Monitoraggio e trattamento della retinopatia del pretermine · Monitoraggio e trattamento della...

Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine

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Introduzione 4

Capitolo I

La Retinopatia del Pretermine (ROP) 7

1. Corso degli eventi 7

2. La patogenesi della ROP 10

3. Localizzazione e stadiazione 14

4. Screening del Pretermine a rischio ROP 22

5. Oftalmoscopia digitale 29

6. Indicazioni terapeutiche 31

Capitolo II

Il Follow-Up Oculistico del Pretermine tra AOUC e Meyer 35

1. UO di Neonatologia e TIN dell’AOU Careggi 35

2. Terapia Intensiva Neonatale dell’AOU Meyer 36

3. Follow-Up Oculistico 39

4. Valutazione Ortottica 42

Capitolo III

Esigenza di un miglioramento organizzativo 44

1. Problema logistico 44


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2. Protocollo d’urgenza per trattamento ROP 48

3. Progetto ROP: proposta operativa 50

4. Contributo dell’Ortottista 53

Capitolo IV

Trattamento precoce e conservativo della ROP 56

1. Terapia del dolore nel neonato 56

2. Linee Guida: terapia tardiva e aggressiva 66

3. Nuove frontiere nella diagnosi della ROP 68

Conclusioni 74

Bibliografia 76


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RINGRAZIAMENTI

Un particolare ringraziamento al Dott. Saverio Frosini, al

Dott. Lorenzo Frosini e al Prof. Agostino La Torre per il

tempestivo ed eccelso contributo didattico fornito; inoltre, si

desidera ringraziare per la gentile concessione di fondamentali

dati e l’importante collaborazione, il Prof. Riccardo Frosini e tutta

la SOD Oftalmologia Pediatrica, e la Dott.ssa Giovanna Bertini assieme all’intera UO di Neonatologia e TIN dell’AOU Careggi.


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La Retinopatia del Pretermine (Retinopathy of

Prematurity, ROP) è una patologia legata all’arresto della

vascolarizzazione retinica che colpisce i neonati prematuri con

aggressività tanto maggiore quanto minori sono il peso alla

nascita e l'età gestazionale. Il progresso scientifico e l’ampia

disponibilità di attrezzature tecnologiche dei reparti di terapia

intensiva neonatale, hanno consentito, nel corso degli anni,

nascite sempre più precoci.

Queste piccole creature, fin dall’inizio della loro esistenza,

si trovano a dover affrontare situazioni che, in alcuni casi, non

compromettono in maniera significativa la loro vita, ma in altri,

invece, possono influenzare lo sviluppo del neonato in tutte le

fasi della propria crescita.

L’evoluzione di ogni essere vivente è associata

all’ambiente stesso in cui esso vive. Sono proprio le stimolazioni

che riceve ad accompagnarlo nel suo ciclo vitale e a portargli il

contributo necessario al fine di accrescere il bagaglio

d’esperienze che gli consentirà di interagire in un determinato

ambiente, in una specifica situazione o relazione.

Per quanto riguarda l’essere umano, ma anche per molte

altre specie animali, gli occhi e l’apparato visivo rappresentano il

principale mezzo di conoscenza del mondo esterno. In tutte le

nostre esperienze ci avvaliamo del sistema visivo per elaborare

informazioni provenienti dalle stimolazioni della luce che


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agiscono sui recettori retinici e che prendono forma una volta

associati ai segnali provenienti dagli altri organi di senso; diventa

quindi fondamentale preservare al massimo la normale

evoluzione del sistema visivo nel suo complesso, e merita ancora

più attenzione quando si presentano rischi di ogni natura che

potrebbero danneggiare la funzione visiva e compromettere,

quindi, l’acquisizione degli stimoli.

Pertanto, se il primo passo è quello di impegnarsi sul

mantenimento in vita dei nati prematuri, sarà inevitabile

l’impiego di tutti i mezzi a disposizione per poter garantire loro la

migliore condizione di salute possibile. Su questo fronte la

Regione Toscana, così come altre realtà d’Italia, ha dedicato la

massima attenzione; nello specifico, tra i vari follow-up dei

prematuri, troviamo quello oculistico, che prevede un percorso

ben definito nel quale risorse umane e strumentali vengono

impiegate per garantire il miglior approccio terapeutico possibile

alle complicanze che possono insorgere.

Il servizio oculistico, ormai da diversi anni, offre infatti, fin

dalle primissime fasi, il proprio contributo, in linea con le

normative regionali e le linee guida internazionali; nell’ambito

del “Progetto ROP”, redatto lo scorso dicembre 2007,

l’istituzione di un Centro di Riferimento regionale e di un Registro

Regionale per la Retinopatia del Pretermine, rappresentano

un’esigenza da concretizzare per una ottimizzazione delle risorse

e, quindi, per un miglioramento del servizio nell’interesse di tutte


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quelle famiglie di bambini che sono a rischio cecità o di avere un

significativo danneggiamento visivo.

Fulcro principale di questa iniziativa è la concreta

possibilità di potersi dedicare con la massima ambizione alla cura

e alla ricerca necessarie, permettendo al Team di riferimento di

indirizzarsi in maniera ancora più diretta ed incisiva sulla diagnosi

e sul trattamento adatto, cercando di apportare il minor stress

possibile al bambino.

Con questa tesi è stato possibile concentrare l’attenzione

in primis sugli aspetti clinici della malattia e associarli a quelli

organizzativi del Servizio di Follow-Up Oculistico del Pretermine,

mettendolo in relazione col “Progetto ROP” sopra citato.

Il concetto di uno sviluppo assistito del sistema visivo

nell’ambito di questa patologia diventa essenziale per la

consapevolezza di rispettare idonee metodiche d’intervento nei

tempi appropriati che sappiano rappresentare un riferimento

uniformemente riconosciuto.


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La Retinopatia del Pretermine (ROP)

1.1 – Corso degli eventi

A partire dagli anni trenta i medici giunsero alla

conclusione che le nascite dei bambini prematuri sarebbero

potute essere percentualmente ben più elevate se avessero

avuto il modo di ricevere l’integrazione dell’ossigeno dopo la

nascita. Seguendo questa osservazione, numerosi e successivi

approcci nella cura dei neonati portarono ad un notevolissimo

aumentato del tasso di sopravvivenza dei prematuri con LBW

durante i successivi 60 anni. Il più straordinario aumento nella

percentuale di sopravvivenza è avvenuto nella categoria della

ELBW (Extremely Low Birth Weight), dal 6% tra il 1950 ed il 1954

al 26% tra il 1973 ed il 1975 con alcuni centri che riportano

percentuali di sopravvivenza del 50% dei bambini con peso

corporeo compreso tra i 500 ed i 1.000 g nel 1987-1988.

Nonostante ricerche in corso sulle cause e sui metodi per

prevenire o bloccare travagli pretermine, negli anni compresi tra

il 1950 ed il 1990 la percentuale delle nascite di bambini con

basso peso (Low Birth Weight - LBW) rimase relativamente

stabile su valori compresi tra il 6.8% e l’8%. Durante gli anni

novanta la percentuale di nascite pretermine aumentò e studi


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condotti negli Stati Uniti da Demissie e collaboratori riportarono

un aumento delle nascite pretermine del 15.6% (dall’8.8% al

10.2%) negli anni compresi tra il 1989 ed il 1997 nei bianchi,

mentre nella popolazione nera un calo del 7.6% (dal 19.0% al

17.5%). Branum e Schoendorf notarono che tra il 1981 ed il 1998,

la percentuale di nascita pretermine aumentarono del 23% nei

bianchi e del 3% nei bambini neri.

Durante gli stessi anni, l’uso molto esteso dei surfactanti

aumentò questa percentuale di sopravvivenza.

Per decadi, comunque medici sollevarono

preoccupazione sull’incremento delle percentuali di

sopravvivenza di bambini sempre più piccoli, senza alcun calo

delle percentuali dei malati; questo significa, numericamente,

maggiori superstiti con deficit visivi o danni neurologici e recenti

rapporti tendono a sostenere queste preoccupazioni.

Nel 1989 Aylward e colleghi ultimarono una meta-analisi

di 80 saggi pubblicata durante gli anni ottanta. Essi affermarono

che il gruppo dei LBW aveva uno sviluppo del quoziente

d’intelligenza significativamente più basso rispetto al gruppo di

controllo (97.8 vs 103.8). Comunque, non trovarono una

differenza nelle medie dei risultati sullo sviluppo dei quozienti

d’intelligenza (IQ/DQ) fra LBW, VLBW, e sottogruppi di ELBW.

Nel 1998 Horwood e collaboratori pubblicarono i loro

risultati sui follow-up a lungo termine del comportamento

cognitivo, sulla base di uno studio di coorte su 298 bambini con


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VLBW in Nuova Zelanda nati nel 1986. Venne stimato il

comportamento, l’abilità cognitiva, la performance scolastica, ed

il bisogno di un’istruzione speciale tra i 7 e gli 8 anni d’età

(infanzia media) e si confrontarono questi valori con quelle nella

popolazione generale dei bambini della stessa età. Si notarono

percentuali significativamente più elevate di problematiche con

livelli delle funzioni cognitive più bassi in tutti i valori di outcome

nel gruppo di VLBW in rapporto a quello della popolazione

generale. Differenze persistevano anche dopo aver verificato le

disuguaglianze sociali, familiari, e di altre caratteristiche tra i due

gruppi. Inoltre, si trovò l’evidenza di un rischio nell’aumento di

problemi comportamentali, dell'abilità cognitiva, delle

performance scolastiche, e del bisogno di un’istruzione speciale

con la diminuzione del peso alla nascita, notando che i bambini

con ELBW avevano percentuali più alte di problemi e difficoltà

che negli altri gruppi di studio di coorte dei VLBW. Nel 1998,

Wolke riportò anche che il 25% dei bambini di VLBW avevano

gravi o molteplici problemi psicologici ed un altro 25% avevano

problemi moderati o lievi. Il più comune era il deficit

dell’attenzione, IQ ridotto, e problemi nell’apprendimento.

