ARTERIOPATIA PERIFERICA E DIABETE 2011
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ARTERIOPATIA PERIFERICA E DIABETEARTERIOPATIA PERIFERICA E DIABETE EPIDEMIOLOGIA, EZIOPATOGENESI, DIAGNOSI EPIDEMIOLOGIA, EZIOPATOGENESI, DIAGNOSI
E PERCORSO TERAPEUTICOE PERCORSO TERAPEUTICO
DIPARTIMENTO DI MALATTIE CARDIOVASCOLARI UNITA’ OPERATIVA AUTONOMA DI CHIRURGIA VASCOLARE ED ENDOVASCOLARE
Direttore : Salvatore Ronsivalle
Cittadella 8/4/2011
★ Patologia aterosclerotica delle arterie degli arti inferiori che determina
una progressiva stenosi e/o occlusione del lume vasale
★ Prevalenza media 12% ( 20% >70 anni) con elevato rischio di IMA, stroke e morte
per cause vascolari
★ Claudicatio nel 2-3% degli uomini e nel 1-2% delle donne di età > 60 anni ( in
realtà ha una prevalenza 3-4 volte maggiore)
★ Dopo 5-10 anni di malattia nel 70-80% dei casi il quadro clinico rimane invariato o
migliora, nel 20-30% presenta una progressione dei sintomi tale da richiedere un
intervento, nel 10% dei casi l’amputazione
ARTERIOPATIA PERIFERICAARTERIOPATIA PERIFERICA
ARTERIOPATIA PERIFERICAARTERIOPATIA PERIFERICA
from: TASC. J Vasc Surg, 2000
Almeno altre 300 persone con AOP asintomatica
Altri 100 pazienti con CInon andranno dal dottore
Evoluzione locale a livello della gamba
Evoluzione sistemica
25 peggiorano
5 richiedono un intervento di rivascolarizzazione2 richiederanno unaamputazione maggiore
5-10 evento CVnon fatale in 5 aa
30 morirannoentro 5 aa
16 cause cardiache 4 cause cerebrali
3 altre cause vascolari7 cause non vascolari
55-60 vivrannosenza eventi CVnei prossimi 5 aa
75 si stabilizzanoo migliorano
100 pazienti si presentano almedico con claudicatio intermittens
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Denervazione fibre muscolariAtrofia fibre muscolariAlterata espressione delle catene pesanti di miosina
Ridotta capacità aerobicaRiduzione della forza e della performance muscolare
Peggioramento delle capacità deambulatorieRiduzione della qualità dellavita
Decondizionamento e PeggioramentoObesitàIpertensione arteriosaIperlipidemiaIperglicemiaRischio trombotico
From: Stewart KJ, NEJM 2002, modificata
Disfunzione endotelialeArteriopatia perifericaRidotto apporto di O2
IschemiaRiperfusione
Infiammazione sistemicaProduzione di radicali liberi
Alterato metabolismo muscolareAccumulo di AcilcarnitinaAlterato trasporto di elettroni
CLAUDICATIO INTERMITTENSCLAUDICATIO INTERMITTENS
★ Dolore da discrepanza indotto dal cammino e alleviato dal riposo
★ Presente nel 15-40% dei pazienti con AOCP Hirsch, JAMA 2001
★ Incidenza annua 40-50 anni 2 %, 50-60 anni 4.2 %, 60-70 anni 6.8 %, 70-80 anni 9.2 % Caspary, 1997
★ Manifestazione di aterosclerosi generalizzata
★ Aumento di 2-3 volte RR di morte per eventi CV maggiori (IMA,
STROKE) rispetto ai soggetti senza claudicatio
I ASINTOMATICO : scoperta casuale di calcificazioni aorto - iliache
II A CLAUDICATIO LIEVE : ACD > 200 m, tempo di recupero < 2 minuti
