Farmaci innovativi

o farmaci efficaci?

Magrini - Traversa

Milano, DOXA – 18 settembre 2013

Il mercato farmaceutico

• I farmaci in commercio non sono tutti parimenti efficaci o con

analogo rapporto beneficio/rischio

• Non c’è una soglia minima per l’efficacia per l’approvazione di

un farmaco

• Le agenzie regolatorie non danno nessuna definizione di

innovativo ai farmaci che approvano

• I prezzi sono di fatto una variabile indipendente fissata a

livello globale (con poche oscillazioni di contesto o per

negoziazioni varie)

Prezzi e benefici: non proporzionali?

• When we go out and buy a new car, if we are

buying a Ford, we don’t expect to pay for a

Ferrari. That is what we are doing at the

moment with anticancer drugs,”

• said Ian Tannock, Toronto, ASCO 2012

I Farmaci approvati FDA 2012

FDA e farmaci innovativi

FDA e approvazioni 2012

• Solo pochi farmaci mostrano benefici importanti anche se

molti sembrano nuovi (nuove classi di farmaci) o innovativi

(per meccanismi di azione o come modalità di approvazione)

• Mentre i benefici che danno sono spesso simili a quelli dei

farmaci già disponibili o non modificano sostanzialmente la

storia naturale della malattia o del disturbo

Pricing e sistemi di incentivazione della

innovazione/scoperta di nuovi farmaci

• Se gli USA sono i primi a registrare i farmaci (vedi dati 2012),

sono anche i primi a fissare il prezzo … che diventa in qualche

modo di riferimento per gli altri Paesi

• Di qui lo spazio (ristretto) di negoziazione in un intorno di quel

prezzo

Politiche farmaceutiche:

tensioni

Tra livello nazionale e regionale (SSR)

Politiche farmaceutiche:

livello nazionale vs regionale

1. Registrazione, (rianalisi dei dati), licensing e ispezioni

2. Pricing e affordability/sustainability

3. Informazione indipendente e materiale info industria

4. Ricerca indipendente

5. Programmi linee-guida/raccomandazioni: Nazionali e regionali

6. Scelta dei farmaci e prontuari (selection of essential medicines)

7. Acquisto dei farmaci

8. Distribuzione dei farmaci

9. Studi di drug utilization

Nero: livello nazionale e internazionale

Rosso: livello regionale SSR

SSN tra

innovazione e sostenibilità?

• Che cosa vuol dire necessità di innovazione? Assai poco

• Ciò che conta è l’efficacia … o la minore tossicità (a parità di

efficacia) o il netto miglioramento di qualità delle vita

• Perché AIFA NON ha attribuito l’innovatività ai farmaci per

l’epatite C o ai nuovi anticoagulanti?

• Non vi è alcuna necessità di innovare per i pazienti … vi è

invece l’utilità o la necessità di avere nuovi farmaci efficaci o

più efficaci o preferibili …

• I vincoli di sostenibilità che cosa sono? Sono il budget

dell’oncologia (di un silos) o il livello di finanziamento del SSN?

• Due livelli distinti di azione:

– Definire i farmaci utili ed efficaci e le condizioni di uso appropriato –

con LG valide (evidence-based) e credibili (ne vorremmo meno e

migliori)

– Definire un prezzo adeguato (proporzionale ai benefici) ed eticamente

accettabile – E’ un livello politico (e globale) più che tecnico …

Potrebbe essere utile fare una differenza tra farmaci efficaci e farmaci

scarsamente efficaci? Forse SI … ma rimane anche una agenda politica

SSN tra

innovazione e sostenibilità?

Sostenibilità … o prezzi?

• Cosa vuol dire sostenibilità …

• Sustainable development , Brundtland, 1987 «Our common

future»: «development which meets the needs of the present without

compromising the ability of future generations to meet their own needs»

• Oggi noi parliamo di sostenibilità per indicare un prezzo per

alcuni farmaci oncologici troppo elevato rispetto al beneficio

(scarso o marginale) e all’andamento della spesa farmaceutica

• “Non possiamo pagare farmaci oncologici come una Ferrari

quando funzionano meno di una 500”

Assistenza/SSN: sicura, efficace, appropriata, efficiente, equa

• Cure devono essere innanzitutto: efficaci e appropriate e poi

anche sicure … o con un rapporto benefici/rischi favorevole …

• Maggiore attenzione alla medicalizzazione

• Maggiore attenzione alla affidabilità e validità della ricerca: il

publication bias … (campagna Alltrials)

• Agenzie regolatorie: diventino più tecniche e più coinvolte

nella comunità scientifica (più raw data e meno pdf, in

particolare all’EMA)

Avere una visione complessiva e

sviluppare politiche coerenti

ai diversi livelli

Come sarebbe bello se potessimo dire …

Farmaci (molto e poco) efficaci

Farmaci molto efficaci• Antibiotici nelle infezioni gravi

• Anestetici

• Insulina (diabete), tiroxina, altri f. endocrini

• Pillola anticoncezionale

• Anticoagulanti

• Farmaci per l’ulcera (PPI e HP)

