Assistenza respiratoria nel pretermine e somministrazione ... · Assistenza al neonato pretermine...

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Fisiopatologia della sindrome da distress respiratorio (RDS) nel neonato pretermine

Linee guida e Consensus EU/US nel trattamento dell’insufficienza respiratoria nel neonato pretermine

Assistenza respiratoria nel pretermine e somministrazione del surfattante - fascicolo 1

AUTORI: Dr.ssa Mariarosa Colnaghi, UO di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale, Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano Prof. Fabio Mosca, Direttore UO di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale, Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano Prof. Francesco Raimondi, Professore Associato di Pediatria, Responsabile U.O. Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale, Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Università “Federico II” di Napoli Dr. Fabrizio Sandri, Direttore UOC Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale, AUSL di BolognaProf. Daniele Trevisanuto, Terapia Intensiva Neonatale – Dipartimento di Salute della Donna e del Bambino, Azienda Ospedaliera di Padova – Università degli Studi di PadovaRESPONSABILE SCIENTIFICO: Prof. Fabio Mosca, Direttore UO di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale, Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano

Patologie che interferiscono con lo sviluppo polmonare fetale

Assistenza al neonato pretermine alla nascita

Criteri diagnostici e indagini strumentali (ruolo dell’ecografia polmonare in diagnosi e gestione della RDS)

Grazie al contributo educazionale

Corso ECM a distanza 8

Creditiecm

complessivi

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fica precocemente dopo la nascita e aumenta la sua gravità nei primi due giorni di vita. Dal punto di vita clinico, si presenta come distress respiratorio precoce con conse-guente cianosi, gemito espiratorio, rientramenti toracici e tachipnea. Si può sviluppare di conseguenza insufficienza respiratoria, misurabile attraverso la emogasanalisi, e la diagnosi può essere confermata attraverso metodiche radiografiche. Se non trattata, le progressive ipossia e insufficienza respiratoria possono portare alla morte; il miglioramento inizia normalmente tra il secondo e il quarto giorno di vita1.Come viene discusso nel Modulo Fisiopatologia della sindrome da distress respiratorio (RDS) nel neonato pretermine (pag. 7), la RDS è causata da una carenza del surfattante polmonare in condizioni di insufficiente matu-rità polmonare, dovuta alla nascita pretermine.Scopo del presente modulo è discutere il trattamento dell’in-sufficienza respiratoria nel neonato pretermine con riferi-mento alle cure prenatali, alla stabilizzazione in sala parto, al trattamento profilattico della sepsi e alle cure di supporto, in quanto la terapia con surfattante e le tecniche di assistenza ventilatoria saranno trattate nel secondo fascicolo.

Le cure prenatali

Per prevenire la RDS i primi interventi devono essere effettuati prima della nascita e coinvolgere sia i neonatologi sia gli ostetrici-ginecologi, con l’obiettivo primario di ritardare il parto e di completare il ciclo di trattamento con corticosteroidi.

K E Y P O I N T

Per prevenire la RDS i primi interventi devono essere effettuati prima della nascita e coinvolgere sia i neona-tologi sia gli ostetrici-ginecologi. L’obiettivo primario è ritardare il parto, guadagnando tempo per altri interventi, compreso il trasferimento in utero (materno) quando appropriato.Nella Tabella 1 le raccomandazioni dell’European Association of Perinatal Medicine riguardo le cure prena-tali. Nella Tabella 2 la classificazione dei livelli di eviden-za e il relativo grado di raccomandazione.In caso di rottura delle membrane possono essere sommi-nistrati antibiotici per ritardare il parto1,2; i farmaci tocolitici o betamimetici possono essere utilizzati a breve termine per ritardare il parto e consentire di conseguenza il trasferimen-to prenatale in un centro attrezzato o il completamento del ciclo di somministrazione di corticosteroidi1,3.La somministrazione prenatale di corticosteroidi riduce il rischio di morte neonatale e l’utilizzo di una dose singola di corticosteroidi non risulta correlata a eventi avversi materni o fetali a breve termine. Gli steroidi prenatali diminuiscono il rischio di RDS, di emorragia intraventri-colare e di enterocolite necrotizzante1. La somministrazio-ne dei corticosteroidi è raccomandata a tutte le donne a rischio di parto pretermine con età gestazionale inferiore alle 34 settimane1; l’uso di steroidi prenatali deve essere

Introduzione

La sindrome da distress respiratorio nel neonato si presenta come distress respiratorio precoce con conseguente cianosi, gemito espiratorio, rientramenti toracici e tachipnea.

K E Y P O I N T

La sindrome da distress respiratorio (Respiratory distress syndrome, RDS) nel neonato è una condizione che si veri-

• L’obiettivo principale delle cure prenatali è ritardare il parto in modo da consentire il trasferimento in utero in un centro di terzo livello e di eseguire il trattamento prenatale con corticosteroidi.

• I neonati pretermine a rischio di RDS dovrebbero nascere in centri attrezzati per stabilizzarne le condizioni e fornire il supporto ventilatorio, incluse l’intubazione tracheale e la ventilazione meccanica. Gli outcomes di salute a lungo termine sono migliori nel caso di bambini estremamente pretermine nati in centri di terzo livello.

• Occorre una preparazione adeguata dello staff e della struttura alla gestione del parto pretermine, in quanto il neonato pretermine presenta maggior rischio emorragico a livello cerebrale, tendenza all’ipotermia e aumentato rischio di shock ipovolemico.

• Al momento si considera ragionevole non utilizzare il trattamento antibiotico profilattico nei neonati con RDS a basso rischio di infezione, come ad esempio quelli nati con taglio cesareo elettivo.

• Nei neonati con RDS è necessario fornire terapie di supporto per ottimizzare gli esiti, compresi il mantenimento della temperatura corporea, un adeguato supporto nutrizionale e un supporto circolatorio per il mantenimento della pressione arteriosa e della perfusione tissutale.

E X E C U T I V E S U M M A R Y

Al termine del modulo didattico, il discente dovrebbe essere in grado di:

• comprendere l’importanza della profilassi dell’insufficienza respiratoria nel neonato pretermine;

• conoscere le linee guida di consenso nella stabilizzazione del neonato pretermine;

• valutare le terapie di supporto al neonato pretermine.

O B I E T T I V I

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Inizio corso: 01/10/2015. ID corso: 12-135435

Linee guida e Consensus EU/US nel trattamento dell’insufficienza respiratoria nel neonato pretermine

AUTORE: Dr. Fabrizio Sandri, Direttore UOC Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale, AUSL di Bologna

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considerato anche nelle donne tra la 34 e la 36a settimana di gestazione con indicazioni elettive al taglio cesareo1.Il trattamento ottimale con corticosteroidi dovrebbe pre-cedere di almeno 24 ore il parto e l’efficacia dura fino a 7 giorni dopo la somministrazione. È possibile sommini-strare una successiva dose di steroidi dopo una settimana dalla prima nel caso le indicazioni ostetriche lo richieda-no1; una recente revisione sistematica Cochrane segnala che l’uso ripetuto di corticosteroidi è associato a minore

incidenza di RDS e problemi sanitari gravi nella prima settimana di vita, nonostante una leggera diminuzione del peso alla nascita4.I neonati pretermine a rischio di RDS dovrebbero nascere in centri attrezzati per stabilizzare le condizioni e fornire il supporto ventilatorio, incluse l’intubazione tracheale e la ventilazione meccanica. Gli outcomes di salute a lungo termine sono migliori nel caso di bambini estremamente pretermine nati in centri di terzo livello1.

Tabella 1 - Raccomandazioni dell’European Association of Perinatal Medicine sulle cure prenatali

1. Le donne ad alto rischio di partorire un neonato molto pretermine devono essere trasferite a un centro con esperienza nel trattamento della RDS (Raccomandazione di grado C).

2. I medici devono proporre la somministrazione di un singolo ciclo di corticosteroidi antenatali a tutte le donne a rischio di parto preter-mine dalla 23a settimana fino alla 34a settimana completa (Raccomandazione di grado A).

3. Un secondo ciclo di corticosteroidi antenatali può essere appropriato se la prima somministrazione è stata effettuata da più di 2-3 settimane e se il bambino ha meno di 33 settimane di gestazione quando si verifica una seconda indicazione ostetrica al trattamento (Raccomandazione di grado A).

4. La somministrazione antenatale di corticosteroidi deve essere considerata in caso di taglio cesareo prima del termine (Raccomandazione di grado B).

5. Deve essere somministrato un trattamento antibiotico alle madri con rottura prematura delle membrane in quanto diminuisce il rischio di parto pretermine (Raccomandazione di grado A).

6. I medici devono considerare l’uso a breve termine di farmaci tocolitici per consentire di completare il ciclo di trattamento con cortico-steroidi prenatali e/o il trasferimento in utero (materno) presso un centro attrezzato (Raccomandazione di grado B).

Fonte: referenza bibliografica 1

Tabella 2 - Livelli di evidenza e grado della raccomandazione

Livello di evidenza

1++ Metanalisi e revisioni sistematiche di studi randomizzati e controllati (RCT) di elevata qualità, o RCT a minimo rischio di bias.

1+ Metanalisi e revisioni sistematiche di studi randomizzati e controllati (RCT) ben condotti, o RCT a basso ischio di bias.

1- Metanalisi e revisioni sistematiche di RCT, o RCT ad alto rischio di bias.

2++ Revisioni sistematiche di alta qualità relative a studi di coorte o caso-controllo.Studi di coorte o caso controllo di elevata qualità con minimo rischio di confondimento o bias e con alta probabilità di rapporto di causalità.

2+ Studi di coorte o caso controllo ben condotti con basso rischio di confondimento o bias e con discreta probabilità di rapporto di causalità.

2- Studi di coorte o caso controllo con alto rischio di confondimento o bias e con significativo rischio di assenza di rapporto di causalità.

3 Studi non analitici, per esempio relazioni su singolo caso o serie di casi.

4 Opinione degli esperti.

Grado delle raccomandazioni

A • Almeno una metanalisi o revisione sistematica di RCT, o un RCT valutati 1++ e direttamente applicabili alla popolazione targetoppure • Un insieme di evidenze consistenti principalmente in studi valutati 1+, direttamente applicabili alla popolazione target e in grado di dimostrare complessivamente la consistenza dei risultati

B • Un insieme di evidenze che includa studi valutati 2++, direttamente applicabili alla popolazione target e in grado di dimostrare complessivamente la consistenza dei risultatioppure• Evidenze estrapolate da studi valutati 1++ o 1+

C • Un insieme di evidenze che includa studi valutati 2+, direttamente applicabili alla popolazione target e in grado di dimostrare complessivamente la consistenza dei risultatioppure• Evidenze estrapolate da studi valutati 2++

D • Evidenze di grado 3 o 4 oppure• Evidenze estrapolate da studi valutati 2+ .

Nota: il grado delle raccomandazioni riflette la forza dell’evidenza su cui la raccomandazione è basata e non la sua rilevanza clinica.