II B CLAUDICATIO MODERATA : ACD < 200 m, tempo di recupero > 2 minuti
II B CLAUDICATIO MODERATA : ACD < 100 m, tempo di recupero
> 2 minuti
III DOLORE ISCHEMICO A RIPOSO
IV ULCERE ISCHEMICHE ( NECROSI con piccola perdita di tessuto; GANGRENA con grande perdita di tessuto)
A.O.C.P.A.O.C.P.Classificazione di LERICHE-FONTAINEClassificazione di LERICHE-FONTAINE
A.O.C.P.A.O.C.P.Classificazione di RUTHERFORDClassificazione di RUTHERFORD
CLINICACLINICA GRADOGRADO CATEGORIACATEGORIA
ASINTOMATICOASINTOMATICO 00 00
CLAUDICATIOCLAUDICATIOLIEVELIEVE
II 11
CLAUDICATIOCLAUDICATIOMODERATAMODERATA
II 22
CLAUDICATIOCLAUDICATIOSEVERASEVERA
II 33
DOLORE ISCHEMICODOLORE ISCHEMICOA RIPOSOA RIPOSO
IIII 44
PICCOLA PICCOLA PERDITAPERDITA
DI TESSUTODI TESSUTO
IIIIII 55
GRANDEGRANDEPERDITAPERDITA
DI TESSUTODI TESSUTO
IIIIII 66
★ Marcia a velocità e pendenza standard (3.5 Km/h - 12%) per almeno 5 minuti
o fino a quando il paziente non è costretto a fermarsi
★ Misura di ICD, ACD oppure PFWD, MWD
★ Misura dell’ABI prima , 1 e 3 minuti dopo il test
★ LIMITI: osteoartrosi (caviglia, ginocchio, anca), neuropatia,
cardiopatia ischemica o congestizia, BPCO
TREADMILL TESTTREADMILL TEST
ANATOMIA
CLAUDICATIO INTERMITTENSCLAUDICATIO INTERMITTENSDIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE
CLAUDICATIO INTERMITTENSCLAUDICATIO INTERMITTENSDIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE
★ Tromboangioite obliterante di Buerger
★ Coartazione congenita o acquisita
★ Malattia di Takayasu
★ Pregressi traumi o radioterapia
★ Embolia arteriosa periferica
★ Tumori vascolari primitivi (rari: es leiomiosarcoma dell’aorta)
★ Artrosi/artrite dell’anca
★ Stenosi del rachide lombare
★ Claudicatio venosa
★ Entrapment della poplitea (giovani atleti)
★ Sindrome compartimentale cronica
★ Cisti poplitea di Baker
★ Aneurisma popliteo (con trombosi parietale e potenziale embolismo)
★ Fibrodisplasia (a.iliache)
★ Pseudoxantoma elastico (a. prossimali degli arti inferiori)
★ Persistenza dell’arteria sciatica
★ Sindrome iliaca del ciclista
★ Neuropatia periferica
CLAUDICATIO INTERMITTENSCLAUDICATIO INTERMITTENSDIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE
ABI (PA caviglia/PA braccio)
★ > 1.3 = incomprimibile
★ 0.91-1.3 = normale
★ 0.5-0.9 = AOP moderata
★ < 0.4 = AOP grave, CLI
TBI (PA alluce/PA braccio)
★ > 0.6 = AOP moderata
★ < 0.6 = grave, CLI
OSSIMETRIA
★ tcPO2 > 60 mmHg
★ tcPO2 >30 < 60 mmHg
★ tcPO2 < 30 mmHg
MISURAZIONE ABI TBI e OSSIMETRIAMISURAZIONE ABI TBI e OSSIMETRIA
I LIVELLO
★ Clinica, anamnesi, EO (polsi e soffi)
II LIVELLO
★ PA alle quattro estremità con doppler PW
★ Treadmill test
★ ECD: non invasivo, facilmente ripetibile, basso costo, alta sensibilità e specificità
★ Ossimetria transcutanea
III LIVELLO
★ Angio RMN/TAC: invasivo, alto costo, sensibilità e specificità più alte dell’ ECD
★ AGF: maggior invasività, limitata disponibilità, elevato costo, effetti indesiderati da
m.d.c.
