Arteriopatia Cronica Ostruttiva degli Arti Inferiori Con il termine di arteriopatia cronica...

Arteriopatia Cronica Ostruttiva

degli Arti Inferiori

Chirurgia Vascolare S.U.N.

Prof. Anna Florio

scaricato da www.sunhope.it

DEFINIZIONE

Con il termine di arteriopatia cronica ostruttiva (ACO)

degli arti inferiori s’intende l’insieme di condizioni

morbose caratterizzate da lesioni ostruttive o steno-morbose caratterizzate da lesioni ostruttive o steno-

ostruttive localizzate nei distretti arteriosi a valle delle aa.

renali, che comportano indipendentemente dalla loro

natura, una riduzione della perfusione agli arti inferiori.


L’attualità dell’argomento, sebbene

datato nel tempo, è dovuta a:

– Elevato numero di pazienti (500-

1000/milione/anno)1000/milione/anno)

– Importanza del quadro clinico complessivo

– Frequenza di patologie associate


• Diabete mellito: AOCP 2 volte più frequente nei diabetici

• Fumo: AOCP 3 volte più frequente nei fumatori, si sviluppa più precocemente (circa 10 aa

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica

Fattori di rischio

sviluppa più precocemente (circa 10 aa prima), la gravità dell’AOCP è direttamente correlata al numero di sigarette

• Ipertensione ar.: AOCP 2.5 volte più frequente negli uomini, 3.9 volte nelle donne


ARTERIOSCLEROSI: FATTORI DI RISCHIO

Iperlipemia

Fumo

Obesità Obesità

Diabete

Ipertensione

Ipercoagulabilità

Iperomocisteinemia


ANATOMIA ARTERIE

Intima: endotelio

Cellule muscolari lisce frammiste a collageno

Fibre elastiche

Membrana elastica esterna

Media: cellule muscolari lisce

Fibre collageneFibre collagene

Fibre elastiche

Rifornimento interno per diffusione

Rifornimento esterno per vasa vasorum

Avventizia:fibre collagene ed elastiche


ARTERIE ARTO INFERIORE

Aorta addominale (IV vertebra lombare)

AA.iliache comuni

AA:iliache interne (o ipogastriche)

AA.iliache esterne

AA.femorali comuni

AA.femorali superficiali

AA.femorali profonde

AA.poplitee

AA.tibiali


ARTERIE ARTO INFERIORE

Aorta addominale (IV vertebra lombare)

AA.iliache comuni

AA:iliache interne (o ipogastriche)

AA.iliache esterne

AA.femorali comuniAA.femorali comuni

AA.femorali superficiali

AA.femorali profonde

AA.poplitee

AA.tibiali


Arteriopatia ostruttiva cronica (AOCP)

Placca Stenosi Ostruzione


EZIOLOGIA DELLE A.C.O.

forme degenerative arteriosclerotiche

forme non degenerative arteritiche


EZIOLOGIA

– ATEROSCLEROSI: Segmentaria

Polisegmentaria

Diffusa

Aorto-Iliaca

Femoro-Poplitea

DistaleDistale

- TROMBOANGIOITE OBLITERANTE ( M. di Buerger )

- ARTERITI : Batteriche (Tifoide – Melitense)

Virali (Influenza – Herpes Virus – Cocksackie)

Rickettsie ( R. Conorii – C.Burnetii)

Immunologiche (Sclerodermia, L.E.S.)