In un gruppo di 283 bambini sopravvissuti ad una nascita

estremamente prematura (tra le 22 e le 25 settimane di

gestazione), Wood e colleghi trovarono che al trentesimo mese,

il 30% avevano un ritardo dello sviluppo che era di 2SD (o più)

inferiore alla norma come misurato dall’Indici Di Sviluppo

Mentale e Psicomotorio di Bayley. Riportarono che il 10%


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avevano difficoltà neuromotorie gravi, il 10% avevano visione

utile ma non pienamente correggibile, il 3% avevano perdita

significativa dell’udito, ed il 2% erano ciechi con la sola

percezione della luce o meno.

L’abilità cognitiva che porta disagi educativi nei giovani

adulti è stata documentata da Hack e colleghi che confrontarono

un gruppo di 242 bambini con VLBW nati tra il 1977 ed il 1979 (il

peso medio alla nascita era di 1,179 g; l’età gestazionale media di

29.7 settimane) con 233 controlli della stessa popolazione con

pesi alla nascita normali. Il gruppo di VLBW aveva un IQ medio

più basso (87 vs 92) e ridotti risultati accademici (P <.001 per

ambo i paragoni). Era meno probabile che il gruppo di VLBW si

fosse laureato (74% vs 83%, P = .04), ed il sottogruppo di VLBW

maschio, ma non il sottogruppo femmina, era significativamente

meno probabile che rispetto al gruppo di controllo con peso alla

nascita normale potesse essere iscritto a scuola di livello

superiore (30% vs 53%, P = .002). Il gruppo di VLBW aveva anche

percentuali di danneggiamenti neurosensoriali più alte (10% vs

<1%, P = .001).

1.2 Patogenesi della ROP

Il ruolo dell’ossigeno come fattore eziologico nella

comparsa della ROP fu suggerito da Campbell in 1951. Ashton

prima propose il concetto di ROP come una sequenza di eventi


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che cominciano con vasocostrizione a causa di un aumento

all’esposizione di ossigeno della retina con conseguente

vasoobliterazione e non-perfusione. Formulò una teoria dove le

vasoproliferazioni susseguenti si avevano come risposta ad un

fattore angiogenetico che scaturisce dalla retina ipossica. Al

tempo, piccole evidenze sostennero questa teoria. Questo

propose un meccanismo fondato sull’osservazione della

vasocostrizione, ed il resto della sequenza teorica era senza

appoggio diretto. Si immaginò che la non-vascolarizzazione

periferica della retina ischemica nonostante l’alta o normale

pressione dell’ossigeno coroideale e che le cellule endoteliali in

sviluppo si comportavano in maniera analoga alle cellule che

ritroviamo nella retinopatia diabetica.

Negli anni ottanta, Kretzer e Hittner proposero modifiche

all'ipotesi di Ashton della fisiopatologia della ROP. La loro teoria

sosteneva che le cellule affusolate mesenchimali, derivate

dall'arteria della ialoide invadono lo strato delle fibra del nervo

ottico ed emigrano con andamento centrifugo nella retina

avascolarizzata. Quando queste cellule primitive migrano, si

differenziano in cellule endoteliali che si avviano allo sviluppo

mentre estendono la retina vascolarizzata. È questa interfaccia di

differenziazione delle cellule affusolate mesenchimali e la nuova

vascolarizzazione endoteliale che rappresenta la minaccia per

l’insorgenza della ROP con l’aumento dell’ossigenazione,

associata alla generazione di radicali liberi il tutto accompagnato

da immaturi sistemi antiossidanti della retina del pretermine.


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Insorge una perdita di controllo sulla differenziazione, e le cellule

mesenchimali danneggiate formano cambiamenti anormali di

neovascolarizzazione in direzione dello sviluppo vascolare della

retina.

Kretzer e Hittner utilizzarono l’autopsia della retine nei

bambini prematuri al microscopio elettronico per stimare il

danno delle cellule affusolate mesenchimali dimostrando un

aumento della differenza nella giunzione tra cellule affusolate

adiacenti in occhi che hanno sviluppato la ROP. Tale differenza

fornisce una primaria indicazione della disfunzione della

membrana cellulare. Così un aumento quantitativo di tali

differenze nelle giunzioni furono interpretate come riflesso di

una condizione patologica in grado di apportare stress allo

sviluppo del sistema vascolare della retina. Kretzer e Hittner

dimostrarono, inoltre, un aumento del reticolo endoplasmatico

rugoso nelle cellule affusolate che presentavano l’aumento di tali

differenze di giunzione. Formularono, quindi, una teoria che

l'aumento del reticolo endoplasmatico rugoso (RER) indicò un

aumentato della secrezione cellulare di fattori angiogenetici.

Infine, proposero che l’aumentata di queste differenze nelle

cellule affusolate e l’aumento del RER limiterebbe la maturazione

delle cellule. Questa sotto-regolazione sarebbe accompagnata da

miofibroblasti che invadono il vitreo, conducendo a contrazione

vitreale e la conseguente trazione retinica. Anche se alcuni

scienziati sottoscrivevano la teoria di Ashton le nuove idee

proposte da Kretzer e Hittner avevano l'eleganza di godere di


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forti evidenze e dimostrazioni fisiologiche. Queste nuove idee

coincisero con taglienti e polemici appoggi di alcuni autori che

sostenevano la valenza di una terapia con vitamina E.

In ambo le teorie, Ashton o Kretzer e Hittner, il

denominatore comune è la citotossicità dell’ossigeno per mezzo

della produzione di radicali liberi e la mancanza, nei più piccoli

bambini prematuri, di meccanismi antiossidanti in grado di

fronteggiare la patologia. Penn e soci convalidarono questo

concetto di danno indotto dall’ossigeno e di successiva non-

perfusione che conducono a neovascolarizzazione nella retina.

Il processo di neovascolarizzazione della retina fu

delucidato ulteriormente con la descrizione di Miller sul fattore

di crescita vascolare endoteliale come promotore della

neovascolarizzazione oculare. Nel processo di normale

vascolarizzazione retinica, esiste un equilibrio delicato tra ipossia

e sviluppa della differenziazione e ispessimento della retina

fetale che rilasciano il fattore di crescita vascolare endoteliale

(VEGF) incentivando la crescita vascolare. Provis e collaboratori

hanno mostrato istologicamente che l'espressione del VEGF nel

normale sviluppo retinico a livello fetale si presenta solo

anteriormente al ridge nei vasi della retina in sviluppo.

Nella retina di un bambino prematuro, anche se la

differenziazione della retina continua, la vascolarizzazione

retinica può fermarsi o deviata da stress ossidativi e da altri


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danni alle cellule precursori dello sviluppo vascolari. Questa

dilazione, infatti, guidata dall’ipossia dove l’eccessiva produzione

del VEGF si concentra nell'area di demarcazione tra la retina

vascolarizzata e quella avascolarizzata incentivando il processo

neovascolare della ROP.

1.3 Localizzazione e stadiazione

La evoluzione naturale della ROP può andare incontro ad

una regressione oppure ad un’evoluzione della proliferazione

fibrovascolare ed il distacco di retina con una grave

compromissione della funzione visiva.

In tutto il mondo viene segnalata una diminuzione

dell'incidenza di ROP nella fascia di età gestazionale compresa tra

le 28 e le 32 settimane grazie al miglioramento globale

dell'assistenza perinatale.

Si è rilevata invece, nei neonati di EG compresa tra le 23 e

le 25 settimane, un'elevatissima incidenza di una forma definita

Aggressive Posterior ROP, a prognosi spesso sfavorevole.

La localizzazione e la stadiazione della malattia sono

definiti dalla "International Classification of Retinopathy of

Prematurity revisited" pubblicata nel 2005. Questa

classificazione rappresenta un'evoluzione della precedente


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classificazione definita ICROP (International Classification of

Retinopathy of Prematurity ;1984 -1987).

La retina viene suddivisa, in senso anteroposteriore, in 3

zone:

zona I : zona circolare centrata sul Disco Ottico,

avente per raggio, il doppio della distanza interposta

tra il centro del Disco Ottico e la fovea. S’intende per

zona I quella porzione di retina evidenziabile,

utilizzando una lente condensatrice da 25 o da 28

Diottrie, quando il bordo della lente venga posto in

corrispondenza del bordo nasale del Disco Ottico.

zona II: anello concentrico rispetto alla zona I, che si

estende, nei settori nasali, fino all’ora serrata; nei

settori temporali, fino all’equatore

zona III: porzione residua della periferia retinica,

ricompresa tra il bordo temporale della zona II e l’ora

serrata.

L’estensione di questa patologia viene definita, così come

avviene per altre patologie retiniche, utilizzando le ore

dell’orologio [Fig. 1].


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[Fig. 1]

La stadiazione della ROP, viene descritta nelle seguenti

definizioni:

Stadio 1: linea di demarcazione. La linea di demarcazione

è una linea piatta, bianca, che giace sul piano retinico e separa la

retina avascolare dalla retina vascolarizzata [Fig. 1.a - 1.b].

[Fig. 1.a]


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[Fig. 1.b]

Stadio 2: cresta. La cresta è localizzata in corrispondenza

della linea di demarcazione e si eleva sul piano retinico. La

proliferazione neovascolare è intraretinica [Fig. 1.c].

[Fig. 1.c]


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Stadio 3: proliferazione fibrovascolare extraretinicaLa

proliferazione invade il corpo vitreo. In base all’entità

dell’infiltrazione vitreale, si distinguono 3 gradi: lieve, moderato,

severo [Fig. 1.d].

[Fig. 1.d]

Stadio 4: distacco di retina parziale

4A : distacco extrafoveale, che non interessa la macula. Il

sollevamento, che origina in corrispondenza di un’area di

proliferazione fibrovascolare, ha morfologia concava [Fig. 1.e(A -

B)];

4B : distacco foveale. Stadio 5: distacco di retina totale. Il

distacco totale trazionale ha morfologia imbutiforme [Fig. 1.e(C).

La morfologia più frequente è:


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o imbuto aperto anteriormente e posteriormente

o imbuto chiuso anteriormente e posteriormente

o imbuto aperto anteriormente e chiuso posteriormente.

[Fig. 1.e(A)]

[Fig. 1.e(B)]


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[Fig. 1.e(C)]

Plus disease: s’intende per componente plus, la

congestione e tortuosità dei vasi retinici [Fig. 1.f].

Può evolvere verso la congestione dei vasi iridei, la rigidità

pupillare, la corpuscolatura vitreale.

L’International Classification of Retinopathy of

Prematurity revisited definisce uno stadio iniziale di congestione

retinica, detto pre-plus, ed uno stadio plus conclamato che viene

indicato con il segno + ( Es. : ROP stadio 2+).