DIAGNOSTICA CLINICO - STRUMENTALE DIAGNOSTICA CLINICO - STRUMENTALE
QUADRI CLINICI
GRADO I : no sintomi
★ polsi presenti
★ ABI 0.9-1.1
★ TBI > 0.6
★ tcPO2 > 60 mmHg
GRADO II : PAD ma non CLI
★ claudicatio
★ ABI < 0.9 ma pressione > 50 mmHg
★ TBI < 0.6 ma pressione > 30 mmHg
★ tcPO2 30-60 mmHg
GRADO III : CLI
★ pressione sistolica alla caviglia < 50 mmHg
★ pressione sistolica all’alluce < 30 mmHg
★ tcPO2 < 30 mmHg
★ AOCP è più frequente (prevalenza 10-40%)
★ MICRO e MACROANGIOPATIA
★ Soggetti più giovani, non differenza fra M e F
★ Multisegmentale > distale, aggressiva, veloce
★ Neuropatia: claudicatio solo <25%,puo’ mancare il dolore a riposo
★ Glicemia (per ogni aumento 1% Hb glic, aumenta 26% rischio di AOP)
★ EO: (polsi, pallore, iperemia, infezione, annessi cutanei)
★ ABI, TBI (sensibilità del 53% nei diabetici)
★ TC PO 2 (critica se < 30 mmHg)
AOCP E DIABETEAOCP E DIABETE
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON SOSPETTA AOCPVALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON SOSPETTA AOCP Età 50-69 aa + fumo e diabete o età >70 aa
Dolore all’arto inf. con l’esercizio fisicoAnomalie all’esame vascolare dell’arto inf.
Arteriopatia in altri distretti (coronarie, carotidiarterie renali, aorta addominale)
Misurazione dell’ABI
ABI 0.91-1.30
Misurazione dell’ABIdopo treadmill test
Risultato normale:AOP esclusa
ABI normale post-test:AOP esclusa
Arteriopatia perifericaconfermata
ABI post-test ridotto
ABI < 0.90ABI > 1.30
Risultato anormale
Valutare altre cause dei sintomi
agli AAII
(Pulse-volume recording)(Toe-pressure measurement)
Eco Color Doppler
from: Hiatt WR, NEJM, 2001
Arteriopatia periferica
Valutare la gravità della CITreadmill MWD e PFWDQuestionari SF-36 e WIQ
Terapia mirata per la CI:•Riabilitazione vascolare•Cilostazolo
Localizzare la lesione:•Eco Color Doppler•Angio-RMN•Arteriografia
Miglioramento dellasintomatologia e della QL
Peggioramento dellasintomatologia e della QL
Valutazione deiFDR cardiovascolari
Rivascolarizzazione:•PTA (+ Stenting)•By-pass
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON SOSPETTA AOCPTRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON SOSPETTA AOCPTRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON SOSPETTA AOCPTRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON SOSPETTA AOCP
Correzione dei FDR:•Abolizione del fumo•LDL-CT < 100 mg/dl•HbA1c < 7.0 %•PA < 130/85 mmHg•ACE-inibizione•Terapia antiaggregante piastrinica (ASA, Clopidogrel)
da: Hiatt WR, NEJM, 2001, modificata
Continuare
Critical leg ischemia
Terapia medica•Anticogulanti•L-Propionilcarnitina•Prostanoidi
Azioni sul microcircolo
★ Protezione delle cellule endoteliali dall’ischemia
★ Protezione dell’integrità e della funzione delle cellule endoteliali
★ Effetto profibrinolitico
★ Prevenzione del rilascio dei fattori di vasocostrizione di origine endoteliale
★ Azione antiinfiammatoria
★ Diminuzione della lisi eritrocitaria
★ Azione sui parametri emoreologici
L-PROPIONILCARNITINAL-PROPIONILCARNITINA
Azioni sul muscolo scheletrico
★ Formazione di succinil – CoA
★ Produzione di adenosin trifosfato
L-PROPIONILCARNITINAL-PROPIONILCARNITINA