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mento in terapia intensiva una sacca di polietilene oppure una sorgente di calore radiante1,5 mentre la sala parto deve essere adeguatamente riscaldata1, intorno ai 26 °C5. Contemporaneamente, va evitata l’ipertermia1,5, in quan-to l’ipertermia aumenta il rischio di danno neurologico dovuto a eventi ischemici5.Le principali raccomandazioni sulla stabilizzazione in sala parto sono sintetizzate in Tabella 3. La Tabella 4 racco-glie le raccomandazioni sulla supplementazione di ossige-no al di là della stabilizzazione

La terapia con surfattante e le tecniche di assistenza ventilatoria

La terapia con surfattante e le tecniche di assistenza ventilato-ria saranno oggetto di trattazione approfondita nel secondo fascicolo. In questa sede vengono riportate le principali rac-comandazioni su queste due tematiche (vedi Tabelle 5-7).

Il trattamento profilattico della sepsi

La polmonite congenita si presenta in maniera analoga alla RDS.

K E Y P O I N T

La stabilizzazione in sala parto

In caso di parto prematuro occorre una preparazione adeguata, in quanto il neonato prematuro presenta immaturità del polmone che rende più difficoltosa la ventilazione e lo rende maggiormente sensibile ai danni di una ventilazione a pressione positiva.

K E Y P O I N T

La stabilizzazione in sala parto del neonato pretermine è oggetto del Modulo “Assistenza al neonato pretermine alla nascita” (pag. 16). In questa sede vengono riassunte le raccomandazioni delle principali linee guida al riguardo.Previsione delle necessità, preparazione adeguata, valu-tazione accurata e un precoce inizio delle terapie di sup-porto sono elementi fondamentali per il successo della rianimazione neonatale5. Al momento del parto un ope-ratore deve avere la responsabilità principale della salute del neonato ed essere in grado di iniziare l’eventuale ria-nimazione. In caso di parto prematuro (< 37 settimane di gestazione) occorre una preparazione adeguata, in quanto il neonato prematuro presenta immaturità del polmone che rende più difficoltosa la ventilazione e lo rende mag-giormente sensibile ai danni di una ventilazione a pres-sione positiva. Sono inoltre presenti un maggior rischio emorragico a livello cerebrale, una tendenza all’ipotermia e un aumentato rischio di shock ipovolemico5.Recenti trial clinici hanno messo in discussione alcune pratiche di routine, tra cui il taglio immediato del cordone ombelicale effettuato per facilitare le successive manovre di stabilizzazione. Dal momento che circa la metà del san-gue del neonato pretermine è contenuto nella placenta, ritardare il clampaggio del cordone ombelicale può por-tare a un incremento del volume ematico, soprattutto in caso di parto vaginale. Una metanalisi di 15 studi eviden-zia che questa pratica risulta in un ematocrito più elevato, una minore incidenza di enterocolite necrotizzante e una riduzione del 50% dell’emorragia intraventricolare6.L’ipotermia può essere controllata, nei neonati fino alla 28° settimana di gestazione, utilizzando per il trasferi-

Tabella 3 - Raccomandazioni dell’European Association of Perinatal Medicine sulla stabilizzazione in sala parto

1) Ritardare se possibile il clampaggio del cordone ombelicale di almeno 60 secondi tenendo il bambino a un livello inferiore della madre per promuovere una trasfusione placento-fetale (Raccomandazione di grado A).

2) Nella rianimazione, la quantità di ossigeno deve essere somministrata utilizzando un miscelatore aria-ossigeno. Una concentrazione del 21-30% è appropriata per iniziare la stabilizzazione ed eventuali variazioni di concentrazione dovrebbero essere effettuati sotto la guida di un pulsiossimetro posizionato sul polso destro, in grado di fornire informazioni sulla frequenza cardiaca e sulla saturazione (Raccomandazione di grado B)

3) In neonati con respirazione spontanea, stabilizzare con CPAP ad almeno 5-6 cm H2O attraverso maschera o cannule nasali

(Raccomandazione di grado A).

4) L’intubazione tracheale deve essere riservata a bambini che non rispondono a una ventilazione a pressione positiva attraverso una maschera facciale (Raccomandazione di grado A). Ai neonati che necessitano di intubazione per la stabilizzazione, dovrebbe essere somministrato surfattante (Raccomandazione di grado A).

5) Durante la stabilizzazione in sala parto devono essere utilizzate sacche di polietilene o avvolgimento occlusivo con sorgente di calore radiante nei neonati di età gestazionale < 28 settimane per ridurre il rischio di ipotermia (Raccomandazione di grado A).

6) I neonati stabilizzati con sorgente di calore radiante devono essere controllati ogni 10 minuti per evitare il rischio di surriscaldamento (Raccomandazione di grado B).


Tabella 4 - Raccomandazioni dell’European Association of Perinatal Medicine

sulla supplementazione di ossigeno al di là della stabilizzazione

1) Nei neonati pretermine che ricevono ossigeno, la satu-razione target deve essere compresa tra il 90 e il 95% (Raccomandazione di grado B).

2) Dopo la somministrazione di surfattante, un picco di iperos-siemia deve essere evitato attraverso una rapida diminuzio-ne della FiO2 (Raccomandazione di grado C).

3) Nel periodo postnatale devono essere evitate fluttuazioni della Saturazione di O2 (Raccomandazione di grado C).

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Tabella 5 - Raccomandazioni dell’European Association of Perinatal Medicine sulla terapia con surfattante

1) Ai neonati con RDS deve essere somministrata una preparazione di surfattante naturale (Raccomandazione di grado A).

2) Occorre implementare una strategia di somministrazione precoce di surfattante ma esistono casi in cui la somministrazione dovrebbe essere effettuata in sala parto, come nel caso di neonati estremamente prematuri le cui madri non hanno ricevuto il trattamento con corticosteroidi o quelli che richiedono l’intubazione per essere stabilizzati (Raccomandazione di grado A).

3) Neonati con RDS devono essere trattati precocemente. Si suggerisce un protocollo di trattamento per i neonati <26 settimane con FiO2

> 0,30 e quelli >26 settimane con FiO2 > 0,40 (Raccomandazione di grado A).

4) Poractant alfa alla dose iniziale di 200 mg/kg è più efficace di poractant alla dose di 100 mg/kg o di beractant nel trattamento della RDS (Raccomandazione di grado A).

5) Considerare la tecnica INSURE. I neonati meno prematuri frequentemente possono essere estubati e trattati con CPAP nasale o con ventilazione a pressione positiva intermittente nasale (nasal intermittent positive pressure ventilation, NIPPV) subito dopo la sommini-strazione di surfattante e deve essere fatta una valutazione clinica individualizzata sul singolo neonato in merito alla sua capacità di tollerare tale approccio (Raccomandazione di grado B).

6) Una seconda, e talora una terza dose di surfattante, devono essere somministrate in caso di evidenza di RDS in corso, come la persi-stente necessità di somministrazione di ossigeno e la necessità di ventilazione meccanica (VM) (Raccomandazione di grado A).


Tabella 6 - Raccomandazioni dell’European Association of Perinatal Medicine sul supporto respiratorio non invasivo

1) La CPAP nasale deve essere iniziata alla nascita in tutti i bambini a rischio di RDS, quali quelli <30 settimane di età gestazionale che non necessitano di VM, fino a quando non può essere valutata la loro condizione clinica (Raccomandazione di grado A).

2) Il sistema utilizzato per la CPAP nasale è di importanza minore; tuttavia l’interfaccia deve presentare due cannule nasali corte o una maschera e deve essere applicata inizialmente una pressione di almeno 6 cmH

2O (Raccomandazione di grado A). il livello della CPAP

deve essere individualizzato in funzione delle condizioni cliniche, dell’ossigenazione e della perfusione (Raccomandazione di grado D).

3) La CPAP nasale e la somministrazione precoce di surfattante va considerata la gestione ottimale dei neonati con RDS (Raccomandazione di grado A).

4) Un tentativo di NIPPV deve essere preso in considerazione per ridurre il rischio di fallimento dell’estubazione in neonati in cui la CPAP ha fallito; tuttavia questa pratica non offre alcun vantaggio significativo a lungo termine (Raccomandazione di grado A).


Tabella 7 - Raccomandazioni dell’European Association of Perinatal Medicine sulla ventilazione meccanica (VM)

1) La ventilazione meccanica deve essere utilizzata per supportare i neonati quando gli altri metodi di respirazione sono risultati inefficaci (Raccomandazione di grado B). La durata della VM deve essere minimizzata per ridurre il rischio di danni polmonari (Raccomandazione di grado B).

2) La ventilazione con volumi di tidal mirati deve essere utilizzata in quanto riduce la durata della ventilazione e il rischio di displasia bron-copolmonare (Raccomandazione di grado A).

3) È possibile utilizzare HFOV come terapia rescue (Raccomandazione di grado B).

4) Qualora si stia dismettendo la VM, è ragionevole tollerare un modesto grado di ipercapnia, qualora il pH rimanga > 7,22 (Raccomandazione di grado B).

5) Evitare l’ipocapnia, in quanto è associata a un aumentato rischio di displasia broncopolmonare e di leucomalacia periventricolare (Raccomandazione di grado B).

6) Somministrare caffeina nei neonati con apnea e per facilitare lo svezzamento dalla VM (Raccomandazione di grado A). Considerare la caffeina anche nei neonati a rischio di necessità di VM, come quelli con peso alla nascita < 1,250 kg trattati con supporto ventilatorio non invasivo (Raccomandazione di grado B).

7) Un trattamento a scalare di breve durata o una dose bassa o estremamente bassa di desametasone deve essere considerata per facilita-re l’estubazione in neonati rimasti in VM per 1-2 settimane (Raccomandazione di grado A).

Dal momento che la polmonite congenita si presenta in maniera analoga alla RDS, si considera una buona pratica effettuare una emocoltura sul sangue di neonati con RDS, così come valutare altre evidenze quali un aumento della proteina C-reattiva e iniziare il trattamento antibiotico in attesa dei risultati, ma questa pratica è contestabile1. Al momento si considera ragionevole non utilizzare il tratta-

mento antibiotico profilattico nei neonati con RDS a basso rischio di infezione, come ad esempio quelli nati con taglio cesareo elettivo1. Nel caso la profilassi antibiotica fosse già stata intrapresa, minimizzare il ciclo terapeutico qualora si stia valutando l’evidenza di assenza di infezione.Nella Tabella 8 le raccomandazioni della European consen-sus guidelines riguardo il trattamento profilattico della sepsi.


