Angina pectoris

Angina Angina

� È il caratteristico dolore al torace che si irradia al collo alla mandibola e al braccio sinistro.

� E’ dovuta a:flusso ematico coronarico insufficiente a soddisfare la domanda di ossigeno del miocardiosquilibrio tra richiesta e apporto di ossigeno nel miocardio dovuto all’aumento di ossigeno conseguente a tachicardia, tensione della parete e contrattilità ventricolare

� Lo squilibrio tra domanda e offerta può essere dovuto a esercizio fisico, a uno spasmo della muscolatura liscia vascolare o a lesioni atero-sclerotiche.

� Questi episodi transitori possono avere una durata dai 15 sec. a 15 min. e non causano morte cellulare come accade per l’infarto.

Flusso sanguigno in una arteria coronarica

parzialmente bloccata da placche aterosclerotiche

Nessun trattamento,fisiologia vascolare nella norma

Tipi di Angina Tipi di Angina

Angina Stabile: È la più comune; è dovuta a aterosclerosi coronarica; si manifesta durante l’attività fisica o l’eccitazione emotiva. Risulta prontamente alleviata dalla nitroglicerina.

Angina Instabile: Si può presentare in concomitanza di sforzi sempre minori e quando si presenta a riposo i sintomi non sono alleviati dalla nitroglicerina.

Angina variante o di Prinzmetal : È un’angina non comune e si presenta a riposo ed è dovuta a spasmo delle coronarie. Gli attacchi non sono correlati all’attività fisica, alla pressione o alla frequenza. Risponde prontamente alla nitroglicerina e ai calcio-antagonisti.

Flusso ematico e consumo di ossigeno

Farmaci antianginosi

cellule muscolari liscie vasali

Trattamento farmacologico dell’angina

• Nitrati e nitriti: diminuiscono vasocostrizione e spasmo coronarico; aumentano perfusione miocardio rilassando arterie coronariche

• Calcio antagonisti: provocano un rilassamento della muscolatura liscia arteriosa ma possiedono un effetto scarso sulla maggior parte dei distretti venosi

• Agenti antipiastrinici e gli inibitori della 3-idrossimetil-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reduttasi (statine): hanno un ruolo nello stabilizzare la placca vulnerabile

• Gli antagonisti dei recettori beta-adrenergici possono migliorare il tasso di sopravvivenza nella patologia ischemica cardiaca perché efficaci nell’aumentare la resistenza durante lo sforzo in caso di angina stabile

Farmaci che agiscono sullFarmaci che agiscono sull ’’equilibrio equilibrio richiesta/ offerta di Ossigenorichiesta/ offerta di Ossigeno

N i t r a t i

Nitrati

cellule muscolari liscie

Effetti vasodilatatori e nitrati organici

Meccanismo d’azione

Meccanismo d’azione

dei nitrati

NitratiGen. Riducono rapidamente la domanda di ossigeno e alleviano i sintomi. Azioni: Aumentano la perfusione rilassando le coronarie. La potente azione di

dilatazione delle vene fa diminuire il ritorno venoso al cuore e quindi il lavoro e la domanda di ossigeno del cuore.

Mecc. Sono trasformati in ioni nitrito, quindi in monossido d’azoto (NO) che attiva la guanilato ciclasi aumenta il cGMP, che attraverso la defosforilazione della catena leggera della miosina della muscolatura liscia ne determina il rilassamento.

Eff.Coll. Cefalea. Ad alte dosi, vampate, tachicardia e ipotensione posturale. Tox. Pericolosa ipotensione posturale se somministrata in concomitanza

con il Sildefanil

Note. Intervallo di sei ore tra la somm. dei due farmaci.

Nitroglicerina

Ind.Ter. Angina stabile e Angina variante

Cinetica Si somm. Sublinguale o spray e agisce in un minuto. Distrutta dal metabolismo epaticoPuò essere somministrata per via orale a rilascio prolungato o mediante cerotti

Tolleranza: Si sviluppa rapidamente. Intervalli di 12 senza farmaco.Eff. coll. : Cefalea, ipotensione , vampate al viso, tachicardia

Note: L’angina variante peggiora di primo mattino forse per l’aumento delle catecolamine.

Insorgenza effetto e durata d’azione

dei nitrati

Caratteristiche farmacologiche di

alcuni comuni Ca2+ antagonisti

Ca2+ antagonisti

cellule muscolari liscie

Nifedipina

Gen. Diidropiridina, vasodilatatore arteriorale con effetto minimo sulla conduzione e sulla frequenza.

Ha una preferenza per i canali al Ca + della muscolatura liscia .

Mecc. Si lega a un sito sulla subunità a1 del canale al Ca + L

Ind.Ter. Angina variante

Cinetica Si somm. per via orale a rilascio prolungato. Eff.coll. Vampate, cefalea, ipotensione, edema periferico, stipsi,

affaticamento, tachicardia riflessa.

Verapamil e Diltiazem

Verapamil

Rallenta la conduzione , riduce la frequenza cardiaca, ha effetto inotropo negativo e riduce il consumo di ossigeno.