CHIRURGIA VASCOLARECHIRURGIA VASCOLAREANGIOLOGIA
EDIAGNOSTICA
ANGIOLOGIA E
DIAGNOSTICA
CORREZIONE DEI FDR E TERAPIA MEDICA
★ Fumo, LDL-CT < 100 mg/dl, HbA1c < 7.0%, PA < 130/85 mmHg
★ Terapia ANTIAGGREGANTE PIASTRINICA: ASA 75-100 mg/die o
ticlopidina 250 mg x 2/die o clopidogrel 75 mg/die
★ Altre terapie : Pentossifillina – Cilostazolo - L-Carnitina e
Propionil-L-Carnitina
★ Terapia con PROSTANOIDI (alprostadil, iloprost)
★ Programma di ESERCIZIO FISICO rigoroso e controllato: 35-50 minuti/die,
3- 5 volte/settimana su treadmill o percorso riabilitativo alternativo 100-150%
miglioramento MWD, miglioramento QL Ben tollerato, complicazioni
cardiovascolari rare
★ Terapia ANTIBIOTICA
I ASINTOMATICO, II A e IIB CLAUDICATIO LIEVE
e MODERATA : controllo dei fattori di rischio e terapia medica
II B CLAUDICATIO MODERATA : ACD < 100 m, tempo di recupero > 2 minuti: valutare di volta in volta
III DOLORE ISCHEMICO A RIPOSO e IV ULCERE ISCHEMICHE: trattamento chirurgico e/o endovascolare
TRATTAMENTO TRATTAMENTO
DELL’ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA DELL’ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA
ISCHEMIA CRITICA
AOP in fase avanzata, che fisiopatologicamente racchiude gli stadi II B
III, IV della classificazione di Leriche-Fontaine
★ nel diabetico sono criteri poco accurati
★ Trattare ? Sì con approccio multidisciplinare
AOCP, ISCHEMIA CRITICA E DIABETEAOCP, ISCHEMIA CRITICA E DIABETE
TRATTAMENTO CHIRURGICORivascolarizzazione diretta
Angioplastica transluminale percutanea (PTA) e
stenting
Tromboendoarterectomia
By pass femoro-popliteo sopraarticolare
By pass femoro-popliteo sottoarticolare
By pass femoro-distali
TRATTAMENTO CHIRURGICO
CASO CLINICO 1
C. F., donna di 88 anni
AOC IV stadio di Leriche e Fontaine a sinistra
Diabete mellito in terapia con antidiabetico orale
Aterosclerosi coronarica e carotidea
Dislipidemia
CASO CLINICO 1
Necrosi II-III-IV dito piede sinistro associata a marcata sofferenza ischemica
del piede
Necrosi II-III-IV dito piede sinistro associata a marcata sofferenza ischemica
del piede
CASO CLINICO 1
Preparazione al banco del Homograft arteriosoPreparazione al banco del Homograft arterioso
CASO CLINICO 1
Confezionamento del by pass Confezionamento del by pass
CASO CLINICO 1
Confezionamento by passConfezionamento by pass
CASO CLINICO 1
Controllo a 3 mesiControllo a 3 mesi
CASO CLINICO 2
S. B., uomo di 78 anni
AOC IV stadio di Leriche e Fontaine a destra
Diabete mellito insulino trattato
Aterosclerosi coronarica e carotidea
Dislipidemia
BPCO
CASO CLINICO 2
NECROSI PIEDE DESTRONECROSI PIEDE DESTRO
CASO CLINICO 2
PREPARAZIONE AL BANCO DEL HOMOGRAFT ARTERIOSOPREPARAZIONE AL BANCO DEL HOMOGRAFT ARTERIOSO
CASO CLINICO 2
CONFEZIONAMENTO BY PASS FEMORO-POPLITEO SOTTOARTICOLARE
CONFEZIONAMENTO BY PASS FEMORO-POPLITEO SOTTOARTICOLARE
CASO CLINICO 2
CONTROLLO A 2 MESICONTROLLO A 2 MESI
CHIRURGIA DEMOLITIVA
Gangrena: morte a tutto spessore (cute,
muscoli, ossa) di una parte del piede
Infezione dei tessuti profondi
Infezione dell’osso(osteomielite)
CHIRURGIA DEMOLITIVA
Amputazione minore: permette di mantenere la stazione
eretta, con appoggio bipodalico (sui due piedi), e quindi di
camminare.