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tenuti a temperatura controllata e monitorata5; nel caso di peso alla nascita molto basso (< 1500 g) le tecniche tradizionali possono essere insufficienti e si devono utilizzare sacche in PVC, superfici riscaldate e calore radiante5 in un ambiente a umidità relativa ele-vata (60-89%)1. Si raccomanda inoltre il contatto pelle a pelle e la “kangaroo mother care” o “marsupio-te-rapia” per mantenere la temperatura corporea e per gli effetti positivi sul piano psicologico e sul legame affettivo1.Livelli di glicemia bassi espongono il neonato al rischio di danno cerebrale ed esiti avversi dopo un danno ipossico-ischemico: data la scarsità dei dati, non è stato stabilito un range di glicemia specifico. La somministrazione EV di glucosio deve essere tenuta in considerazione come pratica dopo la rianimazione, con l’obiettivo di evitare l’ipoglicemia5. La bradicardia nel neonato è normalmente conseguen-za della ventilazione respiratoria insufficiente o della profonda ipossiemia, per cui il primo passaggio per correggere la bradicardia è stabilire una ventilazione adeguata. Tuttavia, se la frequenza cardiaca rimane < 60 battiti per minuto nonostante l’adeguata ventila-zione (intubazione endotracheale, 100% di ossigeno e compressioni toraciche), può essere indicata la som-ministrazione di adrenalina o l’espansione del volume ematico5. La somministrazione di adrenalina deve avvenire per via endovenosa a un dosaggio compreso tra 0,01 e 0,03 mg/kg5.Nella Tabella 9 le raccomandazioni della European consensus guidelines riguardo le terapie di supporto.

Ulteriori ambiti e considerazioni

Nella Tabella 10 le raccomandazioni della European consensus guidelines riguardo ulteriori ambiti e con-siderazioni .

Le terapie di supporto

Nei neonati con RDS è necessario fornire terapie di supporto per ottimizzare gli esiti, compresi il mantenimento della temperatura corporea, un adeguato supporto nutrizionale e un supporto circolatorio per il mantenimento della pressione arteriosa e della perfusione tissutale.

K E Y P O I N T

Nei neonati con RDS è necessario fornire terapie di sup-porto per ottimizzare gli esiti, compresi il mantenimen-to della temperatura corporea, un adeguato supporto nutrizionale e un supporto circolatorio per il mante-nimento della pressione arteriosa e della perfusione tissutale.Come già discusso al punto “La stabilizzazione in sala parto”, i neonati pretermine devono essere man-


Tabella 9 - Raccomandazioni dell’European Association of Perinatal Medicine sulle terapie di supporto

1) La temperatura corporea deve essere mantenuta per tutto il tempo tra 36,5–37,5 °C (Raccomandazione di grado C).

2) La maggior parte dei neonati necessita inizialmente di 70-80 ml/kg/die di fluidi IV, sebbene alcuni neonati molto prematuri necessitino di quantità superiori (Raccomandazione di grado D).

3) La quantità di fluidi da somministrare deve essere adattata individualmente in funzione della natriemia e della perdita di peso (Raccomandazione di grado D).

4) La quantità di sodio dovrebbe essere limitata nei primi giorni di vita e iniziata successivamente all’inizio della diuresi con un attento monitoraggio idroelettrolitico (Raccomandazione di grado B).

5) La nutrizione parenterale dovrebbe iniziare nel primo giorno di vita per limitare la perdita di peso ed essere rapidamente portata ai valo-ri di 3,5 g/kg/die di proteine e 3,0 g/kg/die di lipidi se tollerato (Raccomandazione di grado C).

6) Una nutrizione enterale minima (minimal enteral feeding) dovrebbe iniziare dal primo giorno (Raccomandazione di grado B).

7) Il trattamento dell’ipotensione arteriosa è raccomandato se confermata dall’evidenza della scarsa perfusione tissutale (Raccomandazione di grado C).

8) La concentrazione di emoglobina deve essere mantenuta nei limiti normali (Raccomandazione di grado D). Valori soglia di emoglobina per neonati in supporto ventilatorio sono 12 g/dl nella prima settimana, 11 g/dl nella seconda settimana e 9 g/dl nelle settimane suc-cessive.

9) Nel caso si sia deciso di procedere alla chiusura terapeutica del dotto arterioso di Botallo, indometacina e ibuprofene si sono dimostrati egualmente efficaci, sebbene le evidenze di insufficienza renale transitoria o di enterocolite necrotizzante siano minori nel caso di ibu-profene (Raccomandazione di grado A).

Tabella 8 - Raccomandazioni dell’European Association of Perinatal Medicine sul trattamento profilattico della sepsi

1) Frequentemente si comincia il trattamento antibiotico in neonati con RDS in attesa di escludere la sepsi, ma le policies attuali suggeriscono di restringere lo spettro e ridurre l’esposizione non necessaria. Un regime comune comprende penicillina o ampicillina in associazione con un aminoglicoside (Raccomandazione di grado D). Gli antibio-tici devono essere sospesi il prima possibile dal momento in cui si esclude la sepsi (Raccomandazione di grado C).

2) In unità che presentano un elevato tasso di infezioni mico-tiche, si raccomanda la profilassi con fluconazolo in neonati < 1.000 g di peso alla nascita o ≤ 27 settimane di gestazio-ne, a partire dal giorno 1 di vita alla dose di 3 mg/kg due volte alla settimana per 6 settimane (Raccomandazione di grado A).


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sus guidelines on the management of neonatal respi-ratory distress syndrome in preterm infants--2013 update. Neonatology. 2013;103(4):353-68

2) Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 2;12:CD001058

3) Neilson JP, West HM, Dowswell T. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 5;2:CD004352.

4) Crowther CA, McKinlay CJ, Middleton P, Harding JE. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;(6):CD003935

5) Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, et al: American Heart Association. Neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics. 2010 Nov;126(5):e1400-13

6) Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD003248

Bibliografia

1) Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al.; European Association of Perinatal Medicine. European consen-

Tabella 10 - Raccomandazioni dell’European Association of Perinatal Medicine su ulteriori

ambiti e considerazioni

1) Il taglio cesareo elettivo nelle gravidanze a basso rischio non deve essere eseguito prima delle 39 settimane di gestazione (Raccomandazione di grado B).

2) La terapia con ossido nitrico per via inalatoria non è utile nel trattamento dei neonati prematuri con RDS (Raccomandazione di grado A).

3) La terapia con surfattante può essere utilizzata per miglio-rare l’ossigenazione in caso di emorragia polmonare ma non necessariamente comporta benefici a lungo termine (Raccomandazione di grado C).

4) La somministrazione di surfattante nella BPD in evoluzione comporta solo benefici a breve termine e non può essere raccomandata (Raccomandazione di grado C).


Introduzione

L’alterazione fisiopatologica principale della RDS è la carenza di surfattante, che determina un aumento della tensione superficiale e una maggiore tendenza al collasso alveolare, una progressiva atelettasia e riduzione della compliance polmonare, espressione quest’ultima delle proprietà elastiche del polmone

K E Y P O I N T

La sindrome da distress respiratorio del neonato (Respiratory distress syndrome, RDS), nota anche come malattia delle membrane ialine, è la più comune causa di distress respi-ratorio nel neonato pretermine ed è la conseguenza dell’inter-ruzione dello sviluppo polmonare con la nascita pretermine e in particolare della carenza di surfattante.I progressi nell’assistenza neonatale con l’utilizzo della profilassi prenatale con corticosteroidi e della terapia pos-tnatale con surfattante esogeno hanno contribuito a ridur-re negli ultimi decenni la mortalità e morbilità associate alla RDS nei neonati pretermine1,2.

L’incidenza della RDS è inversamente proporzionale all’età gestazionale e al peso alla nascita ed è stimata tra 60-80% nei nati con età gestazionale inferiore a 28 settimane e tra 15-30% nei nati tra le 32 e le 36 settimane; la RDS può essere presente, anche se meno comunemente, oltre le 36 settimane e a termine di gestazione3,4.

Fisiopatologia della sindrome da distress respiratorio (RDS) nel neonato pretermine

• L’incidenza della RDS è inversamente proporzionale all’età gestazionale e al peso alla nascita ed è stimata tra 60-80% nei nati con età gestazionale inferiore a 28 settimane e tra 15-30% nei nati tra le 32 e le 36 settimane; la RDS può essere presente, anche se meno comunemente, oltre le 36 settimane e a termine di gestazione.

• Il surfattante previene l’instabilità degli alveoli e l’edema alveolare e protegge la fase acquosa dall’evaporazione.

• Macroscopicamente il polmone nella RDS appare poco ventilato e di consistenza epatica. Microscopicamente si osservano congestione capillare e venosa, edema intestiziale, dilatazione degli spazi linfatici adiacenti ai bronchioli respiratori e alle arteriole e atelettasie diffuse degli spazi aerei distali con distensione delle vie aeree terminali. In presenza di carenza di surfattante, l’alta pressione richiesta per contrastare la tensione superficiale determina danno epiteliale e necrosi; ne consegue la produzione di un essudato di matrice fibrinosa che va a costituire le cosiddette membrane ialine.

E X E C U T I V E S U M M A RY


• conoscere epidemiologia della sindrome da distress respiratorio;

• valutare la fisiopatologia e i fattori di rischio della sindrome da distress respiratorio;

• comprendere le funzioni del surfattante polmonare.

O B I E T T I V I

AUTORE: Dr.ssa Mariarosa Colnaghi, UO di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale, Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano

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principale del surfattante, cioè la riduzione della tensione superficiale (vedi Figura 2)8.Riducendo la tensione superficiale, il surfattante facilita l’e-spansione polmonare per aumento della compliance polmo-nare e previene il collasso alveolare alla fine dell’espirazione attraverso la stabilizzazione delle vie aeree terminali. Il surfat-tante previene l’instabilità degli alveoli poiché riduce la ten-sione superficiale in funzione delle dimensioni dell’alveolo, in quanto si verifica una maggiore riduzione della tensione superficiale negli alveoli più piccoli, in cui le molecole di fosfolipidi del surfattante sono più vicine tra loro.Il surfattante previene inoltre l’edema alveolare, causato dall’alta tensione superficiale, e protegge la fase acquosa dall’evaporazione svolgendo una funzione di difesa della superficie alveolare da diversi agenti esogeni9.La presenza di un adeguato pool di surfattante a livello intralveolare è cruciale per la funzione polmonare; nel neonato pretermine con RDS questo pool è di circa 10 mg/kg, rispetto ai 100 mg/kg nel neonato a termine senza distress respiratorio10.La produzione di surfattante, condizionata dal livello di maturità dei pneumociti di II tipo, dall’apporto di ossi-geno, dai corticosteroidi e dagli ormoni tiroidei, avviene rapidamente, in 10-20 minuti. La secrezione, al contrario, regolata da complessi meccanismi di feedback (tensione endoalveolare, quantità di surfattante negli alveoli, livelli di β-stimolanti) richiede almeno 30-40 ore. Per questo l’unico mezzo per aumentare rapidamente l’attività del surfattante endoalveolare nel neonato pretermine è la somministrazione di surfattante esogeno11.

Le condizioni del polmone nella RDS

Da un punto di vista clinico, la RDS è caratterizzata dalla presenza di segni e sintomi di distress respiratorio, ossigenodipendenza e quadro radiologico caratteristico con ridotto contenuto aereo, pattern reticolo-granulare del polmone e broncogramma aereo. I cardini terapeutici consistono nella somministrazione di surfattante esogeno e nell’assistenza ventilatoria, modulati in base alla gravità della malattia.

