ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA DEGLI ARTI INFERIORI: … · Negli ultimi anni abbiamo assistito a notevoli...

Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 1

ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA DEGLI ARTI INFERIORI: STORIA NATURALE,

SINTOMI, E DIAGNOSI

Prof Claudio S Cinà, MD, FRCSC MSc Health research Methodology Specialista in Chirurgia Generale, Università di Catania Specialista in Chirurgia Vascolare ed Endovascolare, Università di Toronto Prof Luciano Sfogliano Specialista in Medicina Interna Università di Catania Specialista in Cardiologia Università di Catania


ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA DEGLI ARTI INFERIORI: STORIA

NATURALE, SINTOMI, E DIAGNOSI

Summary

The peripheral arterial occlusive disease (PAOD) has risk factors which are mostly known and

modifiable. The clinical syndrome is protean and has a variable course. In most cases the

PAOD is a manifestation of generalized atherosclerosis and cardiac and cerebral complications

are the most severe consequences. Symptoms vary from claudication to gangrene, but the

progression to gangrene is rare if risk factors are effectively modified with pharmacological

interventions and modifications of life style choices. Diagnosis is based on clinical

examination and noninvasive diagnostic tests. Angiography, computerized tomography and

magnetic resonance angiography should only be used when a surgical intervention is planned.


Introduzione

Negli ultimi anni abbiamo assistito a notevoli sviluppi nel trattamento dell’arteriopatia

ischemica ostruttiva periferica (AIOP) e delle sindromi ad esse relate. Questi sviluppi sono

dovuti sia ad una migliore comprensione della storia naturale, dei fattori di rischio della

malattia e del loro trattamento, sia a tutta una nuova gamma di interventi farmacologici e

chirugici per migliorare i sintomi e la qualità di vita del paziente.

L’ AIOP è una manifestazione segmentaria dell’aterosclerosi che è una condizione sistemica

con manifestazioni regionali, di solito a livello di biforcazioni importanti come quelle dell'aorta,

delle arterie iliache, e delle carotidi. Si tratta di una malattia progressiva con decorso variabile, a

volte statico, a volte intermittente od anche inesorabilmente progressivo. Le manifestazioni

cliniche dipendono dal distretto interessato, dal corso della malattia, e dai circoli collaterali.

Nel distretto cerebrale si può manifestare con attacchi ischemici transitori (TIA) od ictus; in

quello coronarico con angina stabile, instabile o con un infarto; in quello renale con

ipertensione o insufficienza renovascolare; nell’addome con angina od infarto intestinale e

negli arti inferiori con claudicazione intermittente, dolore a riposo o gangrena (Figure 1).

Figure 1 Manifestazioni polidistrettuali potenziali della malattia aterosclerotica


Eziologia

Una dissertazione comprensiva sull’etiologia dell’aterosclerosi è al di fuori dello scopo di

questo lavoro. Tuttavia, possiamo dire che la placca ateromasica è caratterizzata da un

accumulo di lipidi, cellule muscolari lisce (CML) e matrice extracellulare (MEC) nella parete

arteriosa [61]. Strie lipidiche (fatty streaks) - formate dall’aggregazione di macrofagi carichi di

lipidi (foam cells) - appaiono inizialmente nelle pareti e, nel tempo, si trasformano in lesioni

fibrotiche clinicamente più significative costituite da un centro lipidico-necrotico circondato da

un cappuccio contenente CML e MEC.[1] Nella prima fase della generazione di placca, le

lipoproteine a bassa densità (low density lipoprotein, LDL) che costituiscono l’apolipoproteina

B (apoB), sono intrappolate nella matrice subendoteliale della parete dell’arteria.[2]

L'interazione tra queste e la matrice della parete del vaso promuove la successiva ritenzione e

l’accumulo di LDL.[3] L'ossidazione delle LDL nella parete del vaso porta ad un’

infiammazione con richiamo di macrofagi che, fagocitando i lipidi, si trasformano in foam

cells[1]; le LDL ossidate stimolano anche la produzione endoteliale di molecole chemotattiche

e di fattori di crescita [4] che a loro volta amplificano il processo favorendo il reclutamento di

monociti e la loro proliferazione nella parete vasale; i monociti producono piccole molecole

con radicali ossidanti liberi (reactive oxygen species, ROS) che danneggiano le cellule e

favoriscono l’ulteriore ossidazione delle lipoproteine che a loro volta vengono inglobate dai

macrofagi.[5] Si crea così un circolo vizioso che vede l’accumulo di cellule macrofagiche e

dell’infiammazione. Successivamente, placche fibrose, caratterizzate da lipidi extracellulari,

CML e MEC, si formano attorno agglomerati di foam cells. Fattori di rischio come elevate

concentrazioni di omocisteina (OCS), l'ipertensione e l'angiotensina II, stimolano la migrazione

di CML e la produzione di MEC contribuendo alla progressione delle lesioni.[6] In un primo

tempo l’arteria risponde aumentando il suo diametro complessivo allo scopo di mantenere il

lume del vaso e quindi la perfusione tissutale. Quando questo meccanismo compensatorio

viene saturato, il lume vasale si restringe e con esso la portata ematica. Inoltre le placche

degenerate possono rompersi causando embolizzazione distale e trombosi locale.

Prevalenza

La prevalenza dell’ AIOP aumenta con l’età ed è più comune negli uomini che nelle donne.

L’incidenza di claudicazione è quasi il doppio negli uomini di età superiore ai 50 anni che nelle

donne (rispettivamente 3.5% e 2%).[7] L’importanza del problema sta aumentando in modo


significativo a causa dell’aumento dell’aspettativa di vita della popolazione. Circa il 10% degli

individui di età superiore ai 70 anni hanno sintomi riferibili a AIOP, mentre, se si considerano i

pazienti asintomatici (identificati per esempio con la misurazione dell indice caviglia/braccio),

la prevalenza aumenta in questo gruppo fino al 50%.[8-11]

Questi dati sono particolarmente significativi se si considera anche che i pazienti con sintomi di

AIOP hanno un aumento del tasso d’infarto del miocardio (MI), d’ictus cerebrale e di morte

cardiovascolare tre volte speriore alla popolazione normale[12-17]; e che i pazienti asintomatici

con AIOP (definita come un indice caviglia/braccio <0.9, ma senza sintomi) presentano un

aumento della morbilità e mortalità cardiovascolare da 1,5 a 2 volte superiore (Figure 2).[10, 11,

16]

Figure 2 Curve di sopravvivenza Kaplan-Meier (basate sulla mortalità da qualunque causa) per quattro gruppi di pazienti: normali, asintomatici, sintomatici e con sintomi gravi. La prognosi è infausta per i pazienti con AIOP; anche in pazienti asintomatici la sopravvivenza è drasticamente ridotta, rispetto ai soggetti normali. Il sottogruppo con AIOP sintomatica grave ha la peggiore prognosi con un aumento di 15 volte dei tassi di mortalità per malattie cardiovascolari e coronariche. A 10 anni, circa la metà dei pazienti asintomatici, e solo il 25% dei pazienti gravemente sintomatici sopravvive. [11]

L’importanza del problema è anche dimostrato dal documento della TASC II sul trattamento

delle AIOP il quale suggerisce che la prevalenza in Europa ed in Nord America è di 27 milioni

di individui affetti con 413,000 dimissioni dagli ospedali per anno.[18]

Severe symptomatic

SymptomaticAsymptomatic

Normal

Surv

ival

Time (years)0 2 4 6 8 10 12

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Severe symptomatic

SymptomaticAsymptomatic

Normal

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Time (years)0 2 4 6 8 10 12

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0.50

0.75

1.00


Fattori di rischio

Fattori di rischio tradizionali

I fattori di rischio tradizionalmente associati con l’aterosclerosi comprendono l'età, il sesso [19-

21], l’ anamnesi familiare positiva [15, 16, 22], il fumo di tabacco [16, 17, 23, 24] l’ipertensione

(pressione sanguigna > 140/90) [25-31], il diabete mellito [27, 32-35], gli elevati livelli di

colesterolo totale e / o la riduzione del colesterolo HDL, e l'obesità.[16, 36] La Tabella 1

riassume gli elementi di prova relativi al ruolo di questi fattori tradizionali di rischio per la

coronaropatia ischemica (CPI) e la malattia cerebrovascolare (MCV).

Fattori di rischio non convenzionali

Più recentemente sono stati identificati altri fattori di rischio che potremmo chiamare non

convenzionali e che comprendono la frequenza cardiaca > 90 battiti al minuto [26, 37-39],

l’iperuricemia [40-42], l’aumento dello spessore intimo-mediale [43], i depositi di calcio nelle

arterie coronarie [44], l’ipertrofia ventricolare sinistra [45, 46], le infezioni da Clamidia ed

Elicobacter Pylori [47, 48], la presenza di marker infiammatori [49-51], e

l’iperomocisteinemia.[52-55] La Tabella 2 riassume i fattori di rischio che sembrano essere

fortemente associati con CPI e MCV.