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[Fig. 1.f]

Aggressive Posterior ROP: l’International Classification of

Retinopathy of Prematurity revisited definisce“ Aggressive

Posterior ROP (AP-ROP)”, una forma severa, a rapida

progressione, che presenta le seguenti caratteristiche:

localizzazione posteriore ( più frequentemente in zona I, raramente in zona II);

mancanza di contrasto tra retina vascolare e retina avascolare;

presenza di plus disease, talora precoce e marcatissima;

assenza di stadiazione;

presenza di vaso circumferenziale e di sincizio neovascolare piatto che delimita retina vascolare da retina vascolarizzata.


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1.4 – Screening del pretermine a rischio ROP

Lo scopo del controllo è quello di individuare

tempestivamente la comparsa della ROP, monitorarne

l'evoluzione ed individuare la soglia per il trattamento.

Le raccomandazioni per lo screening della ROP e recenti

linee guida americane ("Screening Examination of Premature

Infants fos Retinopathy of Prematurity" - Pediatrics 2006;117;

572-576) sono orientate sullo screening in tutti i neonati con

peso alla nascita inferiore o uguale a 1500 gr e con Età

Gestazionale inferiore alle 32 settimane. Nei neonati con peso ed

età gestazionale superiori, raccomanda lo screening in caso di

instabilità clinica.

Linee Guida

I bambini con un peso alla nascita inferiore a 1500 g o con

un’età gestazionale uguale od inferiore alle 32 settimane (come

definito dalle indicazioni dei neonatologi) ed alcuni neonati che

presentano un decorso clinico instabile con un peso alla nascita

tra 1500 e 2000 g o età gestazionale maggiore di 32 settimane,

incluso quelli che richiedono supporto cardiorespiratorio e che

vengono indicati dal loro pediatra o dal neonatologo come ad

alto rischio, dovrebbero essere sottoposti ad esami di screening,

dopo dilatazione pupillare, con l’utilizzo di un oftalmoscopio

binoculare indiretto per l’individuazione della ROP. Un esame è

adeguato solamente se mostra inequivocabilmente in ogni


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occhio una retina pienamente vascolarizzata. La prestazione

dovrebbe essere eseguita minimizzando il disagio e l’effetto di

questo esame con la somministrazione preventiva di un agente

anestetico topico.

Gli esami della retina nei prematuri dovrebbero essere

affidati ad un oftalmologo con appropriata conoscenza ed

esperienza nell'identificazione e nella localizzazione accurata di

cambiamenti nella retina in seguito all’insorgenza di una ROP. “La

Classificazione Internazionale della ROP” nella versione rivisitata

dovrebbe essere utilizzata per classificare, progettare, e

documentare la situazione retinica del bambino al momento

della valutazione.

L'avvio dello screening nella fase acuta della ROP si basa

sull'età del bambino. La comparsa di una ROP importante è

maggiormente correlata all’età post-mestruale (età gestazionale

più età cronologica) e meno all’età postnatale. I bambini più

giovani alla nascita hanno più tempo per poter sviluppare una

ROP. Questa cognizione è stata in precedenza utilizzata nel

definire lo schema per lo screening della ROP. La Tabella 1 venne

sviluppata utilizzando analisi basate contenute nel Multicenter

Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity, materiale

sulla naturale evoluzione e conferme provenienti dallo Studio

sulla Riduzione Moderata nella ROP che fu condotto un decennio

più tardi. Essa rappresenta un tabella di suggerimento per la

tempistica degli esami iniziali sul sistema visivo basata sull’età


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post-mestruale e sull’età cronologica (postnatale) per scoprire

quanto prima possibile la ROP che rischia di diventare grave a tal

punto da dare luogo ad un distacco di retina e per minimizzare il

numero di esami potenzialmente traumatici. La Tabella 1 offre un

calendario per la rilevazione delle ROP che rappresentano una

minaccia per la retina con il 99% dell’affidabilità.

Il Follow-Up dovrebbe essere raccomandato

dall'oftalmologo sulla base della retina esaminate e secondo la

classificazione internazionale. Il calendario seguente suggerisce

(vedi Tabella 1.a):

Follow-Up a 1 settimana o meno

ROP stadio 1 o 2 in zone I

ROP stadio 3 ROP in zona II

Follow-Up tra 1 e 2 settimane

vascolarizzazione immatura in zona I No-ROP

ROP 2 in zona II

ROP che regredisce in zone I

Follow-UP a 2 settimane

ROP stadio 1 in zona II

ROP che regredisce in zona II

Follow-Up tra 2 e 3 settimane

vascolarizzazione immatura in zona II No-ROP

ROP stadio 1 o 2 in zona III

ROP che regredisce in zona III


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Tabella 1.a – Tempistica del primo esame basata sull’età gestazionale

Viene mostrato un calendario per la rilevazione della ROP pre-soglia

con il 99% di affidabilità, di solito ben prima di qualsiasi richiesta di

trattamento.

a) questa linea di orientamento dovrebbe essere considerata provvisoria per i

bambini con età gestazionale da 22 a 23 settimane a causa di un esiguo

numero di sopravvissuti.

b) Se necessario.

La presenza di Plus-Disease (definita come dilatazione e

tortuosità dei vasi sanguigni della retina posteriore) in zone I o II

suggeriscono l’appropriatezza dell'ablazione periferica, piuttosto

che l’osservazione.

I professionisti coinvolti nella cura oftalmologica dei

prematuri dovrebbero essere consapevoli delle recenti revisioni

apportate in seguito al Early Treatment for Retinopathy of

Prematurity Randomized Trial study; vengono infatti date nuove

indicazioni sulle indagini eseguite nella retina che portano

all’accertamento del trattamento ablativo da dover adottare.


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L’individuazione di una ROP soglia, come definito nel Multicenter

Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity, può essere il

momento ideale per l’intervento.

Il trattamento può essere intrapreso per le seguente

condizioni:

ROP in zone I: qualsiasi stadio con ROP-plus;

ROP in zone I: stadio 3 senza ROP-plus;

ROP in zone II: stadio 2 o 3 con ROP-plus.

La ROP-Plus è definita come un grado di dilatazione e

tortuosità dei vasi sanguigni della retina posteriore.

Un’attenzione particolare dev’essere concessa nel

determinare la localizzazione della malattia. L’estensione della

malattia, indicata col numero delle ore d’orologio per descrivere

dove è posizionata, non rappresenta il fattore determinante nel

predisporre il trattamento ablativo. Il trattamento,

generalmente, dovrebbe essere portato a termine, quando

possibile, entro le 72 ore dalla determinazione della malattia per

minimizzare il rischio del distacco di retina.

Lo screening conclusivo della retina dovrebbe essere

basato sull’età e sull’esame oftalmoscopico del fondo oculare. Il

suggerimento sull’interruzione degli esami è riferito alle seguente

condizioni:

vascolarizzazione retinica della zone III avvenuta senza

precedente ROP I o II (se l’esaminatore dubita sulla zona o se


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l'età post-mestruale è inferiore alle 35 settimane, esami di

conferma possono essere giustificati);

la pieno vascolarizzazione retinica;

età post-mestruale di 45 settimane e nessuna malattia pre-

soglia (definito come ROP stadio 3 nella zona II, nessuna ROP

nella zona I) o in presenza di ROP meno aggressive;

regressione della ROP (è opportuno fare attenzione per

essere sicuro che non vi siano presenti tessuti vascolare

anormali in grado di riattivare la progressione).

La comunicazione con i genitori da parte del personale è

estremamente importante. I genitori devono essere consapevoli

dello screening sulla ROP e dovrebbe essere informati sullo stato

di salute dei loro bambini, con successivi aggiornamenti sulla

progressione della malattia, sulle possibili e gravi conseguenze

della ROP. Dovrebbero essere chiariti, al momento, i rischio

significativi che possono portare allo sviluppo della patologia,

con la possibilità di indurre un deficit visivo importante. È

fortemente raccomandata una documentazione di queste

conversazioni con i genitori ed il medico o gli infermiere.

La responsabilità per l'esame ed il follow-up dei bambini a

rischio ROP deve essere attentamente definita da ogni Unità di

Terapia Intensiva Neonatale. Principi e criteri specifici riguardo il

peso alla nascita e l'età gestazionale per lo screening della ROP

dovrebbero essere stabiliti per ogni consulenza dalle TIN in

accordo con i reparti di neonatologia e di oftalmologia. Questi


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criteri dovrebbero essere programmati e dovrebbe attivare

automaticamente il Follow-Up oculistico. Se la dimissione o il

trasferimento ad un altro ospedale o unità neonatale è

contemplato prima che la maturazione della retina abbia

raggiunto la zona III, o se il bambino è stato sottoposto ad un

trattamento ablativo per ROP e non è ancora completamente

guarito, la disposizione di un adeguato follow-up oculistico

dev’essere garantita, ed uno specifico accordo per tali valutazioni

deve essere effettuato prima che si verifichi la dimissione o il

trasferimento. Se avviene un trasferimento il medico di

riferimento, dopo aver comunicato con l’oculista, dovrebbe

avere la responsabilità di descrivere quali occhi e con quale

tempistica devono avvenire gli esami per il neonato al nuovo

medico. Il nuovo medico deve accertare la situazione oculare del

bambino e concludere le nuove valutazioni attraverso la

programmazione e la comunicazione con il chi ha definito il

trasferimento, in modo che gli esami necessari possano essere

organizzati e affidati ad un oculista con esperienza e competenza

sulla ROP presso la ricevente struttura di base, o presso un

ambulatorio se è avvenuta la dimissione, così come indicato dalle

linee guida. Se la responsabilità di organizzare il follow-up

oculistico dopo la dimissione è delegata ai genitori, essi devono

essere portati a conoscenza di potenziali gravi ripercussioni

sull’apparato visivo, compresa la cecità; che vi è un periodo

critico nel quale il trattamento può avvenire con successo, e che

il tempestivo follow-up è essenziale per la riuscita del

trattamento. Queste informazioni devono preferibilmente essere


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comunicate sia verbalmente che per iscritto. Accordi e

comunicazione per il trasferimento o la dimissione non possono

avvenire se non sono garantiti il completamento di un adeguato

follow-up organizzato dall'unità che dimette il bambino.