K E Y P O I N T

La combinazione di deficit di sintesi o rilascio di sur-fattante, vie aeree piccole e gabbia toracica compliante

La condizione è più comune nei maschi e nei nati da madre diabetica per l’azione inibente rispettivamente degli androgeni e dell’insulina sulla sintesi del surfattante, nei nati con taglio cesareo, specie se in assenza di travaglio, per il ritardato riassorbimento del liquido polmonare, in caso di asfissia perinatale, nella razza bianca e nei gemelli, con rischio aumentato in particolare nel secondo nato4,5.La RDS ha caratteristiche biochimiche e morfologiche uni-che. Nei neonati estremamente pretermine il polmone si trova nella fase canalicolare dello sviluppo polmonare, in cui è iniziale la vascolarizzazione del mesenchima e anco-ra scarsa la differenziazione delle cellule epiteliali respira-torie in pneumociti di I e II tipo. Nello stadio successivo dello sviluppo polmonare, quello sacculare, vi sono anco-ra anomalie nell’istologia e citoarchitettura polmonare, tanto più marcate quanto minore è l’età gestazionale alla nascita, quali un’alveolarizzazione ancora insufficiente, un’iniziale assottigliamento della membrana alveolo-ca-pillare, un’incompleta vascolarizzazione e una immaturità dei pneumociti di II tipo5,6.L’alterazione fisiopatologica principale della RDS è la carenza di surfattante, che determina un aumento della tensione superficiale e una maggiore tendenza al collasso alveolare, una progressiva atelettasia e riduzione della compliance polmonare, espressione quest’ultima delle proprietà elastiche del polmone (vedi Figura 1)7.

Il surfattante polmonare

La produzione di surfattante avviene in 10-20 minuti. La secrezione richiede almeno 30-40 ore. Per questo l’unico mezzo per aumentare rapidamente l’attività del surfattante endoalveolare nel neonato pretermine è la somministrazione di surfattante esogeno.

K E Y P O I N T

Il surfattante polmonare è una lipoproteina complessa (90% lipidi, 10% proteine) sintetizzata e immagazzinata nei corpi lamellari dei pneumociti di II tipo a partire dalla 22a settimana di gestazione. Il surfattante viene secreto nell’ipofase alveolare dove forma la mielina tubulare, precursore del monostrato di surfattante a livello dell’in-terfaccia aria-acqua alveolare da cui dipende la funzione

Figura 1 - Compliance polmonare, espressa dalla pendenza della curva pressione/volume in un neonato sano e con RDS (tratta e modificata da Holme N, Chetcuti P. The pathophysiology of respiratory distress syndrome in neonates. Pediatrics and Child Health 2012 ;12:507-512)

Figura 2 - Rappresentazione schematica del ciclo del surfattante (tratta e modificata da Holme N, Chetcuti P. The pathophysiology of respiratory distress syndrome in neonates. Pediatrics and Child Health 2012; 12:507-512)

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polmone e broncogramma aereo. I cardini terapeutici consistono nella somministrazione di surfattante esogeno e nell’assistenza ventilatoria, modulati in base alla gravità della malattia.

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comportano un’alterazione del rapporto ventilazione/per-fusione con aree del polmone relativamente ben perfuse ma scarsamente ventilate. La ventilazione alveolare risulta ridotta, sebbene vi sia un tentativo di compenso mediante un aumento del lavoro respiratorio e della frequenza respiratoria; l’aumento del lavoro respiratorio è legato alla riduzione del volume cor-rente per la ridotta espansione polmonare e all’aumento relativo dello spazio morto fino a valori pari al 60-80% del volume corrente3,6.La capacità funzionale residua, cioè il volume di aria pre-sente nel polmone a termine dell’espirazione, espressione dell’equilibrio tra la tendenza del polmone a collassare e della gabbia toracica a espandersi, è ridotta nel neonato con RDS.Ne risultano di conseguenza ipossia, ipercapnia ed acido-si. L’acidosi presenta una componente respiratoria, legata alla ipoventilazione alveolare, e una metabolica secondaria all’ipossia, all’ipoperfusione periferica e all’insufficiente regolazione da parte del rene ipoperfuso.Sia l’ipossia sia l’acidosi contribuiscono a mantenere ele-vate le resistenze vascolari polmonari con l’instaurarsi di uno shunt destro-sinistro extrapolmonare (a livello di foro ovale e dotto arterioso di Botallo) con ulteriore peggiora-mento dell’ipossia e dell’acidosi. Macroscopicamente il polmone nella RDS appare poco venti-lato e di consistenza epatica. Microscopicamente si osservano una marcata congestione capillare e venosa, edema intesti-ziale, dilatazione degli spazi linfatici adiacenti ai bronchioli respiratori e alle arteriole e atelettasie diffuse degli spazi aerei distali con distensione delle vie aeree terminali. In presenza di carenza di surfattante all’interfaccia gas-liquido delle vie aeree terminali, l’alta pressione richiesta per contrastare la tensione superficiale determina un danno epiteliale e necrosi; ne consegue la produzione di un essudato di matrice fibri-nosa dal plasma, composto da fibrina, macrofagi, neutrofili ed eritrociti, essudato che va a costituire le cosiddette mem-brane ialine, presenti caratteristicamente alla giunzione dei bronchioli respiratori e i dotti alveolari12.Da un punto di vista clinico, la RDS è caratterizzata dalla presenza di segni e sintomi di distress respiratorio, ossi-genodipendenza e quadro radiologico caratteristico con ridotto contenuto aereo, pattern reticolo-granulare del

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nato2, la sindrome da aspirazione meconiale3 ecc. Per il momento si tratta di descrizioni di singoli gruppi di ricercatori che probabilmente meritano una più larga condivisione da parte della comunità scientifica.Accanto alla descrizione nosologica propriamente detta, esiste la possibilità di legare un quadro ecografico a una condizione fisiopatologica in rapida trasformazione. A seguire nel testo, vengono accennate e commentate tre situazioni cliniche di comune riscontro in Neonatologia dove, indipendentemente dalla anatomia patologica sot-tostante, l’ecografia polmonare può essere di aiuto nella decisione clinica. A questo approccio può essere dato il nome di “ecografia polmonare funzionale”.

Introduzione

Lo studio ecografico del polmone è stato tradizionalmente trascurato perché l’elevata impedenza acustica del suo contenuto aereo impedisce di ottenere un’immagine reale dell’organo. In Neonatologia, indipendentemente dall’anatomia patologica sottostante, l’ecografia polmonare può essere di aiuto nella decisione clinica.

K E Y P O I N T

Lo studio ecografico del polmone è stato tradizional-mente trascurato perché l’elevata impedenza acustica del suo contenuto aereo impedisce di ottenere un’imma-gine reale dell’organo. Infatti, mentre la pleura appare come una linea iperecogena omogenea che si muove in maniera sincrona con gli atti respiratori del neonato, il fascio che attraversa il sottostante parenchima genera “artefatti”, immagini che non corrispondono a struttu-re anatomiche. In particolare, l’artefatto che si ritrova come stria orizzontale ripetuta è noto come linea A ed è di comune riscontro nel polmone normale (vedi Figura 1), mentre la stria iperecogena verticale a parten-za sottopleurica viene detta linea B (vedi Figura 2). Nel neonato, la confluenza delle strie B con ano-malie di spessore della linea pleurica costitui-sce il quadro apparen-temente specifico della sindrome da distress respiratorio del neona-to (Respiratory distress syndrome, RDS)1 (vedi

Figura 2B). Altri qua-dri ecografici sono stati descritti per la tachip-nea transitoria del neo-

Figura 1 - Polmone normale. A) Scansione longitudinale che mostra le coste con le rispettive ombre acustiche, la linea pleurica e le linee A. B) Scansione trasversale che mostra la linea pleurica e le linee A.

Figura 2 - A) Scansione trasversale del polmone con evidenza di numerose linee B. B) Linee B coalescenti che danno origine al polmone bianco (“white lung”).

Criteri diagnostici e indagini strumentali (ruolo dell’ecografia polmonare in diagnosi e gestione della RDS)

• Nel testo vengono accennate e commentate tre situazioni cliniche di comune riscontro in Neonatologia dove, indipendentemente dall’anatomia patologica sottostante, l’ecografia polmonare può essere di aiuto nella decisione clinica.



• conoscere il quadro ecografico del polmone neonatale normale;

• conoscere l’aspetto ecografico del polmone del neonato con RDS;

• conoscere le applicazioni funzionali dell’ecografia polmonare al neonato con difficoltà respiratorie.

O B I E T T I V I

AUTORE: Prof. Francesco Raimondi, Professore Associato di Pediatria, Responsabile U.O. Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale , Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali , Università “Federico II” di Napoli

Figura 3 - Possibile progressione dell’immagine ecografica in relazione alla transizione da contenuto prevalentemente liquido ad aereo del polmone neonatale. A) Quadro totalmente iperecogeno o di polmone bianco. B) Prevalenza di linee iperecogene verticali (linee B). C) Prevalenza di riverberazioni orizzontali della linea pleurica (linee A). La persistenza di un polmone bianco a due ore dalla nascita correla bene con la necessità di successiva assistenza respiratoria.

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Commento La somministrazione di surfattante esogeno al neonato con malattia delle membrane ialine è stata una delle tappe fondamentali della moderna Neonatologia, che ha migliorato sensibilmente la mortalità e la morbili-tà nei neonati ricoverati Terapia Intensiva Neonatale. Dopo una prima fase di uso su larga scala o addirittura in profilassi di questo prezioso presidio, la moderna letteratura segnala che una precoce applicazione di CPAP (addirittura dalla sala parto) può far risparmia-re manovre invasive di intubazione e l’impiego non necessario di surfattante, il cui prezzo rimane non trascurabile. Tuttavia, gli stessi sostenitori della venti-lazione non invasiva ne riconoscono i limiti. Non sono al momento disponibili forti strumenti predittivi che sanciscano il fallimento della ventilazione non invasiva nelle sue varie modalità. Anche questo è un impie-go promettente dell’ecografia polmonare. L’Autore ha condotto di recente uno studio in cieco su una coorte di 54 neonati con segni clinici di distress respiratorio cui era stata applicata CPAP5. Dopo due ore, il quadro ecografico, classificato secondo la Figura 3, e il quadro radiologico (classificato come da letteratura) venivano paragonati nel predire la necessità di intubazione e di uso del surfattante. L’accuratezza dell’ecografia risultava largamente superiore a quella della radiografia stan-dard.Un approccio simile è stato seguito in un recentissimo studio francese6. Gli Autori elaboravano un punteggio ecografico derivato dalla prevalenza di iperecogenicità nei campi polmonari. Questo “score” correlava bene sia con i parametri emogasanalitici calcolati entro 2 ore dall’ecografia toracica, sia con la successiva necessità di intubazione e somministrazione di surfattante. In futuro sarà utile stabilire se la capacità predittiva nel selezionare i neonati che hanno bisogno di surfattante esogeno comporta a questi ultimi vantaggi clinici (es. minori crisi di desaturazione, minore tasso di malattia cronica polmonare).

Caso clinico simulato n.3LC, sesso femminile, 29 settimane, peso alla nascita 950 g, in seconda giornata di vita in equilibrio cli-nico, è assistita in CPAP a 4 cm H

2O e FiO

2 = 0,28.

