SALVATORE ITALIA

U.O.S. Endocrinologia e Mal. Metaboliche

Azienda Ospedaliera Umberto I – Siracusa

Gli indicatori di qualità nella cura del diabete :

Il Diabetologo

OBIETTIVI DI UN MODELLO ASSISTENZIALE OTTIMALE

Efficacia e appropriatezza

Equilibrio economico

Soddisfazione / qualità di vita

In Italia oggi il modello assistenziale didiabetologia non sembra soddisfareappieno nessuno di questi obiettivi

Modelli attuali delle strutture diabetologiche italiane

un sistema “settoriale-specialistico”aperto, a scarsa interconnessione, basato sul “fee for service” (M.Comaschi, 2003)

Servizio Diabetologico 1

Servizio Diabetologico 2 Distretto

Specialisti Medici di MGOspedali

cittadino

BREVE STORIA DELLA GESTIONE INTEGRATA DEL PAZIENTE

DIABETICO IN ITALIA1995: • Primo documento di intesa AMD-SIMG

1996: • Protocollo di gestione integrata AMD-SIMG

1998: • Progetto per l’organizzazione dell’assistenza al diabete

dell’adulto (AMD, SID, SIMG, SIMI, SIF, SIGG, FAND, CeRGAS)1999:• Manuale AMD del Disease Management

2001: • L’assistenza al paziente diabetico. Raccomandazioni clinico-

organizzative di AMD-SID-SIMG

Raccomandazioni per il follow-up del paziente diabetico tipo 2 con compenso

metabolico accettabile e privo di complicanze

Ogni paziente con diabete tipo 2 deve eseguire :

• ogni 3 – 4 mesi :- glicemia a digiuno e post-prandiale- HbA1c- es. urine- valutazione dell’autocontrollo glicemico- peso corporeo- pressione arteriosa

Raccomandazioni per il follow-up del paziente diabetico tipo 2 con compenso

metabolico accettabile e privo di complicanze

Ogni paziente con diabete tipo 2 deve eseguire :

• ogni 6 mesi :- visita medica generale orientata alla patologia diabetica

(cardiovascolare e neurologica periferica, controllo di ev.alterazioni a carico dei piedi)

• ogni anno :- microalbuminuria, creatinina, uricemia, assetto lipidico, funzione

epatica, elettroliti, emocromo, fibrinogeno, ECG, fondo oculare, visita presso il Servizio di Diabetologia per la messa a punto del compenso, compliance terapeutica, stato delle complicanze con il coordinamento di altre figure specialistiche.

Raccomandazioni per il follow-up del paziente diabetico tipo 2 con compenso

metabolico accettabile e privo di complicanze

La gestione integrata prevede in ogni caso il controllo presso lastruttura specialistica nei seguenti casi :

• con urgenza :- sintomatologia suggestiva di scompenso metabolico- ripetuti episodi di ipoglicemia- gravidanza in donna diabetica e diabete in gravidanza- comparsa d’ulcera del piede o di severe lesioni ischemichee/o infettive agli arti inferiori

Raccomandazioni per il follow-up del paziente diabetico tipo 2 con compenso

metabolico accettabile e privo di complicanze

La gestione integrata prevede in ogni caso il controllo presso lastruttura specialistica nei seguenti casi :

• programmabile :- ripetute glicemie a digiuno > 150 mg% e post-prandiali > 200- HbA1c > 7.5% in due determinazioni consecutive- diagnosi e tipizzazione di diabete all’esordio- comparsa di segni clinici riferibili a complicanze

Raccomandazioni per il follow-up delpaziente con IGT o IFG

• ogni 6 mesi :- glicemia a digiuno e post-prandiale e/o glicemia 2 ore dopo

carico di glucosio (OGTT, 75 g)- peso corporeo (BMI)- pressione arteriosa

• ogni anno :- quadro lipidico- ECG- visita medica generale orientata alla patologia diabetica

(cardiovascolare e neurologica periferica)

I pazienti con IGT e IFG devono essere comunque segnalati al Servizio di Diabetologia per motivi epidemiologici e per una educazione strutturata sulla gestione della propria condizione.