Infine, pediatri ed altri operatori che si prendono cura dei

bambini prematuri, indipendentemente dal fatto che abbiano

avuto necessità di un trattamento, dovrebbero essere

consapevoli del fatto che questi bambini sono maggiormente a

rischio di altri disturbi visivi apparentemente estranei come

strabismo, ambliopia, cataratta, ecc. Sono pertanto indicati

Follow-up oculistici per questi potenziali problemi, dopo la

dimissione dalla TIN.

1.5 – Oftalmoscopia digitale

Per la diagnosi è indispensabile l'osservazione della retina

che può essere eseguita mediante oftalmoscopia digitale RET

CAM II [Fig. 1.g], con la quale una telecamera dotata di lenti

permette di studiare sia il polo posteriore che la periferia della

retina dei bambini. La RET CAM, prodotta negli USA, nata per

l’Oculistica Pediatrica, ma dal 2002 implementata con una lente

per adulti, è uno strumento costituito da una unità mobile dotata

di un monitor collegato ad una telecamera [Fig. 1.h] che

permette di visualizzare in tempo reale l'intera retina del

neonato, diagnosticando con precisione eventuali anomalie e


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verificando il decorso post-

operatorio andando ad

effettuare filmati e

documentazioni. La camera

viene appoggiata sulla cornea

dandoci modo di vedere in

tempo reale l’immagine del

fondo retinico sul monitor

[Fig.1.i]. Muovendo la camera

sulla cornea protetta da un

gel trasparente, possiamo

osservare tutta la retina fino

all’ora serrata. Grazie ad essa

è possibile memorizzare le

[Fig. 1.g] immagini, archiviarle e con-

frontarle; è possibile anche

effettuare fluorangiografie per ottimizzare il trattamento

chirurgico e/o parachirurgico. Con l'acquisizione delle immagini

inviate ad altri centri mediante internet, si può valutare e

consigliare l'indirizzo terapeutico caso per caso.

Mediante l'osservazione si effettua la diagnosi degli stadi

della malattia con la verifica dell’eventuale elemento prognostico

sfavorevole rappresentato dalla comparsa della componente plus

(congestione e tortuosità dei vasi retinici).

Un particolare interesse è costituito dalla significativa

riduzione dello stress indotto al bambino rispetto

all’oftalmoscopia indirette che viene espressa nella pubblicazione


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del 2006 su Ophthalmology “Impact of retinopathy of

prematurity screening examination on cardiorespiratory indices:

a comparison of indirect ophthalmoscopy and retcam imaging” di

Mukherjee AN.

[Fig. 1.h] [Fig.1.i]

1.6 – Indicazioni terapeutiche

Scopo del trattamento è l’ablazione (distruzione) delle

aree retiniche prive della vascolarizzazione.

Le aree retiniche ischemiche infatti producono fattori

angiogenetici responsabili della disordinata crescita dei vasi

retinici patologici. La sottrazione delle aree ischemiche può

essere effettuata mediante trattamento laser o mediante

crioterapia.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mukherjee%20AN%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus


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Il Cryo-ROP study e l’Early Treatment for ROP Randomized

Trial Study hanno definito la soglia del trattamento.

Devono essere trattati i seguenti casi, appartenenti alla

tipologia 1:

ROP in zona I : trattamento di qualsiasi stadio con la componente plus;

ROP in zona I : terzo stadio (anche in assenza di plus);

ROP in zona II: secondo e terzo stadio plus.

È preferibile una strategia di attesa per i casi di ROP

ascrivibili alla tipologia 2:

ROP in zona I, stadio 1 o 2 ( assenza di plus);

ROP in zona II, stadio 3 ( assenza di plus).

In questi casi si consiglia di aspettare la progressione

verso la soglia classica: ROP stadio 3 plus esteso per 5 ore

consecutive o per 8 ore discontinue.

Modalità di trattamento ablativo

Le Raccomandazioni del Gruppo di Studio per la ROP

descrivono le modalità di trattamento fotocoagulativo e

criocoagulativo.

Terapia chirurgica

Gli interventi chirurgici eseguibili nella ROP sono:


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Intervento di cerchiaggio e piombaggio : utile in caso di

distacco di retina trazionale. L’intervento è possibile qualora la

proliferazione fibrovascolare e la conseguente trazione siano

parziali e periferici e qualora il distacco abbia tendenza evolutiva;

Intervento di vitrectomia. La vitrectomia rappresenta

l’unica soluzione in caso di distacco retinico conseguente a ROP

localizzata in posteriore (zona I o II): l’origine posteriore del

distacco esclude l’approccio in chirurgia episclerale.

Gli attuali orientamenti terapeutici portano a consigliare

la vitrectomia precoce: l’intervento deve essere eseguito prima

che si verifichi il distacco della macula, l’indicazione è data dal IV

stadio A.

E’ oggetto di studio e di approfondimento da parte del

Gruppo di Studio l’utilizzo della vitrectomia miniinvasiva, con

risparmio del cristallino.

Viene inoltre studiata l’opportunità di un intervento ancor

più precoce da attuarsi prima che si distacchi la retina, cioè nei

casi di ROP, che si mostrino refrattari al trattamento ablativo e

mostrino tendenza evolutiva a dispetto del trattamento

confluente delle zone ischemiche.

La vitrectomia avrebbe infatti la finalità di rimuovere quei

fattori angiogenetici responsabili dell’evoluzione inesorabile


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della malattia verso la proliferazione fibrovascolare e verso il

distacco di retina.

L’intervento di vitrectomia al 5 stadio, visti gli scarsi esiti

funzionali, è stato invece abbandonato.


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Il Follow-Up Oculistico del Pretermine tra AOUC e Meyer

2.1 – UO di Neonatologia e TIN dell’AOU Careggi

Il reparto di Neonatologia di Careggi è costituito da:

Nido

Terapia Intensiva Neonatale (TIN)

Sub-TIN e Cure Intermedie

Nido

In questo sezione stazionano solo bambini nati a termine

che necessitano di un’assistenza di base. Sono eseguiti esami

ematici, strumentali, screening metabolici, audiologici e visivi

(riflesso rosso). Questi neonati se non ci sono problemi legati alla

madre o al bambino sono dimessi dopo le 48 ore e rivisti presso

l’ambulatorio di neonatologia.

Terapia Intensiva Neonatale

Stazionano neonati in situazioni di criticità evidente legati

alla prematurità o neonati con patologie respiratorie ecc. Questi

richiedono un elevata e specifica assistenza, manovre

diagnostiche-terapeutiche particolari e un’attenta

monitorizzazione in continuo dei parametri vitali. Appena


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superata la fase acuta, essi sono prontamente trasferiti nella Sub-

Intensiva al fine di rendere liberi i posti letto per emergenze

anche provenienti da altre aziende. In TIN si pone particolare

riguardo alla prevenzione delle Infezioni Ospedaliere essendo i

piccoli pazienti ad alto rischio. (Sono presenti Protocolli e

Procedure aziendali)

Sub-TIN e Cure Intermedie

Stazionano neonati pretermine in fase di accrescimento,

neonati a termine con patologie minime (ittero, ipoglicemie,

infezioni localizzate ecc) e tutti i neonati a termine che

necessitano di osservazione per fattori di rischio che non

possono essere lasciati al nido. Sono eseguiti esami ematici e

strumentali. E’ posta molta attenzione sull’alimentazione

cercando di favorire l’allattamento al seno e riducendo la

somministrazione del latte artificiale.

2.2 – Terapia Intensiva Neonatale dell’AOU Meyer

L'Unità Operativa è riconosciuta quale struttura per

l'assistenza neonatale di III° livello (Terapia Intensiva Neonatale –

8 posti letto) e di II° livello (Patologia Neonatale – 10 posti letto)

per patologie mediche e chirurgiche proprie del periodo

neonatale: in particolare si sottolineano le strette collaborazioni

con i Centri specialistici interni di Malattie metaboliche e

http://www.meyer.it/notizia.php?IDCategoria=406&IDNotizia=4841



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neuromuscolari ereditarie, Neurologia e neurofisiopatologia,

Cardiologia, Neurochirurgia, Nefrologia e Nutrizione clinica, che

hanno permesso l'accumulo di notevole esperienza

nell'inquadramento diagnostico e l'assistenza in fase acuta di

queste patologie.

Particolarmente significativa è la continua attività

consulenziale della Oftalmologia pediatrica per la prevenzione e

cura della Retinopatia del prematuro ed il controllo degli

eventuali esiti a distanza.

Si avvale inoltre di competenze ultra-specialistiche

proprie, quali quelle degli operatori del Servizio di Ultrasonologia

neonatale e quello per la Prevenzione delle Infezioni da VRS, o

collegate alla U.O. di Medicina Neonatale e Pediatria Preventiva,

quali il Centro Regionale di Riferimento per lo studio e la

prevenzione della S.I.D.S. e quello per la Prevenzione delle

Infezioni da VRS.

E' dotata di un Reparto con le più moderne attrezzature

per la terapia respiratoria e nutrizionale del nato pretermine ed a

termine, ed in esso viene fornita assistenza pre – post operatoria

al neonato con patologia chirurgica. Per il controllo clinico dopo

la dimissione, sono disponibili gli Ambulatori di Follow-up

Neonatale, di Valutazione e la Promozione dello Sviluppo

Psicomotorio e di Chirurgia neonatale.




















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Tramite il servizio di Trasporto Protetto Neonatale si

provvede direttamente, su chiamata dei punti-nascita del proprio

bacino di utenza, al trasferimento d'urgenza del neonato alla

terapia intensiva neonatale, garantendo la disponibilità di una

equipe medico-infermieristica attiva 24 ore su 24. È il primo

servizio attivato nella Regione Toscana, provvede al trasporto

assistito d’emergenza dal punto nascita alla Terapia Intensiva

Neonatale, o ad altro centro di riferimento, dei nati presso le

Neonatologie dei punti-nascita del proprio bacino di utenza, che

necessitano di cure intensive per patologie mediche o chirurgiche

ad insorgenza neonatale.