Sulla base degli studi descritti, l’American College of Cardiology/American Heart Association

(ACC/AHA) suggeriscono che i seguenti gruppi di pazienti si devono considerare a rischio:

1. Età > 75 anni

2. Età tra i 50 e 69 anni con un anamnesi positiva per il fumo ed il diabete

3. Età tra i 40 e 49 anni con diabete ed almeno un altro fattore di rischio: sintomi che

suggeriscono claudicazione; polsi pedidi anormali; manifestazioni aterosclerotiche in

altri distretti (coronarie, carotidi, arterie renali).[56]

Rischio di progressione della malattia

Le linee guida della ACC/AHA del 2005 suggeriscono che, nei pazienti con claudicatione, il

rischio a 5 anni di un peggioramento della sintomatologia è del 10-20% e di ischemia severa

che minacci la vitalità dell’arto è del 1-2%. Molto più severa in questi pazienti è la prognosi

per le complicanze cardiovascolari con un rischio d’infarto del miocardio del 20% e di


mortalità del 15-30% (75% dovuta a malattie cardiovascolari). Tra i pazienti con sindromi

ischemiche severe (dolore a riposo, ulcere e gangrene) entro un anno solo il 50% sopravvive

con entrambe le gambe, il 25% subisce un’amputazione ed il 25% muore per complicanze

cardiovascolari. Queste stime non possono applicarsi indiscriminatamente a tutti i pazienti dal

momento che in alcuni la progressione è più accelerata a causa della persistenza di fattori di

rischio. I fattori statisticamente associati ad una progressione più rapida sono: un tabagismo

corrente, un alto rapporto colesterolo totale/Colesterolo HDL, l’elevazione della proteina C

reattiva ad alta sensibilità, un aumento delle lipoproteine (a), ed il diabete.[57]


Tabella 1 Fattori di rschio convenzionali della malattia aterosclerotica

Mallattia Coronarica Ischemica Ictus Cerebrale

Età Si

1. Studio prospettivo di popolazione: [5]

Il rischio aumenta con l’età >45 anni nell’uomo e > 55 anni nella donna

Si

1. Documento dell’ American Heart Association:(2001 Heart and Stroke Statistical Update – On line)

Il RR aumenta 2 volte con ogni decade di età dopo i 55 anni

Sesso Si


Nell’uomo il RR per mortalità è 5 (95% CI 1.61-11.66)

Nella donna il RR è 3 (95% CI 0.61-8.77)

Incerto

1. Documento dell’ American Heart Association:(2001 Heart and Stroke Statistical Update – On line)

61% della mortalità causata da ictus occorre nelle donne

Anamnesi familiare positiva per infarto del miocardio (IM)

Si

1. Studi di Coorte: [6]

Anormalità elettrocardiographiche indotte dal dipiridamolo sono evidenti nel 50% di individui asintomatici con una anamnesi familiare

positiva

2. Studio di caso-controllato:[7]

Il RR di IM = 2 con un genitore; =3.4 con un fratello; 4.7 con più di un fratello; 20 con più di due familialri con IM prima dei 55 y

3. Studio prospettivo di coorte: [8]

Nell’uomo con una anamnesi familiare positiva il RR di mortalità da ischemia coronarica è = 0.64 (95% CI 0.05-1.34)

Colesterolo totale Si

1. MRFIT Study (studio di coorte): [21]

Il RR aumenta da 1.29 a 3.42 con l’aumento del valore da 4.71-5.22 a ≥ 6.34 mmol/L

Si


Per un aumento del livello di colesterolo di 0.26 mmol/L l’Odds Ratio (OR) di una stenosi carotidea moderata = 1.10 (95% CI 1.03-1.16)

2. RCT degli inibitori dellla HMGCoA riduttasi vs. placebo: [116]

RRR 0.27 (95% CI 0.19-0.37)

LDL Si

1. Riassunto della letteratura: [22]

Rischio alto >4.1 mmol/L

Rischio moderato 3.4-4.1 mmol/L

Rischio basso <3.4 mmol/L

Ipertrigliceridemia Incerto come fattore di rischio indipendente

A. Studi contro il suo ruolo come fattore di rischio

1. Analisi secondarie di precedentii studi di coorte[117]

B. Studi che suggeriscono il suo ruolo come fattore di rischio

1 Meta-analisi di studi prospettici di popolazione [118]

2. Studi prospettici di caso controllato ‘nested’ [21]

3. Studi retrospettivi di coorte [119]

Incerto come fattore indipendente di rischio

Ipertensione Si

1. Studi di popolazione: [12]

RR 2 (95%CI 1.0-3.5)

2. Analisi secondarie di 9 studi prospettici osservazionali: [13]

La riduzione di 5 mm Hg in pressione diastolica causa una RRR di 0.25 (95% CI 0.17-0.34)

3. Meta-analisi di RCT di farmaci anti-ipertensivi: [14]

RRR 14% (95%CI 4-22)

Si


RR 2 (95%CI 1.1-3.6)

2. Analisi secondarie di 9 studi prospettici osservazionali: [13]

Reduction La riduzione di 5 mm Hg in pressione diastolica causa una RRR of 0.40 (95% CI 0.30-0.50)

3. Meta-analisi di RCT di farmaci anti-ipertensivi: [14]

RRR 42% (95%CI 33-50)

Diabete mellito Si

1. Studio prospettivo di coorte: [16]:

Nell’uomo il RR 2 (95% CI 0.23-7.21)

Nelle donne RR 3 (95% CI 0.61-8.77)


Nelle donne RR 1.39 (95% CI 1.06-1.83)

3. Studi di caso-controllato: [18]

RR 1.58 (95% CI 1.18-2.21)

4. Studio di coorte: [19]

Nell’uomo l’ OR 1.4 (95% CI 0.5-3.2)

Nella donna l’ OR 11.7 (95% CI 3.8-36.4)

Si

1. RCT di trattamento intensivo vs. trattamento tradizionale[20]:

RR 2 (95% CI 0.23-7.21)


4. RCT di trattamento intensivo vs. trattamento tradizionale [20]:

RRR 0.42 (95% CI 0.32-0.52)

Carenza di estrogeni Incerto

1. RCT (HERS Trial): [120]

Il trattamento con estroprogestinici non riduce la coronariopatia nelle donne in menopausa

RR 0.99 (95% CI 0.80-1.22)

2. RCT (ERA Trial): [121]

Nelle donne con coronariopatia il trattamento con estroprogestinici non riduce l’incidenza di nuoeve lesioni coronariche dimostrate

angioraficamente

RR 0.90 (95% CI 0.82-0.95)

3. RCT (PEPI Trial): [122]

Gli estrogeni o gli estroprogestinici migliorano il profilolipidico

4. Meta-analisi di studi di coorte (1998): [123,124]

Estrogenoterapia = RR 0.30 (95% CI 0.21-0.39)

Terapia estroprogestinica = RR 0.34 (95% CI 0.25-0.44)

5. Studio di coorte in donne in menopausa senza coronariopatia: [125]

Estrogenoterapia 0.3 mg = RR 0.58 (95% CI 0.37-0.92)



Incerto

1. Studio di coorte in donne in menopausa senza coronariopatia: [125]



2. Studio prospettivo di coorte in donne in menopausa senza coronariopatia: [126]


3. Studio di caso controllato in donne in menopausa: [127]

Estrogenoterapia = RR 1.16 (95% CI 0.85-1.58)


4. RCT (HERS Trial): [128]


Vita sedentaria Si


Attività fisica elevata vs bassa = RR 0.20 (95% CI 0.13-0.29)


Uomini attivi vs sedentari =RR 0.36 (95% CI 0.08-0.99)

Fumo di tabacco Si

1. Studio prospettivo di coorte negli uomini: [8]

RR 0.50 (95% CI 0.39-0.60)

2. Studio di popolazione prospettivo: [9]

Nella donna RR 3.3 (95% CI 2.1-5.1)

Nell’uomo RR1.6 (95% CI 1.6-2.3)

3. Studio di popolazione: [10]

Nella donna RR 2.24 (95% CI 1.85-2.71)

Nell’uomo RR 1.42 (95% CI 1.26-1.62)

Si

1. Studio di popolazione: [11]

Nell’uomo RR 2.2 (95% CI 1.1-3.69)

Nella donna RR 2.5 (95% CI 1.2-3.69)

2. Studio prospettivo di coorte [130]

Nella donna RR 2.58 (95% CI 2.08-3.19)

Obesità Si


RR 0.55 (95% CI 0.05-1.28)

2. Studio propsettivo di coorte: [23]

Nell’uomo RR 2.9 (95% CI 2.37-3.56)

Nella donna RR 2.2 (95% CI 1.1-3.69)


