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Fig. 12.20 a – g Rappresentazione ecografica della biforcazione del n. sciatico visualizzato da dietro (posizione prona); immagine ecografica: vicino alla sonda, p. superiore (→ prospettiva dell’ecografista).

a Rappresentazione anatomica.b Livello della sezione A: profondità di penetrazione 5 cm (senza legenda). c Livello della sezione A: profondità di penetrazione 5 cm (con legenda).d Livello della sezione B: profondità di penetrazione 3 cm (senza legenda). e Livello della sezione B: profondità di penetrazione 3 cm (con legenda).f Livello della sezione C: profondità di penetrazione 3 cm (senza legenda).g Livello della sezione C: profondità di penetrazione 3 cm (con legenda).

1 N. sciatico2 N. tibiale3 N. peroneo (fibulare) comune

M.b.f.: m. bicipite del femore

Diffusione dell’anestetico locale. L’anestetico locale si dovrebbe diffondere come un alone attorno al nervo, per garantire un’ade-guata riuscita del blocco (Figg. 12.21 e 12.24). L’ago dovrebbe es-sere avvicinato al nervo tangenzialmente, per evitare una lesione meccanica del nervo (Fig. 12.22).

Una riuscita del blocco migliore e più rapida, rispetto alla tecnica condotta con il neurostimolatore, è stata dimostrata in diversi studi (Perlas et al. 2008, Van Geffen et al. 2009).

Posizionamento del catetereCon la tecnica laterale “in-plane”, il posizionamento di un catetere è talvolta difficile ( Video 12.5).

Consigli e trucchi

• Una puntura “out-of-plane” di pochi centimetri distalmente al punto di separazione, con la punta dell’ago diretta tra i due nervi (n. tibiale, n. peroneo (fibulare) comune), conduce a un bloc-co di successo rapido e affidabile. Il catetere è posizionato nelle immediate vicinanze del n. sciatico (Fig. 12.24). Un approccio simile è stato descritto da Buys (2010) e Prasad et al. (2010). Tuttavia, entrambi utilizzano la tecnica “in-plane”, ricercando se-paratamente il n. tibiale e il n. peroneo. Questo non si è rivelato necessario con la tecnica “out-of-plane” immediatamente distale alla biforcazione del n. sciatico. Agli ultrasuoni si apprezza una buona diffusione dell’anestestico attorno a entrambi i nervi, sen-za che sia necessaria una correzione della direzione dell’ago con possibile lesione dell’epinevrio.

• I nn. tibiale e peroneo possono essere anche rappresentati in asse lungo. Quindi, la puntura può essere eseguita “in-plane” (Fig. 12.25).

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Fig. 12.20 b – g

Fig. 12.20 a – g Rappresentazione ecografica della biforcazione del n. sciatico visualizzato da dietro (posizione prona); immagine ecografica: vicino alla sonda, p. superiore (→ prospettiva dell’ecografista).

a Rappresentazione anatomica.b Livello della sezione A: profondità di penetrazione 5 cm (senza legenda). c Livello della sezione A: profondità di penetrazione 5 cm (con legenda).d Livello della sezione B: profondità di penetrazione 3 cm (senza legenda). e Livello della sezione B: profondità di penetrazione 3 cm (con legenda).f Livello della sezione C: profondità di penetrazione 3 cm (senza legenda).g Livello della sezione C: profondità di penetrazione 3 cm (con legenda).

1 N. sciatico2 N. tibiale3 N. peroneo (fibulare) comune

M.b.f.: m. bicipite del femore

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Fig. 12.21 a – e Ricerca del n. sciatico. A. poplitea anteriore e mediale al n. sciatico. Da notare nell’immagine ecografica: in basso = vicino alla sonda.

a Situazione clinica.b Livello della sezione A (poplite): n. tibiale e n. peroneo (fibulare)

comune decorrono già separati (senza legenda).c Come b (con legenda).d Livello della sezione B (ca. 10 cm prossimale alla piega del ginocchio):

n. tibiale e n. peroneo (fibulare) comune qui ancora uniti come n. sciatico, sebbene sia facile differenziare le due componenti (senza legenda).

e Come d (con legenda).

1 N. tibiale2 N. peroneo (fibulare) comune 1 + 2 in d/e uniti come n. sciatico

Rosso: A. poplitea

c.l.m.b.f.: capo lungo del m. bicipite del femore

Regione della puntura: diffusione dell’anestetico locale

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Blocchi nella regione del ginocchio

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Fig. 12.21 a – e Ricerca del n. sciatico. A. poplitea anteriore e mediale al n. sciatico. Da notare nell’immagine ecografica: in basso = vicino alla sonda.

a Situazione clinica.b Livello della sezione A (poplite): n. tibiale e n. peroneo (fibulare)

comune decorrono già separati (senza legenda).c Come b (con legenda).d Livello della sezione B (ca. 10 cm prossimale alla piega del ginocchio):

n. tibiale e n. peroneo (fibulare) comune qui ancora uniti come n. sciatico, sebbene sia facile differenziare le due componenti (senza legenda).

e Come d (con legenda).

