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Arteriopatia Cronica Ostruttiva degli Arti Inferiori

Chirurgia Vascolare SUN

Prof. Anna Florio

DEFINIZIONE

Con il termine di arteriopatia cronica ostruttiva (ACO) degli arti inferiori s’intende l’insieme di condizioni morbose caratterizzate da lesioni ostruttive o steno-ostruttive localizzate nei distretti arteriosi a valle delle aa. renali, che comportano indipendentemente dalla loro natura, una riduzione della perfusione agli arti inferiori.

Arteriopatie perifericheFisiopatologia ed approccio diagnostico

L’attualità dell’argomento, sebbene datato nel tempo, è dovuta a:

– Elevato numero di pazienti (500-1000/milione/anno)

– Importanza del quadro clinico complessivo– Frequenza di patologie associate

• Ostruttive– acute– croniche

• Dilatative

Arteriopatie periferiche Arteriopatia ostruttiva cronica periferica (AOCP)

scaricato da www.sunhope.it

• Aterosclerosi

• Compressione estrinseca

• Arteriti

• Altro– cisti avventiziale

– endofibrosi

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica (AOCP)

Cause• Diabete mellito: AOCP 2 volte più frequente nei diabetici

• Fumo: AOCP 3 volte più frequente nei fumatori, si sviluppa più precocemente (circa 10 aaprima), la gravità dell’AOCP è direttamente correlata al numero di sigarette

• Ipertensione ar.: AOCP 2.5 volte più frequente negli uomini, 3.9 volte nelle donne

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Fattori di rischio

Aterosclerosi


Fumo

Ipertensione arteriosa

IpercolesterolemiaDiabete mellito

Predisposizione genetica

ARTERIOSCLEROSI: FATTORI DI RISCHIO

IperlipemiaFumo

ObesitàDiabete

Ipertensione Ipercoagulabilità

Iperomocisteinemia

Arteriopatia ostruttiva cronica (AOCP)

Placca Stenosi Ostruzione


*

*


ANATOMIA ARTERIEIntima: endotelioCellule muscolari lisce frammiste a collagenoFibre elastiche Membrana elastica esterna

Media: cellule muscolari lisceFibre collageneFibre elastiche Rifornimento interno per diffusioneRifornimento esterno per vasa vasorum

Avventizia:fibre collagene ed elastiche

ARTERIE ARTO INFERIORE

Aorta addominale (IV vertebra lombare)

AA.iliache comuni

AA:iliache interne (o ipogastriche)

AA.iliache esterne

AA.femorali comuni

AA.femorali superficiali

AA.femorali profonde

AA.poplitee

AA.tibiali

ARTERIE ARTO INFERIORE

Aorta addominale (IV vertebra lombare)

AA.iliache comuni

AA:iliache interne (o ipogastriche)

AA.iliache esterne

AA.femorali comuni

AA.femorali superficiali

AA.femorali profonde

AA.poplitee

AA.tibiali

Lesioni steno-ostruttive


Riduzione perfusione periferica

Ischemia periferica

Asintomatica Claudicatio Dolore a riposo Lesione trofica

Ischemia Critica

Arteriopatia ostruttiva cronica (AOCP)

Placca Stenosi Ostruzione

EZIOLOGIA DELLE A.C.O.

forme degenerative arteriosclerotiche

forme non degenerative arteritiche


EZIOLOGIA

– ATEROSCLEROSI: SegmentariaPolisegmentariaDiffusaAorto-IliacaFemoro-PopliteaDistale

- TROMBOANGIOITE OBLITERANTE ( M. di Buerger )

- ARTERITI : Batteriche (Tifoide – Melitense)Virali (Influenza – Herpes Virus – Cocksackie)Rickettsie ( R. Conorii – C.Burnetii)Immunologiche (Sclerodermia, L.E.S.)