EZIOLOGIA: ALTRE CAUSE

COMPRESSIONI : ENTRAPMENT POPLITEO

SINDROME DELL’ADDUTTORE

SINDROME DEL SOLEO

ESITI DI TRAUMI

COARTAZIONE AORTICA: ISTMICA COARTAZIONE AORTICA: ISTMICA

ADDOMINALE

SINDROME DELLA PICCOLA AORTA

DISPLASIA : Tunica. Media

Sottoavventiziale

Intimale

DEGENERAZIONE CISTICA AVVENTIZIALE


ANATOMIA PATOLOGICA

La lesione fondamentale è la placca ateromasica


LOCALIZZAZIONI

Sedi preferenziali sono

• le biforcazioni arteriose• le biforcazioni arteriose

• l’arteria femorale superficiale

• arterie distretti distali


Lesioni steno-ostruttive

Arteriopatia ostruttiva cronica periferica (AOCP)

Riduzione perfusione periferica

Ischemia periferica

Asintomatica Claudicatio Dolore a riposo Lesione trofica

Ischemia Critica


FISIOPATOLOGIA

In presenza di stenosi emodinamicamente significative:

• Aumento delle resistenze al flusso opposte dal segmento

lesoleso

• Aumento delle resistenze opposte dal circolo collaterale

• Diminuzione delle resistenze nel letto vasale a valle

• Diminuzione della pressione a valle dell’arteria lesa

• Vasodilatazione periferica compensatoria del letto vasale

distale


Classificazione di Leriche-Fontaine

I Stadio Paucisintomatico

II Stadio Claudicazione intermittente

II a c.f. > 200 mt

II b c.f. < 200 mt II b c.f. < 200 mt

III Stadio Dolore a riposo

IV Stadio Lesioni distrofiche ischemiche

IV a Necrosi superficiali

IV b Gangrena


CLASSIFICAZIONE DI FONTAINECLASSIFICAZIONE DI FONTAINE

I STADIO

• Sensazione di freddo – ipotermia

• ↓↓↓↓sudorazione

• Rarefazione dei peli

• Distrofie ungueali

• Presenza di soffi

• Iposfigmia dei polsi periferici



II STADIO (insufficienza arteriosa relativa)

• Dolore da sforzo: claudicatio intermittens

soglia fissa

periodo di lavoro asintomaticoperiodo di lavoro asintomatico

remissione pronta con l’interruzione dello sforzo

prevalenza dell’arto più compromesso

localizzazione

polpaccio +++coscia e/o anca e/o natica ++

piede +



III STADIO (insufficienza arteriosa assoluta)

• Dolore a riposo

- multiple lesioni focali

- occlusione critica

- Localizzazione- Localizzazione

- Dita

- piede con irradiazione alla gamba

- ↑↑↑↑clinostatismo ↓↓↓↓ortostatismo

- ↑↑↑↑al freddo ↓↓↓↓al caldo

- può essere ridotto o soppresso (anestesia) da neuropatia (diabetica) coesistente

- Sensazione di freddo – ipotermia

- Parestesie

- Perdita totale di peli


CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE

IV STADIO (lesioni trofiche dolorose)

• Segue di giorni o settimane la comparsa dell’insufficienzaarteriosa assolutaarteriosa assoluta

• Può essere quadro d’esordio in individui anziani

• Ulcere periungueali ed interdigitali

• Gangrene delle dita o del piede distale


ISCHEMIA CRITICA

III + IV STADIO di Fontaine

Definizione

(valida sia per pz. diabetici che non diabetici)

• dolore ischemico persistente (> 2 settimane) eche richiede analgesia

• pressione sistolica alla caviglia ≤50 mm Hg e/oalle dita ≤30 mm Hg

• presenza di lesioni trofiche quali ulcere ogangrene al piede


ISCHEMIA CRITICA

III + IV STADIO di Fontaine

A differenza della claudicatio intermittens A differenza della claudicatio intermittens l’ischemia critica

minaccia la sopravvivenza dell’arto o di parte di esso e produce una disabilità permanente a causa della persistenza

del dolore ischemicoscaricato da www.sunhope.it

CLAUDICATIO INTERMITTENS

Presentazione Clinica

SINTOMO PRIMARIO: dolore al polpaccio

• massima richiesta di O del gastrocnemio• massima richiesta di O2 del gastrocnemiodurante la marcia

• più precoce ischemia sintomatica

• equivalenti: pesantezza, vago indolenzimento,senso di fatica, parestesie


CLAUDICATIO INTERMITTENS

Fisiopatologia (segue)

• Azione periferica di catecolamine e regolazionelocale (adenosina, acidemia locale, ipossiemia)

↓resistenze vascolari distali↓pressione di perfusione

• Forze compressive extravascolari imposte dall’esercizio in un compartimento chiuso (arti

inferiori)


Sindrome di LERICHE

Ostruzione cronica biforcazione aortica di natura

arteriosclerotica con claudicatio di coscia e polpaccio

e con impotenza.