Caso clinico simulato n.1AC, sesso maschile, parto spontaneo a 36 settimane, peso alla nascita 2.870 g, nato da un’ora in un centro nascita di primo livello con punteggio di Apgar 8,9. Il Neonatologo di guardia nota rientramenti intercostali e al giugulo, con iniziale gemito espiratorio. A due ore di vita persistono i segni clinici con una valutazione emogasanalitica in equilibrio. L’ospedale si trova a circa 70 km di strada disagevole dalla Terapia Intensiva Neonatale di riferimento. Il quesito che si pone è l’atti-vazione del trasporto di emergenza neonatale.

CommentoDopo la nascita, la progressione da un contenuto pol-monare liquido a uno aereo avviene in poche ore, con differenze legate al tipo di parto ma anche al singolo individuo. È comune trovare un ritardo di adatta-mento anche in alcuni neonati a termine, condizione che esprime un quadro di distress denominato anche tachipnea transitoria del neonato con aumentata fre-quenza respiratoria, gemito e rientramenti sottocostali. Specialmente nel “late-preterm” non è facile predire quale neonato progredirà a una insufficienza respira-toria più severa, con bisogno di somministrazione di surfattante e di assistenza intensiva. Tanto la clinica quanto la radiologia tradizionale non hanno questa capacità. In questa circostanza, ripre-sa nel caso clinico, l’ecografia polmonare è di aiuto al Neonatologo del Centro di primo livello. Infatti, come evidente dalla Figura 3, la scansione seriale con gli ultrasuoni segue la transizione da un polmone a con-tenuto liquido (vedi Figura 3A) a uno normale (vedi Figura 3C) passando per un quadro intermedio (vedi Figura 3B). Uno studio del gruppo dell’Autore4, condot-to in cieco su 154 neonati a termine o quasi a termine, ha illustrato questa progressione. Lo studio inoltre ha dimostrato che la persistenza di polmone bianco (vedi Figura 3A) oltre le due ore di vita correla molto bene con la necessità di successiva assistenza in un Centro di terzo livello. Dato altrettanto utile è che la presenza a 2 ore di un quadro intermedio o normale esclude con cer-tezza la necessità di trasferimento. In breve, se il Collega che assisteva il piccolo AC avesse avuto confidenza con i fondamenti dell’ecografia toracica neonatale avrebbe deciso pro o contro un eventuale trasferimento del pic-colo con maggiore tempestività e sicurezza.

Caso clinico simulato n.2FM, sesso femminile, 32 settimane e 3 settimi, peso alla nascita 1.720 g, nata da TC per ipertensione materna, punteggio di Apgar di 6,9. Alla nascita ha avuto biso-gno di ventilazione con Ambu e maschera. All’ingresso in Terapia Intensiva Neonatale le viene applicata tera-pia ventilatoria CPAP a 4 cm H

2O e FiO

2 = 0,27. Alla

radiografia del torace viene descritta una velatura uni-forme sui campi polmonari con lieve rinforzo nelle regioni perilari. A due ore dalla nascita, la valutazione clinica è di un lieve aumento dell’impegno respiratorio. Il quesito che si pone è sulla necessità di somministrare surfattante alla piccola.

Figura 4 - Diagnosi di pneumotorace in un neonato pretermine. Una zona di strie iperecogene coalescenti confina (frecce verticali) con la zona di riverberazioni orizzontali. Questo punto di passaggio è detto “lung point”. Il mancato scorrimento dei foglietti pleurici (c.d. sliding sign) non è dimostrabile da un fotogramma.

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di essere veloce nell’apprendimento e nell’esecuzione e ripetibile senza limiti perché non impiega radiazio-ni. Se si rimane nei confini di quanto provato da studi clinici di qualità, l’ecografia polmonare diventerà uno strumento indispensabile per il Neonatologo.

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Improvvisamente la saturazione crolla al 20% e la pic-cola viene prontamente intubata e rianimata ma non accenna a una ripresa. Il flusso aereo sui campi non è chiaramente udibile come bilaterale e la transillumina-zione non dà risultati convincenti. Si allerta il servizio di Radiologia mentre si pone drammatica la necessità di un drenaggio toracico con evidenze cliniche non conclusive.

Commento La medicina di emergenza dell’adulto da tempo ha dimostrato che l’ecografia è più accurata della radiografia nella diagnosi di pneumotorace7. Migliaro e coll. hanno descritto l’utilità dell’esame ecografico nel fare una tem-pestiva diagnosi di pneumotorace iperteso in un nato pretermine nelle condizioni della piccola LC8. La diagno-si, come da Figura 4, emerge da una chiara distinzione tra un campo polmonare con linee B che confina (con un passaggio detto “lung point”) con una zona di linee A. Su quest’ultima non è possibile documentare il nor-male scorrimento della linea pleurica (cosiddetto “sliding sign”). Sulla scorta di questa esperienza, è in corso uno studio multicentrico internazionale per validare l’ecografia come metodica veloce ed affidabile nella diagnosi dello pneumotorace iperteso.

Conclusioni e prospettive future

Il notevole bagaglio di letteratura molto recente spinge ad affermare che il polmone è un organo esplorabile ecograficamente. In Neonatologia, alle applicazioni qui descritte si affiancheranno certamente altre (follow-up dell’RDS e predittività della malattia polmonare cronica solo per fare alcuni esempi). La presenza di immagini artefattuali impone molta cautela nelle conclusioni che si traggono da quest’esame, che peraltro ha il vantaggio

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nel periodo postnatale come risultato di un’anomala “programmazione” della crescita stessa. Lo sviluppo del polmone è strettamente programmato e regolato da una serie di fattori di crescita la cui alterazione sembra avere un ruolo patogenetico anche nei processi stessi che limitano la crescita fetale. In particolare un’alterazione dell’equilibrio tra fattori angiogenetici e antiangiogenetici sembra essere una caratteristica nella patogenesi di patologie materne che esitano in un ritardo di crescita fetale ed è una caratteristica anche della principale patologia respiratoria cronica del neonato pretermine, cioè la broncodisplasia polmonare (broncho pulmonary dysplasia, BPD).3 Accanto alla compromissione dello sviluppo vascolare, gli studi sperimentali nei feti con IUGR documentano anche una semplificazione alveolare ed una riduzione della densità della superficie di scambio polmonare (vedi Figura 1); nel loro insieme queste alterazioni strutturali configurano un quadro istopatologico caratteristico anche della BPD.La limitazione della crescita del polmone fetale nello IUGR si accompagna a una compromissione della sua maturazione con interessamento del sistema del surfattante e alterazione dell’elasticità del polmone e conseguente inefficacia della ventilazione. Il polmone del neonato IUGR, a causa delle alterazioni strutturali e funzionali che lo caratterizzano, risulta pertanto maggiormente vulnerabile a fattori di danno postnatali. La compromissione polmonare del neonato IUGR è permanente e quindi evidente anche a distanza dalla nascita

Introduzione

Le cause di parto pretermine sono principalmente il parto pretermine programmato (per indicazioni fetali o materne) e il parto pretermine conseguente a travaglio spontaneo o rottura prematura delle membrane.

K E Y P O I N T

La nascita pretermine rimane uno dei maggiori problemi di salute a livello mondiale nonostante i progressi nell’assistenza prenatale e interessa il 5 -13% di tutti i nati vivi nei paesi occidentali1.

Le cause di parto pretermine sono sostanzialmente identificabili in due gruppi2: • il parto pretermine programmato per indicazioni fetali

o materne, gruppo nel quale si considerano il ritardo di crescita intrauterino (intrauterine growth restriction, IUGR), la preeclampsia, l’ipertensione materna e la HELLP Syndrome.

• il parto pretermine conseguente a travaglio spontaneo o rottura prematura delle membrane (preterm premature rupture of membranes, PPROM), spesso associati a infiam-mazione intrauterina o corioamniosite.

Quando la nascita pretermine avviene come conseguenza di una patologia gravidica che ha determinato una condizione avversa per il delicato sviluppo del polmone, si determinano persistenti alterazioni nella struttura polmonare che possono compromettere la funzione polmonare sia nell’immediato periodo postnatale sia a distanza.

Ritardo di crescita intrauterino

Il feto con ritardo di crescita intrauterino presenta un aumentato rischio di sindrome da distress respiratorio alla nascita e di complicanze respiratorie a lungo termine come la broncodisplasia polmonare.

K E Y P O I N T

Il ritardo di crescita intrauterino si accompagna a un’aumentata incidenza di mortalità e morbidità , in particolare respiratoria. La causa più comune di ritardo di crescita intrauterino è la disfunzione placentare che condiziona l’apporto di nutrienti al feto con conseguente risposta di adattamento dello stesso che presenta ipossiemia, ipoglicemia e accelerata maturazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene.L’ipossia cronica causa la compromissione della crescita fetale e in particolare della crescita polmonare, con un’inefficace e anomala crescita del polmone anche

Patologie che interferiscono con lo sviluppo polmonare fetale

• Il polmone umano ha una limitata capacità di compensare compromissioni che si sono verificate nel suo sviluppo come conseguenza di un ambiente intrauterino sfavorevole, con il risultato di alterazioni permanenti della sua struttura e funzione.

• Il ritardo di crescita intrauterino e la corioamniosite sono le principali cause di compromissione fetale dello sviluppo polmonare, sia direttamente sia come cause di parto pretermine.

• La restrizione della crescita fetale, determinata da un’inadeguato apporto di nutrienti e di ossigeno e conseguente ipossiemia fetale, compromette la struttura e anche la funzione del polmone con significativo rischio di complicanze respiratorie rispetto a neonati di pari età gestazionale ma con peso adeguato alla nascita.

• La corioamniosite, cioè l’infiammazione delle membrane amniocorioniche placentari, è causa di una maggiore suscettibilità del polmone neonatale a noxae patogene secondarie, quali gli effetti dannosi dell’assistenza ventilatoria invasiva, sebbene l’evidenza a oggi disponibile non sembra correlare direttamente la corioamniosite a un peggiore outcome respiratorio in neonati prematuri.



• conoscere le principali cause di parto pretermine;

• comprendere la correlazione tra patologia che induce il parto pretermine e le alterazioni dello sviluppo polmonare.

O B I E T T I V I

AUTORI: Prof. Fabio Mosca, Direttore UO di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale, Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano

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Corioamniosite

Gli studi clinici e sperimentali hanno dimostrato come l’esposizione prenatale all’infiammazione porti a un’accelerata maturazione polmonare.