EZIOLOGIA: ALTRE CAUSE

COMPRESSIONI : ENTRAPMENT POPLITEOSINDROME DELL’ADDUTTORESINDROME DEL SOLEO

ESITI DI TRAUMI

COARTAZIONE AORTICA: ISTMICA ADDOMINALE

SINDROME DELLA PICCOLA AORTA

DISPLASIA : Tunica. MediaSottoavventizialeIntimale

DEGENERAZIONE CISTICA AVVENTIZIALE

ANATOMIA PATOLOGICA

La lesione fondamentale è la placca ateromasica

LOCALIZZAZIONI

Sedi preferenziali sono

• le biforcazioni arteriose

• l’arteria femorale superficiale

• arterie distretti distali

• Estensione dell’AOCP

• Sviluppo di circoli collaterali

Fattori che condizionano la clinica



• Complicanze infettive (paz. diabetici)

Fattori che condizionano la clinica


Lesioni steno-ostruttive


Riduzione perfusione periferica

Ischemia periferica

Asintomatica Claudicatio Dolore a riposo Lesione trofica

Ischemia Critica

FISIOPATOLOGIA

In presenza di stenosi emodinamicamente significative:

• Aumento delle resistenze al flusso opposte dal segmentoleso

• Aumento delle resistenze opposte dal circolo collaterale • Diminuzione delle resistenze nel letto vasale a valle • Diminuzione della pressione a valle dell’arteria lesa• Vasodilatazione periferica compensatoria del letto vasale

distale

Classificazione di Leriche-Fontaine

I Stadio PaucisintomaticoII Stadio Claudicazione intermittente

II a c.f. > 200 mtII b c.f. < 200 mt

III Stadio Dolore a riposo

IV Stadio Lesioni distrofiche ischemicheIV a Necrosi superficialiIV b Gangrena


IV stadio

CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE

I STADIO

• Sensazione di freddo – ipotermia

• ↓sudorazione

• Rarefazione dei peli

• Distrofie ungueali

• Presenza di soffi

• Iposfigmia dei polsi periferici



II STADIO (insufficienza arteriosa relativa)

• Dolore da sforzo: claudicatio intermittenssoglia fissa

periodo di lavoro asintomaticoremissione pronta con

l’interruzione dello sforzoprevalenza dell’arto più

compromessolocalizzazione

polpaccio +++coscia e/o anca e/o natica ++piede +


III STADIO (insufficienza arteriosa assoluta)

• Dolore a riposo- multiple lesioni focali- occlusione critica

- Localizzazione- Dita- piede con irradiazione alla gamba

- ↑clinostatismo ↓ortostatismo- ↑al freddo ↓al caldo- può essere ridotto o soppresso (anestesia) da neuropatia (diabetica) coesistente

- Sensazione di freddo – ipotermia- Parestesie- Perdita totale di peli


IV STADIO (lesioni trofiche dolorose)

• Segue di giorni o settimane la comparsa dell’insufficienza arteriosa assoluta

• Può essere quadro d’esordio in individui anziani

• Ulcere periungueali ed interdigitali

• Gangrene delle dita o del piede distale

ISCHEMIA CRITICAIII + IV STADIO di Fontaine

Definizione (valida sia per pz. diabetici che non diabetici)

• dolore ischemico persistente (> 2 settimane) e che richiede analgesia

• pressione sistolica alla caviglia ≤50 mm Hg e/o alle dita ≤30 mm Hg

• presenza di lesioni trofiche quali ulcere o gangrene al piede

ISCHEMIA CRITICA

III + IV STADIO di Fontaine

A differenza della claudicatio intermittensl’ischemia critica

minaccia la sopravvivenza dell’arto o di parte di esso e produce una disabilitàpermanente a causa della persistenza

