Dritti al cuore del problema -...
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Dritti al cuore del problema Apnea del sonno e patologie cardiovascolari
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Dritti al cuore del problemaApnea del sonno e patologie cardiovascolari
Apnea ostruttiva del sonno
Per quale motivo un cardiologo dovrebbepreoccuparsi di scoprire se i suoi pazientisoffrono di OSA?
L’apnea ostruttiva del sonno (OSA) è caratterizzata da un russamento rumoroso associato al restringimento e alla chiusura dellevie aeree superiori durante il sonno.
Conseguenze medichedell’apnea ostruttiva del sonnoI pazienti con apnea ostruttiva del sonno non trattata presentano alcuni sintomi a breve termine, incluso unmaggiore rischio di addormentarsi mentre svolgonole normali attività quotidiane. L’apnea ostruttiva del sonno può influire negativamente sulla qualità della vita,riducendo il livello di attenzione e causando alterazionidell’umore e della memoria. Può essere inoltre causadi incidenti alla guida di autoveicoli e sul luogo di lavoro.L’apnea ostruttiva del sonno può altresì aumentare il rischio di sviluppare altre condizioni patologiche a lungotermine, come ad esempio ictus, aritmie cardiache,ipertensione o diabete di tipo 2.
Il sonno influis
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Apnea centrale del sonno
Per quale motivo un cardiologodovrebbe preoccuparsi di scoprirese i suoi pazienti soffrono di CSA?
L’apnea centrale del sonno (CSA) è un’altra forma di disturbo respiratorio del sonno, caratterizzato da una cessazione delflusso respiratorio dovuta a una riduzione degli impulsi nervosi trasmessi dal sistema nervoso centrale.
Relazione tra apnea centrale del sonno,respirazione Cheyne-Stokes e patologiecardiovascolariUn aumento della mortalità è associato alla combinazione di CSA e scompenso cardiaco.
Il cuore influisce sul sonno
Apnea ostruttiva del sonnoL’apnea ostruttiva del sonno (OSA) è il più comune dei disturbi respiratori del sonno e colpisce
circa il 2% delle donne e il 4% degli uomini (Young T. et al. NEJM 1993). Si caratterizza general mente con
un persistente e rumoroso russamento e un ripetuto collasso parziale (ipopnea) e totale (apnea)
delle vie aeree superiori durante il sonno.
Indicatori di OSA
• Obesità, ingrossamento del collo
• Restringimento delle vie aeree
faringee
• Ipersonnolenza
• Aumento della pressione
arteriosa
Sintomi diurni dell’OSA
• Cefalee mattutine
• Sonnolenza diurna
• Difficoltà di concentrazione
• Irritabilità
• Addormentarsi alla guida
Sintomi notturni dell’OSA
• Russamento persistente e rumoroso
• Pause nella respirazione testimoniate
da un osservatore esterno
• Soffocamento o fame d’aria
• Sonno inquieto
• Frequente bisogno di andare in bagno
Ogni collasso delle vie aeree superiori dura almeno 10 secondi e termina con una rispostadi arousal (risveglio) che causa interruzioni del sonno e un’eccessiva sonnolenza diurna. La gravità dell’apnea ostruttiva del sonno (OSA) viene in genere valutata misurando l’indice di apnea/ipopnea (AHI) che indica il numero di collassi delle vie aeree superiori che si verificano per ogni ora di sonno.
Flusso respiratorio
Sforzotoracico
Apnea centrale del sonnoL’apnea centrale del sonno (CSA) è caratterizzata da ripetute pause nella ventilazione durante il sonno dovute a perdita
di drive ventilatorio. Si definisce Respirazione Cheyne-Stokes un’alternanza di periodi di iperventilazione con fluttuazioni
del volume corrente e periodi di ipopnee o apnee centrali.