Tabella 2 Fattori di rischio aterosclerotico non convenzionali

Mallattia Coronarica Ischemica Ictus

Elevata frequenza

cardiaca


RR 2.02 (95% CI 0.23-7.21)

Iperuricemia 1. Studio di popolazione: [30]

Nell’uomo il RR di mortalità =.17 (95% CI 1.06-1.28)

Nella dona il RR di mortalità = 1.30 (95% CI 1.17-1.45)

Ispessimento medio-

intimale dell’arteria (IMI)


Per un aumento di spessore di 0.22mm del IMI il RR = 1.27 (95% CI

1.12-1.38)


Per un aumento di spessore di 0.22mm del IMI il RR = 1.28 (95% CI

1.16-1.42)

Depositi di calcio nelle

arterie coronarie

1. Studio retrospettivo di coorte: [32]

Nell’uomo il RR = 1.27 (95% CI 1.11-1.45)

Nella donna il RR = 1.22 (95% CI 1.07-1.38)

1. Studio retrospettivo di coorte: [32]

Nella donna il RR = 1.46 (95% CI 1.28-1.67)

Ipertrofia ventricolare

sinistra

Studio di popolazione: [131]

Il RR di mortalità = 2 (95% CI 1.2-3.5)

Studio di popolazione: [25]

Il RR = 2 (95% CI 1.89-3.1}

Infezioni


Citomegalovirus RR = 2 (95% CI 1.4-3.2)

Hepatite A RR = 1.6 (95% CI 1.1-2.3)

Herpes simplex tipo 2 RR = 1.5 (95% CI 1.0-2.2)

1. Studio di caso controllato: [128]

Clamidia IgA = OR 4.51 (95% CI 1.44-14.06)

Presenza di markers

dell’infiammazione

1. Studio di caso controllato: [37]

Proteina C Reattiva RR = 1.5 (95% CI 1.1-1.9)

Proteina C Reattiva e colesterolo elevato RR = 5 (95% CI 1.61-11.66)


Proteina C Reattiva RR = 1.15 (95% CI 1.14-1.97)

1. Studio di caso controllato: [37,39]

Nella donna un aumento di 5 volte della Proteina C Reattiva = RR of

IM or ictus di 7.3 (95% CI 2.7-19.9)

Manifestazioni cliniche

Distribuzione topografica

Topograficamente l’ AIOP si può classificare in tipo 1, localizzata alla biforcazione aorto-iliaca

(5-10%); tipo 2 che interessa l’aorta e le arterie iliache, ma con estensione limitata alla regione

intra addominale (25%); tipo 3 con manifestazioni estese alle arterie prossimali e distali al

ligamento inguinale (65%); e tipo 4, localizzata solo alle arterie tibiali (5%).


L’AIOP tipo 1

L’AIOP tipo 1 colpisce prevalentemente individui giovani di età 35-55 anni con un rapporto

M/F 1:1; sono fumatori severi e portatori di iperlipidemie miste. Clinicamente si presentano

con quella che viene chimata la sindrome di Leriche: claudicazione di anca e coscia, impotenza

(30-50%) negli uomini, ed assenza dei polsi femorali (Figure 3).

Figure 3 Arteriopatia ischemica ostruttiva periferica di tipo 1

L’AIOP tipo 2 e 3

L’AIOP di tipo 2 e 3 si manifestano in individui di 50-70 con un rapporto M/F 6:1. Sono

spesso diabetici, ipertesi, con manifestazioni cerebrovascolari e cardiache a causa delle quali la

loro aspettativa di vita è ridotta (Figure 4 e Figure 5).

L’AIOP tipo 4

L’AIOP tipo 4 si trovano in forma pura quasi esclusivamente in pazienti diabetici (o con una

anamnesi familiare positiva per diabete) e nei rari pazienti (giovani, e più spesso di sesso


maschile) con tromboangioite obliterante. Si tratta di individui di età variabile dai 50 ai 70 anni

che si presentano con ulcerazioni, dolori ischemici a riposo ed infezioni (Figure 6).





L’occlusione totale dell’aorta

Una condizione che è necessario ricordare a parte, è l’occlusione totale cronica dell’aorta che

sembra essere presente nel 5-10% dei pazienti con AIOP di tipo 1 (Figure 7). Questa

condizione si può complicare con estensione del trombo ad una o entrambe le arterie renali

causa di insufficienza renale. In questi pazienti i sintomi agli arti inferiori possono essere lievi

o addirittura assenti [58] grazie allo sviluppo di collaterali, che sebbene non riescano a

ricostituire i polsi femorali, sono in grado di provvedere un flusso non pulsatile abbastanza

elevato da soddisfare le richieste emodinamiche periferiche.[59] Gli studi sulla storia naturale

dell’occlusione totale cronica dell’aorta sono limitati, e le percentuali di occlusione delle arterie

renali è incerta. Uno studio sull’occlusioni aortiche juxtarenali (Figure 8) suggerisce il

coinvolgimento di almeno un’arteria renale nel 30% dei casi. E’ probabile tuttavia che questa

stima sia troppo alta dal momento che deriva da uno studio retrospettivo di coorte che, come

sappiamo, tende ad amplificare l’incidenza di complicanze. [60]


Figure 7 Occlusione aortica totale che si estende a livello di due grosse arterie lombari che rappresentano il circolo collaterale

Figure 8 Occlusione totale dell’aorta juxtarenale che mostra la prossimità del fronte occlusivo con l’arteria renale sinistra


Classificazione clinica

Due classificazioni sono comunemente usate per definire le conseguenze cliniche dell’AIOP,

quella di Fontaine e quella di Rutherford (Tabella 3). La claudicazione può essere definita lieve

se la distanza percorsa è di 250-300 metri; moderata se è 150-200 metri; severa se < 100 metri.

Lo stadio III di Fontaine e la categoria 4 di Ruthreford sono delle forme di AIOP severa che

pongono la minaccia di perdita d’arto. Il dolore ischemico a riposo rappresenta una forma più

avanzata d’ischemia ma che non ha ancora provocato la necrosi tissutale. La perdita di tessuto

minore si riferisce ad un ulcera che non guarisce, o ad una gangrena focale localizzata ad un

zona limitata del piede; mentre la perdita di tessuto maggiore si riferisce ad una gangrena che si

estende prossimalmente al metatarso, ed il piede non è più salvabile. [61, 62]

Tabella 3 Classificazione dell’arteriopatia ostruttiva periferica: stadi di Fontaine e categorie di Rutherford. [62]

Fontaine Rutherford Stadio Clinical Categoria Clinical I Assenza di sintomi 0 Assenza di sintomi IIa Claudicazione lieve 1 Claudicazione lieve IIb Claudicazione moderata-severa 2 Claudicazione moderata

3 Claudicazione severa III Dolore ischemico a riposo 4 Dolore ischemico a riposo IV Ulcera o gangrena 5 Perdita di tessuto minore

6 Perdita di tessuto maggiore Adattata da Dormandy [62] Claudicazione

La claudicazione viene spesso riferita come un dolore crampiforme o continuo, o

semplicemente come senso di debolezza dell’arto o stanchezza. I sintomi possono essere

prevalentemente localizzati all’anca, alla coscia, al polpaccio o al piede. Il dolore è comunque

riproducibile ed in genere precipitato da un deteminato carico d’esercizio, sebbene questo

possa variare a seconda delle condizioni del paziente (cambiamenti della portata cardiaca), della

temperatura esterna o di stati emozionali. La caratteristica costante tuttavia è che il dolore

scompare prontamente con il riposo (da meno di 1 minuto a pochi minuti).

Esiste una relazione, sebbene approssimativa, tra la localizzazione del sintomo e la topografia

della arteriopatia ostruttiva che si puo riassumere come segue: claudicazione di anca e di

coscia, malattia aortoiliaca; claudicazione della gamba (polpaccio), arteria femorale superficiale;

e claudicazione di piede, arterie tibiali.


Claudicazione d’anca e coscia

La claudicazione d’anca e coscia più comunemente si deve differenziare dalla claudicazione

neurogenica o dall’osteoartrite. In questi ultimi, tuttavia il dolore non è necessariamente

correlato all’esercizio e quando si manifesta richiede un tempo di gran lunga superiore per

migliorare (spesso più di 10 - 15 minuti). Nell’uomo a volte si associa ad impotenza erettile.

Claudicazione di polpaccio

La claudicazione di gamba è la più comune e deve essere differenziata dai crampi notturni, che

spesso sono presenti nei pazienti anziani, e dal dolore di gamba dei soggetti attletici. Il primo

sembra essere dovuto a fattori neuromuscolari o difficoltà di drenaggio venoso, il secondo

sembra essere dovuto ad un aumento di pressione dentro il compartimento della gamba in

soggetti particolarmente muscolosi che si sottopongono ad allenamenti pesanti.

Claudicazione di piede

La claudicazione di piede in forma pura è rara ed è occasionalmente vista nei pazienti con

malattia di Buerger (tromboangioite obliterante).