del dolore ischemico


• Grado 0– Non ulcerazioni, deformità, edema, cellulite

• Grado 1– Ulcera superficiale

• Grado 2– Ulcera profonda, tendine capsula articolare senza infezione

• Grado 3– Ulcera profonda con ascesso osteomielite, artrite settica

• Grado 4– Gangrena dita tallone

• Grado 5– Gangrena di tutto il piede o di una porzione significativa

Classificazione di Wagner F. W.lesioni cutanee del diabete



0 I II III

Stadio ALesione pre o post ulcerativa epitelizzata

Ulcera superficiale

Ulcera profonda che interessa tendini, capsula

Ulcera profonda, osso o articolazione

Stadio B Con infezione Con infezione Con infezione Con infezione

Stadio C Con ischemia Con ischemia Con ischemia Con ischemia

Stadio D Con infezione ed ischemia

Con infezione ed ischemia



GradoTexas wound classification systemLavery L.A. et al Foot Ankle Surg. 1996

CLAUDICATIO INTERMITTENS

Presentazione Clinica

SINTOMO PRIMARIO: dolore al polpaccio

• massima richiesta di O2 del gastrocnemio durante la marcia

• più precoce ischemia sintomatica

• equivalenti: pesantezza, vago indolenzimento, senso di fatica, parestesie

CLAUDICATIO INTERMITTENSFisiopatologia (segue)

• Azione periferica di catecolamine e regolazione locale (adenosina, acidemia locale, ipossiemia)

↓resistenze vascolari distali↓pressione di perfusione

• Forze compressive extravascolari imposte dall’esercizio in un compartimento chiuso (arti

inferiori)


Sindrome di LERICHE

Ostruzione cronica biforcazione aortica di natura

arteriosclerotica con claudicatio di coscia e polpaccio

e con impotenza.

Semeiotica Clinica• Ispezione

• Colorito • Trofismo cute e annessi• Volume dell’arto

• Palpazione• Ricerca dei polsi arteriosi ed eventuali fremiti• Gradiente termico

• Ascoltazione• Ricerca di eventuali soffi arteriosi



• Valutazione del macrocircolo– Es. obiettivo– Ecocolordoppler– Arteriografia – TAC 3D, Angio RMN

• Valutazione del microcircolo

Approccio diagnostico


Ispezione

• Colore

• Segni di flogosi

• Presenza di lesioni trofiche– sede– estensione (classificazione Texas o Wagner)– aspetti microbiologici (esame colturale + antibiogramma)


Polsi arteriosi

femorale popliteo tib. posterioretib. anteriore





Indagini Strumentali• Ultrasonografica Doppler (Velocimetria – Tensiometria)• Eco Color Doppler (Valutazione Morfologica e

Funzionale)• Pletismografia (Misure pressorie - Forma onde)• Reografia luce riflessa (Misure Pressorie)• Laser Doppler (Microcircolo) • Capillaroscopia (Microcircolo) • Misurazione Trans cutanea di PO2 e PCO2

• Angiografia (Valutazione Morfologica)• Angio TC• Angio RM

Reperto morfovelocimetrico NORMALE

“Analisi velocimetrica Doppler” : il segnale che otteniamo è un

onda caratterizzata da :

• Picco sistolico (fase ascendente)• Flusso diastolico (fase discendente)• Riconosciamo: PSV : velocità di picco sistolico

EDV : velocità di fine diastole


Reperto morfovelocimetrico PATOLOGICO

Lo studio della placca sotto il profilo ecogenico e velocimetricopresenta gradi di crescente difficoltà a seconda che si tratti di :

• Ateroma fibroso• Trombosi acuta o cronica del vaso• Ateroma fibro-calcifico• Ateroma calcifico• Ateroma complicato: ulcerazione e/o emorragia intraplacca

La componente calcifica presenta un estrema iperecogenicità,mentre quella lipidica un estrema ipoecogenicità

Reperto morfovelocimetrico PATOLOGICO

STUDIO DELLA PLACCA

• Spessore• Ecogenicità• Superficie endoluminale

Ecodoppler arti inferiori : ARTERIOSO

La prima procedura, oltre alla valutazione clinica è ultrasonografica con eco-(color)-Doppler, estremamente attendibile nella patologia aneurismatica ma anche in quella ostruttiva arteriosa.L’eco-color-Doppler consente di evidenziare :– profilo– diametro– parete aortica e delle iliache – principali rami di derivazione– presenza di trombo endoluminale – la presenza di segni di dissecazione

ECODOPPLER NELLE ARTERIOPATIE

L’Eco-Color-Doppler definisce :