1 N. tibiale2 N. peroneo (fibulare) comune 1 + 2 in d/e uniti come n. sciatico

Rosso: A. poplitea

c.l.m.b.f.: capo lungo del m. bicipite del femore

Regione della puntura: diffusione dell’anestetico locale

Fig. 12.23 Blocco distale del n. sciatico in decubito supino: “out-of-plane”.

Fig. 12.22 a – c Blocco distale del n. sciatico (tecnica “in-plane”). (Da notare nell’immagine ecografica: in basso = vicino alla sonda.)

a Situazione clinica.b Immagine ecografica (senza legenda). c Immagine ecografica (con legenda).

1 N. sciatico

c.l.m.b.f.: capo lungo del m. bicipite del femore

Regione della puntura: diffusione dell’anestetico locale (il cosiddetto “Doughnut sign”)

Linea bianca: ago

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III

Fig. 12.24 a – e Puntura a sinistra appena distale alla biforcazione del n. sciatico (in decubito prono).

a Situazione clinica.b Sito della puntura dopo somministrazione di ca. 10 mL di anestetico

locale (senza legenda).c Sito della puntura dopo somministrazione di ca. 10 mL di anestetico

locale (con legenda).d Punta del catetere ca. 3-5 cm prossimale al sito della puntura per

il n. sciatico (senza legenda).e Punta del catetere ca. 3-5 cm prossimale al sito della puntura per

il n. sciatico (con legenda).

1 V. poplitea2 N. peroneo (fibulare) comune 3 A. poplitea4 Punta dell’ago5 Anestetico locale (linea tratteggiata) 6 N. tibiale7 Punta dell’ago8 N. sciatico

a

late

rale

late

rale

late

rale

late

rale

late

rale

late

rale

late

rale

late

rale

late

rale

late

rale

Fig. 12.25 a – d Rappresentazione del n. tibiale e del n. peroneo lievemente distale alla biforcazione del n. sciatico.Da notare: posizione della sonda in basso.

a Visualizzazione in asse corto (senza legenda). b Visualizzazione in asse corto (con legenda).c Visualizzazione in asse lungo (senza legenda). d Visualizzazione in asse lungo (con legenda).

1 N. tibiale2 N. peroneo comune

Frecce: estremità dell’ago (SonoPlex-Kanüle, Pajunk GmbH)

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Fig. 12.24 a – e Puntura a sinistra appena distale alla biforcazione del n. sciatico (in decubito prono).

a Situazione clinica.b Sito della puntura dopo somministrazione di ca. 10 mL di anestetico

locale (senza legenda).c Sito della puntura dopo somministrazione di ca. 10 mL di anestetico

locale (con legenda).d Punta del catetere ca. 3-5 cm prossimale al sito della puntura per

il n. sciatico (senza legenda).e Punta del catetere ca. 3-5 cm prossimale al sito della puntura per

il n. sciatico (con legenda).

1 V. poplitea2 N. peroneo (fibulare) comune 3 A. poplitea4 Punta dell’ago5 Anestetico locale (linea tratteggiata) 6 N. tibiale7 Punta dell’ago8 N. sciatico

Fig. 12.25 a – d Rappresentazione del n. tibiale e del n. peroneo lievemente distale alla biforcazione del n. sciatico.Da notare: posizione della sonda in basso.

a Visualizzazione in asse corto (senza legenda). b Visualizzazione in asse corto (con legenda).c Visualizzazione in asse lungo (senza legenda). d Visualizzazione in asse lungo (con legenda).

1 N. tibiale2 N. peroneo comune

Frecce: estremità dell’ago (SonoPlex-Kanüle, Pajunk GmbH)

late

rale

late

rale

late

rale

late

rale

med

iale

late

rale

late

rale

late

rale

late

rale

med

iale

dist

ale

med

iale

late

rale

late

rale

late

rale

late

rale

med

iale

dist

ale

late

rale

late

rale

late

rale

late

rale

med

iale

dist

ale

med

iale

dist

ale

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III

Bibliografia

Bailey SL, Parkinson S, Little Wl. Sciatic nerve block. A comparison of single versus double injection technique. Reg Anesth 1994; 19: 9 – 13

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