Claudicazione atipica

E’ da tenere presente però che la presentazione clinica della claudicazione può anche essere

atipica. In uno studio su 460 pazienti di sesso maschile con arteriopatia ostruttiva nota, la

claudicazione si presentava in modo classico nel 33%; non costringeva il paziente a fermarsi

nel 9%; non si risolveva entro 10 minuti nel 20%; il dolore era presente con l’esercizio ma

anche a riposo nel 19%; il dolore non era correlato all’esercizio ma in pazienti molto attivi

(14%); il dolore non era correlato all’esercizio ma in pazienti con limitata attività fisica

(5%).[63] Nei pazienti con claudicazione atipica tuttavia i sintomi sono spesso dovuti alla

coesistenza di altre patologie come la neuropatia diabetica o la stenosi spinale.

Esame fisico. L’esame fisico del paziente claudicante può essere perfettamente normale,

particolarmente nei casi lievi in cui le stenosi sono emodinamicamente non significative a

riposo e diventano tali solo con l’esercizio fisico. Questo infatti causa un aumento della

velocità del sangue e genera turbolenze a livello della stenosi che si associano ad una caduta

pressoria distalmente alla stenosi particolarmente durante la diastole. Nella maggior parte dei

casi tuttavia l’esame fisico può identificare una riduzione od una assenza dei polsi periferici e la


presenza di soffi sui focolai di ascolatazione. Dal punto di vista della riproducibilità dei segni

clinici in pazienti con AIOP, è stato visto che il classificare i polsi a seconda della loro forza e

qualità fornisce dei dati non attendibili e non riproducibili.[64] E’ preferibile quindi definire il

polso come presente od assente, dal momento che questa divisione dicotomica è associata ad

una migliore riproducibilità tra diversi osservatori.

La presenza od assenza dei polsi può aiutare nella definizione della localizzazione di una

occlusione arteriosa. Ricordiamo infatti che un’occlusione arteriosa si associa sempre (con

eccezioni così rare da essere clinicamente irrilevanti) ad una assenza del polso distale alla

occlusione. Il motivo è che - anche in presenza di collaterali di dimensione tale da fornire

l’intero flusso ematico dell’arteria senza ostruzione - il flusso attraverso le collaterali è continuo

e mai pulsante. Questo ci fa capire come un polso assente all’arteria femorale comune, indichi

un’occlusione della arteria iliaca ipsilateale o dell’aorta (in quest’ultimo caso il polso è assente

anche nella femorale contralaterale); un polso femorale presente ma con polso popliteo

assente indica un’occlusione dell’arteria femorale superficiale; un polso popliteo presente ed

un polso assente sull’arteria pedidia anteriore indica un’occlusione dell’arteria tibile anteriore,

mentre l’assensa del polso pedidio posteriore indica un’occlusione dell’arteria tibiale posteriore.

Le arterie pedidie tuttavia possono anche essere congenitamente assenti. In particolare l’arteria

dorsale del piede. Studi in bambini di età inferiore a 10 anni e di giovani senza arteriopatia

ostruttiva di età inferiore a 19 anni, dimostrano che la pedidia anteriore è congenitmente

assente nel 9-12% dei casi e la posteriore nello 0,2%.[65, 66]

In presenza di stenosi aorto-iliache, l’ascoltazione a livello dell’arteria femorale fa riscontrare

dei soffi. Questi possono manifestarsi o diventare più sonori dopo un breve esercizio come

salire dei gradini o sollevarsi ripetutamente sulla punta dei piedi.

Minaccia di perdita d’arto

Il dolore ischemico a riposo o le perdite di tessuto (ulcere e gangrene) pongono una ‘minaccia

di perdita d’arto’ che, se persiste per più di due settimane, si definisce cronica.

Dal punto di vista fisiopatologico, la minaccia di perdita d’arto si determina quando la malattia

è plurisegmentaria con coinvolgimento di 2 o più livelli dell’albero arterioso: per esempio


simultaneo coinvolgimento delle arterie aorto-iliache e femorale superficiale, o arteria femorale

superficiale e tibiali, od aorto-iliache e tibiali. Il rischio di perdita d’arto tuttavia può presentarsi

anche con occlusione ad un solo livello, ma purchè coinvolga due sistemi in parallelo: per

esempio l’arteria femorale superficiale e l’arteria femorale profonda a livello della coscia, o più

di due arterie tibiali al polpaccio.

Dolore ischemico a riposo

Il dolore ischemico a riposo si può manifestare solo durante la notte (meno grave) quando il

paziente è in posizione orizontale o può essere presente anche di giorno (più grave). In ogni

caso il dolore è prevalentemente localizzato alle dita dei piedi e all’avampiede, è peggiorato

dalla posizione supina e migliorato quando il paziente o l’arto assumono la posizione verticale.

La pressione arteriosa sistolica alla caviglia in questi casi è sotto i 40 mmHg e la pressione

digitale sotto i 30 mmHg. All’esame fisico, l’arto del paziente con dolore ischemico a riposo si

presenta pallido quando in posizione elevata, ma a volte acquista una colorazione rosso-

bluastra (eritrocianosi) che è più accentuata se l’arto è decombente (Figura 9).

Le ulcere ischemiche

Le ulcere ischemiche rappresentano spesso la conseguenza di traumi minori, e si localizzano

sopprattutto nelle aree di pressione come i malleoli, i talloni, e le punte delle dita dei piedi;

sono spesso molto dolenti ed associate ad altri sintomi e segni di insufficienza arteriosa (Figura

10). Le ulcere venose invece sono tipicamente localizzate sopra i malleoli, nelle vicinanze di

vene perforanti insufficienti, e la pelle circostante è eczematosa e con iperpigmentazione

emosiderinica.

Figura 9 Eritrosi da decubito


Figura 10 Ulcere ischemiche dell’arto sinistro in un paziente con una amputazione di coscia a destra

La gangrena

Le lesioni gangrenose sono caratterizzate da aree di colorito cianotico o francamente nere ed

anestetiche. La gangrena si chiama secca quando si riferisce a delle aree con pelle secca che si

demarca facilmente dal tessuto circostante ancora vitale (Figura 11). Quando esiste una

demarcazione netta limitata alla parte distale delle dita, si può lasciare che la gangrena si

autoamputi. Questo processo, tuttavia è spesso molto lungo e può non essere tollerato dal

paziente a causa del dolore associato o della condizione emotiva che provoca. La

rivascolarizzazione prossimale ed una concomitante amputazione minore, può risolvere il

problema in modo più rapido. La gangrena umida è spessa associata ad edema, formazione di

bolle cutanee e spesso rappresenta un’emergenza chirurgica, particolarmente nei diabetici

Figura 11 Lesioni gangrenose minori


La sindrome del dito blu

Una forma particolare di lesione gangrenosa localizzata, è quella che viene chiamata ‘blue toe

syndrome’ o sindrome del dito blu. Questa è caratterizzata dalla presenza di dolore violento in

uno o più delle dita dei piedi, associato ad una colorazione cianotica delle stesse che nel tempo

può evolvere in aree focali di gangrena (Figura 12). I polsi pedidi sono spesso presenti e

facilmente palpabili. La causa è riconducibile all’embolizzazione di materiale aterotrombotico

e cristalli di colesterolo di dimensioni abbastanza piccole da occludere solo arterie di 50-200

micron di diametro come le arterie digitali, causando ischemia localizzata. Spesso la

sintomatologia locale al piede si inquadra in una sindrome più complessa dove altri distretti

come quello cerebrale, viscerale e renale sono coinvolti, causando sintomi come l’ischemia

cerebrale, insufficienza renale, ematuria, dolori lombari, ed ematochezia.[67]

Figura 12 Sindrome del dito blu

Questa condizione anticipa altri eventi embolici successivi e spesso più gravi, per cui si

suggerisce la ricerca della sorgente emboligena e, se possibile, la sua eradicazione.[68] La

tomografia computerizzata con mezzo di contrasto, e l’ecografia transesofagea[69] permettono

spesso di identificare la sorgente dell’embolia rappresentata da un aneurisma, placche ulcerate

dell’aorta (Figura 13), un trombo murale (Figura 14), od un ematoma intramurale.[70]


Figura 13 Ulcera dell’aorta toracica (freccia)

Figura 14 Trombo flottante dell’aorta periviscerale ????

