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Parto pretermined.labriola

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Il parto prematuro o pretermine è definito dall’ Organizzazione Mondiale della Sanità

come parto prima della trentasettesima settimana gestazionale completa

(22-37 settimane)

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PARTO PRETERMINEPARTO PRETERMINE

154 giorni (22 settimane + 0 giorni)

195 giorni (27+6)196 i i (28+0)

Estremamentepretermine

196 giorni (28+0)223 giorni (31+6)

258 giorni (36 settimane + 6 giorni)

Molto pretermine

Parto pretermine in ItaliaParto pretermine in Italia• 6,2% dei parti (dati ISTAT)• In totale circa 37-40000 nati• 1 3% i grandi prematuri• 1,3% i grandi prematuri• In totale circa 6-6500 nati• 3-3500 nuovi casi di handicap/anno• 1 miliardo di Euro/anno di spesa sanitaria

o Il parto pretermine è anche causa importanteo Il parto pretermine è anche causa importantedi morbilità neonatale e infantile: sindromeda difficoltà respiratoria, handicap di svilupponeurologico, emorragia intraventricolare,ipotermia, infezioni.

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TRAVAGLIO PRETERMINE

IL PROBLEMA …

Causa - Incerta Diagnosi - Elusiva Metodi - Discutibili Risultati - Imprevedibili Costi - Enormi

Fattori epidemiologici connessi al parto pretermine

o Fattori sociodemografici

o Fattori costituzionali e nutrizionalio Storia ostetricao Complicazioni mediche della gravidanzao Tossicodipendenza

o Breve intervallo tra gravidanze

o Precedente scarso peso alla nascita o parto pretermine

o Precedente aborto spontaneo o aborto indotto

o Precedente nascita di bambino morto o morte neonataleo Cure prenatali

o Stress psicosociale

o Attività fisica attinente al lavoro

o Tossicità ambientale e occupazione

neonataleo Precedente infertilità

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La maggioranza dei parti pretermine dipende La maggioranza dei parti pretermine dipende da quattro processi patogenetici con una via da quattro processi patogenetici con una via

Meccanismi fisiopatologici

finale comune che determina contrazioni finale comune che determina contrazioni uterine e modificazioni cervicaliuterine e modificazioni cervicali

o Attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene materno e/o fetaleo Infiammazione deciduale-corionamniotica o sistemicao Emorragia deciduale (es. distacco)o Distensione patologica dell’utero

Meccanismi del parto pretermine dovuto a Meccanismi del parto pretermine dovuto a rottura prematura delle membrane e/o a rottura prematura delle membrane e/o a

travaglio preterminetravaglio pretermine

Attivazione dell’asse materno-fetale Infiammazione Distensione uterina

patologicafetaleI-I-S

o stress materno-fetaleo Attivazione prematura dei meccanismi fisiologici

o Infezione - Corio-deciduale- Sistemica

Emorragia decidualeo Abpruzio

patologicao Gravidanza multiplao Polidramnioso Anomalia uterina

CRHE1-E3

IL-1IL-6IL-3

TNFCSFFasL

TrombinaTrombina Rc

Stiramento meccanico

Gap jet

A i C i Recettori per l’OTAmnion-CorionDecidua

proteasi uterotonici+

Modificazione cervicale Rottura delle membrane PTD Contrazione Uterine

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Microorganismi o infezioni associate Microorganismi o infezioni associate a parto pretermine o PROMa parto pretermine o PROM

ORGANISMIo Treponema pallidum

o Neisseria Gonorrhoeaeo Streptococco Gruppo B

U l U l i

INFEZIONIo Vaginosi batterica

o Pielonefriteo Batteriuria

o Ureaplasma Urealyticumo Mycoplasma hominiso Chlamydia trachomatiso Bacteroides sp.