• Sede

• Estensione

• Grading delle lesioni ostruttive

Esame arterioso esplora:• Distretto iliaco-femorale• Biforcazione femorale• Distretto femoro-

popliteo• Asse tibiale anteriore e

posteriore• Asse pedidio

• Pervietà dei vasi• Morfologia della parete• Calibro e decorso• Velocità , direzione di

flusso

Scansioni longitudinali dell’asse femorale


Scansioni assiali dell’asse femorale L’esame si completa con la misurazione dei gradienti pressori caviglia /braccio

Pressione cavigliaPressione braccio

ABI =

Test da sforzo

Indice ABI

Pressione Tibiale Posteriore

Pressione Omerale

* Normale ≥ 1

Eco-Doppler ed Eco-color-Doppler

Ruolo preminente nell’iter diagnostico e nel follow-up del paziente arteriopatico:

Non invasivitàRipetibilità

Facilità di esecuzione Accuratezza diagnostica

Basso costoMonitoraggio post-terapia medica

Monitoraggio post-operatorio


Ecocolordoppler


Ecocolordoppler



RUN OFFBUONO SCARSO

1. Valutazione morfologica 2. Valutazione emodinamica

Resistenze periferichebasse

Resistenze periferiche alte

ARTI INFERIORI : FOLLOW-UP POSTOPERATORIO

I parametri e le complicanze più frequenti da valutare dopo un intervento di rivascolarizzazione aortica e/periferica sono:

• pervietà della protesi• pervietà degli assi vascolari a valle• patologia delle anastomosi• ectasia nella zona di impianto• pseudo-aneurisma (distacco) della protesi• presenza di ematomi periprotesici• presenza di infezioni• dilatazione della protesi• dilatazione arteriosa a monte o a valle della protesi

RUOLO DELL’ ECODOPPLER

L’esame ecocolordoppler del distretto arterioso, da solo, può non essere sufficiente ad una corretta pianificazione terapeutica (specialmente chirurgica) e spesso deve essere integrato con altre metodiche di imaging ( Angio-TC , AngioRM)

J.Vasc.Surg.2003;37:1255-62

Scansione trasversale Scansione Longitutdinale

Stenosi Arteria PopliteaArteriopatia ostruttiva cronica periferica (AOCP)





A destra

Stenosi a. iliaca comune

Stenosi a. iliaca esterna

Ostruzione femorale superficiale

AOCP - angiografia Arteriopatia ostruttiva cronica periferica (AOCP)


• Valutazione delmicrocircolo– TcpO2– laser doppler– capillaroscopia



TcpO2

• Esame predittivo sulla prognosi dell’ischemia periferica

• Esame predittivo la guarigione di una lesione trofica

• Esame predittivo l’outcome di una rivascolarizzazione periferica, di una amputazione d’arto, di un innesto cutaneo

• Esame in grado di valutare il risultato della terapia medica e dell’impianto di SCS

AOCP - Sospetta AOCP

ECO-COLOR-DOPPLER+

Indice Winsor, TcpO2

AOCP IIB, III, IV stadio approccio diagnostico

AOCP +

ANGIOGRAFIA





• Valutazione del microcircolo– TcpO2– laser doppler– Capillaroscopia

• Valutazione cardiologica

• Valutazione TSA

Conclusioni Diagnostiche • Indagini Sicuramente Appropriate

• Esame clinico• Indice pressorio caviglia/braccio• Eco(color)Doppler• Angiografia

• Indagini Accettabilmente Appropriate• Angio TC - Angio RMN • Prova da Sforzo• Ossimetria Transcutanea • Studio delle pressioni segmentarie• Valutazione della pressione digitale • Laser Doppler• Capillaroscopia

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Lombosciatalgia – lombalgia

Artrite – artrosi

Discopatia

Neuropatia

Terapia

• Chirurgica• Endovascolare• Conservativa

• Correzione dei fattori di rischio

Terapia Chirugica

La terapia chirurgica costituisce un’indicazione assoluta negli stadi II b – III – IV

• By-pass• T.E.A. (TromboEndoArteriectomia)• Profundoplastica• Simpaticectomia Lombare

TERAPIA CHIRURGICA DELLE A.C.O.