Il trattamento locale è conservativo, basato sul controllo del dolore, che può essere molto

violento, e la prevenzione d’infezioni nel caso di aree gangrenose. Nella maggior parte dei casi

la lesione locale guarisce nel giro di 1-3 mesi senza lasciare reliquati o con autoamputazione di

are limitate. In alcuni casi la simpaticectomia lombare può essere di aiuto.[71]


La maggior parte degli studi mostra una limitata risposta alla terapia anticoagulante [67, 72-75],

che secondo alcuni può anzi scatenare la sindrome [76-79]. Sebbene il ruolo sia incerto, viene

tuttavia suggerito il trattamento con antiaggreganti piastrinici [71] e statine.[80, 81]

Il trattamento chirurgico mira ad eliminare la sorgente dell’embolia e, a seconda della patologia

causale, si può basare sulla riparazione chirurgica od endovascolare di un aneurisma, il

trattamento endovascolare di placche ulcerate con stents coperti, l’embolectomia di trombi

murali, l’esclusione vascolare di un segmento arterioso e bypass.

Diagnosi

Valutazione clinica

Un’anamnesi dettagliata ed un corretto esame fisico con accurata valutazione dei polsi

periferici, della temperatura e del trofismo delle appendici cutanee, è in genere sufficiente a

stabilire la diagnosi.

La diagnostica strumentale non invasiva serve a confermare la diagnosi, ad identificare la sede

della lesione, a quantificare la severità dell’ischemia, a predire il potenziale di guarigione di

lesioni ischemiche, a valutare l’efficacia degli interventi di rivascolarizzazione, a definire il

livello appropriato di amputazione e ad avanzare le nostre conoscenze sulla patofisiologia e la

storia naturale delle AIOP.

Diagnostica strumentale non invasiva

Diversi tests diagnostici sono disponibili: indice caviglia/braccio e pressioni segmentali, prova

da sforzo su tappeto ruotante, pletismografia segmentale, pletismografia dei polsi digitali e

pressione arteriosa digitale, ecodoppler con analisi spettrale, ossimetria percutanea. Un’analisi

dettagliata di tutte le metodiche diagnostiche e del loro valore relativo è al di fuori dello scopo

di questo lavoro. Ci limiteremo quindi a fornire i principi di base ed informazioni che possono

essere utili nella pratica clinica.

Indice caviglia/Braccio Doppler

L’indice caviglia braccio (ICB) è una metodica relativamente semplice per la valutazione della

perfusione degli arti inferiori. L’esame si effettua misurando nei due arti inferiori, la pressione

sistolica con il manicotto pneumatico alla caviglia e la sonda doppler posizionata ora sulla


pedidia anteriore ora su quella posteriore. Dei due valori così ottenuti si sceglie il più alto e si

fa una propozione con la pressione sistolica misurata con il manicotto pneumatico al braccio e

la sonda doppler a livello dell’arteria brachiale o della radiale (Figura 15).

Il valore normale per l’ICB è >1 dal momento che la pressione alla caviglia è più alta che al

braccio. Il motivo per il quale questo accade è incerto e si invocano onde riflesse dalla periferia

che formano armoniche con le onde incidenti, differenze del rapporto tra la larghezza della

cuffia e l’arto superiore ed inferiore, differenze in elasticità tra le arterie degli arti inferiori e

superiori. Un ICB <0.90 ha una sensitività del 95% ed una specificità del 100% per

identificare una stenosi di almeno il 50% in una o più arterie. Un ICB tra 0.90 e 0.40

suggerisce stenosi compatibili con la claudicazione; ed un ICB < 0.40 è consistente con

ischemia severa (Figure 16).

In un paziente con un ICB normale, ma una sintomatologia clinica che suggerisce chiaramente

un’insufficienza arteriosa, il medico deve ripetere l’ICB dopo una prova da sforzo su un

tappeto ruotante o chiedendo al paziente di sollevarsi ed abbassarsi sulla punta dei piedi.

Figura 15 Valutazione dell’indice caviglia/braccio: la pressione sistolica viene misurata alla caviglia ed a livello del braccio con una sonda doppler.


Figure 16 Relazioni tra valori dell’indice caviglia/braccio e sintomatologia clinica

ICB e rischio cardiovascolare

L’ICB non solo è un indice diagnostico per l’AIOP, ma è anche un forte fattore prognostico di

mortalità e morbidità cardiovascolare. In uno studio belga di 2,023 uomini asintomatici e

senza segni clinici di malattia coronarica, individui con un ICB normale sono stati paragonati a

quelli con un ICB <0,9. In questo gruppo il rischio a 10 anni di mortalità cardiovascolare e

mortalità da complicanze coronaricche era rispettivamente 4 volte (P = 0,011) e 5 volte (P =

0,011) superiore.[82, 83] Non solo, ma un ICB decrescente è anche associato ad una prognosi

cardiovascolare peggiore.[84] Nello studio CAPRIE, il più grande studio prospettivo in

pazienti con AIOP con 2180 pazienti, è stato dimostrato un rapporto inverso tra il rischio

relativo di complicanze cardiovascolari maggiori (infarti del miocardio ed ictus cerebrali

ischemici) ed una riduzione dell’ICB con un aummento del rischio del 10% per ogni

decremento dell’ICB di 0,1 ( Figura 17).[85, 86]


Figura 17 Relazione inversa tra rischio relativo di complicanza cardiovascolari e valore dell’ICB

In uno studio su 620 pazienti con AIOP sottoposti anche ad una ecografia carotidea, ho

dimostrato che un ICB decrescente si associa ad un’incidenza più elevata di stenosi carotidee

severe. Un ICB <0,4 si associa con una prevalenza di stenosi carotidea severa del 59%.[87]

Tabella 4 Rapporto inverso tra ICB e prevalenza di stenosi carotidea.[87]

Indice caviglia-braccio

Stenosi >50%

%

<0.4 59

0.4 – 0.59 39

0.6 – 0.79 43

>0.8 25

ICB alto

Un valore dell’ICB >1.30 viene considerato anormale perché riflette arterie non comprimibili,

come si possono osservare in pazienti molto anziani od, ancora più comunemente, in pazienti

diabetici. La rigidità delle arterie in questi pazienti rende meno sensitivi e specifici i tests che

esplorano l’insufficienza arteriosa basati sull’uso di manicotti pneumatici. Infatti, in uno studio

su 85 pazienti con un gruppo di controllo di 32 individui, ho dimostrato infatti che, mentre nei

Il rischio relativo aumenta del 10% per ogni riduzione di 0.1 nel ICB (P = 0.04)

1.00.80.60.40.20.01.0

1.5

2.0

2.5

ICB

Rel

ativ

e R

isk

Il rischio relativo aumenta del 10% per ogni riduzione di 0.1 nel ICB (P = 0.04)

1.00.80.60.40.20.01.0

1.5

2.0

2.5

1.00.80.60.40.20.01.0

1.5

2.0

2.5

ICB

Rel

ativ

e R

isk


non diabetici la pressione sistolica alla caviglia, l’ICB, e la pneumopletismografia erano spesso

in grado di discriminare tra pazienti con differente severità clinica della sindrome ischemica, nei

pazienti diabetici solo la ossimetria percutanea sembra avere un certo potere disciminativo

(Figura 18). [88]

Figura 18 I risultati di diversi test diagnostici sono stati riportati in pazienti diabetici e non diabetici stratificati a seconda della severità clinica della sindrome ischemica Per compensare il fatto che i diversi tests hanno unità diverse, i risultati sono stati normalizzati esprimendoli come percentuale del valore normale. � P<0.05; * P <0.001 DSP = Pessione Sistolica Doppler; ABPI = Indice Caviglia Braccio; PVR = pneumoplethismographia; TcPO2 = Ossimetria percutanea [89]

Pressione Doppler del dito

Quando l’ICB è troppo alto, la perfusione distale si può valutare misurando la pressione

digitale e calcolando l’indice dito/braccio. Il valore normale è 0.8-0.9 dal momento che esiste

un gradiente pressorio di 20-30 mmH tra la pressione misurata alla caviglia e quella misurata al

dito. Una pressione digitale inferiore al 60% della pressione alla caviglia indica una

vasculopatia delle arterie pedidie e digitali.

Pressione segmentale doppler

In questo esame la pressione si misura con cuffie multiple a livello della caviglia, segmento

prossimale del polpaccio, segmento distale della coscia (sopra il ginocchio), segmento

prossimale della coscia. Ogni valore viene rapportato alla pressione brachiale. Una caduta

pressoria tra due segmenti arteriosi adiacenti di ≥20mm Hg indica una stenosi significativa od


un’occlusione dell’arteria tra i due segmenti. Un indice coscia/braccio < 0.85 indica una

occlusione della arteria iliaca ispilaterale (Figura 19).

Figura 19 Nella misurazione segmentale, la pressione sistolica viene rilevata a diversi livelli nell’arto inferiore ed i valori vengono rapportati all apressione sistolica del braccio

La pletismografia segmentale

La pletismografia segmentale si esegue in genere insieme alla misurazione delle pressioni

segmentali doppler. Si basa sull’introduzione dentro le cuffie pneumatiche di una quantità

standard di aria. Il segmento d’arto su cui la cuffia è applicata cambia di volume con ogni

variazione sisto-diastolica. Questo causa un cambiamento della pressione nell’aria dentro la

cuffia il quale viene registrato da un trasduttore che trasforma le variazioni pressorie in un’onda

che riflette il polso arterioso. In questo si distinguono una componente anacrotica che sale

rapidamente e nella componente catacrotica discendente è visibile una incisura dicrotica

prominente. Con la riduzione del lume dell’arteria, la prima anormalità del profilo pressorio è

la scomparsa dell’incisura dicrotica, segue una riduzione dell’ampiezza, e nei casi più gravi un

appiattimento totale del polso (Figura 20).