K E Y P O I N T

La corioamniosite costituisce un’altra importante causa di parto pretermine, i cui effetti sull’outcome a

breve e lungo termine nel neonato prematuro sono oggetto di crescente attenzione. Gli studi di correlazione tra corioamniosite e outcome respiratorio della seconda metà degli anni ’90 indicavano una ridotta incidenza di RDS e un aumento nell’incidenza di BPD nei nati prematuri esposti a corioamniosite, mentre l’evidenza attuale suggerisce una ridotta incidenza di RDS nei prematuri esposti a corioamniosite6. Gli studi clinici e sperimentali hanno dimostrato come l’esposizione prenatale all’infiammazione porti a un’accelerata maturazione polmonare; in particolare il rilascio di citochine pro-infiammatorie, stimolando il rilascio di corticotropina, costituisce uno stimolo importante all’accelerata maturazione polmonare. È stato evidenziato inoltre come l’esposizione prenatale a endotossine agisca sulla maturazione polmonare stimolando la sintesi e funzionalità di diverse componenti del surfattante anche in assenza di un aumento del cortisolo plasmatico fetale. L’effetto di riduzione del rischio di RDS sembra essere dipendente dall’età gestazionale, con un rischio ridotto alle età gestazionali più basse, suggerendo quanto sia complessa l’associazione tra corioamniosite, età gestazionale e outcome respiratorio.L’incidenza di BPD non sembra invece essere caratterizzata, secondo i dati recenti, da una correlazione statisticamente significativa con l’esposizione a corioamniosite.È noto, dagli studi nei modelli animali, che lo stato infiammatorio prenatale stimola lo sviluppo polmonare, ma con un pattern di maturazione anomalo. L’esposizione fetale a endotossine porta a un aumento della sintesi dei componenti del surfattante e del volume alveolare, ma nel contempo determina una riduzione del numero degli alveoli

con presenza di alveoli più grandi, meno numerosi, con pareti più sottili,

Figura 1 - Semplificazione alveolare e diminuita vascolarizzazione in un modello di severa insufficienza placentare e IUGR. Le frecce indicano i vasi polmonari (tratta e modificata da Rozance PJ, Seedorf GJ, Brown A, Roe G, O’Meara MC, Gien J, Tang JR, Abman SH. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2011 ;301:L860-71)

Figura 2 - Progressivo incremento della componente lipidica del surfattante (sat PC, fostatidilcolina satura) e del volume di gas polmonare a una pressione di distensione di 40 cmH

20 (V

40), in un modello di agnello esposto a endotossine (tratta e modificata da Kramer

BW, Kallapur S,Newnham J and Jobe AH. Sem Fetal Neonatal Med 2009;14 (1):2-7)

e influenza pertanto la morbidità respiratoria anche nell’età successiva a quella neonatale4.Il feto con ritardo di crescita non presenta quindi un’accelerata maturazione polmonare come conseguenza dell’esposizione a un’ambiente uterino avverso e quindi a aumentato stress, ma presenta invece un aumentato rischio di sindrome da distress respiratorio (Respiratory distress syndrome, RDS) alla nascita e di complicazioni respiratorie a lungo termine come la BPD5.

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e funzionalità dell’ossido nitrico sintetasi endogena, portando a uno stato di vasocostrizione polmonare persistente alla nascita, che sappiamo essere una delle cause dell’insufficienza respiratoria ipossica del neonato a termine11.

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un aspetto che oggi sappiamo essere una delle principali caratteristiche della “nuova BPD” (vedi Figura 2).Questa interferenza con i normali processi di alveolarizzazione può essere conseguente all’aumento del cortisolo fetale a seguito dello stress fetale e/o all’aumento di citochine pro-infiammatorie7.Gli studi clinici che hanno preso in considerazione l ’outcome respiratorio in neonati esposti a corioamniosite istologica non evidenziano effetti della stessa sull’incidenza di BPD. Esiste probabilmente una relazione complessa tra corioamniosite, ventilazione meccanica, sepsi e BPD e lo stimolo infiammatorio prenatale; pur non correlando direttamente con lo sviluppo di BPD, può rendere il polmone maggiormente suscettibile in caso di successivi insulti postnatali. L’esposizione intrauterina a citochine pro-infiammatorie potrebbe agire come “prime” sul polmone fetale, con una risposta infiammatoria polmonare eccessiva che va ad alterare il normale processo di alveolarizzazione e sviluppo polmonare a seguito di un evento dannoso postnatale8.Per quanto riguarda l’outcome respiratorio a lungo termine, viene indicata una correlazione tra corioamniosite e rischio di wheezing e asma in età infantile9.È noto che la corioamniosite si associa a parto prematuro e a danno neurologico nei neonati pretermine e questo deve spingere a cercare di ridurre il più possibile l’incidenza di tale patologia. Tuttavia per quanto riguarda l’ambito respiratorio, i dati a oggi disponibili in letteratura non sembrano indicare che la corioamniosite sia correlata a un peggiore outcome respiratorio in neonati prematuri; la sua presenza potrebbe tuttavia rendere il polmone neonatale più suscettibile a noxae patogene secondarie, quali gli effetti della ventilazione meccanica10. Ulteriori studi, con adeguate analisi multivariate, sono tuttavia indispensabili per comprendere le relazioni tra le variabili in gioco e approfondire i meccanismi fisiopatologici alla base di tali fenomeni.Resta inoltre un campo ancora tutto da studiare, quello relativo a corioamniosite e outcome respiratorio nel neonato a termine. Uno studio recente ha valutato la correlazione tra corioamniosite e insufficienza respiratoria nei nati a termine, riscontrando che la presenza di infiammazione placentare si associava a una probabilità di 3,5 volte maggiore di necessitare un trattamento con ossido nitrico per via inalatoria. Gli Autori ipotizzano che lo stato di infiammazione placentare possa, tramite il rilascio di citochine quali IL-6, IL-8 e CRP (proteina reattiva del complemento) andare a inibire la sintesi

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In sintesi, la mortalità dei VLBWI e degli ELBWI è nettamente migliorata nel tempo, ma per i nati nelle età gestazionali più basse la morbilità alla dimissione e a medio-lungo termine rimane rilevante. Negli ultimi anni si è capito che la nascita rappresenta un momento cruciale perché la qualità delle cure prestate a questi piccoli pazienti nei primi minuti di vita è in grado di influenzare significativamente gli esiti futuri a medio e breve termine3,4.

Resuscitazione o stabilizzazione del neonato pretermine?

Il termine resuscitazione significa letteralmente “riportare una persona in vita”, portarla indietro dalla morte. Questo è quello che viene fatto quando ci si trova di fronte a un neonato a termine asfittico. In questo caso, tutti gli sforzi saranno volti a evitare una situazione di ipossi-asfissia del

Introduzione

Tra i neonati pretermine, quelli di peso molto basso, inferiore a 1.500 g alla nascita, rappresentano circa l’1% della popolazione neonatale mentre quelli di peso estremamente basso, < 1000 g, costituiscono lo 0,5%.

K E Y P O I N T

Si definisce parto pretermine o prematuro un parto il cui travaglio ha luogo tra la 22ª settimana e la 37ª settimana completa di gestazione. La durata della maggior parte delle gravidanze è di circa 40 settimane ma circa il 10% dei parti avviene prima. Tra i neonati pretermine, quelli di peso molto basso (Very Low Birthweight Infants, VLBWI), cioè inferiore a 1.500 g alla nascita, rappresentano circa l’1% della popolazione neonatale mentre quelli di peso estremamente basso (Extremely Low Birthweight Infants, ELBWI), cioè quelli di peso < 1000 g, costituiscono lo 0,5%1. Questo gruppo di pazienti è quello più vulnerabile e, pur essendo piccolo in termini numerici, assorbe la maggior parte delle risorse in terapia intensiva neonatale. Un recente studio epidemiologico che ha incluso i 20 ospedali universitari americani dimostra che la sopravvivenza dei nati tra le 22 e 28 settimane è significativamente aumentata negli ultimi 20 anni2. Un’altra buona notizia che emerge dallo studio è che anche la percentuali di pazienti dimessi senza esiti maggiori è migliorata, ma è limitata ai nati a 27-28 settimane gestazionali. Purtroppo, a fronte di un’aumentata sopravvivenza, anche la percentuale dei neonati con morbilità maggiori alla dimissione è aumentata nei neonati di età gestazionale compresa tra 23-26 settimane2. Negli ultimi 30 anni la sopravvivenza dei neonati di peso inferiore a 1000 g e/o 28 settimane gestazionali ricoverati presso la Terapia Intensiva Neonatale dell’Università degli Studi di Padova, Azienda Ospedaliera di Padova è passata da circa 25 all’85%. In termini generali, gli “scatti” del miglioramento della sopravvivenza nel tempo sembrano essere dovuti a tre “interventi” (vedi Figura 1): • introduzione del surfattante avvenuta all’inizio degli

anni ’90; • implementazione dell’utilizzo rutinario e diffuso degli

steroidi antenatali a metà degli anni ’90; • care individualizzata attuata dall’inizio degli anni 2000.

Assistenza al neonato pretermine alla nascita

• Si definisce parto pretermine o prematuro un parto il cui travaglio ha luogo tra la 22ª settimana e la 37ª settimana completa di gestazione.

• Il termine resuscitazione si utilizza quando ci si trova di fronte a un neonato a termine asfittico.

• Il termine stabilizzazione fa riferimento al ruolo dell’operatore nell’assistere un neonato con difficoltà a mantenere una respirazione spontanea efficace in assenza di assistenza.

• I punti chiave della stabilizzazione del neonato pretermine sono: cure antenatali, clampaggio e milking del cordone ombelicale, prevenzione delle perdite di calore, supplementazione di ossigeno, supporto respiratorio (CPAP, PPV, surfattante), compressioni toraciche, uso di farmaci.

E X E C U T I V E S U M M A R Y


• conoscere la dimensione del problema;

• conoscere le peculiarità biologiche e fisiopatologiche del neonato pretermine alla nascita;

• valutare le attività cui sottoporre il neonato pretermine alla nascita;

• conoscere le procedure da non effettuare al neonato pretermine alla nascita;

• comprendere le modalità di corretta comunicazione con i genitori.

O B I E T T I V I

Figura 1. Trend della sopravvivenza degli ELBWI ricoverati in Terapia Intensiva Neonatale di Padova dal 1982 al 2014.

AUTORE: Prof. Daniele Trevisanuto, Terapia Intensiva Neonatale – Dipartimento di Salute della Donna e del Bambino, Azienda Ospedaliera di Padova – Università degli Studi di Padova

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Clampaggio e milking del cordone ombelicaleNel 2010 le linee guida internazionali riportavano che “il ritardo del clampaggio del cordone ombelicale per almeno 1 minuto era raccomandato nei neonati che non necessitavano di rianimazione neonatale”7. Recenti studi su animali hanno dimostrato che effettuare il clampaggio del cordone ombelicale dopo che il neonato ha respirato migliora significativamente l’equilibrio emodinamico durante il passaggio dalla vita ante a quella post natale8. Un interessante recente lavoro rivede in profondità questi aspetti9. Le linee guida dell’International Liaison Committee on Resuscitation appena pubblicate suggeriscono di effettuare il ritardo del clampaggio del cordone ombelicale nei nati pretermine che non richiedono immediata rianimazione alla nascita e riportano che c’è insufficiente evidenza a raccomandare un approccio al clampaggio del cordone ombelicale nei neonati pretermine che ricevono rianimazione dopo la nascita perché la maggior parte di questi neonati sono stati esclusi dagli studi disponibili10-12.Per quanto riguarda il milking, le linee guida dell’International Liaison Committee on Resuscitation “suggeriscono contro il suo uso routinario per i neonati con età gestazionale inferiore alle 29 settimane, perché l’evidenza di beneficio negli studi umani resta insufficiente”11. Le linee guida dell’International Liaison Committee on Resuscitation aggiungono che “il milking del cordone ombelicale può essere considerato su base individuale o in situazioni di ricerca perché migliora i valori iniziali di pressione arteriosa media, gli indici ematologici e l’emorragia intracranica13-15. Non c’è evidenza di beneficio o di sicurezza di questa procedura sugli outcome a lungo termine”10,11,15.