Nuovi approcci per selezionare i Nuovi approcci per selezionare i casi di parto pretermine e PROMcasi di parto pretermine e PROM

o Fibronectina fetaleo PROM test

i i b tt i io enzimi batterici

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FibronectinaFibronectina fetale come indicatore di parto preterminefetale come indicatore di parto pretermine

o Le fibronectine sono glicoproteine ad alto peso molecolareoLa fibronectina fetale (fBN) è una glicoproteina prodotta dalcorion, che sembra funzionare da “colla” tra la placenta e ladecidua. Di solito si trova nei liquidi cervico-vaginali dallasedicesima alla ventunesima settimana di gestazione masedicesima alla ventunesima settimana di gestazione, mararamente dopo la ventunesima, per poi ricomparire primadel parto, sia a termine che pretermine. Si è ipotizzato che lafFN possa agire da marker per la rottura dell’interfacciacoriodeciduale da infezione o altre forme di infiammazione orecisione della placentaoLa fBN è stata riscontrata nel 4.0% dei prelievi cervicali e/ovaginali a 23-24 sett. ed è due volte più comune nelle donnevaginali a 23 24 sett. ed è due volte più comune nelle donnecon vaginosi batterica. Le gestanti con FN fetale positivaerano significativamente più a rischio di corioamnionite esepsi neonatale rispetto a quelle con FN fetale negativaoLa fFN si è dimostrata uno dei marker più promettenti tra ipotenziali nuovi indicatori di imminente parto pretermine.

La comparsa della fFN nelle secrezioni cervico-vaginali può seguire due strade:

La prima: lo stress meccanico causato dalle contrazioniLa prima: lo stress meccanico causato dalle contrazioni uterine e da alterazioni delle condizioni cervicali può causare la rottura coriodeciduale, che, a sua volta,

causerà la perdita di fFN da questa interfaccia. La seconda: crescenti prove cliniche indicano che

un’infiammazione localizzata dell’interfaccia coriodeciduale causata da infiltrazioni ascendenti occultecoriodeciduale causata da infiltrazioni ascendenti occulte di microorganismi vaginali può portare al degrado della

matrice extracellulare e all’indebolimento delle membrane amniotiche con il conseguente rilascio di fFN

nelle secrezioni cervico-vaginali

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EnzimiEnzimi BattericiBattericio Mucinasio Sialidasio Proteasi

ENZIMI MUCOLITICI

o Proteasio Collagenasi

L’attività delle sialidasi nel fluido cervico-vaginale (cut-off 10000 unità/mg muco) si associa alla presenza di Ureaplasma urealyticum, Streptococco agalactiae B, Gardnerella vaginalis

Un’alta attività delle sialidasi nel fluido cervicale e/o vaginale può essere un marker di aumentato rischio di parto pretermine e di rottura prematura delle membrane indipendentemente dalla positività dei campioni microbiologici cervico-vaginali e dall’identificazione di uno specifico microorganismo

MINACCIA PARTO PRETERMINEINIZIALE VALUTAZIONE PER DETERMINARE SE SI

TRATTA DI VERO TRAVAGLIO PRETERMINE- ATTIVITÀ UTERINA- CERVICOMETRIA

- pH cervico-vaginale- fibronectina fetale

RICERCA DELLE CAUSE-FATTORI PRECIPITANTI- anomalie fetali- emorragie placentari- emorragie placentari- infezioni cervico-vaginali- gravidanza multipla- rottura delle membrane

EPOCA GESTAZIONALE

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DIAGNOSI DI PARTO PRETERMINE

CONTRAZIONI UTERINE REGOLARI ASSOCIATE A UNO O PIU’ DEIASSOCIATE A UNO O PIU DEI

SEGUENTI ELEMENTI:

a. progressive modificazioni del collo uterinob. dilatazione cervicale 2cmc. raccorciamento 80%

ROTTURA DELLE MEMBRANEMEMBRANE INTEGRE

CONSIDERARE SPECIFICHE STRATEGIE

MINACCIA PARTO PRETERMINE

- Trasferimento ad un centro di riferimento (STAM)- Interventi ostetrici - Terapia tocolitica- Maturazione polmonare fetaleMaturazione polmonare fetale

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Trasferimento in uteroClassificazione assistenziale dei Punti Nascita