Figura 20 Studio segmentale pletismografico e delle pressioni. Si dimostra una arteriopatia iliaca ostruttiva severa a destra’

Ecografia

L’ecografia usa una sonda che include in sè dei trasdutori per l’immagine in B-mode, e dei

trasduttori per flussimetria ad onda continua (continuous wave) e ad onda pulsata (pulsed

wave). [90] A questo si aggiunge l’imagine a colori e più recentemente l’ecografia

tridimensionale. Le informazioni fornite da questi strumenti sono morfolgiche, emodinamiche

e sulla struttura delle placche. Lo scopo fondamentale dell’ecografia nelle arteriopatie

ostruttive è di ridurre il numero di arteriografie. Una metanalisi di 14 studi ha dimostrato che,

nella patologia prossimale, e per la detezione di stenosi >50% o occlusioni, l’ecografia possiede

una sensibilità ed una specificità rispettivamente dell’86% e 97% nella localizzazione aorto-

iliaca e del 80 e 98% per le lesioni femoro-poplitee. In questi casi quindi il trattamento

chirurgico del paziente può anche essere pianificato sulla base della sola ecografia, a patto che

l’ecografista abbia una notevole esperienza. La maggior parte degli interventi complessi per

salvataggio di arto, tuttavia richiede informazioni sulle arterie tibiali e pedidie. Sebbene alcuni

Autori abbiano suggerito che sia possibile effettuare bypass su queste arterie sulla scorta della

semplice ecografia[91], studi attendibili sull’argomento non sono disponibili e l’arteriografia


rimane il gold standard, sebbene la tomografia con mezzo di contrasto e la risonanza

magnetica comincino a sostituirsi ad essa.

Tensione di ossigeno transcutanea (TOTC)

Si tratta di un indice metabolico di perfusione tessutale e quindi della valutazione dell’ischemia

periferica e del potenziale di guarigione delle lesioni cutanee (Figura 21).[88] Sulla base di

questo test ho introdotto il concetto della ‘stenosi metabolica critica’ da differenziare dalla

‘stenosi emodinamica critica’. Quest’ultima è definita come una stenosi che causa una

riduzione del diametro dell’arteria pari al 75% ed una caduta del flusso ematico del 10%, metre

la ‘stenosi metabolica critica’ è quella che riduce la pressione parziale di ossigeno a livello

cutaneo del 10%.[88] Ho dimostrato che i valori normalizzati di TOTC sono capaci di

identificare la presenza di AIOP e caratterizzare accuratamente diversi gradi di severità della

malattia ischemica (claudicazione vs. dolore a riposo vs. la gangrena imminente; p <0,001) sia

in pazienti non diabetici che in quelli diabetici, in cui gli altri tests emodinamici sono meno

affidabili.[88] Il test può anche essere utilizzato nella valutatione del livello di amputazione per

cercare di ridurre il tipo di intervento demolitivo (Figura 22).[89]

Figura 21 Misurazione della tensione di ossigeno transcutanea per la valutazione del potenziale di guarigione di un’ulcera[89]


Figura 22 Misurazione della tensione transcutanea di ossigeno per la valutazione del potenziale di guarigione di una ferita da amputazione

Tomografia computerizzata

L’angiografia ha rappresentato fino ad ora, il gold standard della diagnostica vascolare, ma oggi

questa metodica è stata affiancata e sotto certi aspetti superata dalla tomografia computerizzata

volumetrica multistrato. Molte delle discussioni, spesso animate, tra chirurghi vascolari e

radiologi sulla superiorità dell’una o dell’altra metodica derivano da due fattori: il primo

rappresentato dalla limitata qualità degli scanners e il secondo dal fatto che il chirurgo spesso

non aveva diretto accesso alla possibilità di eseguire un post-processing delle immagini

acquisite, e quindi lavorava con informazioni che potremmo definire di ‘seconda mano’. Tutto

questo oggi è cambiato grazie ai progressi nel campo delle immagini computerizzate. Al

Policlinico Morgagni è disponibile uno scanner volumetrico a 64 strati il quale è capace di

acquisire, in una singola rotazione, 64 strati da 0.5 mm ciascuno, con una risoluzione spaziale

di circa un terzo di millimetro. Lo scanner quindi fornisce una serie d’informazioni ad alta

risoluzione spaziale che vengono ricostruite in sezioni sottili in genere di 0,5mm. Queste

sezioni vengono chiamati i “raw data” (dati nudi o essenziali). Questi dati sono poi manipolati

da un software che esegue il post-processing per fornire immagini tridimesionali le quali

possono essere quindi usate dal chirurgo vascolare per la pianificazione della terapia. Anche

nel campo del post-processing, il Policlinico Morgagni è all’avanguardia. In fatti oltre ad usare

il software dello scanner a 64 strati, ha a sua disposizione il post-processing software della

Terarecon specificatamente creato per gli studi vascolari e per la pianificazione degli interventi

di chirugia endovascolare. Sebbene il vantaggio della tomografia multistrato rispetto

all’angiografia si possa solo comprendere attraverso un’osservazione diretta delle potenzialità


dinamiche dello studio, le immagini della Figura 23 fanno intravedere le potenzialità

diagnostiche di questa metodica. Per gli studi vascolari è necessario usare mezzi di contrasto

iodati. Questi sono associati ad un rischio di complicanze che, sebbene rare, possono andare

dalle complicanze allergiche all’insufficienza renale. In pazienti con insufficienza renale,

definita come un aumento della creatinina del 40% rispetto ai valori normali, un aumento della

creatinina dopo il test è stato descritto nel 30% dei casi. Fortunatamente questo aumento è

reversibile nella maggior parte dei casi. Il rischio è piu significativo nei pazienti diabetici e che

assumono metformina. Questo farmaco deve essere sospeso 3-4 giorni prima del test con

mezzo di contrasto. Tutta una serie di misure per prevenire l’insufficienza renale sono state

descritte e gli interessati possono consultare publicazioni specifiche.

Risonanza magnetica nucleare

La risonanza magnetica nucleare ha la potenzialità di fornire immagini dinamiche di flusso, ma

la risoluzione spaziale è inferiore alla tomografia computerizzata. Per questo motivo viene

utilizzata più frequentemente nello studio delle arterie di medio e largo calibro, quando la

tomografia computerizzata non è disponibile o è controindicata. Si deve tenere presente

tuttavia che il gadolinio, usato come mezzo di contrasto per la risonanza magnetica, è stato

associato a fibrosi retroperitoneale sistemica e fibrosi cutanea. I pazienti maggiormente colpiti

sono quelli in dialisi od insufficienza renale grave.[92, 93] Sulla base di queste possibili

complicanze la Food and Drug Administration Americana ha pubblicato delle linee guida che

suggeriscono di utilizzare questo mezzo di contrasto solo se assolutamente necessario in

pazienti con insufficienza renale grave e di eseguire la dialisi subito dopo l’esame nei pazienti

con insufficienza renale terminale.[94]

Conclusioni

L’AIOP è importante non solo per i problemi agli arti inferiori che causa ai portatori di

malattia, ma anche e principalmente perché rappresenta un fattore di rischio per mortalità

cardio-cerebro-vascolare. Anche i pazienti con AIOP asintomatica sono ad elevato rischio.

L’assenza di polsi pedidii ed un test semplice come l’indice caviglia/braccio identificano anche

questi pazienti asintomatici. Il trattamento si basa su una modificazione aggressiva dei fattori

di rischio. La maggior parte degli altri test diagnostici servono a quantificare la severità

dell’AIOP, a seguirne il corso evolutivo e a quantificare il risultato degli interventi di


rivascolarizzazione. Il medico di base ha il compito fondamentale di identificazione della

malattia, supervisione del trattamento medico e di valutazione degli effetti. Nel caso in cui si

opta per un intervento di rivascolarizzazione ha anche il ruolo di aiutare il paziente nella scelta

chirurgica basandosi sulla conoscenza della qualità di vita e dei fattori di rischio.


Figura 23 AngioTAC. A – Assse aorto-iliaco; B – Asse femoro-popliteo; C – Asse tibiale che mostra occlusioni segmentali multiple delle arterie tibiali

A

B

C


BIBLIOGRAFIA

1. Goldstein JL, H.Y., Basu SK, Brown MS, Binding site on macrophages that mediates uptake and degradation of acetylated low density lipoprotein, producing massive cholesterol deposition. Proc Natl Acad Sci U S 1979. 76: p. 4.