L’esperienza pratica suggerisce che il 33% – 42% dei pazienti con scompenso cardiaco soffre di CSA/RCS predominante.(Sin, D.D. et al. AJRCCM 1999 - Javaheri, M. et al. Circulation 1998)
Indicatori di CSA in pazienti con scompenso cardiaco
– Anziani (>60 anni)
– Maschi
– Fibrillazione atriale
– Riduzione della PCO2 arteriosa (38 mm Hg)(Sin, D.D. et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999)
– Aumentata sensibilità alla CO2
(Javaheri, S. N Engl J Med. 1999)
• Altri fattori predittivi della CSA:
– Pattern respiratori oscillanti durante la veglia
(Brack, T. et al. Chest. 2007)
e l’attività fisica (Leite, J.J. et al. J Am Coll Cardiol. 2003
& Olson, L.J. et al. Chest. 2008)
Sintomi della CSA
• I pazienti affetti da scompenso cardiaco e apnea
centrale del sonno (CSA) possono lamentare
– Dispnea notturna parossistica
– Frequenti arousal (microrisvegli) e risvegli
notturni
• Russamento, eccessiva sonnolenza diurna
e obesità sono meno comuni che nei pazienti
affetti da apnea ostruttiva del sonno (OSA)
La respirazione Cheyne-Stokes (RCS) è caratterizzata da alterazioni nella respirazione convariazioni in crescendo-decrescendo, con pausedella durata di almeno 10 secondi, che si ripetonoper almeno 3 volte.
Flusso respiratorio
Sforzotoracico
Esiti intermedi• Ipertensione
(Peppard et al. NEJM 2000)• Diabete
(Reichmuth et al. AJRCCM 2005)
Esiti gravi• Infarto miocardico
(Sert Kuniyoshi et al. J Am Coll Cardiol 2008)• Ictus
(Yaggi et al. NEJM 2005)• Scompenso cardiaco congestizio
(Shahar et al. AJRCCM 2001)• Decesso
(Marin et al. Lancet 2005)
Potenziali rischi cardiovascolari associatiall’apnea ostruttiva del sonno (OSA)
“Grazie alla CPAP, e a unpo’ di attività fisica, mi sentomolto meglio e le palpitazionisi sono ridotte”.
Un uomo di 49 anni, obeso, è stato ricoveratoin ospedale perché lamentava palpitazioni,vertigini e difficoltà di respirazione che loavevano destato dal sonno. Il paziente presentavauna storia di fibrillazione atriale parossistica,che si era risolta spontaneamente senza alcun intervento specifico entro 24 ore dalla comparsa,e di ipertensione trattata.
Il sonno influis
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Trattamento della OSAcon CPAP
2
1.5
1
0.5
Soggetto sano Solo russamento OSA lieve non trattata OSA grave non trattata OSA trattata con CPAP
Eventi cardiovascolari non fataliMorte cardiovascolare
2.5
0
Fattore di rischio per eventi cardiovascolari (corretto)
L’esame clinico rivelava che il paziente avevail respiro affannoso con una pressione sanguigna di 77/45 e una frequenza cardiaca di 165 battitial minuto.
L’ECG confermava una fibrillazione atrialecon risposta ventricolare rapida e segmenti ST normali. Gli enzimi cardiaci erano nella norma.Il ritmo sinusoidale del paziente veniva ripristinatomediante una cardioversione a 100 J.
Esaminando la storia clinica del paziente, il medico individuava un russamento rumorosoe un’eccessiva sonnolenza diurna. Il successivoesame rivelava anomalie nelle vie aeree superiori, che suggerivano un’apnea ostruttiva del sonno (OSA).
Il paziente veniva sottoposto a uno studio delsonno, che ha portato alla luce una grave forma di apnea ostruttiva del sonno (OSA) con indice di apnea/ipopnea (AHI) di 37/ora e una SpO2
minima del 75%. È stata pertanto iniziata una terapia con pressione positiva continua nellevie aeree (CPAP).
Dopo un anno, il paziente utilizzava regolarmente il dispositivo CPAP e venivano riscontrati miglioramenti sensibili nella sonnolenza diurna. Un’attività fisica regolare aveva portato a una riduzione dell’IMC e non venivano registrati ulteriori episodi di fibrillazione atriale.
Centri del sonno Penn. “Continuous Positive Airway
Pressure Therapy for Patients with Obstructive Sleep
Apnoea and Atrial Fibrillation.” March/April 2009.
Penn Medicine. Data di accesso 05/08/2010 su:
http://www.pennmedicine.org/phys_forum/pto/
mar_apr09/sleep.html
• Il rischio di eventi cardiovascolari fatali e non fatali aumenta sensibilmente in proporzione allagravità dell’OSA. (Martin, J. M. et al. Lancet 2005)
• La pressione positiva continua nelle vie aeree(CPAP) è il trattamento di elezione per l’apneaostruttiva del sonno (OSA).