• Chirurgia Vascolare Tradizionale

• Trattamento Endovascolare


By-pass• Indicazioni

– Sede ed estensione delle lesioni– Run in e Run off

MATERIALI PROTESICI UTILIZZATI

• PROTESI BIOLOGICHE: VENA AUTOLOGA• PROTESI SINTETICHE: DACRON

PTFE

• PROTESI BIOSINTETICHE: COLLAGENE OVINO SU

TRAMA DI POLIESTERE

• PROTESI COMPOSITE

VENA AUTOLOGA

Le proprietà fondamentali di tale protesi sono:

• presenza di rivestimento endoteliale

• caratteristiche elastiche della parete

• minore rischio di infezioni

• migliore compatibilità con le escursioni articolari

del ginocchio

• basso costo

MATERIALI PROTESICI: DACRON

Costituito da tessuto sintetico lavorato a maglia (knitted) o a rete (Woven).

Al fine di ridurre la porosità e quindi il sanguinamento le protesi vengono rafforzate con una particolare lavorazione di microfilamenti ad ansa, che conferisce un’aspetto vellutato (velour).

Per consentirne un’impiego immediato talora vengono impregnate con gelatina, albumina o collagene, che rendono la parete impermeabile.

MATERIALI PROTESICI: PTFE

Polimero del fluoro legato al carbonio, costituito da fibre orientate in senso longitudinale esternamente e da fibrille interne più sottili collegate da ponti.

Questo “tessuto non tessuto“, viene rivestito sulla superficie esterna da una pellicola di rinforzo dello stesso materiale che ne garantisce l’assoluta impermeabilità e la ridotta tendenza alla dilatazione.

Presenta un rischio di trombogenicità inferiore rispetto al dacron.

BY-PASS AORTO BIFEMORALE

E’ considerata la procedura di elezione delle lesioni steno-ostruttive del distretto aorto-iliaco, procedura in grado di assicurare i migliori risultati in termini di pervietà.

Una metanalisi dei risultati riportati in letteratura, nel periodo 1978-1996 ha dimostrato una riduzione significativa della mortalità operatoria dal 4.6 % al 3.3 % ed una pervietà del 91 % e dell’86.8 % rispettivamente a 5 e 10 anni dall’impianto della protesi.


By-Pass Aorto-Bifemorale

By-Pass Iliaco-FemoraleBY-PASS FEMORO-POPLITEO

Indicazione elettiva nel trattamento delle ostruzioni dell’arteria femorale superficiale.

Consiste nell’interposizione di un innesto a ponte tra la a. femorale comune e l’arteria poplitea, che scavalchi il segmento dell’arteria ostruita.

Si è discusso a lungo in letteratura sull’opportunità di impiegare una protesi biologica od una protesi sintetica: attualmente si è quasi universalmente d’accordo che nel tratto sovraarticolare le attuali protesi in PTFE diano risultati a distanza sovrapponibili alle protesi biologiche.

L’impiego della vena è raccomanadato nella rivascolarizzazione dell’a. poplitea sottoarticolare.

By-Pass Femoro-Popliteo in vena By-Pass Femoro Distale in vena


BY-PASS FEMORO POPLITEOBy-Pass Femoro Popliteo in PTFE

By-Pass Femoro-Popliteo in PTFEBy-Pass Femoro Popliteo

BY-PASS FEMORO DISTALI

L’impiego della vena ( safena invertita o in situ ) èconsiderato in letteratura insostituibile nelle anatomosi sul tronco tibio-peroniero o sui suoi rami di derivazione piùdistali.Qualora non fosse disponibile la vena per tutta la lunghezza necessaria, è possibile utilizzare by-pass compositi, derivanti dall’impiego combinato di protesi biologiche e vena.In tal caso la vena può essere prelevata da altri distretti (piccola safena, vena femorale superficiale, vene arto superiore) e utilizzata nel tratto distale del by-pass o modellata per costruire un collare tra protesi e arteria ricevente ( collare di Miller - Taylor -Wolfe ).Trials comparativi tra i by-pass infragenicolari con o senza collare hanno dimostrato un netto vantaggio a favore dei primi (57 % vs 29 % a 36 mesi).