2. Gimbrone, M.A.J., Vascular endothelium, hemodynamic forces, and atherogenesis. . American Journal of Pathology, 1999. 155: p. 5.

3. Boren J, O.K., Lee I, Chait A, Wight TN, Innerarity TL :, Identification of the principal proteoglycan-binding site in LDL. A single-point mutation in apo-B100 severely affects proteoglycan interaction without affecting LDL receptor binding. J Clin Invest 1998. 101: p. 6.

4. Lusis AJ, Atherosclerosis. Nature, 2000. 407: p. 8. 5. Marathe S, K.G., Williams KJ, Tabas I . Sphingomyelinase, an enzyme implicated in

atherogenesis, is present in atherosclerotic lesions and binds to specific components of the subendothelial extracellular matrix. . Arterioscler Thromb Vasc Biol, 1999. 19: p. 10.

6. Gerhard GT, D.P., Homocysteine and atherosclerosis. Curr Opin Lipidol, 1999. 10: p. 11. 7. Weitz, J.I., et al., Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a

critical review. Circulation, 1996. 94(11): p. 3026-49. 8. Reeder B, L.L., Horlick L, . Sociodemographic variation in the prevalence of cardiovascular disease.

Can J Cardiol 1996. 12: p. 6. 9. McDaniel M, C.J., . Basic data related to the natural history of intermittent claudication. Ann

Vasc Surg 1989. 3: p. 4. 10. Criqui M, F.A., Barret-Connor E, Klauber M, Gabriel S, Goodman D, The prevalence of

peripheral artery disease in a defined population Circulation 1985. 71 p. 5. 11. Criqui, M.H., et al., Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease.

N Engl J Med, 1992. 326(6): p. 381-6. 12. Doobay, A.V. and S.S. Anand, Sensitivity and specificity of the ankle-brachial index to predict

future cardiovascular outcomes: a systematic review. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2005. 25(7): p. 1463-9.

13. Dagenais G, M.S., Robitaille N, Gingras S, Lupien P. Intermittent claudication in Quebec men from 1974-1986: the Quebec Cardiovascular Study, Intermittent claudication in Quebec men from 1974-1986: the Quebec Cardiovascular Study. Clin Invest Med, 1991. 14: p. 7.

14. Dagenais, G.R. and A. Chockalingam, Cardiovascular disease prevention in the elderly. Can J Cardiol, 1999. 15 Suppl G: p. 40G-3G.

15. Roncaglioni, M.C., et al., Role of family history in patients with myocardial infarction. An Italian case-control study. GISSI-EFRIM Investigators. Circulation, 1992. 85(6): p. 2065-72.

16. Paffenbarger RS, J., Hyde RT, Wing AL, Lee IM, Jung DL, Kampert JB, .The association of changes in physical-activity level and other lifestyle characteristics with mortality among men. N Engl J Med, 1993. 328: p. 7.

17. Njolstad I, A.E., Lund-Larsen PG, Body height, cardiovascular risk factors, and risk of stroke in middle- aged men and women. A 14-year follow-up of the Finnmark Study. Circulation 1996. 94: p. 5.

18. Norgren J, TASC II Document. JVS 45 suppl S:S5, 2007. 45 suppl (S). 19. Wilson, P.W., W.P. Castelli, and W.B. Kannel, Coronary risk prediction in adults (the

Framingham Heart Study). Am J Cardiol, 1987. 59(14): p. 91G-94G. 20. Wilson PW, A.K., Harris T, Kannel WB, Castelli WP, Determinants of change in total

cholesterol and HDL-C with age: the Framingham Study. .J Gerontol, 1994. 49: p. 5.


21. Wilson PW, M.R., Larson MG, Ordovas JM, Wolf PA, Schaefer EJ, Apolipoprotein E alleles, dyslipidemia, and coronary heart disease. The Framingham Offspring Study. . JAMA 1994. 272: p. 5.

22. Sdringola S, P.D., Gould KL, High prevalence of myocardial perfusion abnormalities on positron emission tomography in asymptomatic persons with a parent or sibling with coronary artery disease. . Circulation 2001. 103: p. 5.

23. Wolf, P.A., et al., Cigarette smoking as a risk factor for stroke. The Framingham Study. JAMA, 1988. 259(7): p. 1025-9.

24. Prescott E, H.M., Schnohr P, Hein HO, Vestbo J. , Smoking and risk of myocardial infarction in women and men: longitudinal population study. BMJ 1998. 316: p. 4.

25. Kannel, W.B., A.L. Dannenberg, and D. Levy, Population implications of electrocardiographic left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol, 1987. 60(17): p. 85I-93I.

26. Kannel, W.B., et al., Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingham Study. Am Heart J, 1987. 113(6): p. 1489-94.

27. Kannel, W.B. and D.L. McGee, Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham study. Circulation, 1979. 59(1): p. 8-13.

28. Kannel, W.B., et al., Epidemiologic assessment of the role of blood pressure in stroke. The Framingham study. JAMA, 1970. 214(2): p. 301-10.

29. Collins, R., et al., Blood pressure and coronary heart disease. Lancet, 1990. 336(8711): p. 370-1.

30. Collins, R., et al., Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet, 1990. 335(8693): p. 827-38.

31. MacMahon, S., et al., Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet, 1990. 335(8692): p. 765-74.

32. Singer, D.E., et al., Association of HbA1c with prevalent cardiovascular disease in the original cohort of the Framingham Heart Study. Diabetes, 1992. 41(2): p. 202-8.

33. Gerstein, H.C., et al., Relationship of glucose and insulin levels to the risk of myocardial infarction: a case-control study. J Am Coll Cardiol, 1999. 33(3): p. 612-9.

34. Kuusisto, J., et al., NIDDM and its metabolic control predict coronary heart disease in elderly subjects. Diabetes, 1994. 43(8): p. 960-7.

35. Group, T.D.C.a.C.T.R., The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med, 1993. 329(14): p. 977-86.

36. Calle, E.E., et al., Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N Engl J Med, 1999. 341(15): p. 1097-105.

37. Kristal-Boneh, E., et al., The association of resting heart rate with cardiovascular, cancer and all-cause mortality. Eight year follow-up of 3527 male Israeli employees (the CORDIS Study). Eur Heart J, 2000. 21(2): p. 116-24.

38. Ekelund, L.G., et al., Physical fitness as a predictor of cardiovascular mortality in asymptomatic North American men. The Lipid Research Clinics Mortality Follow-up Study. N Engl J Med, 1988. 319(21): p. 1379-84.

39. Greenland, P., et al., Resting heart rate is a risk factor for cardiovascular and noncardiovascular mortality: the Chicago Heart Association Detection Project in Industry. Am J Epidemiol, 1999. 149(9): p. 853-62.

40. Freedman, D.S., et al., Relation of serum uric acid to mortality and ischemic heart disease. The NHANES I Epidemiologic Follow-up Study. Am J Epidemiol, 1995. 141(7): p. 637-44.


41. Brand, F.N., et al., Hyperuricemia as a risk factor of coronary heart disease: The Framingham Study. Am J Epidemiol, 1985. 121(1): p. 11-8.

42. Fang, J. and M.H. Alderman, Serum uric acid and cardiovascular mortality the NHANES I epidemiologic follow-up study, 1971-1992. National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA, 2000. 283(18): p. 2404-10.

43. O'Leary, D.H., et al., Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. N Engl J Med, 1999. 340(1): p. 14-22.

44. Iribarren, C., et al., Calcification of the aortic arch: risk factors and association with coronary heart disease, stroke, and peripheral vascular disease. JAMA, 2000. 283(21): p. 2810-5.

45. Levy, D., et al., Risk of ventricular arrhythmias in left ventricular hypertrophy: the Framingham Heart Study. Am J Cardiol, 1987. 60(7): p. 560-5.

46. Levy, D., et al., Echocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy: the Framingham Heart Study. Am J Cardiol, 1987. 59(9): p. 956-60.

47. Zhu, J., et al., Prospective study of pathogen burden and risk of myocardial infarction or death. Circulation, 2001. 103(1): p. 45-51.

48. Koenig, W., et al., Infection with Helicobacter pylori is not a major independent risk factor for stable coronary heart disease: lack of a role of cytotoxin-associated protein A-positive strains and absence of a systemic inflammatory response. Circulation, 1999. 100(23): p. 2326-31.

49. Ridker, P.M., R.J. Glynn, and C.H. Hennekens, C-reactive protein adds to the predictive value of total and HDL cholesterol in determining risk of first myocardial infarction. Circulation, 1998. 97(20): p. 2007-11.

50. Ridker, P.M., et al., Prospective study of herpes simplex virus, cytomegalovirus, and the risk of future myocardial infarction and stroke. Circulation, 1998. 98(25): p. 2796-9.

