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Patologia: BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BP CO)

Obiettivi:

Razionalizzare ed uniformare gli interventi diagnostico-terapeutici relativi alla Patologia Respiratoria Cronica Ostruttiva da parte delle U.O. dell'Azienda Ospedaliera Ospedale Maggiore di Crema coinvolte nella gestione dei pazienti affetti, per un migliore utilizzo delle risorse disponibili.

Descrizione e criteri diagnostici:

La BPCO, malattia frequente, prevenibile e trattabile, è caratterizzata da una limitazione persistente al flusso aereo, che è in genere evolutiva e si associa ad una aumentata risposta infiammatoria cronica agli inquinanti inalatori a carico delle vie aeree e dei polmoni. Riacutizzazioni dei sintomi e comorbidità croniche contribuiscono alla gravità complessiva nel singolo paziente (GOLD 2014) Tale definizione non utilizza i termini Bronchite Cronica e Enfisema polmonare ed esclude l’asma (caratterizzata da reversibilità al flusso aereo) ________________________________________________________________

__________ La bronchite cronica è definita dalla presenza di tosse ed ipersecrezione bronchiale presente per almeno tre mesi all'anno per almeno due anni consecutivi, non attribuibili ad altre cause polmonari o cardiache. L'enfisema polmonare è definito come dilatazione irreversibile degli spazi aerei distali ai bronchioli terminali, con distruzione dei setti alveolari, in assenza di chiara fibrosi. La BPCO costituisce una importante causa di morbidità e mortalità a livello mondiale. Si ritiene che l’impatto della BPCO continuerà a crescere nei prossimi decenni a causa della continua esposizione a fattori di rischio della BPCO e al progressivo invecchiamento della popolazione. La BPCO ha importanti ripercussioni economiche Fattori di rischio per la BPCO: Fattori genetici Esposizione ad inquinanti

� Fumo di tabacco � Polveri organiche ed in organiche di origine lavorativa � Inquinamento domestico legato alla cottura di alimenti e al

riscaldamento di ambienti poco ventilati con uso di biocarburanti � Inquinamento atmosferico

Alterati sviluppo e crescita dell’apparato respiratorio Sesso - Età Infezioni respiratorie Stato socio-economico Asma/Iperreattività bronchiale Bronchite cronica

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Sono escluse dalla definizione di BPCO anche: - Fibrosi cistica, - Bronchiectasie, - Bronchiolite oblieterante quale conseguenza di trapianto polmonare,

inalazione di sostanze chimiche irritanti, infezioni virali ed altro. Indagini: Anamnesi:

i pazienti con BPCO di solito riferiscono una storia di abitudine tabagica. I sintomi compaiono verso i 50 anni sotto forma di tosse produttiva. Frequente è una storia di ripetute infezioni respiratorie, specie durante il periodo invernale. I segni fisici abitualmente non rilevano nessuna o solo piccole alterazioni fino a quando l'ostruzione non è moderatamente severa. Anche la dispnea non si modifica finché l'ostruzione non è avanzata. Classificazione della BPCO: GOLD v. tabella allegata

� Valutare i sintomi � Valutare il grado di ostruzione bronchiale con la spirometria � Valutare il rischio di riacutizzazioni � Valutare la presenza di comorbidità

Sintomi: I sintomi tipici della BPCO sono la dispnea ingravescente, la tosse e l’espettorato e possono variare di giorno in giorno

� Dispnea: evolutiva, persistente, e di solito peggiora sotto sforzo � Tosse cronica: può essere intermittente e può essere non produttiva � Espettorato cronico: in genere i pazienti con BPCO espettorano

Per valutare il rischio di riacutizzazioni usa l’anamnesi di riacutizzazioni e la spirometria:

� Due o più riacutizzazioni nel corso dell’ultimo anno o un VEMS < 50% del teorico costituiscono fattore di rischio elevato per sviluppo futuro di riacutizzazioni

� Una o più ospedalizzazioni per riacutizzazioni di BPCO dovrebbero essere considerata a alto rischio

