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Neuropatia diabetica dolorosa

8 gennaio 2014Luisa Motti

Neuropatia diabetica dolorosa

outline

• Introduzione• Manifestazioni cliniche• Indagini diagnostiche

• Terapia• Dolore neuropatico• Neuropatia disautonomica

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Neuropatia Diabetica ( ND)

• Nella popolazione generale di etàmaggiore o uguale a 55 anni, la prevalenza delle polineuropatie croniche simmetriche è stata valutata intorno al 10%

• Nel 42-44% dei pazienti la polineuropatia èassociata a diabete mellito

• Nel 7-11% a tumore• Nel 2-7% ad alcolismo

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NDFATTORI DI RISCHIO DEFINITI• Durata del diabete• Controllo glicemico• Altre complicanze microangiopatiche• Ipertensione• FumoFATTORI DI RISCHIO MENO FORTI

• Obesità• Indice di massa corporea (BMI)• Circonferenza v ita• Dislipemia ( ipertrigliceridemia)• Ipoinsulinemia in diabete tipo II• Basssi livelli di peptide C nel diabete di tipo I• Arteriopatie periferiche

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Molteplici fattori contribuiscono al rischio di ND

• L’aumentare della durata del diabete• Il cattivo controllo glicemico• L’altezza

• L’età• Il genere maschile• L’ipertensione• Il fumo

Sintomi e segni sensitivi della ND

• Parestesie• Disestesie• Dolore

• Ipo-anestesia• Atassia (se coinvolte le sensibilità

profonde)

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Perché importanti i sintomi sensitivinella ND?

• Sono i più frequenti sintomi di esordio ( ditutte le neuropatie acquisite)

• Sono persistenti, difficili da trattare• Sono causati dalla degenerazione di tipi di

fibre nervose con diverse caratteristichemorfologiche e funzionali

• Esistono sottogruppi di neuropatiesensitive diverse per patogenesi edeziologia, quindi per prognosi e terapia

Perché fare diagnosi di ND?

1. Per escludere neuropatie non diabetiche trattabili

2. Nelle forme asintomatiche c’è rischio di lesioni ai piedi

3. Per escludere neuropatia vegetativa (associata a significativa morbilità e mortalità)

4. Perché esistono opzioni sintomatiche

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Screening e Diagnosi della ND

Storia /Esame obiettivo-identificare pazienti a rischio di ND-Escludere cause diverseEsame Clinico

test della sensibilità vibratoria(diapason)Riflessi tendinei profondi (r.achilleo)Sensibilità (tattile,dolorifica,termica)

Turbe trofiche per cause sensitive e vegetative

• da denervazione:

- cute sottile ed anelastica, ipercheratosica, fragile, soggetta a frequenti ulcerazioni;

- unghie assottigliate e fragili

- osteoporosi con possibili fratture patologiche, talora complicazioni con osteomielite

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Dolore neuropatico

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CUTE O VISCERICUTE O VISCERI

ENCEFALOCortecciaTalamo

stimolostimolo

RECETTORE

MIDOLLOMIDOLLO

NEURONE DI SECONDO ORDINE

NEURONE DI SECONDO ORDINE

NEURONE DI PRIMO ORDINENEURONE DI PRIMO ORDINE

NEURONE DI TERZO ORDINENEURONE DI

TERZO ORDINE

Vie neuromodulatoriediscendenti

Strutture nervose e Dolore

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Dolore Neuropaticouna lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme

direttamente lungo le vie periferiche o centraliche trasmettono il dolore

i recettori del dolore svolgono il loro compito,segnalando al centro che i tessuti circostanti sono espos ti

a danno

Dolore Nocicettivo

Nocicettiv o

Neuropatico

Nocicettore

Primo neurone

Secondo neurone Terzo neurone

Ganglio

Cornodorsale

Talamo

Corteccia

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Dolore neuropatico

SI MISURA?

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• PGIC (patient global impression of change scale)

Come è variato il suo stato di salute generale dall’inizio della terapia?

estremamente migliorata molto migliorata minimamente migliorata invariata minimamente peggiorata molto peggiorata estremamente peggiorata

• VAS

• NRS0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No pain Worst pain

- easiest and best validated measures- reduction of 2 points or at least 30%

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Tests neurofisiologici

• PES• Studio della conduzione nervosa• SSR• Riflesso in flessione• Microneurografia• Laser evoked potentials (LEPs)

Quantitative sensory testing (QST)

Biopsia cutanea

Biopsia di nervo

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Screening e Diagnosi della ND

Esame elettromiograficoENG/EMG

Quando richiederlo?Cosa richiedere?