• La CPAP mantiene le vie aeree superiori apertedurante il sonno, erogando aria pressurizzatatramite una maschera nasale o facciale.• Un’efficace terapia con CPAP si è dimostratain grado di migliorare la qualità di vita dei pazienti e di ridurre i rischi per la salute legatiall’OSA, oltre a consentire un risparmio sui costisanitari associati. (Otake, K. et al. Thorax 2002)
• La terapia con CPAP riduce sensibilmentegli esiti cardiovascolari associati all’OSA. (Marin et al. Lancet, 2005)
La terapia con CPAP può ridurre il rischio cardiovascolare associato all’OSA.
Eventi cardiovascolari in un periodo di follow-up di 10 anni.La terapia con CPAP riduce sensibilmente gli esiti cardiovascolari associati all’apnea ostruttiva del sonno (OSA). Adattamento da Marin et al. Lancet, 2005.
Il rischio di eventi cardiovascolari fatali e non fatali aumentasensibilmente in proporzione alla gravità dell’OSA.
La terapia con CPAP riduce sensibilmente gli esiti cardiovascolari associati all’OSA.
• L’apnea centrale del sonno (CSA) notturna è associata a un aumento dellamortalità nei pazienti con scompenso cardiaco.
(Hanly et al. AJRCCM 1996)
• L’apnea centrale del sonno (CSA) notturna è un fattore a sé stante peri trapianti cardiaci. (Lanfranchi et al. Circulation 1999)
Patologie cardiovascolariassociate alla CSA
Trattamento della CSAcon ventilazione servoassistita
“Utilizzo questo apparecchio circa 6 ore a notte e finalmenteriesco ad avere una vita normale!”
Un settantaduenne, in sovrappeso, con cardiomiopatia non ischemica (diagnosticata 4 anni prima) e ricoverato in ospedale per una terapia diuretica, lamentava dispnea notturna accompagnata da edema e affaticamento. Non era mai stato ricoverato per scompenso cardiaco congestizio negli anni successivi alla diagnosi.
La ventilazione servoassistita mantiene le vie aeree superiori aperte durante il sonno, erogando aria pressurizzata tramite una maschera nasale o facciale. Inoltre, regola automaticamente la pressione inspiratoriaper eliminare eventi di apnea centrale.
• Lo studio CANPAP non ha mostrato effetti benefici della CPAP sulla morbilità o la mortalità di pazienti affetti da apnea centrale del sonno (CSA) e scompensocardiaco. (Bradley, TD. et al. NEJM 2005)
• I risultati di un’analisi a posteriori dello studio CANPAPsuggeriscono che il trattamento efficace dell’apnea centrale del sonno (CSA) in questi pazienti può migliorare sensibilmente il tasso di sopravvivenza. (Arzt, M. et al. Circulation 2007)
• La ventilazione servoassistita con BiPAP ha ridotto l’AHI al di sotto di 15 in un gruppo di pazienti con scompenso cardiaco e CSA predominante, non trattatiadeguatamente con CPAP. (Arzt et al. Chest 2008)
• I pazienti con scompenso cardiaco congestizio (CHF) con OSA e CSA/RCS, che hanno ricevuto un trattamento medico ottimale, hanno evidenziato unmiglioramento della funzione cardiovascolare in seguito a terapia con ventilazione servoassistita. (Kasai et al.
Circulation 2010)
Il cuore influisce sul sonno
I pazienti con scompenso cardiaco possono trarre beneficio da un’efficace terapia dell’apnea centrale del sonno (CSA)
Il trattamento ottimale in pazienticon scompenso cardiaco affetti da OSAe CSA/RCS ha prodotto un miglioramentodella funzione cardiovascolare grazie allaterapia con ventilazione servoassistita.(Adattamento da Kasai et al. Circulation 2010)
Un consulto approfondito rivelava che il paziente era stato classificato affetto da cardiopatia di classe NYHA III e trattato con inibitori dell’enzimadi conversione dell’angiotensina (ACE), betabloccanti e un antagonista dell’aldosterone. Un elettrocardiogramma rivelava un ritmo sinusoidale nella norma e non evidenziava altre possibili cause per lo scompenso cardiaco cronico preesistente, come ad esempio infezioni, insufficienza renale, sovraccarico di volume o mancato rispetto delle prescrizioni mediche.