Diltiazem

Ha effetti simili al verapamil e diminuisce la frequenza del nodo SA, riduce la frequenza e abbassa la pressione.

Ind.Ter. Particolarmente utile in pazienti con angina variante

Cinetica Metabolizzato nel fegato. Eff.coll. Simili agli altri Ca+ antagonisti

Altre diidropiridine

Gen. Seconda (felodipina, isradipina, nicardipina e nisoldipina) e terza generazione (amlodipina e lacidipina).

Mecc: Si lega a un sito sulla subunità a1 del canale al Ca + L

Azioni: Quelle di terza hanno anche azione antiossidante, inibizione della proliferazione delle cellule neointimali, aumento di Nitrossido, e inibizione della apoptosi endoteliale indotta da citochine.

Ind.Ter. Ipertensione e Angina

Cinetica Quelle di seconda e terza generazione hanno una emivita più lunga che permette una sola somm. al giorno e hanno minore incidenza di tachicardia riflessa

Note. Hanno un effetto natriuretico intrinseco, quindi non vanno associati ai diuretici.

Effetti collaterali dei calcio antagonisti

Beta bloccanti

cellule muscolari liscie

BloccantiBloccanti Beta Beta AdrenergiciAdrenergici

Gen. Fanno diminuire la domanda di ossigeno abbassando la frequenza si la forza di contrazione.

Mecc: Bloccano i recettori β e sopprimendo l’attivazione del cuore ne riducono il lavoro diminuendo la gittata cardiaca e la pressione

sanguigna.

La domanda di ossigeno è ridotta sia durante l’esercizio che durante il riposo.

Eff.coll. Non vanno usati in pazienti con l’asma, diabete e bradicardia severa.

Note: Possono essere usati insieme ai nitrati

Non vanno interrotti bruscamente ma in un periodo di 5-10 gg. per evitare un’angina o un’ipertensione di rimbalzo.

FARMACI ANTIARITMICI

AritmieAritmie� Sono anomalie del ritmo cardiaco, che si manifestano

occasionalmente o continuativamente.

� Sono provocate da alterazioni gravi del miocardio dovute a: 1) alterazione della frequenza a livello del sito di origine 2) velocità di conduzione dell'impulso.

� Per la diagnosi è indispensabile l'elettrocardiogramma, infatti le aritmie sono classificate su questa base.

Fibrillazione ventricolare

MECCANISMO D’AZIONE DEGLI ANTIARITMICI DEL GRUPPO

IA(rallentamento depolarizzazione fase 0)

CHINIDINA CHINIDINA PROCAINAMIDE PROCAINAMIDE DISOPIRAMIDEDISOPIRAMIDE

MECCANISMO D’AZIONECHINIDINA

PROCAINAMIDE DISOPIRAMIDE

Diastereoisomero destrogiro della chinina, un importante farmaco antimalarico.

Blocca i canali del Na+ nello stato aperto (rallenta la Vmax della fase 0 del PA e la conduzione)

Blocca molti tipi di canali del k+(Ikr ed If)

Blocca recettori α-adrenergici ed azione vagolitica(IPOTENSIONE + TACHICARDIA)

ECG: aumento della freq. cardiaca, effetti variabili sul PR, slargamento del QRS, allungamento del QT

Analogo dell’anestetico locale procaina

- Rispetto alla chinidina:Simili effetti (inclusi quelli proaritmici)

Minore durata d’azione (circa 4 ore)

- Rispetto alla chinidina:>>> Effetto inotropo negativo>>> Effetto vagolitico(possibilità di secchezza fauci, ritenzione urinaria, stipsi, glaucoma...)

FARMACOCINETICA

EFFETTI AVVERSI� Diarrea (30-50%): può presentarsi durante i primi giorni di terapia e

comportare ipokaliemia, può potenziare l’effetto proaritmico della chinidina. � Cinconismo: cefalea, tinnito, vertigini� Reazioni di ipersensibilità (trombocitopenia, epatite, depressione midollare,

sindrome lupica)

USI CLINICI� Flutter e fibrillazione atriale� Aritmie da rientro (NAV)� Battiti prematuri e tachicardia ventricolare

MECCANISMO D’AZIONE DEGLI ANTIARITMICI DEL GRUPPO

IB(abbreviano ripolarizzazione della fase 3)

LIDOCAINA LIDOCAINA MEXILETINA MEXILETINA TOCAINIDETOCAINIDE

LIDOCAINA

Blocco dei canali del Na+ sia nello stato aperto che inattivato riducendo Vmax

Effetti > nelle fibre Purkinje e ventricoli

ECG: PR e QRS scarsamente influenzati, QT invariato o leggermente ridotto

MEXILETINA

Congenere della lidocaina resistente al metabolismo di primo passaggio epatico e quindi e’ possibile somministrarlo per os

Il meccanismo d’azione è molto simile a quello della lidocaina

MECCANISMO D’AZIONE

FARMACOCINETICA

USI CLINICITrattamento acuto delle aritmie ventricolari da infarto e da intossicazione da digitalici.anestesia locale (lidocaina)

EFFETTI AVVERSILa somministrazione di lidocaina può comportare vertigini, parestesie,

confusione e nei casi più gravi convulsioni e coma per depressione cardiorespiratoria

MECCANISMO D’AZIONE DEGLI ANTIARITMICI DEL GRUPPO

IC(rallentamento notevole depolarizzazione fase 0)

ENCAINIDE ENCAINIDE FLECAINIDE FLECAINIDE PROPAFENONEPROPAFENONEINDECAINIDEINDECAINIDE

FLECAINIDE

Potente bloccante dei canali del Na+ e del k+ (rip) e del Ca2+.