BY-PASS FEMORO DISTALE SAFENA IN SITUAnastomosi prossimale

BY-PASS FEMORO DISTALE IN PTFE ARMATO (PERONIERO)Anastomosi distale

By-Pass Femoro Distale BY-PASS COMPOSITO: PTFE-VENA SAFENA IN SITU

BY-PASS AXILLO FEMORALE

L’impiego di vie extraanatomiche, è generalmente limitato a pazienti con elevato rischio chirurgico per problemi locali quali pregressi interventi chirurgici addominali plurimi o infezioni addominali (addome ostile) o per gravi problemi generali (gravi cardiopatie o broncopneumopatie).

Requisito indispensabile è un’accurata valutazione preoperatoria dell’asse succlavio e carotideo con indagini eco-Doppler al fine di escludere lesioni steno-ostruttive degli assi donatori.L’impiego di protesi armata ha migliorato i tassi di pervietà riportati in un range compreso tra il 40 e l’80% .


BY-PASS FEMORO- FEMORALE CROSS-OVER

Requisito indispensabile all’esecuzione di un by-pass crossover è la buona qualità del run-off del lato donatore.

L’impiego di protesi ad anelli ha migliorato i risultati di pervietà.

Massima cura deve essere rivolta alla corretta configurazione delle anastomosi sul lato donatore e su quello ricevente.

Praticabile in vena o in protesi non biologica.

Anestesia locale con lieve sedazione alla tunnelizzazione.

BY-PASS AXILLO FEMORALEAnastomosi sull’arteria ascellare

BY-PASS AXILLO FEMORALE IN PTFE ARMATOAnastomosi distale

By-Pass Femoro Femorale in vena

T. E. A.Prevede la rimozione di materiale aterosclerotico occludente o stenosante il lume di un vaso.

La TEA può essere eseguita su 2 piani:

• rispettando le fibre circolari della media

• asportando tutta la media e lasciando solo l’avventizia

coperta dalla limitante elastica interna• la disostruzione mediante TEA prevede 2 possibilità :1. disostruzione a cielo aperto mediante una o più arteriotomie2. disostruzione a cielo semicoperto usando l’anello di taglio di

Vollmar - Ullrich

TromboEndoArteriectomia (TEA)Indicazioni: • In presenza di un’ostruzione arteriosa non

superiore agli 8 cm.Tecnica: • Asportazione del trombo compresa l’intima

utilizzando come piano di clivaggio lo spazio fra limitante interna ed esterna della tunica media.

• L’asportazione si esegue con tecniche a cielo aperto e semicoperto


TEA Femorale Comune TEA Femorale Comune

Profundoplastica

Indicazioni: • presenza di una stenosi dell’origine e del

primo tratto della femorale profonda (>50%) associata a un’ostruzione della femorale superficiale là dove non sia possibile eseguire un by-pass femoro-popliteo/distale.

• Buon circolo collaterale di gamba

PLASTICA ARTERIOSA CON PATCH DI AMPLIAMENTO

Consiste in una particolare tecnica di chiusura dell’arteriotomia che prevede l’interposizione di un piccolo lembo protesico fra i due lembi dell’arteriotomia allo scopo di ripristinare il giusto lume della parete che, qualora fosse chiusa con sutura continua diretta, esiterebbe in una stenosi.

Materiale utilizzato - VENA

- DACRON

- PTFE

- PERICARDIO BOVINO

TEA Femorale Comune (PATCH) Simpaticectomia Lombare

Asportazione della catena del Simpatico Lombare al fine di ottenere una vasodilatazione distrettuale diminuendo il tono parietale e la componente vasocostrittiva

– Isolata – Associata (By-pass e profundoplastica)


TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA PATOLOGIA SOTTOINGUINALE

RIVASCOLARIZZAZIONE INDIRETTA

SIMPATICECTOMIA LOMBARE

La SL continua ad avere una propria dignità anche se con indicazioni molto più selettive del passato in pazienti non suscettibili di ricostruzione chirurgica o in associazione alle procedure di rivascolarizzazione.

TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE

• Angioplastica Transluminale ( PTA )

• Posizionamento di Stent

PTA/STENTING

• La tecnica consiste nell'eseguire un'angiografia diagnostica che identifichi con esattezza il sito di stenosi/occlusione dell'asse femorale superficiale.

• Successivamente si supera l'occlusione con un filo guida.

• Sulla guida viene fatto scorrere un pallone da angioplastica che permette di dilatare la stenosi per favorire il posizionamento di un eventuale stent.

PTA/STENTING

• Viene quindi posizionato lo stent.• Lo stent viene dilatato in maniera tale da

ristabilire il corretto calibro del lume arterioso.• Si esegue un'angiografia finale che dimostri il

corretto poszionamento dello stent e la correzione del quadro stenocclusivo.

• CASO 1

OCCLUSIONE FEM.S.OCCLUSIONE SUPERATA DALLA GUIDA

DILATAZIONE/STENT

Chirurgia Endovascolare

• PTA – Stent

• Isolata o associata a chirurgia diretta


PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY (PTA)

Tecnica basata sulla introduzione nel lume arterioso, per via percutanea, di un catetere a palloncino a doppio lume, che viene sospinto su filo guida fino a livello della lesione steno-ostruttiva da trattare.Gonfiando il palloncino, si ottiene una dilatazione della stenosi per frattura della placca ateromasica e dell’intima, distensione e frattura della media e distensione dell’avventizia.

Ne consegue: - aumento del lume interno del vaso- depiazzamento della placca- allargamento del diametro esterno del vaso

Il calibro del palloncino prescelto deve essere idoneo al vaso da trattare: - 8-10 mm per iliache comuni- 6-8 mm per iliache esterne- 4-6 mm per le arterie di gamba

PTA

I moderni cateteri a palloncino, resistono a pressioni 10-15 atmosfere.Vengono in genere tenuti gonfi a livello della lesione per 20-30 secondi.La dilatazione può essere ripetuta 2-3 volte.

Complicanze• Dissezione con flap intimale (2- 4 %)• Embolizzazione distale (2- 5 %)• Rottura arteria (< 2 %)

STENT

Protesi metalliche autoespandibili o premontate su catetere a palloncino che una volta rilasciate provvedono a mantenere un calibro adeguato.

Indicazioni

• Risultato non soddisfacente della PTA (stenosi residua > 20 %)

• Complicanze della PTA (dissezione - flap intimale)

• Stenosi complesse (ulcerate- lunghe- eccentriche)

• Occlusione: primary stenting (posizionamento in prima istanza senza preventiva PTA)

PTA Asse Iliaco + Stent

PTA Asse Iliaco + Stent PTA + Stent Femorale Superficiale


Terapia Conservativa

Indicazioni: impossibilità, sostegno o fallimento della terapia chirurgica.

• Terapia Farmacologica– Infusione con PGE1 PGI2– Antiaggreganti piastrinici– Anticoagulanti– Emoreologici

• Blocco peridurale• Neurostimilazione midollare (SCS)

SPINAL CORD STIMULATIONMECCANISMI D’AZIONE

• I meccanismi attraverso i quali la SCS esercita gli effetti antalgico ed anti ischemico non sono stati del tutto chiariti; si è ipotizzato ad un effetto neuromodulatorio che possa influenzare il tono del microcircolo

• Tale meccanismo di azione si spiega con il fatto che la SCS distribuisce impulsi che attivano le fibre delle colonne dorsali, sia in senso centripeto che centrifugo. La trasmissione centrifuga èresponsabile delle parestesie soggettivamente avvertite dal paziente, gli impulsi centripeti raggiungono le corna dorsali dove eccitano le fibre A nelle radici dorsali risultandone l’inibizione delle cellule T che non risponderanno più agli stimoli algici. (7)

• L’azione antiischemica della SCS sarebbe determinata da una azionemodulante sul sistema nervoso simpatico con conseguente effetto vasodilatatorio. (7)

Correzione dei fattori di rischio

Abolizione dell’abitudine tabagicaControllo del Diabete MellitoControllo delle DislipidemieControllo dell’Ipertensione


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