Pazienti Caratterist. Classific. Riacutizz. CAT mMRC

A Basso rischio Sintomi lievi

GOLD 1-2 ≤ 1 < 10 0-1

B Basso rischio Sintomi gravi

GOLD 1-2 ≤ 1 ≥ 10 > 2

C Alto rischio Sintomi lievi

GOLD 3-4 > 2 < 10 0-1

D Alto Rischio Sintomi gravi

GOLD 3-4 > 2 ≥ 10 > 2

Esame obiettivo:

♦ Respiro sibilante all'auscultazione del torace ♦ Allungamento della durata dell'espirazione (> 5 sec) ♦ Iperdistensione polmonare, abbassamento ed appiattimento degli

emidiaframmi (torace a botte) ♦ Diminuzione di intensità dei suoni respiratori e cardiaci

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Nelle fasi avanzate ♦ Cianosi centrale: in presenza di ipossiemia marcata ♦ Edemi periferici, aumento della pressione venosa giugulare, epatomegalia:

in presenza di cuore polmonare ♦ Fenomeno dell'"asterixis": in presenza di grave ipercapnia ♦ Decubito seduto con il busto in avanti ed il peso sostenuto dalle braccia tese

con le mani aperte: posizione atta a diminuire la grave dispnea. ♦ Respirazione a labbra socchiuse ♦ Uso dei muscoli respiratori accessori ♦ Rientramento degli spazi intercostali inferiori

Durante le riacutizzazioni (v. tabella allegata): aggravamento dei sintomi e segni, con tachipnea, tachicardia, uso dei muscoli accessori, cianosi ed evidenza di disfuzione o fatica muscolare respiratoria, cioè movimento incoordinato della gabbia toracica o movimento paradosso della parete addominale durante l'inspirazione.

Laboratorio/Anatomia:

- Emocromo, elettroliti ematici (Na – K – Mg – Cl), creatinemia, glicemia - Dosaggio alfa-1-antitripsina (nei casi di ostruzione bronchiale fissa in non

fumatori o di inizio precoce, giovanile di BPCO) - Esame colturale su espettorato (in presenza di purulenza e in caso di flogosi

del primo tentativo di antibioticoterapia empirica) - Teofillinemia (se presente teofillina in terapia) - Emogasanalisi arteriosa in aria ambiente ed in O2 (se in terapia) - Saturimetria basale, da sforzo ed eventualmente notturna (se PaO2 diurna

compresa tra 55 e 65 mmHg) - Spirometria completa + post bronc - MIP – MEP - DLCO - ECG - Indice di dispnea con scale idonee : VAS, BORG, MMRC - Ergospirometria: casi selezionati (Chirurgia, Riabilitazione respiratoria) - Walking test - Valutazione nutrizionale completa (nei casi avanzati) - Ecocardiografia: nel sospetto di ipertensione polmonare, la cui gravità

influenza la prognosi (metodo non invasivo con limitazioni tecniche legate alla cattiva “finestra” presente nei BPCO)

- Polisonnografia: nel sospetto di concomitante sindrome delle apnee ostruttive nel sonno ("overlap syndrome").

Radiologia:

- Radiografia del torace: nella duplice proiezione standard è necessaria per la valutazione iniziale di tutti i pazienti con BPCO

- HRTC (TC alta risoluzione): non è raccomandata come esame clinico di routine. Ha un ruolo nella valutazione delle bolle e di eventuali bronchiettasie. Permette di identificare il tipo anatomico di enfisema (centroacinare, panacinare).

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Trattamento: Medico: v. flow chart BPCO stabile + BPCO riacutizzata Chirurgico: v. protocollo per Lung Reduction Altri: v. PDTA con medici di base per gestione e follow up domiciliare

Bibliografia: � American Thoracic Society: Standards for the diagnosis and Care of patients with chronic � obstructive pulmonary disease. -

http://www.thoracic.org/sections/publications/statements/pages/respiratory-disease-adults/copd1-45.html

� ATS/ERS Task Force � Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS

position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932-946 http://www.ersnet.org/ers/lr/ browse/viewPDF.aspx? id_attach=7553

� Linee GOLD: http://www.goldcopd.it/ http://www.goldcopd.it/materiale.htm � Wouters EFM: COPD: a chronic and overlooked pulmonary disease. Lancet 2007; 370:715-6. � Peter J Barnes: Chronic Obstructive Pulmonary Disease: a growing but neglected global epidemic.