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ND Dolorosa

E quando l’esame ENG/EMG è nellanorma? Il dolore riferito NON è organico??

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Skin biopsy

X mm

epidermis

dermis

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Neuropatia disautonomica

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Terapia dopore neuropatico

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Alcune considerazioni....

• Nessuno stimolo, neppure quelli legati ad un barrage nocicettivo arrivano in un sistema nervoso “aperto e vuoto”. Al contrario ogni stimolo trova un sistema nervoso condizionato da inputs passati presenti ed immediatamente successivi.

OUCH!

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…finali, che …

• Tutti gli stimoli in entrata sono soggettia sistemi di controllo. Ne consegue cheanche quando unostimolo è riuscito a penetrare nelsistema nervosocentrale, la suaprogressione lungo ilnevrasse ècondizionata daquesti sistemi.

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… dobbiamo ricordare…

• Il sistema nervoso èplastico e cambia nel tempo specialmente dopo un danno cosicchè uno stimolo può rimanere invariato come intensità, ma la risposta del sistema nervoso sia periferico che centrale cambia.

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..anche se possono essere scomode.

• Una stessa patologia può manifestarsi con differenti sintomi e pattern di dolore

• Sintomi simili possono appartenere a patologie completamente differenti

• La neurofisiologia deve essere utilizzata avendo in mente un preciso quesito

• Non è detto che una negatività EMG/ENG significhi assenza di trauma distorsivo

• Così come una positività non sempre è effetto diretto di tale trauma

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• P.R. maschio anni 70

• Anamnesi fisiologica e familiare : negative

• Anamnesi patologica remota : ipertensione arteriosa, IMA 1991

• Anamesi patologica prossima: marzo 2006 intervento di triplice by-pass aorto coronarico e plastica mitralica, safenectomia sx.Riscontro occasionale di diabete , inizio tp. Ipoglicemizzanteorale.Dalla dimissione dolore e iperalgesia pianta piedi > sx .

CASO CLINICO

• Ipotrofia gamba sx

• Ipostenia dei mm flex ed ext piede sx.

• Ipoestesia tattile, termodolorif ica a calza.

• Ipopallestesia distale arti inferior i

• ROT : ipoevocabili r. achillei (1)

vivaci r. rotulei (3)

CASO CLINICO

ESAME OBIETTIVO

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TAC vertebrale L3-S1: non significativa

CASO CLINICO

ACCERTAMENTI

Elettroneurografia

Arti superiori

���� Conduzione motorian. Mediano e Ulnare bilaterale:

���� Conduzione sensitivan. Mediano e Ulnare bilaterale:

���� N. mediano dx con latenza al polso ����(4,2 ms)

���� Nella norma i restanti reperti

���� SAP �������� N. mediano dx con latenza al polso ����

(4,7 ms)

Arti inferiori

���� Conduzione motorian. Peroneo e Tib. Post. bilaterale:

���� MAP ���� nn. Peronei e n. Tib. Post. sx

���� Conduzione sensitivan. Peroneo Sup, surale, plantare mediale bilaterale:

���� SAP non evocabili

•Dx Peroneus

•Elettroneurografia

•Arti Inferiori

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•Elettroneurografia

•Arti Inferiori

•39.9m/s

•Elettroneurografia

•Arti superiori

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CASO CLINICO

Elettromiografia

Rilevamento con agoelettrodo concentrico dal m.Tib ant, EDB, Gastrocnmed:

• il pattern nello sforzo volontario è ridotto UM neurogene in tutti i muscoli esaminati

• presenza di attività a riposo nel m. tib ant sx (fibrillazioni e PSW), assente nei restanti muscoli;

Sympathetic Skin Response (SSR)

Non si registra la risposta spontanea né la risposta allo stimolo elettrico

ACCERTAMENTI

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Inserire video attività di denervazione e neurogena e SSR normale ed assente

CASO CLINICO

Polineuropatia sensitivaassonale ai 4 arti con coinvolgimento delle fibre simpatiche. Coesiste sofferenza assonale motoria deln. Peroneo bilat e Tibiale post sx , entrapment del n.mediano dxal polso come da moneurite multipla

CONCLUSIONI

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Grazie per l’attenzione