APPLICAZIONE DI LINEE GUIDA PER RETINOPATIA DIABETICA
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APPLICAZIONE DI LINEE GUIDA PER RETINOPATIA DIABETICA Dr.ssa Paola Cassinari Considerando le criticità dell’ Unità Operativa Oculistica, è stato individuato nel paziente diabetico, un punto nodale, in relazione all’affluenza dell’utenza, al tempo d’attesa della visita oculistica e della fluorangiografia e, rispetto all’uniformità del comportamento medico, di fronte al trattamento terapeutico di fotocoagulazione laser dei pazienti selezionati per corretta indicazione. Si è pertanto, preso in esame il percorso attraverso cui si muove il paziente diabetico. Dirimenti, risultavano essere: la necessità di realizzare un percorso privilegiato per pazienti diabetici (insulino dipendenti e non) e di stabilire le modalità ed i tempi di esecuzione della visita oculistica e dell’esame fluorangiografico (angiografia retinica con fluoresceina-FAG). Tale percorso dovrebbe garantire al paziente affetto da retinopatia diabetica (RD Background, RD proliferante, RD con edema maculare) il trattamento laser fotocoagulativo appropriato, sia rispetto alla tempestività di esecuzione, sia riguardo l’applicazione di criteri di esecuzione standardizzati ricon- osciuti e stabiliti, a prescindere dall’operatore. La metodologia applicata per la ricerca, attraversa varie fasi tra cui: la costituzione del GLAM (gruppo di lavoro interdisciplinare), la ricerca e l’analisi delle Linee Guida (LG) per retinopatia diabetica (RD) e la scelta di LG, considerate pertinenti e attendibili. La costituzione del GLAM risponde a criteri che prevedono un numero dispari di componenti (11 nel caso specifico) e vari specialisti e figure professionali (I.P.) coinvolte nella gestione della criticità analizzata (“paziente diabetico”). Il GLAM di questo progetto è composto da 3 oculisti, 1 diabetologo e 7 infermieri professionali (I.P.), di cui 6, appartenenti all’U.O. Oculistica e 1 all’U.O. Diabetologia. Si è pianificata, quindi, la metodologia di lavoro del gruppo, secondo un diagramma temporale (GANTT) che prevedeva incontri periodici stabiliti secondo un calendario e intervallati a fasi di lavoro individuali. La ricerca delle Linee Guida è stata condotta su siti di linee guida quali: - NGC (National Guideline Clearinghouse-USA) - NICE (National Institute of Clinical Excellence-Inghilterra) - SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network-Scozia) - NeLH Guideline Findere su Medline. Sono state pertanto, individuate le seguenti LG e uno studio di riferimento riguardante RD:
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APPLICAZIONE DI LINEE GUIDA PER RETINOPATIA DIABETICA
Dr.ssa Paola Cassinari
Considerando le criticità dell’ Unità Operativa Oculistica, è stato individuato nel paziente diabetico, un punto nodale, in relazione all’affluenza dell’utenza, al tempo d’attesa della visita oculistica e della fluorangiografia e, rispetto all’uniformità del comportamento medico, di fronte al trattamento terapeutico di fotocoagulazione laser dei pazienti selezionati per corretta indicazione.Si è pertanto, preso in esame il percorso attraverso cui si muove il paziente diabetico.Dirimenti, risultavano essere: la necessità di realizzare un percorso privilegiato per pazienti diabetici (insulino dipendenti e non) e di stabilire le modalità ed i tempi di esecuzione della visita oculistica e dell’esame fluorangiografico (angiografia retinica con fluoresceina-FAG).Tale percorso dovrebbe garantire al paziente affetto da retinopatia diabetica (RD Background, RD proliferante, RD con edema maculare) il trattamento laser fotocoagulativo appropriato, sia rispetto alla tempestività di esecuzione, sia riguardo l’applicazione di criteri di esecuzione standardizzati ricon-osciuti e stabiliti, a prescindere dall’operatore.
La metodologia applicata per la ricerca, attraversa varie fasi tra cui: la costituzione del GLAM (gruppo di lavoro interdisciplinare), la ricerca e l’analisi delle Linee Guida (LG) per retinopatia diabetica (RD) e la scelta di LG, considerate pertinenti e attendibili.La costituzione del GLAM risponde a criteri che prevedono un numero dispari di componenti (11 nel caso specifico) e vari specialisti e figure professionali (I.P.) coinvolte nella gestione della criticità analizzata (“paziente diabetico”).
Il GLAM di questo progetto è composto da 3 oculisti, 1 diabetologo e 7 infermieri professionali (I.P.), di cui 6, appartenenti all’U.O. Oculistica e 1 all’U.O. Diabetologia.Si è pianificata, quindi, la metodologia di lavoro del gruppo, secondo un diagramma temporale (GANTT) che prevedeva incontri periodici stabiliti secondo un calendario e intervallati a fasi di lavoro individuali.