Semeiotica Clinica

• Ispezione• Colorito

• Trofismo cute e annessi

• Volume dell’arto

• Palpazione• Palpazione• Ricerca dei polsi arteriosi ed eventuali fremiti

• Gradiente termico

• Ascoltazione• Ricerca di eventuali soffi arteriosi


Arteriopatia ostruttiva cronica periferica (AOCP)

Polsi arteriosi

femorale popliteo tib. posterioretib. anteriore


Indagini Strumentali

• Ultrasonografica Doppler (Velocimetria – Tensiometria)

• Eco Color Doppler (Valutazione Morfologica e Funzionale)

• Pletismografia (Misure pressorie - Forma onde)

• Reografia luce riflessa (Misure Pressorie)

• Laser Doppler (Microcircolo)

• Capillaroscopia (Microcircolo) • Capillaroscopia (Microcircolo)

• Misurazione Trans cutanea di PO2 e PCO2

• Angiografia (Valutazione Morfologica)

• Angio TC

• Angio RM


Reperto morfovelocimetrico NORMALE

“Analisi velocimetrica Doppler” : il segnale che

otteniamo è un

onda caratterizzata da :onda caratterizzata da :

• Picco sistolico (fase ascendente)

• Flusso diastolico (fase discendente)

• Riconosciamo: PSV : velocità di picco sistolico

EDV : velocità di fine diastole


Reperto morfovelocimetrico PATOLOGICO

Lo studio della placca sotto il profilo ecogenico e velocimetrico

presenta gradi di crescente difficoltà a seconda che si tratti di :

• Ateroma fibroso• Ateroma fibroso

• Trombosi acuta o cronica del vaso

• Ateroma fibro-calcifico

• Ateroma calcifico

• Ateroma complicato: ulcerazione e/o emorragia intraplacca

La componente calcifica presenta un estrema iperecogenicità,

mentre quella lipidica un estrema ipoecogenicità


Reperto morfovelocimetrico

PATOLOGICO

STUDIO DELLA PLACCA

• Spessore• Spessore

• Ecogenicità

• Superficie endoluminale


Ecodoppler artiEcodoppler arti inferiori : inferiori : ARTERIOSOARTERIOSO

La prima procedura, oltre alla valutazione clinica è ultrasonografica con

eco-(color)-Doppler, estremamente attendibile nella patologia

aneurismatica ma anche in quella ostruttiva arteriosa.

L’eco-color-Doppler consente di evidenziare :

– profilo– profilo

– diametro

– parete aortica e delle iliache

– principali rami di derivazione

– presenza di trombo endoluminale

– la presenza di segni di dissecazione


ECODOPPLER NELLE ARTERIOPATIE

L’Eco-Color-Doppler definisce :

• Sede• Sede

• Estensione

• Grading delle lesioni ostruttive


Esame arterioso esplora:

• Distretto iliaco-femorale

• Biforcazione femorale

• Distretto femoro-

popliteo

• Pervietà dei vasi

• Morfologia della parete

• Calibro e decorsopopliteo

• Asse tibiale anteriore e

posteriore

• Asse pedidio

• Calibro e decorso

• Velocità , direzione di

flusso


Scansioni longitudinali dell’asse femorale


Scansioni assiali dell’asse femorale


L’esame si completa con la misurazione dei gradienti pressori caviglia /braccio

Pressione cavigliaPressione braccio

ABI =ABI =

Test da sforzoTest da sforzo


Indice ABI

Pressione Tibiale Posteriore

Pressione OmeralePressione Omerale

* Normale ≥ 1


Eco-Doppler ed Eco-color-Doppler

Ruolo preminente nell’iter diagnostico e nel follow-up del

paziente arteriopatico:

Non invasività

Ripetibilità

Facilità di esecuzione Facilità di esecuzione

Accuratezza diagnostica

Basso costo

Monitoraggio post-terapia medica

Monitoraggio post-operatorio


ARTI INFERIORI : FOLLOW-UP

POSTOPERATORIO

I parametri e le complicanze più frequenti da valutare dopo un intervento di rivascolarizzazione aortica e/periferica sono:

• pervietà della protesi

• pervietà degli assi vascolari a valle

• patologia delle anastomosi• patologia delle anastomosi

• ectasia nella zona di impianto

• pseudo-aneurisma (distacco) della protesi

• presenza di ematomi periprotesici

• presenza di infezioni

• dilatazione della protesi

• dilatazione arteriosa a monte o a valle della protesi


RUOLO DELL’ ECODOPPLER

L’esame ecocolordoppler del distretto arterioso, da solo, può non essere sufficiente ad una corretta pianificazione terapeutica (specialmente chirurgica) e pianificazione terapeutica (specialmente chirurgica) e spesso deve essere integrato con altre metodiche di imaging ( Angio-TC , AngioRM)

J.Vasc.Surg.2003;37:1255-62


Stenosi Arteria Poplitea

Scansione trasversale Scansione Longitutdinale


A destra

Stenosi a. iliaca comune

Stenosi a. iliaca esterna

Ostruzione femorale superficiale


Conclusioni Diagnostiche

• Indagini Sicuramente Appropriate• Esame clinico

• Indice pressorio caviglia/braccio• Eco(color)Doppler

• Angiografia

• Indagini Accettabilmente Appropriate• Angio TC - Angio RMN

• Prova da Sforzo

• Ossimetria Transcutanea

• Studio delle pressioni segmentarie

• Valutazione della pressione digitale

• Laser Doppler

• Capillaroscopia

• Indagini Sicuramente Inappropriate• Oscillografia

• Pletismografia

• Morfo oscillografia


DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Lombosciatalgia – lombalgia

Artrite – artrosi

Discopatia

Neuropatia


Terapia

• Chirurgica

• Endovascolare• Endovascolare

• Conservativa

• Correzione dei fattori di rischio


Terapia Chirugica

La terapia chirurgica costituisce un’indicazione

assoluta negli stadi II b – III – IV

• By-pass

• T.E.A. (TromboEndoArteriectomia)

• Profundoplastica

• Simpaticectomia Lombare


TERAPIA CHIRURGICA DELLE A.C.O.

• Chirurgia Vascolare Tradizionale

• Trattamento Endovascolare


By-pass• Indicazioni

– Sede ed estensione delle lesioni

– Run in e Run off

MATERIALI PROTESICI UTILIZZATI

• PROTESI BIOLOGICHE: VENA AUTOLOGA

• PROTESI SINTETICHE: DACRON

PTFE

• PROTESI BIOSINTETICHE: COLLAGENE OVINO SU

TRAMA DI POLIESTERE

• PROTESI COMPOSITE


VENA AUTOLOGA

Le proprietà fondamentali di tale protesi sono:

• presenza di rivestimento endoteliale

• caratteristiche elastiche della parete

• minore rischio di infezioni

• migliore compatibilità con le escursioni articolari

del ginocchio

• basso costo


MATERIALI PROTESICI: DACRON

Costituito da tessuto sintetico lavorato a maglia

(knitted) o a rete (Woven).

Al fine di ridurre la porosità e quindi il

sanguinamento le protesi vengono rafforzate consanguinamento le protesi vengono rafforzate con

una particolare lavorazione di microfilamenti ad

ansa, che conferisce un’aspetto vellutato (velour).