Raccomandazioni per la prevenzione primaria e secondaria del diabete

mellito tipo 2 • nei soggetti di età superiore a 40 anni, non a rischio per diabete :

- glicemia a digiuno ogni 3 anni e glicemia post-prandiale e/o2 ore dopo OGTT (75 g)

• nei soggetti a medio o alto rischio (familiarità 1° grado, BMI > 25,circonferenza vita > 80 cm nelle donne e > 94 cm negli uomini,pregresso diabete gestazionale, pregressi figli macrosomi o con peso alla nascita > 2.5 kg, aborti ripetuti, aterosclerosi precoce, ipertensione arteriosa, dislipidemia, ipeuricemia, IGT, IFG, gruppietnici ad alto rischio) :- glicemia a digiuno ogni anno e glicemia post-prandiale e/o glicemia 2 ore dopo OGTT (75g)

Raccomandazioni per le visite presso il Servizio di Diabetologia

• visite programmate :- al momento della diagnosi- per i diabetici tipo 2 almeno una volta l’anno per una revisione ge-

nerale sul compenso e sulle complicanze, o con una frequenza sta-bilita in base al piano di cura individuale

- secondo gli intervalli programmati dal SD per i diabetici tipo 1, ditipo 2 insulino-trattati o con complicanze acute o in fase evolutiva

• visite non programmate (urgenti o non urgenti):ogni volta che è necessario attivare una comunicazione tra MMGe specialista per :- inadeguato compenso metabolico- complicanze neurologiche, renali, oculari, vascolari, piede diabetico (incipienti o in atto)

Raccomandazioni per il ricovero ospedaliero del paziente diabetico

• ricoveri urgenti (possono essere direttamente richiesti dai MMG e/odallo specialista) :- chetoacidosi- iperosmolarità non chetosica : compromissione dello statomentale ed elevata osmolarità plasmatica (> 315 mOsm/kg) in pazienti con iperglicemia severa(> 400 mg/dl)

- ipoglicemia grave con neuroglicopenia: glicemia < 50 mg/dl senza pronta risoluzione con il trattamento

- ipoglicemia da sulfaniluree- complicanze acute dell’apparato cardiovascolare- stato tossi-infettivo per gangrena diabetica- ischemia critica agli arti inferiori

Raccomandazioni per il ricovero ospedaliero del paziente diabetico

• ricoveri programmabili (in regime ordinario o di Day Hospital; il MMG propone e concorda il ricovero, oppure il SD stesso proponeil ricovero) :- diagnosi e tipizzazione di diabete all’esordio: pazienti per i quali

risulta indispensabile un inquadramento clinico sollecito, allo scopodi impostare la migliore terapia e/o che devono effettuare accerta-menti diagnostici multispecialistici (preferibile DH)

- scompenso metabolico cronico: pazienti con diabete tipo 1 e 2 con situazione di scompenso o instabilità metabolica perdurante da diverso tempo, che richiedono monitoraggio in ambiente ospedalieroper la ricerca delle cause e l’attuazione di modifiche terapeutiche(preferibile ricovero ordinario)

Raccomandazioni per il ricovero ospedaliero del paziente diabetico

• ricoveri programmabili (in regime ordinario o di Day Hospital; il MMG propone e concorda il ricovero, oppure il SD stesso proponeil ricovero) :- follow-up della malattia e delle sue complicanze: pazienti chedevono effettuare accertamenti diagnostici multispecialistici, di par-ticolare complessità, che richiedono particolare cautela per motivi sociali, clinici, lavorativi o scolastici (preferibile DH)

- gravidanza in diabetica o diabete insorto in gravidanza (DH)- installazione di microinfusore (ordinario e /o DH)- studio e cura del piede diabetico (quando non sussistono le indicazioni al ricovero urgente; preferibile DH)

- esecuzione di procedure diagnostico- terapeutiche invasive(ordinario e/o DH)

Raccomandazioni per la registrazione dei dati e la scelta degli indicatori

• rispetto dei protocolli diagnostico – terapeutici• efficacia clinica• costi

Nella realizzazione di un progetto di gestione integrata è indispensabilepoter monitorare e verificare :

Per tali motivi è auspicabile una adeguata informatizzazione delle Strutture direttamente coinvolte (ospedali, centri specialistici, MMG).E’ indispensabile che le modalità di archiviazione dei dati siano comuni per rendere possibile uno scambio di informazioni e la creazione di un’unica banca dati. Anche il sistema di comunicazione fra SD e MMGdeve essere snello, completo e chiaro: il MMG invia il paziente al SD con richiesta motivata sia nel caso di controlli programmati, sia nel caso di visite non programmate. Il SD trasmette al MMG una relazione annuale dei pazienti che segue in gestione integrata.

Raccomandazioni per l’organizzazione del Servizio di Diabetologia

Prenotazioni : sistema che preveda appuntamenti anche a un anno,lasciando però ogni giorno la disponibilità di almeno il 20% dei postiper le visite non programmate.

Dotazione strumentale minima: attrezzature per glicemia, es. urine,rilevazione dati antropometrici, materiale educativo, materiale per pronto soccorso diabetologico, attrezzature per la valutazione di complicanze di competenza.

Organizzazione : Team multiprofessionale con medico diabetologo,infermiere professionale, dietista e dove possibile lo psicologo.

Ambulatori mirati: piede, gravidanza, rischio cardiovascolare, gruppieducativi, etc.