Prevenzione delle perdite di caloreCome anticipato nel Modulo Linee guida e Consensus EU/US nel trattamento dell’insufficienza respiratoria nel neonato pretermine (pag.2), è stata riportata un’associazione significativa tra ipotermia moderata (temperatura <36 °C) all’ingresso in terapia intensiva neonatale ed effetti negativi sugli outcome neonatali più critici, come mortalità, emorragia intracranica, enterocolite necrotizzante e infezioni tardive16. Per tale motivo tutti gli sforzi devono essere concentrati sul prevenire l’ipotermia nei primi minuti di vita. I meccanismi fisiologici implicati nel mantenimento della temperatura sono: irraggiamento, conduzione, convezione ed evaporazione17. Di questi, quello che gioca il ruolo maggiore nel neonato estremamente pretermine è l’evaporazione.In generale possiamo considerare 5 interventi per prevenire le perdite di calore nel neonato pretermine alla nascita: • temperatura della sala parto >25 °C 18,19;• utilizzo del lettino riscaldante20;• utilizzo di materassini riscaldati21,22;• utilizzo di sacchetti in polietilene23-25;• utilizzo di cappellini26.

Le linee guida dell’International Liaison Committee on Resuscitation raccomandano che l’applicazione di tutti questi interventi, associata a check list e a frequenti feed-back del team, sono in grado di ottimizzare la gestione del neonato pretermine da un punto vista termico10,11. Un simile approccio ha abbattuto la prevalenza di ipotermia negli ELBWI nella unità di Terapia Intensiva Neonatale di Padova27 (vedi Figura 2).

paziente, mentre è bassa la preoccupazione per i danni che potrebbero derivare dall’intervento sanitario. Invece quando nasce un neonato molto pretermine, si sa che, nella maggior parte dei casi, non ci si trova di fronte a un’asfissia, ma a un neonato con difficoltà a mantenere una respirazione spontanea efficace in assenza di assistenza. In questo caso il ruolo dell’operatore sarà quello di accompagnare il processo. Il termine giusto da utilizzare non sarà allora resuscitazione, ma stabilizzazione3,4. In questa situazione l’attenzione dell’operatore sarà rivolta maggiormente a evitare danni iatrogeni più che a evitare l’ipossia e l’acidosi, perché questi pazienti non si trovano in tale stato.

I punti chiave dell’assistenza al neonato pretermine alla nascita

I punti chiave della stabilizzazione del neonato pretermine in sala parto sono riportati in Tabella 1.

Tabella 1 - Punti chiave della stabilizzazione del neonato pretermine

• Cure antenatali• Clampaggio e milking del cordone ombelicale• Prevenzione delle perdite di calore• Supplementazione di ossigeno• Supporto respiratorio (CPAP, PPV, surfattante)• Compressioni toraciche• Farmaci

Cure antenataliCome anticipato nel Modulo Linee guida e Consensus EU/US nel trattamento dell’insufficienza respiratoria nel neonato pretermine (pag.2), è importante sapere che la maggior parte dei VLBWI ha una storia antenatale che ne ha determinato significativamente l’outcome. Un’ampia casistica americana dimostra che circa il 25% dei VLBWI nasce per rottura prematura delle membrane (premature rupture of membranes, PROM), 25% sono gemelli e circa 20% è piccolo per l’età gestazionale5. Tutti questi fattori devono essere conosciuti dal neonatologo perché potrebbero permettere di formulare una prognosi più precisa. A questo riguardo, oltre all’età gestazionale altri fattori come peso, sesso, gemellarità e somministrazione di steroidi antenatali giocano un ruolo fondamentale nella prognosi6.

Nella resuscitazione tutti gli sforzi saranno volti a evitare una situazione di ipossi-asfissia del paziente, mentre è bassa la preoccupazione per i danni che potrebbero derivare dall’intervento sanitario. Nella stabilizzazione l’attenzione dell’operatore sarà rivolta maggiormente a evitare danni iatrogeni più che a evitare l’ipossia e l’acidosi, perché questi pazienti non si trovano in tale stato.

K E Y P O I N T

Nel sito www.nichd.nih.gov/neonatalestimates

è possibile fare una prognosi più precisa di un paziente inserendo i dati anamnestici.

L I N K

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Studio di Rianimazione Neonatale della Società Italiana di Neonatologia raccomanda di partire con FiO

2 a

0,332. Le linee guida sulla rianimazione neonatale 2010 dell ’American Hearth Association raccomandavano di iniziare la rianimazione con concentrazioni di ossigeno tra 30 e 90% nel neonato di età gestazionale inferiore a 32 settimane7. Le linee guida dell’International Liaison Committee on Resuscitation raccomandano di partire con concentrazioni di ossigeno tra 21% e 30%10,11.Negli ultimi anni in Italia i centri che utilizzano basse concentrazioni di ossigeno (inferiori a 40%) sono significativamente aumentati (vedi Figura 3).

Supporto respiratorio (CPAP, PPV, surfattante)Studi sperimentali dimostrano che poche insufflazioni manuali somministrate con un pallone auto-insufflante sono in grado di danneggiare gravemente il polmone da un punto di vista sia funzionale sia anatomico33. La disponibilità di un sistema di ventilazione come il T-piece permette di controllare meglio i parametri di ventilazione. Infatti, rispetto al pallone auto-insufflante, il T-piece permette all’operatore di controllare il picco di pressione inspiratoria, è dotato di una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) e permette di erogare tempi inspiratori lunghi.Due studi randomizzati controllati prospettici hanno confrontato questi 2 sistemi di ventilazione34,35. Il primo, che includeva neonati di età gestazionale inferiore a 29 settimane, non trova differenze nella saturazione transcutanea di ossigeno tra i due gruppi33. Nel secondo lavoro, che includeva neonati di età gestazionale superiore a 26 settimane, l’outcome primario era la frequenza cardiaca a 2 minuti di vita. Anche in questo caso non si sono registrate differenze tra i due gruppi35. Di conseguenza, non si riportano differenze significative per gli outcome critici come mortalità e BPD10,11. Le linee guida dell’International

Anche l’utilizzo del cappellino sembra avere un ruolo positivo nella prevenzione della perdita di calore alla nascita, ma alcuni aspetti, come ad esempio il materiale (lana, cotone, plastica, ecc.), richiedono ancora una risposta. In Italia, l’utilizzo del sacchetto in polietilene negli ELBWI alla nascita è limitato al 54% dei centri di III livello28-30.

Supplementazione di ossigenoStudi randomizzati condotti sul neonato a termine dimostrano che concentrazioni di ossigeno al 100% rispetto al 21% aumentano significativamente la mortalità, mentre non ci sono differenze sull’encefalopatia ipossico-ischemica31. Le linee guida sulla rianimazione neonatale 2010 dell’American Hearth Association raccomandavano di iniziare la rianimazione in aria ambiente nel neonato a termine7.Simili trial condotti sul neonato pretermine dimostrano che la maggior parte dei pazienti in cui si è iniziata la rianimazione in aria ambiente ha necessitato supplementazione di ossigeno per mantenere la saturazione transcutanea nei range prestabiliti10,11. Il Gruppo di

Figura 3. Centri italiani di III livello che utilizzano basse concentrazioni di ossigeno (FiO

2<0.4) alla nascita nei neonati pretermine. Confronto

tra 2 periodi storici.Fonte: referenza bibliografica 28

Figura 4. Centri italiani di III livello che utilizzano CPAP alla nascita nei neonati pretermine. Confronto tra 2 periodi storici.

Figura 2. Prevalenza di ipotermia all’ingresso in terapia intensiva nei neonati con peso alla nascita < 1000 g ed età gestazionale < 28 settimane a Padova.

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Il più ampio trial randomizzato pubblicato al momento dimostra una riduzione significativa della ventilazione nelle prime 72 ore di vita41. Il ruolo della SLI nella rianimazione neonatale necessita di maggiori dati come riportato da una recente meta-analisi42. Un ampio trial internazionale è attualmente in corso e i suoi risultati potranno fornire ulteriori risposte sul ruolo della SLI nella gestione del nato pretermine alla nascita43. Le linee guida dell’International Liaison Committee on Resuscitation “suggeriscono contro l’utilizzo della SLI nella pratica clinica routinaria”10,11.Il monitoraggio dei volumi polmonari alla nascita sembra essere un’altra interessante opzione perché spesso la PPV risulta inefficace per le perdite intorno alla maschera facciale o a ostruzioni delle alte vie aeree44. Purtroppo, laddove si è cercato di monitorare i volumi polmonari, si è notato che gli operatori raramente prendevano decisioni sulle informazioni che provenivano dal monitor45. In Italia il monitoraggio dei volumi polmonari alla nascita è effettuato dal 3% dei centri di III livello10,11.Lavori recenti hanno valutato la possibilità di monitorare la end-tidal CO

2 in sala parto. Questa procedura è possibile

e sicura, ma i suoi vantaggi sugli outcome a breve e lungo termine necessitano di essere dimostrati46,47. Il surfattante va somministrato in sala parto ai neonati pretermine che necessitano di intubazione tracheale per la rianimazione primaria. La somministrazione profilattica non dà vantaggi rispetto alla somministrazione precoce (entro le 2 ore di vita)48. In Figura 7 viene riportata la percentuale dei centri italiani che somministrano surfattante in sala parto nei neonati pretermine29.

Liaison Committee on Resuscitation riportano che “c’è insufficiente evidenza così che una raccomandazione di un sistema (T-piece o pallone auto-insufflante o pallone flusso-dipendente) su un altro sarebbe puramente speculativo”10,11.Una recente meta-analisi che include 4 studi randomizzati dimostra che l’utilizzo della CPAP rispetto all’intubazione elettiva e somministrazione di surfattante nei neonati tra 24 e 28 settimane riduce significativamente l’outcome combinato mortalità e displasia broncopolmonare anche se il “number needed to treat” è alto36. La bontà dell’approccio con CPAP rispetto all’intubazione elettiva viene confermato dai dati di follow-up a 18-22 mesi dei bambini che avevano partecipato a uno di questi studi. Infatti i bambini che avevano partecipato al SUPPORT trial presentano meno problemi respiratori nei primi 2 anni di vita rispetto a quelli che erano stati intubati37.Nei centri italiani di III livello l’utilizzo della CPAP per il supporto respiratorio degli ELBWI alla nascita è significativamente aumentato nel tempo (vedi Figura 4)28.Altre domande importanti, come quale interfaccia per erogare la CPAP in sala parto, richiedono ancora una risposta38-40. Ad esempio, le maschere facciali disponibili sul mercato sembrano ancora troppo grandi per neonati di peso molto basso39. Infine resta da essere dimostrata quale sia la miglior interfaccia per erogare la CPAP durante il trasporto dalla sala parto alla terapia intensiva neonatale. In Figura 5 sono riportati alcuni esempi di interfaccia.La sustained lung inflation (SLI) in sala parto è una pratica molto diffusa in Italia senza differenze geografiche28-30 (vedi Figura 6).