Per consentirne un’impiego immediato talora

vengono impregnate con gelatina, albumina o

collagene, che rendono la parete impermeabile.


MATERIALI PROTESICI: PTFE

Polimero del fluoro legato al carbonio, costituito da fibre

orientate in senso longitudinale esternamente e da fibrille

interne più sottili collegate da ponti.

Questo “tessuto non tessuto“, viene rivestito sulla

superficie esterna da una pellicola di rinforzo dello stessosuperficie esterna da una pellicola di rinforzo dello stesso

materiale che ne garantisce l’assoluta impermeabilità e

la ridotta tendenza alla dilatazione.

Presenta un rischio di trombogenicità inferiore rispetto al

dacron.


BY-PASS AORTO BIFEMORALE

E’ considerata la procedura di elezione delle lesioni steno-

ostruttive del distretto aorto-iliaco, procedura in grado di

assicurare i migliori risultati in termini di pervietà.

Una metanalisi dei risultati riportati in letteratura, nelUna metanalisi dei risultati riportati in letteratura, nel

periodo 1978-1996 ha dimostrato una riduzione

significativa della mortalità operatoria dal 4.6 % al 3.3 %

ed una pervietà del 91 % e dell’86.8 % rispettivamente a

5 e 10 anni dall’impianto della protesi.


By-Pass Aorto-Bifemorale


By-Pass Iliaco-Femorale


BY-PASS FEMORO-POPLITEO

Indicazione elettiva nel trattamento delle ostruzioni

dell’arteria femorale superficiale.

Consiste nell’interposizione di un innesto a ponte tra la a.

femorale comune e l’arteria poplitea, che scavalchi il

segmento dell’arteria ostruita.

Si è discusso a lungo in letteratura sull’opportunità diSi è discusso a lungo in letteratura sull’opportunità di

impiegare una protesi biologica od una protesi sintetica:

attualmente si è quasi universalmente d’accordo che nel

tratto sovraarticolare le attuali protesi in PTFE diano

risultati a distanza sovrapponibili alle protesi biologiche.

L’impiego della vena è raccomanadato nella

rivascolarizzazione dell’a. poplitea sottoarticolare.


By-Pass Femoro-Popliteo in vena


By-Pass Femoro Distale in vena


BY-PASS FEMORO POPLITEO


By-Pass Femoro Popliteo in PTFE


By-Pass Femoro-Popliteo in PTFE


By-Pass Femoro Popliteo


BY-PASS FEMORO DISTALI

L’impiego della vena ( safena invertita o in situ ) èconsiderato in letteratura insostituibile nelle anatomosi sultronco tibio-peroniero o sui suoi rami di derivazione piùdistali.

Qualora non fosse disponibile la vena per tutta la lunghezzanecessaria, è possibile utilizzare by-pass compositi, derivantidall’impiego combinato di protesi biologiche e vena.

In tal caso la vena può essere prelevata da altri distrettiIn tal caso la vena può essere prelevata da altri distretti(piccola safena, vena femorale superficiale, vene artosuperiore) e utilizzata nel tratto distale del by-pass omodellata per costruire un collare tra protesi e arteriaricevente ( collare di Miller - Taylor -Wolfe ).

Trials comparativi tra i by-pass infragenicolari con o senzacollare hanno dimostrato un netto vantaggio a favore deiprimi (57 % vs 29 % a 36 mesi).


BY-PASS FEMORO DISTALE SAFENA IN SITUAnastomosi prossimale


BY-PASS FEMORO DISTALE IN PTFE ARMATO (PERONIERO)

Anastomosi distale


By-Pass Femoro Distale


BY-PASS COMPOSITO: PTFE-VENA SAFENA IN SITU


BY-PASS AXILLO FEMORALE

L’impiego di vie extraanatomiche, è generalmente limitato a

pazienti con elevato rischio chirurgico per problemi locali quali

pregressi interventi chirurgici addominali plurimi o infezioni

addominali (addome ostile) o per gravi problemi generali (gravi

cardiopatie o broncopneumopatie).cardiopatie o broncopneumopatie).