LA GESTIONE INTEGRATA DEL PAZIENTE DIABETICO DI TIPO 2

Punti di forza del sistema:• Integrazione tra MMG e SD• Controllo dei costi• Valutazione degli esiti• Qualità e appropriatezza delle prestazioni• Coinvolgimento del paziente

Punti di debolezza:• Sovrapposizione di eventi acuti• Costi iniziali di attivazione• Necessità di profondi cambiamenti organizzativi

e culturali

LA GESTIONE INTEGRATA NEL CONTESTO DEL DISEASE

MANAGEMENT

Disease Management : metodologia basata sull’approccio integrato alla malattia, volto al miglioramento dei risultati clinici e della qualità dei servizi offerti, nell’ottica della razionalizzazione della spesaComponenti: “pacchetto” sanitario che consiste di un protocollo diagnostico-terapeutico condiviso da tutti gli operatori sanitari interessati, integrato dalla valutazione dei costi e delle risorse disponibili

(V. Manicardi, C. Giorda: Il Diabete, 2004)

L’ESPERIENZA DI BRESCIA

Prima esperienza italiana di G.I.Circa 1200 pazienti in G.I. con i MMGValutazione periodica degli indicatori di processo e di efficacia e dei dati economiciRispetto ai pazienti non in G.I., quelli in G.I. hanno costi nettamente inferiori per i ricoveri ospedalieri

0,8%

3,5%

8,5%

37,1%

50,1%NO

SI, DI GESTIONEINTEGRATA

SI, DI DISEASEMANAGEMENT

NON SO

NON RISPONDE

Nella Tua realtà si sono o si stanno realizzando progetti di Gestione Integrata (GI) o di

Disease Management (DM) in diabetologia?(N°375 risposte multiple - valori in %)

= 20%= 20% - 30%= 30% - 40%= 40% - 50%= 50% - 60%= 60%

= non pervenuto

0,6%

10,2%

19,0%

19,0%

20,0%

31,2%MIGLIORAMENTO DELLAQUALITA' DEL LAVORO

MIGLIORAMENTO DELL'IMMAGINE

CRESCITA CULTURALE

NON SO

NON RISPONDE

BENEFICI ECONOMICI

Quali vantaggi ha ottenuto il SDdalla partecipazione a queste esperienze?

(N° 205 risposte multiple - valori in %)

5 , 3

5 , 7 %

1 1 , 7 %

1 2 %

1 2 %

1 6 %

1 7 , 3 %

2 0 %SCARSA DISPONIBILITA' DI RISORSE ECONOMICHE

RESISTENZA AL CAMBIAMENTO DA PARTE DEI CD O D' ALTRIMMG

OTTENERE DEI RISULTATI A BREVE TERMINE

SCARSA COLLABORAZIONE DELLA ASL

RESISTENZA DA PARTE DEI PAZIENTI DIABETICI

RIORGANIZZAZIONE DELL' AMBULATORIO

NON RISPONDE

COINVOLGIMENTO DEI PAZIENTI

Quali difficoltà hai incontrato nella partecipazione a queste esperienze?

(N° 300 risposte multiple - valori in %)

IL FUTURO DELLA GESTIONE INTEGRATA: LA NORMATIVA

La funzione assistenziale composita• Programmi a forte integrazione tra assistenza

ospedaliera e territoriale, sanitaria e sociale, con particolare riferimento alle patologie croniche di lunga durata o recidivanti• Responsabilità gestionale: distretto (per le

malattie croniche)• Unità di misura ai fini del finanziamento: episodio

di cura (soggetto assistito)

(Gruppo tecnico per l’applicazione dell’art.8 – DL 229/99.Tendenze Nuove - Il Mulino ed., Bologna 2002)

IL FUTURO DELLA GESTIONE INTEGRATA: I PROGETTI

Progetto IGEA (Integrazione – GEstione –Assistenza) nel Diabete: iniziativa del Ministero della Salute finalizzata all’applicazione del PNS, consistente nella attivazione su tutto il territorio nazionale di esperienze di G.I. del diabete secondo il protocollo AMD-SID-SIMGProgetto QUASAR: studio clinico multicentricoprospettico osservazionale nazionale (10.000 pazienti) di AMD e Istituto Mario Negri Sud sui rapporti tra modelli assistenziali, qualità ed esiti in diabetologia

Studio QUASAR

QUality Assessment Score and CARdiovascularOutcomes in Italian Diabetic Patients

Esplorazione approfondita dei rapporti che esistono fra misure di struttura, processo ed outcomes

(intermedi e a lungo termine), tenendo in dovuta considerazione le caratteristiche degli assistiti.

D. Cucinotta, M. Massi Benedetti, M. Muggeo. Franco Angeli ed , 2002