Riduce la Vmax atriale soprattutto ad alte frequenze di stimolazione.

ECG: allunga marcatamente l’intervallo PR, slarga il QRS e prolunga il QT (soprattutto ad elevate frequenze).

MECCANISMO D’AZIONE

Blocca i canali del Na+ ed il recupero del blocco e’relativamente lento+

possiede deboli attivita’ β-bloccanti (isomero S (+)

Bocca alcuni canali del K+

PROPAFENONE

FARMACOCINETICA

USI CLINICItachiaritmie sopraventricolari in assenza di danni strutturali ischemici del tessuto cardiaco, efficaci nelle contrazioni ventricolari premature post infarto.

EFFETTI AVVERSIInduzioine o aggravamento di aritmie potenzialmente letali:accelerazioine del rientro ventricolare in paz. con flutter atrialeaumento della frequenza di episodi di tachicardia ventricolare da rientroaumento della mortalità in pazienti reduci da infarto del miocardio

MECCANISMO D’AZIONE DEGLI ANTIARITMICI DEL GRUPPO

III(prolungano ripolarizzazione della fase 3)

AMIODARONESOTALOLOIBUTILIDEDOFETILIDEBRETILIO

Derivato benzofuranico con notevole analogia strutturale con gli ormoni tiroidei.Dronedarone: derivato dell’amiodarone senza iodioBlocca i canali del K+ (↓Ikr = allungamento della durata PA)Blocca i canali del Na+ (= rallentamento della conduzione)Blocca i canali del Ca2+ ed azione anti-adrenergica (= rallentamento della frequenza cardiaca e della conduzione attraverso NAV)ECG: prolungamento: PR, QRS e QT.

AMIODARONEMECCANISMO D’AZIONE

SOTALOLO

prolunga il PA bloccando la ripolarizzazione mediata da Ikr (classe III)diminuisce l’automatismo e rallenta la conduzione NAV grazie al β-blocco (classe II)

IBUTILIDEIBUTILIDEBlocco Ikr ed attivazione componente corrente del Na+ lenta e resistente all’inattivazione

DOFETILIDEDOFETILIDEBlocca la corrente Ikr

FARMACOCINETICA

MECCANISMO D’AZIONE DEGLI ANTIARITMICI DEL GRUPPO

IV(abbreviano potenziale azione canali al Ca+)

MECCANISMO D’AZIONEbloccano i canali del Ca2+ di tipo L sia aperti che inattivati; il blocco è potenziale ed uso-dipendente.

FARMACOCINETICA

USI CLINICI:aritmie ipercinetiche

sopraventricolariInsufficienza coronarica acuta e

cronicaPostumi infartoIpertensione arteriosa (a dosaggi più

elevati)

EFFETTI AVVERSI:bradicardiadisturbi conduzione fino all’arresto

sinusialestipsiIpotensione (in bolo e.v.) in

associazione a beta-bloccanti o chinidina

AltriAltri AntiaritmiciAntiaritmici: ADENOSINA : ADENOSINA Gen. È un nucleoside naturale

Az: Ad alte dosi riduce la velocità di conduzione, prolunga il periodo refrattario e riducel’automatismo del nodo AV la velocità di conduzione delle fibre del Purkinje

Mecc: Attiva correnti al K+ nei nodi SA e AV accorciando il Pot.Az. e favorendo l’iperpolarizzazione e la diminuzione della frequenza

Ind.Ter. È il farmaco di scelta per la tachicardia sopra-ventricolareacuta

Cinet. Si somministra endovena e ha una durata d’azione di 15 sec. Eff. col. Causa vampate, dolore toracio e ipotensione. Tox. Bassa tossicità

AltriAltri AntiaritmiciAntiaritmici: DIGOSSINA : DIGOSSINA

Gen. Agente inotropo positivo utilizzato anche per l’insufficienza cardiaca

Mecc: Abbrevia il periodo refrattario nelle cellule miocardiche atriali e ventricolari, mentre prolunga il periodo refrattario effettivo riduce la velocità di conduzione delle fibre del Purkinje

Ind.Ter. È usata per regolare la frequenza di risposta della fibrillazione ventricolare nella fibrillazione e nel flutter atriali.

Tox. A concentrazioni tossiche può causare battiti ventricolari ectopici che possono provocare tachicardia e fibrillazione

Note: Questa aritmia è trattata con lidocaina.