51. Koenig, W., et al., C-Reactive protein, a sensitive marker of inflammation, predicts future risk of coronary heart disease in initially healthy middle-aged men: results from the MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) Augsburg Cohort Study, 1984 to 1992. Circulation, 1999. 99(2): p. 237-42.

52. Morris, M.S., et al., Serum total homocysteine concentration is related to self-reported heart attack or stroke history among men and women in the NHANES III. J Nutr, 2000. 130(12): p. 3073-6.

53. Selhub, J. and A. D'Angelo, Relationship between homocysteine and thrombotic disease. Am J Med Sci, 1998. 316(2): p. 129-41.

54. Aronow, W.S. and C. Ahn, Increased plasma homocysteine is an independent predictor of new coronary events in older persons. Am J Cardiol, 2000. 86(3): p. 346-7.

55. Aronow, W.S., C. Ahn, and H. Gutstein, Increased plasma homocysteine is an independent predictor of new atherothrombotic brain infarction in older persons. Am J Cardiol, 2000. 86(5): p. 585-6, A10.

56. Hirsh, A.T.H., Z.J.;Hertzer, N.R.;Bakal, C.W.;Creager, M.A.;Halperin, J.L.;Halperin, L.F.;Murphy, W.R.C.;Olin, J.W.;Puschett, J.B.;Rosenfield, K.A.;Sacks, D.;Stanley, J.C.;Taylor, L.M.;White, C.J. Jr.;White, J.;White, R., ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and. Circulation, 2005. 113: p. 193.

57. Aboyans, V., et al., Risk factors for progression of peripheral arterial disease in large and small vessels. Circulation, 2006. 113(22): p. 2623-9.

58. Efstratiadis, G., et al., The walking man with a completely occluded aorta. Nephrol Dial Transplant, 2004. 19(1): p. 227-9.


59. Sukharev, I.I.G., A.A.; Novosad, E.M.; Vlaikov, G.G.;, Collateral compensation of blood flow and hemodynamics of the lower extremities in atherosclerotic occlusion of the abdominal aorta. Klin Khir, 2001. 12: p. 2.

60. Bergan, J.J. and O.H. Trippel, Management of Juxtarenal Aortic Occlusions. Arch Surg, 1963. 87: p. 230-8.

61. Imparato, A.M., et al., Intermittent claudication: its natural course. Surgery, 1975. 78(6): p. 795-9.

62. Dormandy, J.A. and R.B. Rutherford, Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg, 2000. 31(1 Pt 2): p. S1-S296.

63. McDermott, M.M., et al., Leg symptoms in peripheral arterial disease: associated clinical characteristics and functional impairment. JAMA, 2001. 286(13): p. 1599-606.

64. Brearley, S., C.P. Shearman, and M.H. Simms, Peripheral pulse palpation: an unreliable physical sign. Ann R Coll Surg Engl, 1992. 74(3): p. 169-71.

65. Leng, G.C. and F.G. Fowkes, The Edinburgh Claudication Questionnaire: an improved version of the WHO/Rose Questionnaire for use in epidemiological surveys. J Clin Epidemiol, 1992. 45(10): p. 1101-9.

66. Ludbrook, J., A.M. Clarke, and K.J. Mc, Significance of absent ankle pulse. Br Med J, 1962. 1(5294): p. 1724-6.

67. Fine, M.J., W. Kapoor, and V. Falanga, Cholesterol crystal embolization: a review of 221 cases in the English literature. Angiology, 1987. 38(10): p. 769-84.

68. Karmody, A.M., et al., "Blue toe" syndrome. An indication for limb salvage surgery. Arch Surg, 1976. 111(11): p. 1263-8.

69. Kronzon, I. and P.A. Tunick, Transesophageal echocardiography as a tool in the evaluation of patients with embolic disorders. Prog Cardiovasc Dis, 1993. 36(1): p. 39-60.

70. Applebaum, R.M. and I. Kronzon, Evaluation and management of cholesterol embolization and the blue toe syndrome. Curr Opin Cardiol, 1996. 11(5): p. 533-42.

71. Morris-Jones, W., et al., Gangrene of the toes with palpable peripheral pulses. Ann Surg, 1981. 193(4): p. 462-6.

72. Colt, H.G., et al., Cholesterol emboli after cardiac catheterization. Eight cases and a review of the literature. Medicine (Baltimore), 1988. 67(6): p. 389-400.

73. Dahlberg, P.J., D.F. Frecentese, and T.H. Cogbill, Cholesterol embolism: experience with 22 histologically proven cases. Surgery, 1989. 105(6): p. 737-46.

74. Drost, H., et al., Cholesterol embolism as a complication of left heart catheterisation. Report of seven cases. Br Heart J, 1984. 52(3): p. 339-42.

75. Kaufman, J.L., K. Stark, and R.E. Brolin, Disseminated atheroembolism from extensive degenerative atherosclerosis of the aorta. Surgery, 1987. 102(1): p. 63-70.

76. Bols, A., A. Nevelsteen, and R. Verhaeghe, Atheromatous embolization precipitated by oral anticoagulants. Int Angiol, 1994. 13(3): p. 271-4.

77. Willens, H.J., H.J. Kramer, and K.M. Kessler, Transesophageal echocardiographic findings in blue toe syndrome exacerbated by anticoagulation. J Am Soc Echocardiogr, 1996. 9(6): p. 882-4.

78. Rauh, G. and F.A. Spengel, Blue toe syndrome after initiation of low-dose oral anticoagulation. Eur J Med Res, 1998. 3(6): p. 278-80.

79. Nevelsteen, A., et al., Oral anticoagulant therapy: a precipitating factor in the pathogenesis of cholesterol embolization? Acta Chir Belg, 1992. 92(1): p. 33-6.

80. Cabili, S., I. Hochman, and Y. Goor, Reversal of gangrenous lesions in the blue toe syndrome with lovastatin--a case report. Angiology, 1993. 44(10): p. 821-5.


81. Matsumura, T., et al., A case of cholesterol embolism confirmed by skin biopsy and successfully treated with statins and steroids. Am J Med Sci, 2006. 331(5): p. 280-3.

82. Kornitzer, M., et al., Ankle/arm pressure index in asymptomatic middle-aged males: an independent predictor of ten-year coronary heart disease mortality. Angiology, 1995. 46(3): p. 211-9.

83. Shinozaki, T., T. Hasegawa, and E. Yano, Ankle-arm index as an indicator of atherosclerosis: its application as a screening method. J Clin Epidemiol, 1998. 51(12): p. 1263-9.

84. McKenna, M., S. Wolfson, and L. Kuller, The ratio of ankle and arm arterial pressure as an independent predictor of mortality. Atherosclerosis, 1991. 87(2-3): p. 119-28.

85. Dormandy JA and C. MA, Ankle: arm blood pressure index as a predictor of atherothrombotic events. Cerebrovasc Dis 1999. 9(suppl 1)(128 (Abstract 4)): p. 1

86. Dormandy, J.A.M., M.;Ascady, G. et al. , Fate of the patients with chronic limb ischaemia. . J Cardiovasc Surg 1989. 30: p. 7.

87. Cina, C.S., et al., Prevalence and progression of internal carotid artery stenosis in patients with peripheral arterial occlusive disease. J Vasc Surg, 2002. 36(1): p. 75-82.

88. Cina, C., et al., Utility of transcutaneous oxygen tension measurements in peripheral arterial occlusive disease. J Vasc Surg, 1984. 1(2): p. 362-71.

89. Katsamouris, A., et al., Transcutaneous oxygen tension in selection of amputation level. Am J Surg, 1984. 147(4): p. 510-7.

90. Garagnani, M.L., C.;, Echografia principi fisici e sviluppi technologici. 1st ed, ed. A. Audiovisuals. 2003.

91. Grassbaugh, J.A.N., P.R.;Rzucidlo,E.M.; Schermerhorn,M.L.; Fillinger,M.F.; Powel,R.J.; Zwolak,R.M.; Cronenwett,J.L.; Walsh,D.B., Blinded comparison of preoperative duplex ultrasound scannin and contrast arteriography for plannin revascularization at the level of the tibia. Journal of Vascular Surgery, 2003. 37(6): p. 4.

92. Thomsen, H.S.M., S.K.; Dawson, P.;, Is there a causal relation between the administration of gadolinium-based contrast media and the development of nephrogenic systemic fibrosis (NSF)? Clinical Radiology, 2006. 61 (11): p. 2.

93. Grobner, T., Gadolinium — a specific trigger for the development of nephrogenic fibrosing dermopathy and nephrogenic systemic fibrosis? . Nephrology Dialysis Transplantation 2006. 21 (4): p. 5.

94. FDA. FDA Public Health Advisory: Gadolinium-containing Contrast Agents for Magnetic Resonance Imaging. 2007 [cited 2009-06-06.

ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA DEGLI ARTI INFERIORI: … · Negli ultimi anni abbiamo assistito a notevoli...

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