Requisito indispensabile è un’accurata valutazione preoperatoria

dell’asse succlavio e carotideo con indagini eco-Doppler al fine di

escludere lesioni steno-ostruttive degli assi donatori.L’impiego di

protesi armata ha migliorato i tassi di pervietà riportati in un

range compreso tra il 40 e l’80% .


BY-PASS FEMORO- FEMORALE CROSS-OVER

Requisito indispensabile all’esecuzione di un by-pass crossover è la

buona qualità del run-off del lato donatore.

L’impiego di protesi ad anelli ha migliorato i risultati di pervietà.

Massima cura deve essere rivolta alla corretta configurazione delle

anastomosi sul lato donatore e su quello ricevente.

Praticabile in vena o in protesi non biologica.

Anestesia locale con lieve sedazione alla tunnelizzazione.


BY-PASS AXILLO FEMORALEAnastomosi sull’arteria ascellare


BY-PASS AXILLO FEMORALE IN PTFE ARMATOAnastomosi distale


By-Pass Femoro Femorale in vena


T. E. A.

Prevede la rimozione di materiale aterosclerotico occludente o stenosante il lume di un vaso.

La TEA può essere eseguita su 2 piani:

• rispettando le fibre circolari della media

• asportando tutta la media e lasciando solo l’avventizia

coperta dalla limitante elastica interna

• la disostruzione mediante TEA prevede 2 possibilità :

1. disostruzione a cielo aperto mediante una o più arteriotomie

2. disostruzione a cielo semicoperto usando l’anello di taglio di

Vollmar - Ullrich


TromboEndoArteriectomia (T.E.A.)

Indicazioni:

• In presenza di un’ostruzione arteriosa non superiore agli 8 cm.

Tecnica: Tecnica:

• Asportazione del trombo compresa l’intima utilizzando come piano di clivaggio lo spazio fra limitante interna ed esterna della tunica media.

• L’asportazione si esegue con tecniche a cielo aperto e semicoperto


TEA Femorale Comune


Profundoplastica

Indicazioni:

• presenza di una stenosi dell’origine e del

primo tratto della femorale profonda (>50%) primo tratto della femorale profonda (>50%)

associata a un’ostruzione della femorale

superficiale là dove non sia possibile eseguire

un by-pass femoro-popliteo/distale.

• Buon circolo collaterale di gamba


PLASTICA ARTERIOSA CON PATCH DI AMPLIAMENTO

Consiste in una particolare tecnica di chiusura

dell’arteriotomia che prevede l’interposizione di un

piccolo lembo protesico fra i due lembi dell’arteriotomia

allo scopo di ripristinare il giusto lume della parete che,

qualora fosse chiusa con sutura continua diretta,

esiterebbe in una stenosi.esiterebbe in una stenosi.

Materiale utilizzato - VENA

- DACRON

- PTFE

- PERICARDIO BOVINO


TEA Femorale Comune (PATCH)


Simpaticectomia Lombare

Asportazione della catena del Simpatico Lombare

al fine di ottenere una vasodilatazione distrettuale

diminuendo il tono parietale e la componente

vasocostrittivavasocostrittiva

– Isolata

– Associata (By-pass e profundoplastica)


TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA

PATOLOGIA SOTTOINGUINALE

RIVASCOLARIZZAZIONE INDIRETTA

SIMPATICECTOMIA LOMBARE

La SL continua ad avere una propria dignità anche se con

indicazioni molto più selettive del passato in pazienti non

suscettibili di ricostruzione chirurgica o in associazione alle

procedure di rivascolarizzazione.


TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE

• Angioplastica Transluminale ( PTA )

• Posizionamento di Stent


Chirurgia Endovascolare

• PTA – Stent• PTA – Stent

• Isolata o associata a chirurgia diretta


PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL

ANGIOPLASTY (PTA)

Tecnica basata sulla introduzione nel lume arterioso, per via percutanea,di un catetere a palloncino a doppio lume, che viene sospinto su filoguida fino a livello della lesione steno-ostruttiva da trattare.

Gonfiando il palloncino, si ottiene una dilatazione della stenosi perfrattura della placca ateromasica e dell’intima, distensione e fratturadella media e distensione dell’avventizia.

Ne consegue: - aumento del lume interno del vasoNe consegue: - aumento del lume interno del vaso

- depiazzamento della placca

- allargamento del diametro esterno del vaso

Il calibro del palloncino prescelto deve essere idoneo al vaso da trattare:

- 8-10 mm per iliache comuni

- 6-8 mm per iliache esterne

- 4-6 mm per le arterie di gamba


PTA

I moderni cateteri a palloncino, resistono a pressioni10-15 atmosfere.

Vengono in genere tenuti gonfi a livello della lesioneper 20-30 secondi.

La dilatazione può essere ripetuta 2-3 volte.La dilatazione può essere ripetuta 2-3 volte.

Complicanze

• Dissezione con flap intimale (2- 4 %)

• Embolizzazione distale (2- 5 %)

• Rottura arteria (< 2 %)


STENT

Protesi metalliche autoespandibili o premontate su

catetere a palloncino che una volta rilasciate provvedono

a mantenere un calibro adeguato.

Indicazioni

• Risultato non soddisfacente della PTA (stenosi residua• Risultato non soddisfacente della PTA (stenosi residua

> 20 %)

• Complicanze della PTA (dissezione - flap intimale)

• Stenosi complesse (ulcerate- lunghe- eccentriche)

• Occlusione: primary stenting (posizionamento in prima

istanza senza preventiva PTA)


PTA Asse Iliaco + Stent


PTA + Stent Femorale Superficiale


Terapia Conservativa

Indicazioni: impossibilità, sostegno o fallimento della terapia chirurgica.

• Terapia Farmacologica• Terapia Farmacologica

– Infusione con PGE1 PGI2– Antiaggreganti piastrinici

– Anticoagulanti

– Emoreologici

• Blocco peridurale

• Neurostimilazione midollare (SCS)


SPINAL CORD STIMULATION

MECCANISMI D’AZIONE

• I meccanismi attraverso i quali la SCS esercita gli effetti antalgico ed

anti ischemico non sono stati del tutto chiariti; si è ipotizzato ad un

effetto neuromodulatorio che possa influenzare il tono del

microcircolo

• Tale meccanismo di azione si spiega con il fatto che la SCS

distribuisce impulsi che attivano le fibre delle colonne dorsali, sia indistribuisce impulsi che attivano le fibre delle colonne dorsali, sia in

senso centripeto che centrifugo. La trasmissione centrifuga è

responsabile delle parestesie soggettivamente avvertite dal paziente,

gli impulsi centripeti raggiungono le corna dorsali dove eccitano le

fibre A nelle radici dorsali risultandone l’inibizione delle cellule T

che non risponderanno più agli stimoli algici. (7)

• L’azione antiischemica della SCS sarebbe determinata da una azione

modulante sul sistema nervoso simpatico con conseguente effetto

vasodilatatorio. (7)


Correzione dei fattori di rischio

Abolizione dell’abitudine tabagica

Controllo del Diabete Mellito

Controllo delle Dislipidemie

Controllo dell’Ipertensione


StatinsFibric Acid DerivatesThiazolidinediones?

ACE InhibitorsAngiotensin Receptor Blockersββββ-BlockersCalcium Channel BlockersDiuretics

InsulinMetforminThiazolidinedionesSulfonylureasNonsulfonylureasSecretagogues

AspirinClopidogrelTiclopidine


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