• Farmaci per i tumori ematologici e alcuni tumori solidi (mammella)

• Vaccini (la maggior parte)

• Antidolorifici

• I farmaci della prevenzione CV in individui a rischio elevato

Farmaci poco efficaci

• Antibiotici nella influenza e URTI

• Farmaci per la demenza

• L’uso cronico degli ansiolitici o degli ipnotici

• Farmaci per dimagrire

• Farmaci per l’osteoporosi

• Farmaci ca polmone e colon …

• I farmaci della prevenzione CV in individui a basso rischio

PTN: una proposta

• Introdurre una lista negativa … dal titolo “farmaci con

efficacia marginale e rilevante impatto economico”

• Da trattare in modo diverso rispetto ad ora come

prezzi e/o da rivedere periodicamente per la

rimborsabilità (ogni 2 o 3 anni)

AIFA e Regioni: tensioni su

• Farmaci innovativi – algoritmo NON applicato (dopo quasi 2

anni di promesse)

• Registri (non funzionanti e poco linkabili)

• Gare ed equivalenze/lotti: maggiore sintonia rispetto a un

obiettivo comune (?!?)

• Prontuari regionali (liste limitate ai farmaci migliori – da

mantenere/sostenere)

• Farmaci Cnn: che fare? Due esempi: Aflibercept vs

pertuzumab (non sono tutti ugualmente importanti, anzi

pochi sono importanti e senza alternative terapeutiche)

Pertuzumab (Settembre 2013)

• Collocazione in Cnn (classe C, prezzo non negoziato)• Per la rilevante entità del beneficio dimostrata (>6 mesi

di PFS) la CRF lo ha assegnato al GREFO• Raccomandazione positiva • CRF 12 settembre deciderà se inserirlo in PTR vista

l’assenza di alternative terapeutiche

• Per aflibercept si è ritenuto che fossero invece disponibili alternative terapeutiche (bevacizumab) e sarà valutato successivamente

• Anche gli altri farmaci attualmente in Cnn possono attendere la definizione del prezzo in AIFA in quanto sono disponibili valide alternative terapeutiche

AIFA criticità attuali

• Gravi ritardi per alcune categorie di farmaci importanti (NAO,

HCV, …)

• Note CUF contraddittorie: 13 statine, NAO per singoli farmaci,

… in assenza di un programma linee-guida nazionale

– Dubbi seri su confusione fatta dalla nuova Nota 13

– NAO e TTR: incomprensibile i due diversi cut-off di prescrivibilità per

dabigatran (<70% TTR) e rivaroxaban (<60% di TTR)

• Poco supporto nel processo di definizione degli usi appropriati,

mancanza di una visione complessiva e concentrazione solo su

accesso (registri) e prezzi/tetti di spesa

LEA e continuità assistenziale

Conclusioni

• Raccomandazioni evidence-based sono state utili in ER per definire e

regolare fortemente il ruolo di nuovi farmaci importanti

• Il sistema di indicatori d’uso è stato utile per definire il budget

dell’oncologia e fare una programmazione “abbastanza buona”

• Il sistema di pricing (di livello globale) è poco proporzionale ai

benefici reali dei farmaci e andrebbe rivisto

• Andrebbe riconsiderata la maggiore efficienza di una commissione

unica del farmaco (rispetto a CTS vs CPR)

• L’accesso ai farmaci in RER è stato regolato dai benefici attesi:

– immediato per farmaci molto efficaci o senza alternative terapeutiche

– più regolato per farmaci con alternative terapeutiche analoghe o preferibili

Rivitalizzare il concetto di farmaci (e cure) essenziali

• La lista dei farmaci essenziali dell’OMS (WHO EML) è stata una delle idee di maggior successo da quando l’organizzazione è stata creata

• La parola chiave è essenziale … (l’opposto di superfluo)• Porta con sé l’idea che

– Non tutti i farmaci hanno la stessa importanza e sono analogamente efficaci

– I sistemi sanitari hanno bisogno per la loro sostenibilità di indicazioni e confronti evidence-based e di fare scelte per garantire un accesso universale alle cure e agli interventi (essenziali)

• Dovrebbe esistere un ragionevole continuum tra – approvazione-informazione-raccomandazioni-scelta e acquisto dei

farmaci assieme a valoutazioni e feedback rispetto all’uso dei farmaci

Incentivi alla innovazione/scoperta dei farmaci

• La proposta di Joseph Stiglitz (Health Affairs, 2008)

• Nuovi schemi di value-based pricing in UK (complessi e ancora

in via di definizione)

• Proposte su come incentivare l’innovazione e la scoperta di

nuovi farmaci (Grootendorst, CMAJ, 2011)

• In summary, the patent system yields high prices for drugs, with attendant problems of access, counterfeiting, cross- border trade in pharmaceuticals of dubious quality, high levels of marketing and promotion, insurance cost control schemes, increased costs for research and development of drugs, and extensive litigation.

• The current system also skews priorities for research and development toward incremental improvements to existing blockbusters, and away from drugs for neglected diseases and the diseases of poverty.