Figura 6. Percentuale dei centri di III livello italiani che erogano la SLI ai neonati pretermine in sala parto.

Figura 7. Modalità di utilizzo del surfattante in sala parto dei centri

di III livello italiani.

Figura 5. Possibili interfacce per erogare la CPAP durante il trasporto dalla sala parto alla terapia intensiva neonatale

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Un approccio alla nascita basato sulla stabilizzazione e non sulla risuscitazione è in grado di influire sul destino di questi pazienti estremamente fragili. Quindi un orientamento basato sull’individualizzazione delle cure è fortemente raccomandato. I pilastri della stabilizzazione si basano principalmente su prevenire le perdite di calore, “mantenere aperti” i polmoni utilizzando le tecniche meno invasive, utilizzare basse concentrazioni di ossigeno iniziali guidati dal saturimetro, ridurre manovre stressanti e inutili, essere consapevoli che il confine tra assistenza e iatrogenicità è molto stretto. Molti interventi, come ad esempio il milking del cordone ombelicale, la SLI, il monitoraggio dei volumi polmonari e dell’end-tidal CO

2,

seppur promettenti, necessitano di ulteriori studi prima di essere applicati nella pratica clinica quotidiana.

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Compressioni toracicheLa necessità di ricorrere alle compressioni toraciche è una evenienza molto rara nel neonato. Nella popolazione neonatale generale, uno studio del 1995 ha dimostrato che circa 1 neonato su 1000 riceveva compressioni toraciche, ma di questi, probabilmente solo in un terzo (1/3000 nati) era veramente indicato49.In Italia, quasi il 12% degli ELBWI ha ricevuto compressioni toraciche nel 2011. Questo dato è simile a quello riportato in una precedente indagine del 2002 (vedi Figura 8)28-30. La percentuale di neonati che hanno ricevuto compressioni toraciche presenta un’ampia variabilità tra le varie aree geografiche del paese29.

FarmaciCosì come per le compressioni toraciche, anche il ricorso alla somministrazione di farmaci rimane una evenienza estremamente rara33. I farmaci della rianimazione neonatale sono adrenalina ed espansori di volume10,11. Le dosi sono uguali per il neonato a termine e pretermine. Il bicarbonato di sodio non è più presente nelle linee guida internazionali dal 2005 perché la sua utilità nell’asfissia non è stata dimostrata, ma sono invece molto preoccupanti i suoi potenziali effetti collaterali. In Figura 9 è riportata la percentuale di ELBWI nati nei centri di III livello italiani che hanno ricevuto farmaci in sala parto28.

Conclusioni

Un approccio alla nascita basato sulla stabilizzazione e non sulla risuscitazione è in grado di influire sul destino di questi pazienti estremamente fragili.

K E Y P O I N T

Il neonato pretermine rappresenta circa l’8-10% della popolazione neonatale generale mentre quello ELBWI raffigura solo lo 0,5%. Questo limitato numero di soggetti, tuttavia, assorbe la maggior parte delle risorse in terapia intensiva neonatale. La conoscenza approfondita della storia ostetrica è fondamentale per conoscere la biologia del paziente e per formulare una prognosi. Il coinvolgimento dei genitori prima della nascita, subito dopo la nascita e durante tutto il ricovero in terapia intensiva neonatale è mandatorio.

Figura 8. Percentuale di ELBWI nati nei centri di III livello italiani che hanno ricevuto compressioni toraciche. Confronto tra 2 periodi storici.

Figura 9. Percentuale di ELBWI nati nei centri di III livello italiani che hanno ricevuto farmaci in sala parto. Confronto tra 2 periodi storici.

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7 L’ecografia polmonare può risultare utile nella diagnosi delle seguenti condizioni eccetto:

£a. pneumotorace iperteso£b. tachipnea transitoria del neonato£c. sindrome da distress respiratorio£d. selezione dei neonati bisognosi di surfattante esogeno

8 Quale delle seguenti affermazioni l’ecografia polmonare NON è corretta?

£a. l’elevata impedenza acustica impedisce di ottenere un’immagine reale dell’organo

£b. la presenza di immagini artefattuali impone cautela nelle conclusioni

£c. è facile nell’apprendimento e nell’esecuzione£d. numerosissimi studi clinici dimostrano la capacità

dell’esame di correlare con i parametri emogasanalitici

9 Nel neonato con ritardo di crescita intrauterino:£a. è compromessa la crescita fetale ma non quella pol-

monare£b. c’è una compromissione della crescita fetale che inte-

ressa anche il polmone£c. è alterata la crescita polmonare fetale ma non il siste-

ma del surfattante£c. nessuna delle risposte indicate

10 L’evidenza attuale dalla letteratura internazionale suggerisce che la corioamniosite:

£a. diminuisce il rischio di RDS nel neonato pretermine£b. modifica l’incidenza di BPD£c. non aumenta la suscettibilità allo sviluppo di asma

nell’infanzia£d. non modifica il rischio di patologia respiratoria nel

neonato prematuro

11 Di fronte a un neonato pretermine con difficolta a mantenere una respirazione spontanea efficace in assenza di assistenza, il termine giusto da utilizzare è?

£a. rianimazione£b. risuscitazione£c. stabilizzazione£d. tutte le parole indicate sono sinonimi

12 Il milking:£a. è suggerito in uso routinario nei neonati con età gesta-

zionale inferiore alle 29 settimane£b. può essere considerato su base individuale£c. è controindicato in ogni circostanza£d. nessuna delle risposte indicate

1 Obiettivi fondamentali delle cure prenatali nella prevenzione della RDS sono i seguenti eccetto:

£a. trasferimento in utero a un centro di terzo livello£b. completamento del ciclo di somministrazione di corti-

costeroidi£c. somministrazione del trattamento antibiotico alla

madre£d. ritardare il parto

2 Il taglio del cordone ombelicale nel neonato pretermine a rischio di RDS:

£a. deve essere effettuato immediatamente per evitare perdite ematiche nel neonato

£b. deve essere effettuato immediatamente per facilitare le successive manovre di stabilizzazione

£c. deve essere ritardato, soprattutto in caso di parto vagi-nale

£d. deve essere ritardato, soprattutto in caso di taglio cesareo

3 Il trattamento profilattico della sepsi in neonati a basso rischio di infezione:

£a. è considerato ragionevole£b. è considerato ragionevole solo a fronte di una coltura

batterica positiva£c. non è considerato ragionevole£d. nessuna delle risposte indicate

4 La somministrazione EV di glucosio nel neonato a rischio di danno cerebrale:

£a. non è consigliata in quanto mette a rischio l’avvio dell’allattamento

£b. deve essere tenuta in considerazione dopo la rianima-zione per evitare l’ipoglicemia

£c. è consigliata per evitare perdita del peso corporeo£d. nessuna delle risposte indicate

5 Il surfattante polmonare:£a. è una lipoproteina complessa costituita per il 90% da

lipidi e per il 10% da proteine£b. viene sintetizzato e immagazzinato dai pneumociti di II

tipo£c. ha la funzione principale di ridurre la tensione superfi-

ciale a livello alveolare£d. tutte le risposte indicate

6 La sindrome da distress respiratorio del neonato pretermine (RDS):

£a. è espressione del deficit di surfattante e dell’immaturi-tà strutturale del polmone

£b. ha un’incidenza inversamente proporzionale all’età gestazionale e al peso alla nascita

£c. è più frequente nei maschi e nei figli di madre diabetica£d. tutte le risposte indicate

Questionario ECMScegliere una sola risposta per ogni domanda. Per superare il test è necessario rispondere correttamente almeno al 75% delle domande (9 su 12)

relative a ciascun modulo. Attenzione: l’ordine delle domande e delle risposte non corrisponde necessariamente all’ordine delle domande e delle risposte del questionario disponibile online (come da normativa ECM FAD).

Editore e provider ECM Sanitanova S.r.l. Accreditamento n. 12 del 7/2/2013Direttore Responsabile Paolo Sciacca Autori Dr.ssa Mariarosa Colnaghi, Prof. Fabio Mosca, Prof. Francesco Raimondi, Prof. Fabrizio Sandri, Prof. Daniele TrevisanutoResponsabile scientifico Prof. Fabio MoscaRedazione Paola LiveraniProgetto grafico - impaginazione Francesco Montonati

Amministrazione e abbonamenti Sanitanova s.r.l., Via Cherubini, 6 - 20145 Milano, tel 02/89692182 fax 02/89692500 Stampa Jona S.r.l. Via Enrico de Nicola 2 A/B, 20037, Paderno Dugnano (MI). © 2015 by Sanitanova, Milano. La riproduzione totale o parziale, anche a scopo promozionale o pubblicitario, di articoli, note, tabelle, dati, etc. pubblicati sulla presente rivista deve essere preventivamente auto-rizzata dall’Editore.

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ISTRUZIONI PER L’ATTIVAZIONE DEL CODICE E LO SVOLGIMENTO DEI CORSI ECM FAD

• Accedere alla piattaforma didattica www.obiettivoecm.it ed effettuare la prima registrazione cliccando sul tasto “Registrazione” pre-sente in Home page (se già registrati ai portali Sanitanova saltare questo passaggio)

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Usalo qui!”• Studiare il corso, disponibile nei due fascicoli, accedere ai questionari presenti e rispondere correttamente ad almeno il 75% delle

domande. Il test è ripetibile fino a 5 volte• Rispondere a un breve questionario di valutazione al termine dell’evento formativo• Salvare e/o stampare l’attestato di partecipazione e l’attestato dei crediti ECM ottenuti• Validità del corso: fino al 01/10/2016

Fascicolo 1: Assistenza respiratoria individualiz-zata nel neonato pretermine

• Linee guida e Consensus EU/US nel trattamento dell’insuffi-cienza respiratoria nel neonato pretermine (Fabrizio Sandri)

• Fisiopatologia della sindrome da distress respiratorio (RDS) nel neonato pretermine (Mariarosa Colnaghi)

• Criteri diagnostici e indagini strumentali (ruolo dell’ecografia pol-monare in diagnosi e gestione della RDS) (Francesco Raimondi)

• Patologie che interferiscono con lo sviluppo polmonare fetale (Fabio Mosca)

• Assistenza al neonato pretermine alla nascita (Daniele Trevi-sanuto)

Fascicolo 2: Il trattamento della Sindrome da Di-stress Respiratorio neonatale: cosa ci insegnano RCT e metanalisi (disponibile marzo 2016)• Il surfattante esogeno nella RDS: quale, quando, quanto (Gian-

luca Lista)• Come somministrare il surfattante: vecchie e nuove tecniche

(Gianluca Lista)• Le tecniche di assistenza ventilatoria: assistenza ventilatoria

non invasiva (Paolo Tagliabue)• Le tecniche di assistenza ventilatoria: assistenza ventilatoria

invasiva (Giovanni Vento)• La broncodisplasia polmonare (Mariarosa Colnaghi)

Piano dell’opera

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03

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