PLoS Med 2007 May, 4 (5): e 112 � Sharon, Straus et al. : Accuracy of history, wheezing and forced expiratory time in the diagnosis � of COPD. J Gen intern med 2002 September, 17 (9): 684-688. � Pinnock H.: Respiratory medicine. Br J Gen Pract 2004 July 1; 54 (504): 539-545 � Celli B: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. From Unjustifi ed Nihilism to Evidence-based � Optimism. Proc Am Th orac Soc 2006; 3: 58–65 � Sin DD, Man SFP: Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular � morbidity and mortality. Proc Am Th orac Soc 2005; 2: 8-11 � Anthonisen NR et al. : The effects of smoking cessation intervention on 14.5 years mortality: a � randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005 Feb 15; 142 (4): 233-9 � Moore PL: Practice management and chronic obstructive pulmonary disease in primary care. � Am J Med. 2007;120(8 Suppl 1):S23-7. � Bellamy D, Smith J: Role of primary care in early diagnosis and eff ective management of COPD. � Int J Clin Pract. 2007; 61:1380-9 � Snow V et al: Evidence base for the management of acute exacerbations of chronic obstructive � pulmonary disease. Clinical practice guideline, Part 1. Ann Inter Med 134: 595, 2001 and Chest � 119:1185, 2001. Ann Inter Med 134: 595, 2001 and Chest 119:1185, 2001 http://www.annals. � org/issues/v134n7/full/200104030-00015.html. � Pilling J, Cutaia M: Ambulatory oximetry monitoring in patients with severe COPD: a preliminary

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346:988 � National Institute for Clinical Excellence: Chronic obstructive pulmonary disease . Management of

chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Clical Guideline 12 February 2004. http://guidance.nice.org.uk/CG12

DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE

Referente Unità operativa Data revisione

Dr. Stefano Aiolfi

Pneumologia – UTIR

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Classificazione GOLD: gradi di severità della BPCO basata sul valore di VEMS misurato dopo broncodilatore

Stadio Caratteristiche

GOLD 1: Lieve

• Limitazione al flusso aereo lieve (FEV1/FVC < 70%, FEV1 >=�80 % predetto).

A questo stadio il soggetto può non rendersi conto che la sua funzione polmonare è alterata.

GOLD 2: Moderata

• Peggioramento della limitazione al flusso aereo (50% >=�FEV1 < 80% predetto), associato a

• Progressione dei sintomi con dispnea prevalente da sforzo.

III: GOLD grave

• Ulteriore peggioramento della limitazione al flusso aereo (30% >=�FEV1 < 50% predetto), incremento della dispnea e ripetute riacutizzazioni, con un chiaro impatto sulla qualità della vita del paziente.

Riacutizzazioni dei sintomi, con impatto sulla qualità della vita del paziente e sulla prognosi sono particolarmente frequenti nei soggetti con FEV1< 50% predetto.

IV GOLD molto Grave

• Limitazione grave al flusso aereo (FEV1 < 30% predetto) oppure

• Presenza di Insufficienza respiratoria cronica anche per i pazienti con FEV1 > 30% predetto.

In questo stadio, la qualità della vita è estremamente compromessa e le riacutizzazioni possono essere pericolose per la vita

2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

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NOTE: Monitoraggio della teofillinemia. Va eseguito prelevando il sangue possibilmente da 3 a 5 ore dopo l'ultima assunzione (con preparati per os a lento rilascio) per cogliere il livello plasmatico al tempo di picco della concentrazione del farmaco nel sangue. La teofillinemia deve essere mantenuta tra 5 e 20 mcg/ml. Misurare la teofillinemia all'inizio del trattamento e poi ogni 6 - 12 mesi e dopo ogni modifica della dose o del preparato, o quando il paziente assuma in concomitanza farmaci di cui è nota l'interazione con la cinetica della teofillina stessa. Ossigenoterapia a lungo termine (OLT) Persistenza da oltre 2 mesi, nonostante adeguata terapia farmacologica, di: 1) PaO2 =< 60 > 55 mmHg