Un’ecocardiografia 3D rivelava una marcata disfunzione del ventricolo sinistro (LVEF 33%).
Il paziente dichiarava di non soffrire di sonnolenza diurna; la sua partner, tuttavia, segnalava episodi di russamento e dispnea. Uno studio del sonno evidenziava una grave apnea centrale del sonno con indice di apnea/ipopnea (AHI) di 57/ora e, pertanto, veniva iniziata una terapia con pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) tramite maschera nasale.
Dopo 4 settimane di trattamento con CPAP, l’AHI si era ridotto a 30/ora, ma la LVEF e i sintomi restavano invariati. Si decideva, quindi, di ricorrere alla terapia con ventilazione servoassistita (SV).
Dopo 3 mesi di terapia con SV, l’AHI era sceso a 6/ora. I sintomi cardiaci del paziente erano migliorati e il livello di attività era tornato normale, senza più dispnea da sforzo e nicturia. Un’ecocardiografia 3D evidenziava una frazione di eiezione del 40%. Il pazienteha mostrato un’elevata compliance con il dispositivo BiPAP autoSV (5,2 ore/notte) durante i 3 mesi del periodo di trattamento.
Skowasch et al. Non pubblicato 2010
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0Ventilazione servoassistita
CPAP
10
9.1%
1.9%
% LVEFAumento della LVEFdopo 3 mesi
80
60
40
20
100
sopravvivenza senza trapiantodi cuore (%)
CPAP-CSA-soppressa (5 eventi)CPAP-CSA-non soppressa (13 eventi)Controllo (26 eventi)
00 63 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
Mese
Il trattamento ottimale dell’apneacentrale del sonno (CSA) in pazienticon scompenso cardiaco ne hamigliorato le probabilità di sopravvivenza. (Adattamento
da Arzt et al. Circulation 2007)
Apnea ostruttiva del sonno
Linee guida attuali sull’OSA
Linee guida ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) 2007“È importante considerare l’apnea del sonno nella caratterizzazione dei pazienti obesi, e in particolare di quellicon un’ipertensione resistente alle terapie farmacologiche convenzionali. Inoltre, i pazienti ipertesi, che sono classificati come ‘non dipper’ nelle misurazioni pressorie ambulatoriali, devono essere esaminati per rilevare un’eventuale apneaostruttiva del sonno”.(Mancia et al. Eur Heart J 2007)
Linee guida ESC (European Society of Cardiology) 2008“Il trattamento con CPAP deve essere preso in considerazione per i casi di OSA documentati da un esame polisonnografico”(Dickstein et al. Eur Heart J 2008)
Rivolgere domande generali sulla qualità del sonno:• Chiedere al paziente se russa.• Chiedere al paziente se il/la partner ha mai notato episodi di interruzione della respirazione durante il sonno.• Chiedere al paziente se soffre di cefalee mattutine.• Chiedere al paziente se avverte sonnolenza durante il giorno.
Il paziente mostra due o più dei sintomi sopra citati?Se la risposta è affermativa, passare alla fase 3.
È anche possibile eseguire uno screening del paziente con un dispositivo approvato (ad esempio, RUSleeping).
Diagnosticare un’apnea del sonno (se si è qualificati a farlo)o indirizzare il paziente da uno specialista del sonno.
Procedura da seguire...
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Apnea centrale del sonno
Linee guida attuali sulla CSA
Linee guida AHA (American Heart Association) 2008“L’individuazione di una strategia multidisciplinare è fondamentale per una corretta valutazione delle patologie legate al sonno e la maggiore interazionetra specialisti in medicina cardiovascolare e del sonnoprospetta cure più integrate ed efficaci per i pazienti”(Somers et al. Circulation 2008)
La collaborazione tra cardiologi e specialisti del sonnoè essenziale per una corretta gestione del paziente
Identificare sintomi specifici nei pazienti che seguono una cura ottimizzata per lo scompenso cardiaco, chiedendo se soffrono di dispnea e/o affaticamento.
Chiedere al paziente se il/la partner ha mai notato episodidi interruzione e iperventilazione durante il sonno.
Diagnosticare un’apnea del sonno (se si è qualificati a farlo)o indirizzare il paziente da uno specialista del sonno.
Procedura da seguire...
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