Interventi ostetrici specifici

o Riposo a letto in ospedaleo Riposo a letto in ospedaleo Cerchiaggio cervicaleo Progestinici

o Terapia tocoliticap

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Terapia TocoliticaTerapia TocoliticaRAZIONALE

o somministrazione di corticosteroidi (betametasone 12 mg i.m./die per 2 giorni)

o Trasferimento della paziente presso un

o -agonistio inibitori della Prostaglandino-sintetasi

o Trasferimento della paziente presso un centro perinatale di alto livello

o Migliorare la sopravvivenza neonatale

o Solfato di Magnesioo Calcio-antagonistio Antagonisti dell’ossitocinao Donatori dell’ossido nitrico

ControindicazioniL’impiego di ß-mimetici è controindicato prima della

20a settimana di gravidanza e nei casi in cui il prolungamento della gravidanza può essere

i l l d il f I l èpericoloso per la madre o per il feto. Inoltre è controindicato nei seguenti casi: emorragie vaginali, eclampsia conclamata e grave preeclampsia,malattie

cardiache,ipertensione polmonare, ipertiroidismo, diabete mellito, distacco placentare, preesistenti

condizioni cliniche nelle quali influirebbe negativamente un ß mimetico morte intrauterina delnegativamente un ß-mimetico, morte intrauterina del

feto, corioamnionite.

G.U.R.I. n.166,19 luglio 2003

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Effetti indesideratiGli effetti indesiderati più frequentemente segnalati o

riportati nella letteratura internazionale sono: tachicardia,ipotensione arteriosa, tremore, nausea ,

vomito, senso di calore, cefalea ed eritema.vomito, senso di calore, cefalea ed eritema.Occasionalmente sono stati segnalati: palpitazioni,

nervosismo, agitazione, irrequietezza, labilità emotiva,ansietà, vertigine, sudorazione, arrossamento

cutaneo, febbre, rush o malessere generale.Sono stati descritti casi diversi di edema polmonare in

corso di terapia con ß-mimetici particolarmente associati a t i ti t idterapia corticosteroidea.

Altri effetti collaterali, meno frequenti, ma a volte gravi, sono: effetti cardiovascolari,quali angina pectoris,

ischemia miocardica o senso di oppressione toracica (con o senza alterazioni ECGgrafiche o aritmie).

G.U.R.I. n.166,19 luglio 2003

Metodi usati per inibire il travaglio pretermine

ATOSIBAN

Nonapeptide strutturalmente simile all’ossitocinacapace di competere con i recettori per ossitocinae vasopressina, ed in grado quindi di inibire lecontrazioni uterine indotte dall’ossitocina, senzaalterazioni dei valori pressori, della frequenzap , qcardiaca materna ed altri effetti collaterali. Talesostanza è stata da poco approvata dalla FDAamericana ed è entrata in commercio anche inItalia.

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MINACCIA DI PARTO PRETERMINE CON ROTTURA DELLE MEMBRANE

Esame con speculum e guanti steriliesecuzione prelievo colturale del secreto cervico-vaginalep gControllo clinico di eventuale insorgenza di corioamnionitemediante valutazione della frequenza cardiaca fetale, delpolso e della temperatura materna ogni 4 ore,l’effettuazione della conta leucocitaria ogni 48 ore, ildosaggio della proteina C reattiva ogni 24-48 ore.Valutazione ecografica per confermare epoca gestazionale,id tifi l t t t tifi il l diidentificare la parte presentata e quantificare il volume diliquido amniotico.Profilo biofisico e velocimetria Doppler ogni 48 ore.

MINACCIA DI PARTO PRETERMINE CON ROTTURA DELLE MEMBRANE

Se l’epoca gestazionale è inferiore alla 34asettimana e non sussistono altre indicazionimaterne o fetali all’espletamento del parto lamaterne o fetali all’espletamento del parto, lagestante è attentamente controllata per ogni segnodi travaglio, infezione o rischio fetale.Se l’epoca gestazionale è superiore alla 34asettimana e se il travaglio non è iniziatospontaneamente entro 12 ore, il travaglio è indottomediante infusione endovena di ossitocina. Lapresentazione podalica e la situazione trasversasono controindicazioni all’induzione.Profilassi corticosteroidea per la maturazione fetaleAntibioticoterapia

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