CHIRURGIA DEMOLITIVA
Amputazione maggiore (effettuata sopra la caviglia):
non permette la stazione bipodalica naturale e il
cammino, se non con l’utilizzo di una protesi.
CHIRURGIA DEMOLITIVA quando ?
1) “2° tempo “ chirurgico
2) il dolore incoercibile
3) gangrena estesa
Caso clinico 1
S. A, donna , 66 anni AOC IV stadio a sinistra Diabete mellito
scompensato insulino trattato
Aterosclerosi coronarica e carotidea critica
Dislipidemia
Necrosi piede sinistroNecrosi piede sinistro
Caso clinico 1
Necrosi piede sinistroNecrosi piede sinistro
Caso clinico 1
Angiografia arti inferioriAngiografia arti inferiori
Caso clinico 1
Angiografia arti inferioriAngiografia arti inferiori
Caso clinico 2
G. R, uomo, 66 anni AOC IV stadio di
Leriche e Fontaine a sinistra
Diabete Mellito Retinopatia diabetica Aterosclerosi
coronarica critica e carotidea
DislipidemiaNecrosi IV dito piede sinistroNecrosi IV dito piede sinistro
Caso clinico 2
Necrosi IV dito piede sinistroNecrosi IV dito piede sinistro
Caso clinico 2
RX piede RX piede
Caso clinico 2
Angiografia arti inferioriAngiografia arti inferiori
Caso clinico 2
Angiografia arti inferioriAngiografia arti inferiori
Caso clinico 2
PTA poplitea, PTA tibiale anteriore e posteriore PTA poplitea, PTA tibiale anteriore e posteriore
Caso clinico 2
PTA poplitea, PTA tibiale anteriore e posteriore PTA poplitea, PTA tibiale anteriore e posteriore
Caso clinico 2
PTA poplitea, PTA tibiale anteriore e posteriore
PTA poplitea, PTA tibiale anteriore e posteriore
Caso clinico 2
PTA poplitea, PTA tibiale anteriore e posteriore PTA poplitea, PTA tibiale anteriore e posteriore
Caso clinico 2
Amputazione IV dito piede sinistroAmputazione IV dito piede sinistro
Caso clinico 2
Controllo ad un meseControllo ad un mese
Caso clinico 3
B. L, uomo, 66 anni AOC IV stadio di Leriche e Fontaine a
destra, esiti di disarticolazione IV-V dito piede destro.
Diabete Mellito insulino trattato Retinopatia diabetia Aterosclerosi coronarica critica e
carotidea Dislipidemia
Caso clinico 3
Necrosi I-II-III dito piede destro
Necrosi I-II-III dito piede destro
Caso clinico 3
RX piede RX piede
Caso clinico 3
Angiografia arti inferioriAngiografia arti inferiori
Caso clinico 3
PTA femorale superficiale destra, PTA poplitea destra PTA femorale superficiale destra, PTA poplitea destra
Caso clinico 3
Angiografia post PTA femorale superficiale destra, PTA poplitea destra
Angiografia post PTA femorale superficiale destra, PTA poplitea destra
Caso clinico 3
Amputazione trans-metatarsale destraAmputazione trans-metatarsale destra
★ Sia AOP che diabete sono patologie sempre più diffuse
★ Coinvolgimento di altri apparati ed aumento del rischio
cardiovascolare globale
★ Integrazione delle varie figure professionali
★ Modulare ed integrare percorso diagnostico e terapeutico per
ciascun paziente
DISCUSSIONE E CONCLUSIONIDISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Grazie per l’’attenzione