La ricerca delle Linee Guida è stata condotta su siti di linee guida quali:
- NGC (National Guideline Clearinghouse-USA)- NICE (National Institute of Clinical Excellence-Inghilterra)- SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network-Scozia)- NeLH Guideline Findere su Medline.
Sono state pertanto, individuate le seguenti LG e uno studio di riferimento riguardante RD:
• Diabetic Retinopathy. American Academy of Ophthalmology.
• Management of Diabetic Retinopathy (Singapore Ministry of Health).
• Inherited Clinical Guideline e management of type 2 Diabetes Retinopathy- screening and early management.
• Preferred practice pattern: Diabetic Retinopathy (AAO)
• Retinopathy in Diabetes (American Diabetes Association).
• Clinical standards for Diabetic Retinopathy Screening.
• An extension of the Early Treatment Diabetic • Retinopathy Study (ETDRS) System for grading of Diabetic Macular Edema in the Astemizole Retinopathy Trial.
Si procede poi, alla valutazione delle Linee Guida identificate, con i seguenti criteri:
- presenza di un gruppo di lavoro multidisciplinare
- references con descrizione della metodologia impiegata
- grading delle raccomandazioni
- esplicitazione del conflitto d’interesse
E’ stata scelta come riferimento la Linea Guida:
“Preferred Practice pattern : Diabetic Retinopathy”“Preferred Practice pattern : Diabetic Retinopathy”
American Academy of Ophthalmology 1 ottobre 2003”, in quanto, soddisfaceva la maggior parte dei criteri sopra citati, con un punteggio agree elevato e presentava, inoltre, un aggiornamento recente (2003), una buona definizione delle classi di rischio, interdisciplinarietà e una maggiore aderenza alla realtà italiana e locale.All’analisi della LG selezionata è seguita l’estrapolazione ed il riconoscimento delle seguenti raccomandazioni originali:
- durata del diabete
- associazione diabete-ipertensione arteriosa
- valore di Hb glicata
- valutazione dell’acuità visiva (BCVA)- esame del fundus oculi in midriasi, con particolare accuratezza
per il polo posteriore e la media periferia retinica
- retinopatia diabetica evidenziata all’esame fluorangiografico
Le raccomandazioni originali sono state tradotte nei seguenti indicatori, con il valore relativo espresso in grado ed evidenza di livello:
Da questa analisi si è selezionata la raccomandazione “RETINOPATIA DIABETICA evidenziata alla “RETINOPATIA DIABETICA evidenziata alla FLUORANGIOGRAFIA (FAG)”,FLUORANGIOGRAFIA (FAG)”, di grado Cgrado C con evidenza di livello IVlivello IV ed il relativo indicatore:
N. DI LASER EFFETTUATI SU PZ CON RD ALLA FAG a cui è richiesto LASERN. DI LASER EFFETTUATI SU PZ CON RD ALLA FAG a cui è richiesto LASER
N. PZ CON RD ALLA FAG a cui è richiesto il TRATTAMENTO LASERN. PZ CON RD ALLA FAG a cui è richiesto il TRATTAMENTO LASERin quanto meglio rispondenti alla possibilità di valutazione nel tessuto dell’U.O. Oculistica.Si è programmato, quindi, il PRE-AUDIT, considerando l’analisi delle cartelle cliniche e verificando la
percentuale di quante rispondessero all’indicatore scelto.I risultati preliminari sono stati i seguenti:Numero di trattamenti laser effettuati su pazienti con RD all’esame fluorangiografico a cui è stato richiesto il trattamento laser (45)
Numero pazienti con RD all’esame fluorangiografico a cui è richiesto il trattamento laser (48)
Il risultato, 45/48, evidenzia un’appropriatezza del 93.75%appropriatezza del 93.75%, percentuale relativamente alta, se si considera la criticità relativa al paziente diabetico, su cui ci siamo interrogati e da cui ha preso corpo la scelta del progetto iniziale.
Questo risultato può essere interpretato nel senso di un buon allineamento a LG della metodologia utilizzata per la cura del paziente diabetico, nell’ambito della nostra Unità Operativa, ma, offre anche uno spunto per l’apertura di ulteriori considerazioni riguardo la valutazione di altri aspetti fondamen-tali nella gestione del paziente diabetico.
In relazione a questo, si sono ipotizzate azioni e si sono individuati obiettivi specifici (fase 2):
1. predisposizione del PRE-AUDIT con eventuale aggiunta di un altro indicatore (es. BCVA, FAG post- trattamento fotocoagulativo)2. stesura di una procedura di controllo del processo di lavoro secondo gli indicatori auditati più significativi
3. implementare le raccomandazioni originali e diffonderle al personale
4. raggiungere un’evidenza di risultato, programmando incontri formativo - informativi ed aumentando il numero di persone coinvolte nel progetto