A tal fine dispone di speciali incubatrici da trasporto

dotate delle moderne attrezzature per il monitoraggio, la

respirazione assistita e la somministrazione di terapie d'urgenza

al neonato. Il team è costituito da neonatologi ed infermiere

pediatriche operanti nel reparto di Terapia Intensiva Neonatale,

ed è attivabile a richiesta 24 ore su 24. E’ in grado di garantire

anche un ausilio per la stabilizzazione del piccolo paziente nel

Reparto di degenza. Le autoambulanze specificamente attrezzate

sono fornite dalle associazioni del Volontariato: Misericordia di

Firenze, Misericordia di Campi Bisenzio, Croce Rossa Italiana

sottocomitati di Bagno a Ripoli e di Incisa Valdarno. Il servizio

assicura inoltre il trasferimento assistito dei neonati degenti

presso la Terapia Intensiva Neonatale verso altri Istituti di Cura

per particolari esigenze Diagnostiche o Terapeutiche(trasporti

interterziari).






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Infine viene favorito il riavvicinamento del neonato alla

famiglia, una volta terminate le cure intensive, attraverso il ri-

trasferimento del neonato al punto nascita (back-transports).

2.3 – Follow-Up Oculistico

In questo contesto si inserisce l’attività oculistica che fa

riferimento a due Medici Specialisti della SOD Oftalmologia

Pediatrica della Clinica Oculistica di Careggi, un Dottorando ed un

Volontario.

La primissima azione è costituita dallo screening di tutti i

neonati a rischio ROP, così come indicato dalle linee guida, con la

presa in carico dei casi che vengono ritenuti da trattare dallo

specialista e monitorizzati fino alla dimissione del bambino. Il

Medico Oculista settimanalmente, per eseguire la visita, si reca

personalmente presso la struttura che ospita i piccoli pazienti, e

basa la propria attività sulla fondamentale comunicazione con i

Neonatologi e le Ostetriche del reparto per definire gli eventuali

accertamenti che devono essere pianificati ed eseguiti, in

aggiunta a quelli di routine, per particolari esigenze diagnostiche

o terapeutiche.

Da qui vengono programmate le visite oculistiche

successive ad 1, 3, 6, 9, 18 e 36 mesi, che si svolgono presso gli

ambulatori della Clinica Oculistica di Careggi; in queste viene


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eseguito l’esame refrattivo, valutata la motilità estrinseca

dell’occhio, la stereopsi e l’acuità visiva, ed effettuato l’esame

del fondo oculare. Eventuali terapie e visite intermedie sono in

relazione alle problematiche che vengono riscontrate.

Nei dati gentilmente concessi dalla Dott.ssa Giovanna

Bertini dell’UO Neonatologia e TIN, ancora non aggiornati

all’anno in corso, ma che mostrano comunque l’elevata incidenza

delle nascite pretermine nell’AOU di Careggi, è apprezzabile in

termini quantitativi l’entità delle prestazioni che ruotano attorno

al follow-up dei prematuri [Fig. 2.a].


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Da Aprile 2004 a Agosto 2007

Prematuri ROP

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(il 13,11%)

[Fig. 2.a]

Nel triennio che va dall’aprile 2004 all’agosto 2007 presso

l’AOU di Careggi ci sono state 122 nascite pretermine. Di queste

ben il 13,11% ha sviluppato una ROP.

Nel periodo di riferimento, in termini di valutazioni da

eseguire dall’Oftalmologo, questo numero si traduce in 244 occhi

valutati presso la neonatologia oltre alle prestazioni eseguite nei

confronti dei 32 occhi con ROP ( i quali hanno una frequenza

delle visite ricevute variabile a seconda del caso ) che si aggiunge

alle almeno 610 attività ambulatoriali standard previste nel

follow-up oculistico successivo alla dimissione. Qualora però

questi pazienti richiedano un monitoraggio particolare per

eventuali problematiche refrattivo, oculomotorio o di altro

genere, tale numero tende a diventare sempre più elevato.

Pur avendo, quindi, un numero relativamente basso di

casi sui quali occorre un’azione terapeutica nei confronti della

ROP, perché tale evento sia possibile è necessario impostare un

piano d’azione imponente rappresentato da un alto numero di


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visite senza le quali ci troveremmo costretti a entrare in gioco in

un momento in cui il danno avrebbe già compiuto la propria

irreparabile azione. Questo dimostra l’importanza dell’attenzione

costante a cui vengono sottoposti i neonati prematuri dal punto

di vista strettamente oculare, da parte del Neonatologo,

dell’Oftalmologo e dell’Ortottista.

2.4 – Valutazione Ortottica

La valutazione Ortottica è, attualmente, da me effettuata

in qualità di volontario della SOD Oftalmologia Pediatrica con

l’apporto formativo del Tutor che costituisce una guida

importante nel comprendere tutte le difficoltà dell’approccio col

paziente in età pediatrica.

È inclusa la valutazione delle duzioni e versioni, il cover

test per rilevare la presenza di strabismo manifesto e latente e,

quindi, dell'angolo di deviazione nella fissazione nello sguardo da

lontano e da vicino.

La situazione refrattiva viene valutata con l’ausilio di un

autorefrattometro nei soggetti che mostrano un’adeguata

collaborazione; in tutti gli altri casi l’oculista esegue l’esame della

schiascopia.

Il valore dell’acuità visiva, misurata con ottotipi

tradizionali o figurati e secondo Albini quando necessario,


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permette di affinare e dare un’indicazione sull’andamento dello

sviluppo oculare del bambino per completare il quadro di

riferimento.

Tutte le materie di studio mantengono, comunque, la

supervisione di un Oculista Pediatrico.


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Esigenza di un miglioramento organizzativo

3.1 – Problema logistico

Come è stato descritto nel capitolo precedente, le

prestazioni di consulenza oftalmo-neonatologica vengono svolte

da personale afferente alla SOD Oftalmologia Pediatrica di AOUC,

alla quale devono essere intestate le relative richieste, redatte a

cura dei Medici di Reparto della SOD Neonatologia di AOUC. Di

regola, le prestazioni vengono effettuate il venerdì. L’oculista

incaricato delle consulenze avverte telefonicamente il personale

infermieristico di reparto circa un’ora prima dell’inizio previsto

delle visite.

Le prime visite a neonati devono essere richieste a cura

della SOD Neonatologia programmandole per tutti i neonati di

TIN e Sub-TIN che compiano il 21° giorno di vita nella settimana

in corso e comunque non oltre la 29° settimana per i neonati con

ELBW [Fig.3.a e 3.b].

Nella fase consecutiva alla dimissione del bambino, le

visite previste in agenda avvengono presso gli ambulatori della

Clinica Oculistica di Careggi.


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[Fig. 3.a]


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[Fig. 3.b]

Avvenuta la dimissione, il Follow-Up continua; i genitori

dei piccoli prematuri, infatti, per permettere la continuità nel


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monitoraggio dell’evoluzione del sistema visivo, si trovano a

dover accompagnare i propri bambini presso una struttura che

ospita attività ambulatoriali, ospedaliere ed universitarie di vario

genere; ciò contrasta, in un certo modo, con l’aspetto cautelativo

posto fino a tale momento dal percorso assistenziale.

Questo perché il follow-up oculistico del prematuro

avviene in un ambiente che facilita fortemente la diffusione dei

rischi a carattere infettivo, oltre al fatto che costituisce un

habitat non del tutto confortevole per accogliere pazienti in età

pediatrica che talvolta presentano deficit psico-motori di rilievo,

andando a creare fonte di disturbo nell’esecuzione stessa della

valutazione oftalmologica ed ortottica.

Tale problematica è già a conoscenza, oltre che delle

famiglie interessate, anche delle SOD coinvolte nella cura del

bambino prematuro, ed è oggetto di valutazione per una

possibile soluzione in grado di consentire la continuazione

dell’assistenza presso il reparto di Neonatologia che ha già messo

a disposizione spazi adatti. Risulterebbe di estrema importanza,

infatti, permettere ai giovanissimi pazienti di essere assistiti in

sicurezza e concedere, allo stesso tempo, ai professionisti di

operare in un ambiente il più privo possibile di barriere ed

ostacoli di qualsiasi origine che interferiscano nell’interazione col

bambino.


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Esiste, però, un ritardo dovuto esclusivamente ad una

difficoltosa comunicazione burocratica nella risoluzione della

procedura che consolida, purtroppo, la presenza dei rischi.

3.2 Protocollo d’urgenza per trattamento ROP

Il trattamento della ROP è un evento improvviso, che

giunge inaspettato in momenti che non sono prevedibili. Nasce

quindi l’esigenza immediata di dover programmare un intervento

in tempi ristrettissimi, data l’urgenza di agire con la prontezza

necessaria a fronteggiare il fattore tempo. Questo aspetto è, a

volte, il fondamento di problematiche logistiche e comunicative

che possono compromettere la velocità di esecuzione o la

disponibilità degli operatori costretti ad operare in condizioni

non sempre al massimo del comfort possibile, e realizzabili

raggiungendo compromessi lavorativi delle diverse figure

coinvolte.

È estremamente importante, quindi, avere a disposizione

una serie di riferimenti che possano instaurare un meccanismo

guida per portare a compimento il trattamento. Gli attriti che

rallenterebbero l’operazione provengono esclusivamente dalla

consapevolezza di non poter prevedere quello che, in realtà, non

si conosce affatto; di conseguenza, per poter prevenire un

problema di cui non sappiamo quando e se darà i suoi effetti,


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potremmo affidarci ad un protocollo d’urgenza che si attivi al

momento del bisogno [Fig. 3.c].

[Fig. 3.c]


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Vista la particolare condizione del bambino, sarebbe

opportuno indicare una via preferenziale che conceda la

precedenza di tale processo permettendone il dovuto

acceleramento degli eventi, estremamente importante per la

salute del piccolo paziente.

Questo protocollo, redatto con una logica descrittiva, ha

esclusivamente lo scopo di voler rappresentare un punto di

partenza sul quale poter fare leva per andare incontro ad un

miglioramento di tale procedura.

3.3 – Progetto ROP: proposta operativa

L’obiettivo primario del progetto, presentato a Dicembre

2007, e’ l’implementazione di un percorso diagnostico-

terapeutico finalizzato al riconoscimento precoce dei casi a

rischio ed al trattamento tempestivo delle forme per le quali

venga posta l’indicazione all’intervento. Tale percorso deve

essere gestito da una struttura, identificata presso l’Azienda

Ospedaliero-Universitaria Meyer di Firenze, denominata Centro

di Riferimento Regionale per la Retinopatia del Pretermine ,

presso il quale venga istituito il coordinamento complessivo delle

attivita’ di diagnosi e trattamento, da attuarsi anche attraverso

percorsi collaborativi con l’Azienda Ospedaliero-Universitaria

Careggi.