In presenza di: - cuore polmonare cronico - aritmie - policitemia - ipossiemia notturna

2) PaO2 = < 55 mm Hg MODALITA': somministrare O2 per almeno 18 ore/die, possibilmente 24 ore/die, per mantenere PaO2 tra 65 e 85 mmHg o SaO2 > 92% (solitemente è sufficiente un flusso di 1,5 - 2,5 l/min con occhialini nasali) VALUTAZIONE DELLA PaO2: per valutare all'inizio lo stato di ossigenazione del sangue preferire l'emogasanalisi arteriosa alla misura di SaO2 con pulsossimetro. Quest'ultimo può sostituire l'emogasanalisi nel monitoraggio dell'efficacia dell'OLT.

Ventiloterapia non invasiva o invasiva: v. protocolli specifici

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RIACUTIZZAZIONI DI BPCO

Non vi è ancora una definizione condivisa delle riacutizzazioni di BPCO: si utilizza tuttora quella proposta da Anthonisen e coll.

Classificazione Anthonisen riacutizzazioni di BPCO secondo il quadro clinico

Tipo 1

Incremento della dispnea, aumento di volume dell’escreato, purulenza dell’escreato

Tipo 2

Presenza di due dei tre sintomi sopra citati

Tipo 3

Uno dei sintomi precedenti più uno dei seguenti:

♦ Incremento della tosse ♦ Infezione delle vie aeree superiori nei 5 giorni

precedenti ♦ Febbre alta senza altra causa ♦ Incremento del respiro sibilante ♦ Frequenza respiratoria e/o cardiaca aumentate del 20%

rispetto alle condizioni basali (Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, Hersffield ES, Arding GKM, Nelson NA: Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106:196-204)

Principali cause infettive delle riacutizzazioni di BPCO 1) Riacutizzazioni lievi e moderate (Tetracicline, macrolidi, chinolonici, co-trimoxazolo, amoxicillina/clavulanato)

- Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae - Moraxella catarrhalis - Chlamydia pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae - Virus

3) Riacutizzazioni gravi (Cefalosporine, aminoglucosidi, associazioni)

- Pseudomonadaceae - altre Enterobacteriaceae

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RIACUTIZZAZIONE DI BPCO: VALUTAZIONE DELLA NECESSI TA' DI UN RICOVERO OSPEDALIERO Per valutare se un paziente con BPCO riacutizzata necessita di ricovero o se può essere trattato a domicilio considerare i seguenti criteri:

♦ Febbre > = 38,5° C

♦ PEF < 100 l/min

♦ Impossibilità a deambulare

♦ Impossibilità ad alimentarsi

♦ Alterazione della funzionalità cardiaca

(edemi, scompenso, cor pulmonale)

♦ Frequenza cardiaca > = 110/min

♦ Frequenza respiratoria > = 25/min

♦ Comorbilità ad alto rischio

♦ Sintomi progressivamente ingravescenti

♦ Acidosi respiratoria severa o ingravescente (valori di pH < 7.35)

con necessità di ricorso a VM in UTIR o UTI

♦ Ipossiemia in peggioramento nonostante ossigenoterapia

♦ Necessità di somministrare farmaci che

potrebbero aggravare l'insufficienza respiratoria

♦ Alterazioni neurologiche (sonnolenza, agitazione)

La presenza di uno o più dei segni suddetti impone il ricovero. CRITERI PER LA DIMISSIONE DOPO RIACUTIZZAZIONE DI B PCO:

♦ inalazione di beta-2 agonisti a richiesta e non più frequente di ogni 4 ore ♦ ripresa della cenestesi, con capacità di movimento simile a quella presente prima della

riacutizzazione ♦ il paziente è in grado di alimentarsi e di dormire senza frequenti risvegli dovuti a dispnea ♦ paziente clinicamente stabile, senza terapia parenterale per almeno 24 ore ♦ valori emogasanalitici stabili per almeno 24 – 48 ore ♦ buona comprensione da parte del paziente e di chi lo assiste sull’uso corretto dei farmaci in

terapia domiciliare ♦ possibilità di follow up clinico specialistico in breve periodo