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Obiettivi secondari sono:

- Istituzione, presso l’Azienda Meyer, del Registro Toscano

ROP;

- sperimentazione clinica controllata di nuove strategie

terapeutiche non primariamente chirurgiche;

- formazione del personale infermieristico, medico

neonatologico ed oftalmologico;

- partecipazione a studi multicentrici ed alle attivita’ di

ricerca e di formazione promosse dal Gruppo Italiano per lo

Studio della ROP, in sinergia con le Società Italiane di

Neonatologia e Pediatria e con la Società Oftalmologica

Italiana.

- informazione e divulgazione della tematica clinica e sociale.

Allo stato attuale di progettazione del Centro, il gruppo di

redazione ha ritenuto utile prescindere da una sede logistica

specifica. La proposta è stata quella di riferirsi ad un gruppo di

operatori, con esperienza matura, in grado di offrire la propria

disponibilità nella sede MEYER (unità proponente), ovvero

presso l’Unità di terapia Intensiva Neonatale della AOUC di

Careggi, offrendo anche la propria consulenza, se dovesse

rendersi necessaria, sul territorio.

La proposta comprendeva l’effettuazione di una

ricognizione preventiva (con modalità da concordare) delle

risorse diffuse sul territorio regionale, con specifico riferimento ai

punti nascita di II livello ed alle TIN delle altre aree vaste. Tale


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indagine ha lo scopo di censire le risorse (umane, strumentali e

metodologiche) disponibili ed attive nell’ambito delle diverse

articolazioni locali del Percorso Nascita della Regione Toscana. E’

verosimile ipotizzare, allo stato, la necessità di una sollecita

attivazione di iniziative di formazione per gli operatori

(oftalmologi, neonatologi, coordinatori infermieristici), con i

seguenti obiettivi:

- rapida e capillare diffusione sul territorio regionale

dei protocolli di sorveglianza della ROP;

- supporto formativo/addetrastrativo per la

gestione delle eventuali carenze/criticità riscontrate in fase di

ricognizione

- comunicazione delle procedure di allertamento

della equipe del centro

Le attività delle Varie TIN sul territorio della Toscana (ma anche

fuori regione) dovrebbero fungere da collettori di casistica a rischio:

attivati gli operatori del Team ROP in base a protocolli prestabiliti,

dalla periferia i pazienti dovrebbero essere inviati a Firenze, per un

trattamento che verrà eseguito presso la TIN AOUM o AOUC, secondo

disponibilità e sulla base di criteri clinici anche neonatologici, da

definire con le TIN interessate.

La bassa incidenza della patologia sul territorio regionale

impone di concentrare non soltanto le attività cliniche, ma altresì

la registrazione degli eventi-patologia e la relativa storia clinica in

un unico Centro.


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Da un lato è, infatti, convincimento pressoché unanime

dei ricercatori che sia utile promuovere le attività diagnostico

terapeutiche in modo localizzato e centralizzato: dall’altro il

rischio è che il drop-off dei pazienti durante il follow-up dei primi

tre anni possa sottrarre significative informazioni clinico-

scientifiche potenzialmente utili al miglioramento delle cure e

delle conoscenze.

Per tali ragioni, contestualmente al Centro di Riferimento,

nasce l’esigenza dell’istituzione di un Registro Toscano per la

ROP.

Nella proposta del Progetto ROP, per tale Registro è

prevista la dotazione di risorse strumentali idonee ad una

corretta catalogazione sia dei casi a rischio segnalati, sia degli

eventi clinico-evolutivi e terapeutici attribuibili al singolo

paziente preso in carico dal Centro di Riferimento. Una specifica

scheda di segnalazione ed una cartella clinica informatizzata

dovranno essere sviluppate e validate a cura del Centro. Presso il

Registro dovrà rimanere traccia perenne anche della

documentazione clinica, dei consensi informati allo screening ed

al trattamento della ROP.

3.4 – Contributo dell’Ortottista

Il problema del controllo oculistico dei bambini nati

prematuramente compare nel corso degli anni in seguito alla


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consapevolezza che la ROP non è una affezione congenita. La

soluzione è relativamente semplice quando sia disponibile una

équipe di oftalmologia pediatrica che agisca a livello di una unità

di terapia intensiva neonatale (TIN): tutti i bambini vengono

seguiti, indipendentemente dalla loro condizione iniziale, delle

affezioni intercorrenti o del tipo di terapia ricevuta.

La situazione è molto diversa nel caso in cui la TIN o il

punto nascita di II livello agisca in carenza di un controllo

oftalmologico sistematico. In tali condizioni occorre operare una

scelta sia per quanto riguarda i pazienti da sottoporre a controllo,

sia per il momento in cui tale controllo debba essere eseguito.

Esperienze internazionali basate sull’implementazione di

tecnologie di telemedicina hanno evidenziato la possibilità di

estendere lo screening ad un numero maggiore di pazienti,

riservando un secondo livello diagnostico ai casi per i quali la

lettura remota delle immagini del fundus teletrasmesse ad un

centro di lettura esperto evidenziava condizioni a rischio. Lo

scopo della sorveglianza è quello di individuare tempestivamente

la comparsa della ROP, monitorarne l'evoluzione ed individuare

la soglia per il trattamento.

È proprio in questo contesto che prende forma

l’importanza dello screening diagnostico di primo livello che

dovrebbe essere affidato all’Ortottista nell’ambito, per esempio,

della telemedicina (che può nel caso specifico avvalersi di uno

strumento fondamentale in questa fase quale la RetCam II), con

l’opportuna supervisione del medico referente che possa


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intervenire nel secondo livello diagnostico e nell’eventuale

terapia; a ciò si aggiunge il contributo dell’Assistenza

Oftalmologica, tempestivamente affiancata all’Oculista nella

valutazione del sistema visivo del bambino, durante tutto il

percorso del Follow-Up. Una più fluente dinamica lavorativa

costituita dal valore tecnico dell’Ortottista e dalle competenze

mediche dell’Oculista, rappresenta, quindi, il valore aggiunto di

una cultura organizzativa che ha la possibilità di crescere ed

espandersi in tutti gli altri rami dell’Oftalmologia in modo da

avvicinarsi sempre più alle esigenze dei pazienti.


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Trattamento precoce e conservativo della ROP

4.1 – Terapia del dolore nel neonato

In tutte le fasi della cura del neonato la valutazione e la

terapia del dolore sono particolarmente significative per evitare

un eccessivo stress al bambino e per facilitare le procedure

dell’operatore che può svolgere l’esame diagnostico o

l’intervento con l’adeguata concentrazione necessaria per

portare a compimento l’obiettivo prefissato; il tutto si traduce in

una maggiore garanzia di sicurezza sulla riuscita e sull’efficacia

del trattamento in tempi più rapidi possibili.

Un’efficace trattamento del dolore nel neonato non può

prescindere da una precisa identificazione delle fonti di dolore e

da una sua adeguata valutazione. L’uso degli approcci terapeutici

suggeriti da raccomandazioni e linee guida di Gruppi di Studio,

deve essere eseguito da operatori esperti in grado di far fronte ai

possibili effetti collaterali derivanti dall’uso dei farmaci.

Le conoscenze scientifiche degli ultimi anni hanno

aggiunto sempre più robuste evidenze che il neonato,

soprattutto se pretermine, si dimostra più sensibile allo stimolo

nocicettivo a cui risponde con una reazione fisiologica e

comportamentale ben evidente e con una cascata ormonale e


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metabolica, il cui reiterarsi può comportare effetti destabilizzanti

a breve e medio termine.

Questa fragilità e vulnerabilità allo stimolo doloroso

soprattutto del neonato pretermine è spiegabile dal punto di

vista neurofisiologico con il fatto che, a scapito di un apparato

sensoriale per la nocicezione ben sviluppato a partire dal

secondo trimestre di gravidanza, i sistemi discendenti inibitori e i

loro neurotrasmettitori preposti alla modulazione delle afferenze

nocicettive sono deficitari ed immaturi fino anche a dopo la

nascita a termine. Inoltre esistono sempre maggiori segnalazioni

degli affetti a lungo termine di una esposizione precoce e

ripetitiva a stimolazioni nocicettive in un momento così

fondamentale per lo sviluppo del sistema nervoso. Sono state

segnalate modificazioni comportamentali a lungo termine e

riduzioni di volume delle aree cerebrali sensitive in ex pretermine

ricoverati in TIN, simili a quelle evidenziate nel modello

sperimentale di ratto di pari età gestazionale, sottoposto a

stimoli dolorosi precoci e ripetitivi.

Da recenti dati, un neonato ricoverato in TIN viene

sottoposto in media a 14 procedure dolorose al giorno. Inoltre

sempre più frequentemente nelle TIN vengono eseguite manovre

chirurgiche come il posizionamento di un catetere venoso

centrale chirurgico, la legatura del PDA, o, nell’ambito

oftalmologico, la laser o crioterapia per ROP. È desolante

constatare come la maggior parte di queste procedure siano


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ancora eseguite senza un’adeguata analgesia e sedazione.

Sicuramente il dolore da procedura è uno dei più difficili da

trattare, soprattutto nel neonato. Da una recente indagine

epidemiologica sulle pratiche di analgesia e sedazione svolta dal

Gruppo di Studio (GdS) di Analgesia e Sedazione nel Neonato

presso le TIN Italiane, si evince che sono ancora una minoranza

quei centri che hanno prodotto delle proprie linee guida scritte e

che un adeguato controllo del dolore viene eseguito in maniera

incostante e variabile a seconda della procedura e

dell’operatore.

Pertanto, la prevenzione ed il trattamento del dolore

devono essere considerati una priorità nell’ambito delle cure

neonatali al fine di superare una condizione ancora molto diffusa

tra gli operatori in TIN che sembrano tollerare di più l’evenienza

di un dolore malcontrollato, piuttosto che superare la propria

indecisione nell’uso razionale e consapevole dei farmaci

analgesici.

Di seguito vengono riportate le istruzione sulle procedure

anestesiologiche redatta del luglio 2005 dal Gruppo di Studio di

Analgesia e Sedazione Società Italiana di Neonatologia.

Intervento di crioterapia per ROP:

l’intervento di crioterapia si esegue in anestesia generale,

con paziente intubato. La maschera laringea, rappresenta una

valida alternativa per l’assistenza ventilatoria in corso di


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interventi brevi, se il neonato non è già intubato

precedentemente. Nella fase di preparazione dell’intervento si

può consigliare l’uso del succhiotto e saccarosio al 12% 1-2 ml nel

neonato a termine, due minuti prima della procedure e

l’utilizzazione di tutte le tecniche di contenimento utili a ridurre

lo stress. Si procede in genere associando una Anestesia locale

con Ossibupivacaina gocce oculari ad una Anestesia Generale

eseguita in fase di induzione con Atropina 0.02 mg/Kg seguita da

un bolo di Fentanile 5 mcg/Kg ev lenti e dal Vecuronio 0.1 mg/Kg

ev. Successivi boli di oppioide e miorilassante se richiesti vanno

calibrati sul paziente. [Tabella 4.a - Anestesia generale per

intervento di crioterapia per ROP]

[Tabella 4.a]

Intervento di laserterapia per ROP:

l’intervento di laserterapia può essere eseguito in

sedazione, con paziente in respiro spontaneo, opportunamente

assistito.


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Nella fase di preparazione dell’intervento si può

consigliare l’uso del succhiotto e saccarosio al 12% 1-2 ml nel

neonato a termine due minuti prima della procedure e

l’utilizzazione di tutte le tecniche di contenimento utili a ridurre

lo stress. Si procede con l’associazione di una Anestesia Locale a

base di Ossibupivacaina gocce oculari e di una sedazione,

utilizzando basse dosi di Fentanile associato al Midazolam, previa

premedicazione con Atropina. [Tabella 4.b - Sedazione per

intervento di laserterapia per ROP.]

[Tabella 4.b]

A fine intervento programmare una analgesia

postoperatoria fissa per le prime 24-48 ore e successivamente

con paracetamolo e codeina. [Livello di evidenza 4, Grado di

Raccomandazione D]

Analgesia e sedazione nel postoperatorio:

la somministrazione di farmaci analgesici nel

postoperatorio ha come obiettivo il controllo del dolore, la

riduzione della reazione neuroendocrina e metabolica allo stress


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chirurgico, il miglioramento della funzionalità respiratoria ed in

generale dell’outcome. Le scelte terapeutiche devono essere

guidate dal tipo di intervento (gli interventi di toracotomia e

stereotomia sono più dolorosi delle laparotomie, e tra gli

interventi addominali, quelli dell’addome superiore lo sono di più

di quelli dell’addome inferiore), dalla difficoltà e dall’invasività

chirurgica, dal tipo di anestesia e dalla sua durata. Importante

inoltre è tener presenti le condizioni generali del neonato, se il

neonato è intubato o no o se vi sono fattori di rischio per l’uso di

oppioidi o di FANS (es. prematurità estrema, alterazioni delle vie

aeree superiori, BPD, apnee, diatesi emorragica od insufficienza

renale ed epatica). Per interventi maggiori si consiglia copertura

analgesica fissa per 72 ore almeno, meglio se con oppioidi.

Successivamente il trattamento va individualizzato. Per interventi

minori si consiglia trattamento fisso per 24-48 ore e

successivamente modulato su base individuale. L’efficacia del

trattamento va valutata secondo i parametri fisiologici ed una

scala comportamentale validata (es. CRIES) al fine di

individualizzare il più possibile la terapia. Se il neonato è

intubato, Morfina o Fentanile sono gli analgesici indicati al

dosaggio riportato in Tabella 4.c. A volte è richiesta l’associazione

del miorilassante agli analgesici, a seconda della patologia

chirurgica presentata (fino a 24-48 ore dopo).

Farmaci sedativi come il Midazolam alla dose di 0.05 – 0.1

mg/Kg e.v. seguita da 0.02-0.06 mg/Kg/h, possono essere usati

con cautela, monitorando strettamente i parametri vitali


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compresa la pressione arteriosa, nel neonato a termine in

associazione agli analgesici, al fine di usare dosi più basse di

oppiacei. Se il neonato viene estubato in sala operatoria subito

dopo l’intervento, si può continuare ancora in reparto l’infusione

di oppiacei per 24-48 ore, sotto stretto monitoraggio, alla dose di

Fentanile di 0.5-1 mcg/Kg/h oppure di Morfina di 5-10 mcg/Kg/h.

Alla sospensione degli oppiacei si continua analgesia con

Paracetamolo o Proparacetamolo (sua forma endovenosa)alle

dosi consigliate a seconda dell’età gestazionale, oppure

Paracetamolo + codeina [Livello di evidenza 4 Grado di

raccomandazione D]

[Tabella 4.c]


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Analgesia postoperatoria tramite catetere peridurale:

l’anestesia peridurale è usata sempre più frequentemente

per il controllo del dolore postoperatorio anche nel neonato.

Questa metodica richiede un‘esperienza specifica da parte

dell’operatore, che in genere è anestesista. Tuttavia nelle nostre

Terapie Intensive è possibile seguire neonati nel postoperatorio

con posizionato un cateterino peridurale. Riteniamo utile fare

cenno anche a questa metodica che può essere di grande aiuto al

neonatologo per il controllo del dolore postoperatorio.

L’esecuzione di un’anestesia peridurale continua prevede che

venga prima indotta l’anestesia generale con intubazione

Procedure chirurgiche in TIN 39 tracheale. Successivamente con il

neonato posizionato in decubito laterale, viene introdotto il

catetere peridurale, fissato alla cute in modo che non angoli,

preferibilmente con medicazione trasparente. La bupivacaina è

l’anestetico locale su cui c’è la più vasta esperienza, ma la

rovapivacaina e la levobupivacaina possono rappresentare delle

utili alternative. Nel neonato per il controllo del dolore

postoperatorio sono sufficienti concentrazioni molto basse di

bupivacaina (0.08-0.1%) e il dosaggio massimo non deve

superare i 0.25 mg/Kg/h. Anche la durata dell’infusione è limitata

ad un massimo di 24-36 ore a causa del rischio di accumulo del

farmaco per la ridotta capacità metabolica tipica di questa età. È

possibile potenziare gli effetti dell’anestetico locale aggiungendo

alla soluzione bassi dosaggi di un oppiaceo (più frequentemente

Fentanile o Morfina). L’associazione dell’oppiaceo richiede un


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monitoraggio frequente di frequenza respiratoria, del livello di

coscienza e della Saturazione O2. [Livello di evidenza 4 Grado di

raccomandazione_D] Tabella 4.c.

La valutazione del dolore nel neonato:

il dolore deve essere valutato dopo ogni intervento o

situazione che lo provochi. Una volta intrapresa una terapia

analgesica ne deve essere verificata l’efficacia ad intervalli di 4-6

ore. Nella pratica clinica i metodi di valutazione del dolore, oltre

ai comuni parametri fisiologici (FC, FR, Sat O2, PA), sono le Scale

uni- o multidimensionali.

CRIES Crying Requires O2, Increased vital signs, Expressions, Sleepless

Il punteggio totale superiore a 5 è indice di dolore. Krechel SW, Bildner J.

CRIES: a new neonatal postoperative pain measurement score. Initial testing

of validity and reliability. Paediatr Anaesth 1995; 5 (1): 53-61.


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NIPS Neonatal Infant Pain Scale

Il punteggio totale superiore a 5 è indicativo di dolore. Lawrence J, Lacock D,

McGrath, Kay J, MacMurray SB, Dilberg C. The development of a tool to

assess neonatal pain (NIPS). Neonatal Netw 1993 Sep;12(6):59-66.

EDIN Echelle Douleur Inconfort Nouveau-né

Il punteggio totale superiore a 7 indica dolore. Debillon T, Zupan V, Ravault

N, Magny JF, Dhan M. Development and inizial validation of the EDIN scale,a

new tool for assessing prolonged pain in preterm infants. Arch Dis Child Fetal

Neonatal Ed. 2001;85:F36-41


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4.2 – Linee Guida: terapia tardiva e aggressiva

Le indicazioni riferite al trattamento della ROP, così come

già detto, sono strettamente legate alla localizzazione e alla

stadiazione della malattia con l’accostamento dell’aspetto

evolutivo anatomo-fisiopatologico che viene evidenziato.

Tali indicazioni per la terapia, che vengono riportate nelle

linee-guida inserite nel primo capitolo di questa tesi, sono, sulla

base degli outcome ottenuti nell’ambito degli interventi eseguiti

dai Chirurghi della SOD di Oftalmologia Pediatrica di AOUC,

leggermente tardive in particolare negli stadi 2 o 3 delle ROP in

zona II con la componente plus; mentre nelle forme aggressive si

deve necessariamente intraprendere una strada piuttosto

imponente dal punto di vista dell’entità del trattamento, in

questi due stadi il comportamento adottato dai Chirurghi della

SOD di Oftalmologia Pediatrica dell’AOUC è orientato

all’astensione massima possibile dall’agire in maniera aggressiva

come si osserva nelle stesse guide internazionali; a ciò si accosta

una elevata frequenza di controlli dello sviluppo retinico. È

proprio su quest’aspetto che viene posta la maggiore attenzione;

ogni osservazione eseguita viene segnalata con precisione e

qualsiasi movimento anomalo comunicato tra l’equipe, pur non

essendoci sempre la possibilità di documentare la situazione. Il

limite principale è unicamente il confronto tangibile tra un

controllo e l’altro, affidato interamente alle capacità

mnemoniche di chi svolge l’esame oftalmologico. Questo non


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rappresenta un significativo problema di sicurezza, ma, piuttosto,

il cardine di una concezione preventiva identificata in un

incrementando della precisione dei professionisti, con una

valenza medico legale che potrebbe essere fornita dal sistema di

oftalmoscopia digitale; in ultimo, ma non per importanza, tale

sistema potrebbe arricchire l’aspetto didattico dal punto di vista

Universitario.

La pianificazione in relazione alla tempistica delle idonee

metodiche atte a salvaguardare l’avanzamento della malattia

verso stadi ben più gravi e irrecuperabili resta il fondamento

della cura della ROP. Quindi, appena si apprezzano

peggioramenti il Chirurgo decide di intervenire in una fase molto

antecedente alla manifestazione della componente PLUS che

viene indicata nella ICROP.

Per quanto riguarda, invece, le forme aggressive

particolarmente apprezzabili nei piccolissimi prematuri nati

prima della 25esima settimana e con un peso estremamente

basso, un nuovo percorso terapeutico viene condiviso da diversi

autori e individuato anche nella recentissima pratica clinica di

Careggi dove un prematuro nato alla 22esima settimana ha

ricevuto un trattamento combinato tra la Fotocoagulazione Laser

associata all’iniezione intravitreale di 0,2 mg di Bevacizumab

(Avastin®), portando, almeno in questo primissimo periodo, degli

apprezzabili risultati del tutto ottimistici in termini di limitazione

della progressione della malattia. Nel caso descritto in una


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pubblicazioni dello scorso novembre 2007, in “Combination of

laser photocoagulation and intravitreal bevacizumab (Avastin)

for aggressive zone I retinopathy of prematurity” di Chung EJ,

Kim JH, Ahn HS, Koh HJ, un paziente maschio nato alla 25esima

settimana col peso di 884 gr. è stato sottoposto a trattamento

Laser con l’associazione di una iniezione intravitreale di ben

0,75mg di Bevacizumab; nel follow-up a tre mesi di distanza

dall’intervento, è stato riscontrata una regressione della ROP, la

completa risoluzione dei segni della componente plus e della

proliferazione neovascolare in entrambi gli occhi, senza alcun

segno di eventi oculari o sistemici avversi.

Pertanto, la combinazione tra fotocoagulazione laser e

iniezione intravitreale di Bevacizumab dimostra una possibile

applicazione, ben tollerata dal piccolo paziente, capace di indurre

una pronta regressione della particolare caratteristica aggressiva

presente in alcune forme di ROP. Il tema principale nello sviluppo

di questo approccio è, al momento, il tentativo di trovare una

corrispondenza precisa nella quantità minima di farmaco

somministrabile al bambino per ottenere i risultati sperati.

4.3 – Nuove frontiere nella diagnosi della ROP

L'accurata e tempestiva determinazione della malattia è

estremamente importante per concretizzare la possibilità di un

esito favorevole nelle cure della ROP. Tuttavia, può esserci,

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chung%20EJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kim%20JH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ahn%20HS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Koh%20HJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus


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anche per gli esaminatori più esperti, la difficoltà nel valutare il

grado di cambiamento vascolari nel polo posteriore. Da uno

studio statunitense di Freedman e collaboratori è stato messo in

evidenza che, prendendo in considerazione tre differenti

oftalmologi esaminatori, può nascere un’indecisione nella

definizione di presenza o assenza di malattia in 29 su 72 immagini

della retina (il 40%) (SF Freedman, ARVO Meeting, 1995). In

aggiunta, sono presenti numerosi fattori di variabilità come, per

esempio, il tipo di lenti oftalmiche utilizzati, la chiarezza

dell'immagine, la dimensione del nervo ottico, la quantità di

pigmentazione della retina sottostante, e la relativa entità di

dilatazione e tortuosità. Pertanto, anche per gli esperti, la

valutazione della quantità di anomalie vascolari della retina è

spesso un "calcolo guidato". Ciò sottolinea il potenziale valore di

un meccanismo che possa quantificare con precisione e coerenza

nella vascolarità retinica la dilatazione e la tortuosità in neonati a

rischio ROP.

Infatti, molte sono le difficoltà che si riscontrano nella

pratica clinica da Neonatologi ed Oftalmologi; ad iniziare dal

numero di neonati per i quali vi è un rischio di sviluppare la

malattia, che è in progressivo aumentato a causa di una

maggiore sopravvivenza di bambini di peso molto basso; molti

paesi in via di sviluppo devono affrontare un numero crescente di

sopravvivenza dei neonati prematuri senza un numero idoneo di

oftalmologi adeguatamente addestrati a trattare la ROP; quindi

la Telemedicina offre loro una potenziale soluzione a questi


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problemi, ed un’assistenza computerizzata nell’analisi delle

immagini sarebbe di grande sostegno con l’approccio alla

telemedicina.

In risposta a tali esigenze, l'interesse è cresciuto negli

ultimi anni nella più accurata misura possibile del grado di

dilatazione e tortuosità dei vasi retinici. In collaborazione con i

massimi esperti nel settore informatico, è stato sviluppato un

sistema computerizzato che, sulla base di immagini fornite

dall’oftalmoscopia digitale, è in grado di seguire

automaticamente i vasi retinici e quantificare il grado di

tortuosità e dilatazione. Questa tecnologia è stata applicata per

la prima volta nella misurazione della dilatazione e tortuosità dei

vasi cerebrali negli angiogrammi. Tre diversi studi pilota sono

stati condotti per valutare la precisione di questo programma in

vari stadi della sua evoluzione. Dal completamento di tali studi

pilota, il software è stato raffinato e denominata "ROPtool". Il

programma dapprima era in grado di identificare costantemente

i vasi maggiori per ogni immagine, per cui è stata aggiunta una

funzione che ha permesso all’operatore di cliccare sui singoli vasi.

Successivamente si è aggiunta la possibilità di tracciare il confine

dei vasi selezionati per la misura la distanza dal nervo ottico

utilizzando la visione che avrebbe un esaminatore con una lente

da 28 D centrata sul nervo ottico. Questo metodica di

visualizzazione sottende un angolo di circa 30° nella visione della

retina posteriore, e include quei segmenti di arterie e venule che

generalmente vengono utilizzati per determinare la presenza o


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assenza della componente plus. Un altro problema degli studi

pilota è stata la misurazione della tortuosità dei vasi che si è

ottenuta dal rapporto tra la lunghezza totale dei vasi calcolata

sulla distanza dal nervo ottico e la lunghezza di una linea retta

tracciata tra i punti di inizio e di fine dei vasi stessi.

Tuttavia, questa semplice formula ha subito inizialmente il

limite dell'aumento artificiale dell’indice di vasi che, pur essendo

privi di tortuosità, venivano interpretati come tali semplicemente

per essere caratterizzati da una maggiore grandezza e da una più

accentuata curva graduale. Il programma è stato quindi raffinati

per scegliere 200 punti lungo il vaso (circa 40 pixel) per disegnare

una curva in grado di collegare tali punti riducendo la possibilità

di errore [Fig. 4.d].

[Fig. 4.d]

La misura della tortuosità utilizzata da ROPtool è ora il

rapporto tra la lunghezza totale del vaso per la lunghezza di

questa curva, dando una misura più accurata dell’indice di

tortuosità. Sono state inoltre aggiunte funzioni per permettere al

gestore di segnare i confini del nervo ottico e il centro della


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macula. Infine l'interfaccia è stata modificata in modo da

renderlo facilmente utilizzabile dall’utente e per includere

funzioni come “taglia”, “unisci”, “elimina”, e “annulla” il tracciato

dei vasi [Fig. 4.e].

[Fig. 4.e]

Recentemente, questa nuova versione di ROPtool è stata

sperimentata per la risoluzione di eventuali problemi,

determinare la sua affidabilità (ripetibilità), valutare la precisione

nella misurazione della dilatazione e tortuosità, e per calcolare

adeguate soglie numeriche utili nella determinazione della

componente plus e pre-plus della malattia. In sintesi, il software

ROPtool, che è stato sviluppato per tracciare automaticamente

vasi retinici, misure la tortuosità di ogni vaso sulla base di

immagini standard della malattia, ed è attualmente in grado di

determinare se un occhio ha un livello di tortuosità sufficiente a

diagnosticare lo stadio della ROP.


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Diversi studi pilota sono stati completati, e i risultati

hanno portato al perfezionamento del programma; l’ipotesi

avanzata dai recenti studi è che ROPtool determina con

significativa attendibilità la presenza o assenza della tortuosità

sufficiente per diagnosticare gli stadi della ROP.

Infatti, tali studi (descritti in "A pilot study using

“ROPtool” to quantify plus disease in retinopathy of prematurity"

David K. Wallace, Zheen Zhao, and Sharon F. Freedman) hanno

evidenziato l’eccellente livello di questo software nella sensibilità

(95%) e nella specificità (78%) del rilevamento dei segni

caratteristici di tortuosità vascolare sufficienti a definire la

malattia.


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L’atteggiamento da adottare nell’approcciarsi a questa

delicatissima malattia si fonda sul mantenimento di una condotta

basata sull’essere quanto più possibile conservativi e contenuti

nell’espressione terapeutica, cercare di monitorizzare al massimo

il trend della crescita vascolare retinica e apportare al neonato

un livello di stress moderato a partire fin dall’attività diagnostica.

Da qui il concetto di sviluppo assistito che al momento è

sostenuto esclusivamente dall’impegno degli stessi chirurghi

perennemente presenti sul posto. In mancanza della diagnostica

digitale e di un professionista di riferimento per questa

essenziale fase, non può essere effettuata la lettura a distanza e

costringe, pertanto, alla tassativa presenza fisica dell’equipe

medica limitandone, di conseguenza, l’autonomia lavorativa e

l’immersione totale nel perfezionamento della cura e dello studio

approfondito. Nonostante gli apprezzabili progressi nell’efficacia

delle procedure adottate, infatti, si cercano di scoprire i pezzi

mancanti, preziosissimi per completare un complesso mosaico,

rappresentati da quegli aspetti ancora non del tutto compresi e

che costituirebbero un enorme valore scientifico nel contesto

delle nascite pretermine.

L’assetto organizzativo resta l’elemento a cui prestare una

approfondita analisi ad ampio raggio per potersi

successivamente soffermare su tutto quel che richiede un


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riordino delle dinamiche comunicative e promuovere programmi

formativi sulla base di una consolidata esperienza acquisita.

Nel resoconto finale è basilare ribadire l’importanza della

collaborazione dell’Ortottista che permette di rafforzare la

cognizione di causa su ciò che dev’essere eseguito; di sua

competenza resta la partecipazione nell’utilizzo di

strumentazioni oftalmologiche sia in fase di valutazione che

durante il trattamento. Di tale sostegno possono avvalersi più

unità operative contemporaneamente, tra i reparti di

neonatologia ed oculistica, per riceverne vantaggio e migliorare

l’approccio col minore impatto invasivo nei confronti del

bambino.

Il raggiungimento di una maggiore coesione tra

diagnostica strumentale e continuità terapeutica si identifica

nella natura dell’Assistenza Oftalmologica con l’adeguato

inserimento di questa figura nell’ambito delle attività

assistenziali da dedicare ai prematuri affetti da ROP.


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